Gafom Correctivo P1

ANEXO I
A: IGAFOM - CORRECTIVO/METÁLICA
Condición: Método de Explotación
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeño
SUBTERRÁNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURÍFEROS
Productor Minero - PPM
I. DATOS GENERALES
1.1 IGAFOM DE FORMA: (marque con una “X” según corresponda):
Individual X Colectivo1
1.2 Datos del Minero:
Registro Único de Contribuyente

20605760547
EMPRESA MULTISERVICIO Y TRANSPORTE KILLASISA
Nombre de la Persona Natural o Persona
EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD
Jurídica:
LIMITADA
Nombre del Representante Legal en caso de
ser una Persona Jurídica ALVAREZ MEZA JHOBER
1.3 Condición* (marcar con un aspa “X”):
Subterránea o cielo abierto: PMA* (hasta 25 TM/día) X PPM** (hasta 350 TM/día)
Placeres auríferos: PMA* (hasta 200 m3/día) PPM** (hasta 3,000 m3/día)
* Productor Minero Artesanal - PMA hasta 1,000 hectáreas.

** Pequeño Productor Minero - PPM hasta 2,000 hectáreas.
La condición debe guardar relación con la información que se describe en los siguientes ítems.
1.4 Datos del o los Derecho(s) Minero(s), de corresponder:
N° Nombre Código
01 KARLA 88 010529407
II. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ACTIVIDAD MINERA DE EXPLOTACIÓN (subterránea, cielo abierto o placeres auríferos)
Y/O BENEFICIO
1
El IGAFOM a presentar en forma colectiva será considerado cuando:
El minero informal (persona natural y/o jurídica) inscrita en el REINFO, se agrupa y designa a un representante, a efectos de elaborar y presentar dicho
formato (IGAFOM Colectivo) teniendo en cuenta lo siguiente:
- Las actividades mineras se deben desarrollar en una misma concesión minera o en concesiones mineras colindantes.
- Solo para actividades mineras de explotación, cuyas características del yacimiento deben ser similares, es decir la extracción de la misma
sustancia metálica, asimismo dicha actividad debe ubicarse dentro de una misma cuenca hidrográfica.
- Se debe identificar claramente los compromisos ambientales y sociales de manera individual (por área l y colectiva.
ANEXO I
a. Ubicación geográfica en sistema de coordenadas UTM DATUM WGS 84 precisando la zona (17S, 18S o 19S), de la
actividad minera, respecto de los vértices del polígono que encierra a los componentes principales y auxiliares
de la actividad que se viene realizando o realizó por cada área de actividad del minero informal:
Área de la actividad minera

UTM WGS 84 Zona 18S* Producción
Área (TM/Día)
Nombre del minero informal Vértice Norte Este (ha)**
1 8548072.21 506220.90
2 8547589.47 506192.08
3 8547199.95 506168.82
4 8547252.49 505171.23
5 8547394.60 505179.71
JHOBER ALVAREZ MEZA 6 8547341.22 505780.59 39.09 25
7 8547887.94 505829.16
8 8547877.39 505962.32
9 8548100.25 505979.97
10 8548098.31 506012.32
11 8548089.74 506011.61
*Las coordenadas UTM en DATUM WGS84 debe ser expresado en metros.
**Los componentes principales y auxiliares deben estar circunscrito dentro del polígono que conforma el área de la actividad minera.
b. Producción Total diaria 25 TN/día, 500 TN/mes

estimada (promedio día/mes):
c. Tipo de mineral que explota: Plata (Ag)
5 años
d. Tiempo de vida útil estimado*: *Computado a partir de la fecha de presentación del IGAFOM.
e. Usa explosivos (marcar con un aspa “X”): Si X No

f. Usa insumos químicos (marcar con un aspa “X”): Si No X
g. Consumo y fuente de abastecimiento de agua para la actividad minera:

NO APLICA
Uso Industrial:
 Ubicación geográfica del punto(s) de captación:
UTM WGS 84 Zona…

Vértice Norte Este
 Fuente de abastecimiento (marcar con un “X”, según corresponda):
Rio Manantial Puquial Lago Laguna
Quebrada Riachuelo Arroyo Oconal Acuífero

ANEXO I
Otros X SE COMPRA
Pozo propio Pozo de tercero EL AGUA
50 gal/día  Indicar volumen
de agua requerido:
Uso Doméstico:
 Ubicación geográfica del (los) punto(s) de captación:
UTM WGS 84 Zona……

Vértice Norte Este
 Fuente de abastecimiento (marcar con un “X”, según corresponda):
Rio Manantial Puquial Lago Laguna
Quebrada Riachuelo Arroyo Oconal Acuífero
Otros X SE COMPRA
Pozo propio Pozo de tercero EL AGUA
 Indicar volumen
5 gal/día
total de agua requerido:
III. ACTIVIDAD MINERA SEGÚN EL MÉTODO DE EXPLOTACIÓN Y/O BENEFICIO
Consignar la ubicación geográfica en sistema de coordenadas UTM DATUM WGS 84 precisando la zona (17S, 18S o 19S),
de los componentes principales y/o auxiliares que se encuentren en superficie.
3.1 ACTIVIDAD MINERA SUBTERRÁNEA (Marcar con un aspa "X" e indicar la cantidad, según corresponda):
a. Método de Explotación (marcar con un “X”, según corresponda):
Corte y relleno ascendente Corte y relleno descendente Circado

Cámaras y pilares X Otros (especificar)
b. Ciclo de minado (marcar con un “X”, según corresponda):
Descripción: Realizar una breve descripción del ciclo de minado que se viene desarrollando.
Sostenimiento X Acarreo X Limpieza X
La actividad minera dentro del Consorcio Minero desarrolla a nivel artesanal mediante el uso de herramientas y
equipos básicos, se dispondrá del mejoramiento de las condiciones de la explotación de las labores mineras, con la
implementación de equipo mejorado tanto para la perforación, voladura y acarreo de mineral.
b1. Perforación y voladura: Los equipos y maquinarias que se utilizan en la actualidad son las perforadoras previa
adecuación de las dimensiones de las labores de explotación. La perforación se realiza con perforadoras eléctricas de
ANEXO I
barreno helicoidal. Ocasionalmente cuando las paredes son suaves, se avanza con el uso de barretas y combas. Los
explosivos que se usan son los convencionales, empleándose cartuchos de dinamita, cargados manualmente.
b.2 Ventilación: Una vez realizada la voladura, se ventila la mina dejando de realizar todo tipo de actividad,
esperando que se ventile por la acción de retiro de los gases de interior mina hacia el exterior. Una vez ventilada
correctamente la labor se continúa con las operaciones de acarreo y transporte del mineral fracturado, previo
desquinche de material flojo en el techo y las paredes.
c.3 Acarreo y transporte: Actualmente, para el acarreo del mineral desde las galerías hacia el exterior, se utiliza 01
carros mineros de capacidad de dos (02) tonelada, tanto para desmonte, así como para minerales.
c.4 Limpieza: la limpieza en las labores su realiza utilizando lampas y picos para posteriormente ser llevados
mediante bugys(carretillas)
c. Componentes principales (marcar con un “X”, según corresponda):
Pique Cantidad Galería X Cantidad 1

Inclinado Cantidad Polvorín Cantidad
Crucero Cantidad Botadero X Cantidad 1
Chimenea Cantidad Cortada Cantidad
Coordenadas UTM WGS 84

Marcar Componente Zona 18S Cantidad
Norte Este
Bocamina (galeria) 8547310 505354 01
Desmontera 8547319 505332 01
Descripción:
Realizar una breve descripción de los componentes principales que se tiene, respecto de su diseño.
En caso de tener componentes compartidos con relación a la actividad subterránea se deberá de precisar a
través de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros informales
c1. Galeria o Bocamina Principal

Se tiene una mina subterránea con extracción por medio de una galería principal y única de minado con ventilación
natural directa, además de un botadero dispuesto para el material estéril.
c2. Botadero o desmontera: El botadero o desmontera, se encuentra habilitado a unos 3m al lado derecho de la
bocamina, su generación es mínima y expuesto temporalmente, debido a que más adelante servirá como relleno.
d. Componentes auxiliares:
Coordenadas UTM WGS

Marcar Componente 84 Zona 18S Cantidad
Norte Este
Cancha mineral 8547328 505326 01
01
Vía de acceso principal 8547317 505299
Descripción:
Realizar una breve descripción de cada uno de los componentes auxiliares que se tiene, respecto de su diseño.
ANEXO I
d1. Cancha mineral: La cancha mineral se encuentra a unos 10 metros a la derecha de la bocamina
d2. Vía de acceso principal: Se tiene un único acceso por la parte inferior
En caso de tener componentes compartidos con relación a la actividad subterránea se deberá de precisar a
través de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros informales.
3.2 ACTIVIDAD MINERA A CIELO ABIERTO (Marcar con un aspa "X" e indicar la a cantidad según corresponda):
a. Ciclo de minado:
Perforación Voladura Extracción Transporte

Clasificación Almacenamiento de mineral
Descripción:
Realizar una breve descripción del ciclo de minado que se viene desarrollando y el método de explotación
que se aplica. Precisando el número de frentes de trabajo.
b. Componentes principales:

Marcar Componente Zona…… Cantidad
Norte Este
Tajo Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01
Berma … … …
Banco … … …
Rampa … … …
Polvorin … … …
Botadero … … …
Cancha de Mineral … … …
Otros … … …
Descripción:
Realizar una breve descripción de cada uno de los componentes principales que se tiene, respecto de su
diseño.
En caso de tener componentes compartidos con relación a la actividad a cielo abierto, se deberá de
precisar a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros
informales
c. Componentes auxiliares:
Coordenadas UTM WGS

Marcar Componente 84 Zona…… Cantidad
Norte Este
ANEXO I
Campamento Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01
Ambiente de Servicios higiénicos … … …
Vías de acceso principal … … …

Área de almacenamiento de
… … …
insumos
Otros (especificar) … … …
Descripción:
En caso de tener componentes compartidos con relación a la actividad a cielo abierto, se deberá de precisar
a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre del mineros informales
3.3 ACTIVIDAD MINERA EN PLACERES AURIFEROS (Marcar con un aspa "X" e indicar la a cantidad según corresponda):
a. Ciclo de minado:
Extracción Transporte Almacenamiento de mineral Otros (especificar)

Descripción:
Realizar una breve descripción del ciclo de minado que se viene desarrollando.
b. Componentes principales:

Norte Este
Tajo Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01
Berma … … …
Banco … … …
Rampa … … …
Botadero … … …
Otros … … …
Descripción:
Realizar una breve descripción de cada uno de los componentes principales que se tiene, respecto de su diseño.
En caso de tener componentes compartidos con relación a la actividad en placeres auríferos se deberá de
informales
c. Componentes auxiliares:
ANEXO I
Coordenadas UTM WGS
Norte Este

… … …
insumos
Descripción:
En caso de tener componentes compartidos con relación a la actividad en placeres auríferos se deberá de
informales
3.4 ACTIVIDAD DE BENEFICIO (Planta).-
3.4.1 De minerales provenientes de explotación minera subterránea o a cielo abierto (Marcar con un aspa "X" e indicar
la cantidad según corresponda:
a. Producción diaria estimada: Indicar su producción en toneladas métricas por día (TM/día)
b. Tipo de mineral que beneficia: Indicar el mineral que beneficia Ej. Sulfuros de oro, sulfuros de
cobre, óxidos de oro y óxidos de cobre, etc.
c. componentes principales:
Coordenadas UTM WGS

Norte Este
Tolva Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01
Chancadora … … …
Molino … … …
Celdas de Flotación … … …
Laboratorio … … …
Área Almacenamiento Concentrado … … …
Tanque de Agitación … … …
Columna de Carbón Activado … … …
Otros (Especificar) … … …
Descripción:
Realizar una breve descripción de cada uno de los componentes principales que se tiene, respecto de su diseño y
funcionamiento.
d. Componentes auxiliares:
ANEXO I
Coordenadas UTM WGS
Norte Este

… … …
insumos
Descripción:
Realizar una breve descripción de cada uno de los componentes auxiliares respecto de su diseño.
En caso de tener componentes compartidos con relación a la actividad a cielo abierto, se deberá de
informales
e. Proceso metalúrgico:
Chancado Molienda Cianuración Adsorción
Desorción Flotación Refinación Otros (especificar)

Descripción:
Realizar una breve descripción del proceso metalúrgico que se desarrolla.
3.4.2 De minerales proveniente de placeres auríferos (Marcar con un aspa "X" e indicar la cantidad según corresponda:
a. Producción diaria estimada: Indicar su producción en metros cúbicos por día (m3/día)
b. Tipo de mineral que beneficia: Indicar el mineral que beneficia Ej. Material aurífero.
c. componentes principales:

Norte Este
Tolva Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01
Canaleta … … …
Área de Clarificado … … …
Área de Amalgamado … … …
Concentrador Gravimétrico … … …
Ambiente de Torsión … … …
Área de Refogado
Otros (Especificar) … … …
ANEXO I
En caso de tener componentes compartidos con relación a la actividad de placeres auríferos se deberá de
precisar a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre del minero(s)
informal(es)
d. Proceso metalúrgico (Planta concentradora y otros):
Selección Concentración
Primer clarificado Amalgamado
granulométrica gravimétrica
Segundo Otros
Torsión Refogado
clarificado (especificar)
Descripción:
Realizar una breve descripción del proceso metalúrgico que se desarrolla.
3.5 HERRAMIENTAS, EQUIPOS, MAQUINARIAS E INSUMOS QUE SE EMPLEA EN LA ACTIVIDAD MINERA, SEGÚN EL
MÉTODO DE EXPLOTACIÓN Y/O BENEFICIO
Para desarrollar la actividad minera, es necesario el uso de herramientas y/o equipos y/o maquinarias y/o insumos
(Marcar con un aspa “x” según corresponda). En caso de tener herramientas, equipos, maquinarias compartidas
deberá indicar los nombres de los mineros informales de quienes corresponde. Los insumos deberán detallarse por
cada minero informal.
Herramientas x Equipos Maquinarias Insumos
Listar e indicar su especificación técnica:
Propio o
N° Herramientas Características Cantidad Estado (bueno,
Alquilado
regular o malo)
01 Carretilla UND 1 Regular Propio
…. Barretillas UND 3 Regular Propio
Combas UND 4 Regular Propio
Puntas UND 4 Regular Propio
Picos UND 5 Regular Propio
Lampas UND 5 Regular Propio
Especificaciones
N° Equipos Cantidad Propio o
técnicas Estado (bueno,
Alquilado
regular o malo)
01
ANEXO I
….
Especificaciones
N° Maquinarias Cantidad Propio o
técnicas Estado (bueno,
Alquilado
regular o malo)
01
N° Insumos Cantidad/día Uso y/o Fines (para que y cuál es

Unidad de Medida el propósito)
01
IV. SITUACIÓN ACTUAL DEL ÁREA DE LA ACTIVIDAD MINERA
a. En el área de la actividad minera existe cuerpos de agua como (Marcar con un aspa "X", según corresponda):
Rio Lago Manantial Pozo Riachuelo Otros (especificar) X
El área de estudio de la actividad minera no existe cuerpos de agua por ello se obtendrá por la compra en bidones
para el abastecimietno de agua a la zona minera.
b. En el área de la actividad minera hay presencia de vegetación (Herbáceas, arbustos, árboles y/o cultivos, etc.):
En el área de la zona de la activad minera hay presencia de Ichu, ortiga, garbanzo, cuncuna,
c. En el área de la actividad minera hay presencia de fauna (animales) silvestre:
Vizcacha, Zorro, Aves.
d. En el área de la actividad minera el tipo de suelo es:
Arcilloso Arenoso Pedregoso X Otros (especificar)
e. En el área de la actividad minera o circundante a esta, se encuentran asentadas poblaciones (Marcar con un aspa
"X", según corresponda):
Si No X
Indicar el (los) nombre (s) de las poblaciones (anexo, caserío, centros poblados), si existe algún conflicto social.
ANEXO I
f. Existe conflicto social en el área donde se desarrolla la actividad minera o circundante a esta (Marcar con un aspa
"X", según corresponda):
Si No X
Comentario:
Realizar un breve comentario del conflicto que existe y si este afecta a su actividad que viene desarrollando.
V. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL A IMPLEMENTAR
El(los) minero(s) informal(es) desarrollara, de forma detallada, las acciones que implementará para corregir, mitigar y/o
establecer otras medidas, respecto de los impactos negativos generados como producto de la actividad minera.
Me comprometo a ejecutar las medidas de manejo ambiental conforme a “(señalar la etapa de operación, según la
naturaleza, método de explotación y/o beneficio que desarrolla)”, los mismos que a continuación detallo, y que estas
se encuentran desarrollados de acuerdo al catálogo de medidas de manejo ambiental establecido para tal fin:
1. Acción 1
2. Acción 2
3. Acción 3
4. …
ACCION N° 01
ACTIVIDADES Perforación, voladura, ventilación y transporte
ESPECTO AMBIENTAL Generación de ruido, vibraciones, Emisión y material particulado
IMpACTO AMBIENTAL Alteración de la calidad de Aire, flora y Fauna
Acción N°01
1.-Controlar las acciones de material particulado en las vías más transitadas mediante riego con agua no potable mediante
baldes y/o medios similares.
2.-exigir el uso de equipos de protección personal (principalmente el uso de mascarillas y protectores auditivos) al personal
que labore en actividades como: Voladura, extracción, acarreo y almacenamiento de mineral, etc.
3.- Realizar la revegetación después de los movimientos finales de los frentes de explotación.
ACCION N° 02
ACTIVIDADES Perforación, Acarreo y transporte
ESPECTO AMBIENTAL Disposición de mineral y desmonte
Acción N°02
1.-En caso de que los depósitos de desmontes, roca, tierra inerte, topsoil u otros similares afecten al ambiente
significativamente se debe evaluar la posibilidad de reubicar el botadero con el fin de no afectar al medio ambiente.
2.-Si el deposito de desmonte es físicamente estable, siguiendo los criterios anteriores entonces solo se ara trabajos de
perfilado para poder colocar una cobertura adecuada (arcilla o topsoil) y si las condiciones lo permiten se revegetará
4.- Esta prohibido descargar mayor cantidad de material dentro del botadero que el contemplado en el diseño.
ACCION N° 03
ANEXO I
Acción N°03
ACCION N° 04
Acción N°04
VI. MEDIDAS DE CIERRE Y POST CIERRE
Establecerá las acciones de cierre y post cierre, cuyo cronograma debe estar reflejado en el “Cronograma de Implementación
de las Medidas de Manejo Ambiental” del presente formato.
Me comprometo a ejecutar las medidas de cierre y pos cierre conforme a “(señalar la etapa de operación, según la
naturaleza, método de explotación y/o beneficio que desarrolla)”, los mismos que a continuación se detalla:
1. Medida A
2. Medida B
3. …
4.
6.1. Medida A.
Cierre de bocamina, El cierre de cada labor que deje la explotación de los recursos minerales en la mina se realizara con los
desmontes que se generen durante la explotación de cada labor que serán destinados como relleno de los mismos, en la cual
se procederá a recubrir con suelo orgánico (top soil) para su posterior revegetación con pastos naturales para así obtener
una buena integración paisajística.
Cierre de Botaderos de Desmonte. - La ubicación de los botaderos de desmontes solo tendrá un carácter temporal puesto
que el material de desmontes será utilizado para el relleno de la mina, se recomienda en forma paralela a la operación, así
como también se revegetará el área que fuera ocupada por el depósito de desmonte con pastos nativa.
6.2. Medida B.
Retiro de las Instalaciones: Se procederá a desmantelar y retirar toda la infraestructura, instalaciones ingresados y utilizados
en el área. Se recomienda realizar las siguientes actividades: limpieza y descontaminación del área afectada, retiro de
ANEXO I
equipos, maquinarias e instalaciones. Asimismo, para el sellado de pozos séptico, se colocará una capa de cal de 20cm, una
capa de arcilla de 5cm y finalmente cobertura con el suelo orgánico que fue removido para su construcción.
6.3. Medida C.
Restauración de suelos. - Los trabajos a ejecutarse estarán dirigidos a recuperar la calidad del suelo del área ocupada por el
proyecto, así como la revegetación de las áreas recuperadas. Se incorporará material orgánico con cubiertas vegetales para
controlar la erosión de taludes; de esta manera se logrará un control y mejora de la calidad de los suelos. Dentro del proceso
de cierre, el diseño de la cobertura es una de las actividades finales. Se realiza con el propósito de restituir la cubierta vegetal
de forma permanente en suelos degradados, contribuyendo a la restauración del paisaje de la zona alterada por las
operaciones mineras, además de mejorar la armonía paisajística y el equilibrio de las condiciones ambientales de la zona.
VII. CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACION DE LAS MEDIDAS DE MANEJO AMBIENTAL
Indicar el tiempo de ejecución de las acciones establecidas en el “Plan de Manejo Ambiental” y “Medidas de Cierre
y Post Cierre”, de acuerdo a la etapa de operación, naturaleza, método de explotación y/o beneficio que se aplica
en la actividad minera.
Ej.
AÑO 01 AÑO 02
FASE ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ej. Reconformación y nivelación del terreno
intervenido.
Correccion Ej. Cierre de bocaminas
SEMESTRES
FASE ACTIVIDAD
1 2 3 4
Equipos de protección personal X
Manejo de residuos domésticos e industriales X X
Manejo de desmontes X X
CORRECTIVO
Control de ruidos X X
Manejo y protección de cuerpos de agua X
Manejo de impacto a la calidad de suelo X
CIERRE
Cierre de componentes principales
E l cierre final se
Cierre y desmantelamiento Auxiliares
CIERRA FINAL planteará en el
Estabilización física (Habilitación del terreno) IGAFOM Preventivo
Restauración de suelos
El presente cronograma de implementación del Plan de Manejo Ambiental es tentativo, ya que en el IGAFOM Preventivo se
incluirá a mayor detalle ya que se contara con la información completa tanto de componentes auxiliares como principales y
se podrá tener a mayor detalle y con mayor precisión el cronograma.
VIII. SEGUIMIENTO Y CONTROL
DE MANEJO AMBIENTAL
Indicar conforme a la naturaleza de la actividad minera los monitoréos ambientales de agua, suelo, aire, ruido u
otros que realizará precisando la ubicación de los puntos de monitoreo en sistema de coordenadas UTM WGS -
84, para el seguimiento y control de la operación minera. Asimismo, deberá indicar la frecuencia de dichos
ANEXO I
monitoreos.
Se realizarán monitoreos ambientales respecto a la calidad de agua y ruido ambiental en una frecuencia anual. El titular
realizara los siguientes monitoreos:
El Monitoreo de Ruido será con una frecuencia anual de acuerdo con los parámetros establecidos en el D.S. Nº 085-2003-
PCM “Reglamento de Estándares Nacionales de Calidad Ambiental de Ruido.
El Monitoreo de Calidad de Aire con una frecuencia anual en base al Decreto Supremo N° 003-2017- MINAM - Aprueban
Estándares de Calidad Ambiental (ECA) para Aire.
MONITOREO DE CALIDAD DE AGUA

COORDENADAS UTM WGS
ESTACION 84
ESTE NORTE
MO-AG1
MONITOREO DE CALIDAD DE RUIDO AMBIENTLA

COORDENADAS UTM WGS
ESTACION 84
ESTE NORTE
MO-R1
IX. ANEXOS
9.1 Croquis de ubicación de la actividad minera.

9.2 Croquis de interior mina respecto de galerías, rampas, cruceros, etc.
9.3 Mapa de distribución de componentes principales y auxiliares, para IGAFOM Colectivo de ser el caso deberá
ser diferenciando por cada minero informal indicando componentes comunes.
9.4 Adjuntar fotografías de los componentes principales y auxiliares de cada uno, como mínimo dos vistas
panorámicas de cada uno, indicando la fecha y hora.
ANEXO I
ANEXO I
La información consignada en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada
De conformidad con el párrafo 3.2 del artículo 32 de la Ley Nº 27444-Ley del Procedimiento Administrativo
General, modificado por Decreto Legislativo N° 1272, me encuentro sujeto a las acciones que hubiere lugar;
por lo que Declaro bajo juramento que toda la información antes consignada en el presente documento es
veraz y se ajustan a las normas en materia de formalización Minera Integral que el Estado estableció, estando
acorde a lo antes señalado firmo la presente declaración.
_____________________________________________________
Firma, nombre y número de DNI del minero informal o del
representante legal, en caso de ser Persona Jurídica o responsable
del grupo de mineros informales

Gafom Correctivo P1

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ANEXO I

1.1 IGAFOM DE FORMA: (marque con una “X” según corresponda):

1.2 Datos del Minero:

Registro Único de Contribuyente

1.3 Condición* (marcar con un aspa “X”):

* Productor Minero Artesanal - PMA hasta 1,000 hectáreas.

1.4 Datos del o los Derecho(s) Minero(s), de corresponder:

Área de la actividad minera

b. Producción Total diaria 25 TN/día, 500 TN/mes

c. Tipo de mineral que explota: Plata (Ag)

e. Usa explosivos (marcar con un aspa “X”): Si X No

g. Consumo y fuente de abastecimiento de agua para la actividad minera:

 Ubicación geográfica del punto(s) de captación:

UTM WGS 84 Zona…

 Fuente de abastecimiento (marcar con un “X”, según corresponda):

Rio Manantial Puquial Lago Laguna

Quebrada Riachuelo Arroyo Oconal Acuífero

 Ubicación geográfica del (los) punto(s) de captación:

UTM WGS 84 Zona……

 Fuente de abastecimiento (marcar con un “X”, según corresponda):

Rio Manantial Puquial Lago Laguna

Quebrada Riachuelo Arroyo Oconal Acuífero

III. ACTIVIDAD MINERA SEGÚN EL MÉTODO DE EXPLOTACIÓN Y/O BENEFICIO

a. Método de Explotación (marcar con un “X”, según corresponda):

Corte y relleno ascendente Corte y relleno descendente Circado

Pique Cantidad Galería X Cantidad 1

Coordenadas UTM WGS 84

Desmontera 8547319 505332 01

c1. Galeria o Bocamina Principal

Coordenadas UTM WGS

Perforación Voladura Extracción Transporte

Coordenadas UTM WGS 84

Coordenadas UTM WGS

Campamento Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01

Ambiente de Servicios higiénicos … … …

Vías de acceso principal … … …

Extracción Transporte Almacenamiento de mineral Otros (especificar)

Coordenadas UTM WGS 84

Ambiente de Servicios higiénicos … … …

Vías de acceso principal … … …

3.4 ACTIVIDAD DE BENEFICIO (Planta).-

Coordenadas UTM WGS

Ambiente de Servicios higiénicos … … …

Vías de acceso principal … … …

Chancado Molienda Cianuración Adsorción

Desorción Flotación Refinación Otros (especificar)

Coordenadas UTM WGS 84

d. Proceso metalúrgico (Planta concentradora y otros):

Herramientas x Equipos Maquinarias Insumos

Listar e indicar su especificación técnica:

…. Barretillas UND 3 Regular Propio

Combas UND 4 Regular Propio

Puntas UND 4 Regular Propio

Picos UND 5 Regular Propio

Lampas UND 5 Regular Propio

N° Insumos Cantidad/día Uso y/o Fines (para que y cuál es

IV. SITUACIÓN ACTUAL DEL ÁREA DE LA ACTIVIDAD MINERA

Rio Lago Manantial Pozo Riachuelo Otros (especificar) X

c. En el área de la actividad minera hay presencia de fauna (animales) silvestre:

Vizcacha, Zorro, Aves.

d. En el área de la actividad minera el tipo de suelo es:

Arcilloso Arenoso Pedregoso X Otros (especificar)

V. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL A IMPLEMENTAR