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Modelos conceptuales en medicina psicosomática

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Modelos conceptuales en medicina psicosomática

Miguel Uribe Restrepo1

Todo el cuerpo puede ser aprehendido

como un órgano del alma.
Karl Jaspers, Psicopatología general

Resumen

En este trabajo se presentan algunos modelos conceptuales que permiten un acercamiento al

campo de la medicina psicosomática. El modelo psicoanalítico ha tenido una influencia histó-
rica, y ha evolucionado a través de conceptos derivados como la alexitimia. La idea básica
sigue siendo la dificultad de mentalizar o procesar las emociones, con una descarga somática
posterior. Los modelos cognitivos han hecho interesantes aportes recientes, y permiten una
exploración conjunta con imágenes funcionales de cerebro. También se discuten los términos
de alostasis, el modelo del estrés, la psiconeuroinmunología y la importancia de eventos
tempranos en la respuesta posterior del organismo ante situaciones adversas. Finalmente, se
destaca el impacto de los aspectos sociales en el estado de salud del individuo.

Palabras clave: medicina psicosomática, modelos teóricos, estrés, síntomas afectivos, tras-
tornos somatoformes, psiconeuroinmunología.

Title: Sychosomatic Medicine: Models for Understanding it.

Abstract

This paper shows some of the conceptual models underlying an understanding of psychoso-
matic medicine. Psychoanalysis had an important historic influence and has evolved in
concepts such as alexithymia. The basic idea consists in the difficulty mentally processing
emotional contents, leading to a somatic discharge. Cognitive models have offer interesting
ideas recently, allowing a joint exploration with brain functional images. Other concepts
including allostasis, stress, psychoneuroinmunology and the importance of early events en
the later response of the organism facing adverse situations are also discussed. Finally, the
importance of social aspects in the individual’s health status is also underlined.

Key words: Psychosomatic medicine, theoretical models, stress, affective symptoms,

somatoform disorders, psychoneuroinmunology.

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1
Médico psiquiatra y psicoanalista. Director científico de la Clínica La Inmaculada. Profesor
y coordinador del programa de Especialización en Psiquiatría de Enlace, Departamento
de Psiquiatría, Universidad Javeriana, Bogotá.

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Introducción mentales y las manifestaciones

somáticas. Visto de otro modo, la
La medicina psicosomática, si- medicina psicosomática es la res-
guiendo la definición de referencia puesta, o las respuestas, que la
(1), trata de la investigación cientí- medicina ha dado al problema men-
fica de la relación entre los factores te- cuerpo. Cada uno de los mode-
psicológicos y los fenómenos fisio- los teóricos adhiere a alguna de las
lógicos en general y de los mecanis- teorías sobre la relación mente-cuer-
mos en la patogenia; pero, en un po que han sido estudiados por la
sentido más amplio, se refiere a una filosofía, pero este tema sobrepasa
filosofía que hace hincapié en los as- los alcances de este trabajo (2-3).
pectos psicosociales de las enferme- Por ejemplo, el término psicosomá-
dades y de los cuidados médicos. De tico ha sido criticado por implicar
acuerdo con esta segunda defini-
una división entre mente y cuerpo.
ción, una buena parte de la psiquia-
Sin embargo, otros términos como
tría es psicosomática, mientras que
holístico, integrativo o psicosocial no
otra parte (demasiado reduccionista)
han sido aceptados en la tradición
tal vez requiere un “enlace” que le
médica. El Manual diagnóstico y es-
permita incluir una visión psicoso-
tadístico de los trastornos mentales
cial más amplia.
(DSM-IV), de la Asociación Ameri-
La medicina psicosomática cu-
cana de Psiquiatría, por su parte,
bre un campo muy extenso, y en su
decidió cambiar el término psicofi-
misma definición encontramos algu-
nas de las diferencias en los marcos siológico, por la expresión menos
teóricos o modelos conceptuales que comprometido y más diluida facto-
nos permiten acercarnos a este cam- res psicológicos que afectan condi-
po. La palabra psicosomático, aun- ciones físicas.
que de uso más antiguo, fue acuña- Si bien los distintos modelos
da por el psicoanalista Felix Deutsch, permiten acercarse al estudio del
en 1922 (1). El influjo de las teorías paciente individual, en ocasiones
psicoanalíticas fue mayor en las dé- también pueden ser un obstáculo
cadas siguientes, para ir cediendo su para la implementación o desarrollo
rol dominante en años recientes. de la psiquiatría de enlace o la medi-
Como consecuencia de estos cambios cina psicosomática. En efecto, se tra-
históricos han surgido término nue- ta no sólo de la manera como el pro-
vos como cardiología de la conducta fesional de la salud mental aborda a
o medicina cerebro-cuerpo. su paciente, sino también de la
Es imprescindible tener un interrrelación con el resto del cuer-
marco teórico al acercarse al estu- po médico. Por ejemplo, la diferen-
dio de la relación entre los factores cia en la terminología y la clasifica-

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ción de los trastornos somotomorfos Teorías psicoanalíticas

ha hecho que las investigaciones de
la psiquiatría y la de otras especiali- Para el psicoanálisis, la apari-
dades médicas vayan cada una por ción de síntomas somáticos puede
su propio lado, desconociéndose en- obedecer a una vía simbólica o no
tre sí (4-5). Esto impide una adecua- simbólica. En el primer caso, el sín-
da integración tanto teórica como en toma expresa simbólicamente un
el manejo del paciente, precisamen- aspecto de un conflicto inconscien-
te uno de los principales objetivos de te, como en algunas histerias de
la medicina psicosomática (6). conversión. Esta es, tal vez, la vi-
Los antecedentes de los mode- sión más conocida de la teoría psi-
los psicosomáticos se encuentran en coanalítica, pero no por ello la más
las teorías mágicas y religiosas. Una importante. Con el tiempo, los psi-
enfermedad podía ser el resultado de coanalistas encontraron que sus
malas influencias, espíritus malignos pacientes padecían trastornos psi-
y, a la vez, podían ser curadas o mo- cosomáticos sin que hubiera signos
dificadas a través de rituales, rezos, de transformaciones simbólicas, por
etc. La teoría de los humores de los lo cual comenzaron a explorar un
griegos fue otra forma de entender mecanismo más temprano y bási-
la relación factores psicológicos-en- co, que parte más bien de un déficit
fermedad. Estos modelos siguen en la capacidad simbólica o de la
presentes, con algunas modificacio- “mentalización”. Un antecedente en
nes, en ciertas visiones del mundo Freud corresponde al modelo tem-
que insisten en que “todo está en la prano de las neurosis actuales y la
mente” o que ofrecen una explica- neurastenia, en la cual la libido re-
ción de tipo psicológico para todo primida se descarga casi automáti-
tipo de enfermedades. Se puede fá- camente a través de una vía corpo-
cilmente llegar a una “mística psi- ral. Algunos de los aportes de Freud
cosomática”, desde cualquier mode- se resumen en la Tabla 1.
lo teórico2 . A partir de lo anterior y Franz Alexander, y la llamada
siguiendo el modelo biopsicosocial, Escuela de Chicago, representa otro
se exponen algunos marcos concep- de los modelos psicoanalíticos his-
tuales de la medicina psicosomáti- tóricamente importantes (7). Según
ca desde los puntos de vista psico- Alexander, era posible encontrar
lógico, biológico y social. para cada una de las enfermedades

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En el psicoanálisis, representado por Groddeck y su misticismo del ello.

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Tabla 1. Aportes de Freud al psicoanálisis

Concepto Comentario
Series Interacción entre predisposición constitucional y
complementarias eventos vitales.
Un órgano determinado, por factores intrínsecos,
Facilitación es la vía de menor resistencia para la “elección” del
síntoma.
Las explicaciones del origen de síntomas y
Multideterminación
trastornos no puede ser unicausal.
La mente como Fundamento clave para entender la unidad psique-
extensión del Yo soma.
corporal
Funcionamiento usual en los trastornos
Narcisismo psicosomáticos; la libido se retira de los objetos y
sobre inviste el cuerpo.
Masoquismo Más polémico.
Ganancia secundaria Ventajas derivadas del rol de enfermo.
Ganancia primaria Disminución de la ansiedad gracias al síntoma.
Claves para entender las diferentes reacciones
Mecanismos de defensa
adaptativas a la enfermedad y la hospitalización.

psicosomáticas principales un con- el curso de las enfermedades esta-

flicto específico y particular. Por ría determinado por tres factores: la
ejemplo, en el caso de la enferme- configuración psicodinámica indivi-
dad ácido péptica, el conflicto esta- dual resultado del desarrollo, la si-
ría en necesidades orales de depen- tuación de vida desencadenante y
dencia. Sin embargo, no fue posible la facilitación o vulnerabilidad or-
confirmar tales mecanismos y esta gánica (7).
teoría ha sido abandonada. Cabe
El desarrollo y la integración
preguntarse si las constantes des-
psique soma
cripciones y redescripciones de ti-
pos de personalidad asociados a
Los aportes posteriores a Freud
enfermedad psicosomática no son
más interesantes residen en el es-
una forma de teoría de la especifici- tudio de las interacciones tempra-
dad, por ejemplo, cuando se asocia nas y la importancia de la relación
hostilidad con hipertensión. de objeto. Para que la mente pueda,
Hay que aclarar que si bien por decirlo así, “habitar” en el cuer-
Alexander fue más conocido por la po, es indispensable el rol del obje-
hipótesis de la especificidad, su vi- to como mediador y permitir que las
sión era más amplia y cercana a un sensaciones corporales del bebé
modelo biopsicosocial. La génesis y puedan eventualmente integrarse

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en el yo.3 El rol del objeto en estas El ejemplo del rostro impasible,

interacciones ha sido descrito, en- descrito por Tronick (9), brinda un
tre otros, con los términos conten- ejemplo del impacto de una disrup-
ción, por Winnicott, y función alfa y ción de las interacciones sobre el
reverie, por Bion (8). Si la persona soma del bebé. Si la madre adopta
no alcanza una adecuada satisfac- un rostro inexpresivo durante una
ción en sus relaciones objetales, interacción, el bebé pierde su capa-
puede replegar su libido al yo (nar- cidad de autorregulación y, en oca-
cisismo), lo cual lleva a una aten- siones, presenta síntomas somáti-
ción exagerada a sensaciones cor- cos como regurgitación y vómito,
porales, ya que el mundo psíquico además de la desorganización de su
no logra contener los factores ins- conducta. En el Gráfico 1 se mues-
tintivos y afectivos. La teoría del tra un esquema general de la rela-
apego recoge, asimismo, muchos de ción entre estrés, trauma y enfer-
estos conceptos. medad psicosomática.

Gráfico 1. Estrés, trauma y psicopatología

Sifneos introdujo el término cosomáticos ciertas características

alexitimia, en 1972. La etimología comunes: “un vocabulario limitado,
de la palabra señala la ausencia (a) un afecto inapropiado, una perso-
de palabras (lexis) para los senti- nalidad primitiva” y dificultades in-
mientos (timia) (9). Sifneos encon- terpersonales y para la comunica-
tró en un grupo de pacientes psi- ción (10). Lo que más le llamó la

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Es más preciso decir que lo natural es que no haya necesidad siquiera de preguntar
dónde habita la mente. En la enfermedad psicosomática parece haber dos lenguajes
diferentes y dos espacios distintos para la psique y el soma.

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atención de estos pacientes fue su empleó resonancia magnética nu-

marcada dificultad para expresar clear (RMN) funcional sugiere que
sus sentimientos, como si no pu- hay una diferencia en el procesa-
dieran poner palabras a sus emo- miento de estímulos emocionales
ciones y “no entendieran el signifi- (13). También se ha propuesto que
cado de la palabra sentimiento”. estos defectos podrían tener una
Otros rasgos asociados son la difi- base genética.
cultad en la simbolización, el pen- Se ha estudiado también la in-
samiento concreto, la insistencia en fluencia de la alexitimia en otros
fijarse en los eventos externos re- trastornos, como el trastorno por
legando el mundo interno a un se- estrés postraumático, abuso de sus-
gundo plano y la dificultad para tancias, trastornos somatomorfos,
distinguir los sentimientos de las trastornos de la alimentación, tras-
sensaciones corporales. Reciente- tornos de la personalidad, entre
mente se han desarrollado escalas otros (14). Con ello, estaríamos ante
para medir la alexitimia y son nu- un factor de vulnerabilidad o riesgo
merosos los estudios sobre la rela- para distintas patologías, y se dilu-
ción alexitimia-enfermedad psico- ye de nuevo la especificidad de un
somática. rasgo como exclusivo de pacientes
El modelo psicológico de la psicosomáticos. La asociación de la
alexitimia hace hincapié en factores alexitimia con depresión hace difí-
traumáticos o del desarrollo tempra- cil interpretar algunos de los resul-
no (alexitimia secundaria). Otro de tados (la depresión puede ser el
los investigadores en este campo, mediador) (15). Por último, algunos
Nemiah, propuso una hipótesis al- pacientes podrían tener dificultad en
ternativa neurofisiológica (estructu- la expresión de los afectos sólo du-
ral) para explicar el déficit en los afec- rante períodos de un gran estrés.
tos propios de los pacientes con Los factores culturales pueden
alexitimia y enfermedad psicosomá- complicar esta relación entre lengua-
tica (alexitimia primaria) (11). Una je y expresión de afectos. Para algu-
interrupción de la comunicación nas culturas es muy importante que
límbico-neocortical, por disfunción la persona pueda expresar verbal-
de las vías dopaminérgicas paleoes- mente (y de manera elaborada) sus
triadas, podría subyacer a este défi- experiencias. En cambio, las expre-
cit. Un estudio reciente que utilizó siones “demasiado emocionales” y las
tomografía por emisión de positrones que emplean el cuerpo son rechaza-
(PET) cerebral encontró un diferen- das o consideradas “infantiles”. En
cia en la forma como las personas otros contextos culturales, las expre-
con alexitimia procesan las expresio- siones corporales y somáticas po-
nes faciales (12). Otro estudio que drían ser más aceptadas y, por lo

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tanto, no serían consideradas nece- (19). Según este autor, los síntomas
sariamente patológicas. somáticos obedecen a dos procesos
En resumen, en el desarrollo es de los mecanismos atencionales de
necesario lograr la capacidad de los sistemas cognitivos: la forma que
expresar y elaborar los afectos y adquieren los contenidos de la con-
emociones corporales a través del ciencia y el control del pensamiento
lenguaje, y una alteración de este y de la acción. En un momento dado,
proceso lleva a que las emociones el sistema cognitivo está inundado de
se expresen a través del cuerpo. Los una cantidad de información, que es
síntomas somáticos son un lengua- seleccionada y filtrada por medio de
je. Stoudemire propuso el término mecanismos cognitivos que operan
somatotimia para describir el uso del en gran medida por fuera de la con-
lenguaje somático para expresar y ciencia (locus de selección). La acti-
comunicar estados psicológicos y vación paralela de sistemas de per-
afectivos (16). cepción y memoria permite una
formulación de hipótesis perceptua-
Modelos cognitivos les guiadas por la experiencia pre-
via. Una de esas hipótesis es la que
Los aportes de la psicología va a permitir organizar la informa-
cognitiva a la medicina psicosomá- ción presente en una representación
tica también han sido extensos, y primaria, que permite dar una expli-
aquí sólo se mencionan algunos. cación del medio y coordinar la ac-
Para este modelo, los esquemas de ción. La representación primaria, a
cognición determinan la manera su vez, activa algunos de los esque-
cómo el individuo interpreta su rea- mas de acción y pensamiento y, de
lidad, entre éstos los estímulos cor- ese modo, la acción se controla de
porales. Uno de los elementos de la manera rápida, eficiente y con poco
psicoterapia consiste en corregir consumo de recursos. Cuando la ac-
estas distorsiones cognitivas. Los ción opera en este nivel, se experi-
pacientes hipocondriacos, por ejem- menta como intuitiva, sin esfuerzo o
plo, amplifican las sensaciones cor- no problemática.
porales (17-18). Estas sensaciones En ciertos casos la activación de
corporales son incorrectamente in- estos esquemas y representaciones
terpretadas como indicadoras de primarias no es suficiente para guiar
enfermedad o daño. Se encuentra el pensamiento y la acción, por ejem-
en ellos una “predisposición” a pen- plo, porque no hay un esquema que
sar y construir conceptos en térmi- corresponda con la situación vivida.
nos físicos y concretos (16). En tal caso se activa un sistema de
Brown ha propuesto un modelo atención secundaria, que se experi-
que busca reunir los hallazgos recien- menta como un esfuerzo activo,
tes desde el punto de vista cognitivo consciente, que busca organizar la

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información actual y decidir el cur- los síntomas de conversión (20), para

so de acción. Este modelo permite los cuales parecía no haber un avan-
derivar algunos puntos importantes ce significativo desde las tempranas
para entender los síntomas funcio- formulaciones de Freud. Un modelo
nales. En primer lugar, los sistemas cognitivo permite estudiar los movi-
que controlan la acción operan en mientos voluntarios según la inten-
buena medida por fuera del control ción y la preparación. Los estudios
volitivo. En segundo lugar, la orga- de imaginología sugieren que la ac-
nización o interpretación subjetiva de tivación de la corteza anterior del cín-
la información no siempre se corres- gulo se correlaciona con la intención
ponde con la realidad externa, es para ejecutar un movimiento, la cual
decir, con los estímulos sensoriales. a su vez depende de la corteza
Según este modelo, los sínto- orbitofrontal. A su vez, la activación
mas médicos no explicados surgen de estas áreas podría llevar a la des-
cuando la activación crónica de re- conexión con las otras áreas moto-
presentaciones almacenadas en la ras y a una parálisis. Aunque se tra-
memoria hace que la representa- ta de modelos que no han sido
ción primaria seleccione una infor- confirmados en su totalidad, es cla-
mación inapropiada. De esa mane- ro que ofrecen un abordaje novedo-
ra, se interpreta erróneamente la so para algunos de los trastornos en
información actual, lo cual es vivi- la medicina psicosomática.
do como real, ya que la persona no
tiene acceso introspectivo a los me- Personalidad
canismos que seleccionan e inter-
pretan la información. El resto del La hipótesis que asocia la per-
trabajo en la aplicación de este sonalidad tipo A con la enfermedad
modelo consiste en dilucidar las coronaria es el ejemplo clásico de
posibles fuentes de distorsión en las este modelo, cuya investigación flo-
representaciones primarias, entre reció en las décadas de los setenta
las cuales el esquema corporal de- y de los ochenta (1). La conducta
sempeña un papel principal. tipo A consiste en irascibilidad, im-
Uno de los campos más promi- paciencia, agresión, competitividad
sorios lo constituye la neurociencia y sensación de apremio del tiempo,
cognitiva, ya que permite tender un y en algunos estudios se asoció con
puente entre los conceptos y los un riesgo doble de padecer enferme-
métodos psicológicos con la crecien- dad coronaria. A pesar de dificulta-
te expansión de las neurociencias y des para validar esta noción, per-
su forma de explorar funciones ce- mite una serie de intervenciones
rebrales. Un ejemplo de ello está re- para modificar estas conductas y
presentado por nuevos abordajes a mejorar el pronóstico en algunos

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pacientes. La hostilidad parece ser derivado de la física. Es interesante

el factor de mayor peso en la aso- anotar que el modelo de la física tam-
ciación con enfermedad coronaria, bién subyace al término resiliencia,
y tiene un sustento fisiopatológico. de uso más reciente, para describir
La asociación entre el tipo de la capacidad de resistir a las tensio-
personalidad y la mortalidad gene- nes o impactos del ambiente. Seyle,
ral ha sido estudiada recientemen- por su parte, describió el síndrome
te. Como resume Cloninger (21), la de adaptación general, con las si-
personalidad sana predispone a la guientes etapas (22):
longevidad y a una utilización más
efectiva de los tratamientos médi-
1. Reacción de alarma.
cos (y a menores conductas de ries-
2. Estado de resistencia, en el que
go). La personalidad menos sana,
se alcanza idealmente la adap-
por el contrario, se asocia a mayor
tación.
mortalidad e implica con frecuen-
3. Estado de agotamiento.
cia una utilización menos producti-
va de los servicios médicos.
Los estudios en este campo no El ejemplo de esta reacción es
están exentos de controversia, ya que la respuesta de lucha huida. En la
algunos estudios han encontrado reacción inicial se describía un au-
una relación positiva entre neuroti- mento de la secreción de norepine-
cismo y mortalidad, y otros, todo lo frina por parte de la médula adrenal
contrario. Parece ser que la mortali- y un aumento de los glucocorticoi-
dad se predice por la ausencia de des por parte de la corteza adrenal.
“emociones positivas”, más que por Seyle reconoció que la activación de
la presencia de emociones negativas. los sistemas fisiológicos podía tan-
Con razón Cloninger propone cam- to proteger al organismo como oca-
biar de un pensamiento lineal a una sionarle daño.
de dinámica no lineal (21). En este Se trataba de una respuesta
terreno mortalidad-personalidad, estereotipada a todo tipo de estre-
como en el resto del campo psicopa- sores; hoy en día, por el contrario,
tológico, hay que evitar conclusiones se sabe que hay distintos tipos de
simplistas y pensamientos demasia- respuesta al estrés. Esto envuelve
do lineales y unicausales. también diferencias en las respues-
tas entre hembras y machos. La ter-
Modelos biológicos minología introducida por McEwen
de alostasis (la capacidad de alcan-
Sobre el estrés zar la estabilidad a través del cam-
bio) y carga alostática (el “precio”
El concepto de estrés fue intro- acumulativo que se paga con el
ducido por Cannon, con un modelo tiempo por esta adaptación) busca

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un enfoque nuevo que incluya los vidual para dar cierto resultado, que
aspectos protectores y nocivos que puede ir desde mantener el equili-
pueden tener los mediadores al brio, incluso fortalecer el yo, hasta
estrés (22-23). Los mediadores pri- la aparición de patología, entre ellas
marios son las hormonas del eje hi- las enfermedades psicosomáticas.
potálamo-pituitaria-adrenal (HPA), Diversos estudios señalan que existe
las catecolaminas y las citocinas. una predisposición genética que tor-
Los factores genéticos, si bien na a las personas más vulnerables
son mediadores de la respuesta al al efecto del estrés. Por ejemplo,
estrés, tal como se mencionó atrás, para la aparición de depresión, pue-
no dan cuenta de toda su variabili- de depender de una variación en el
dad individual. La forma como la
gen transportador de serotonina
persona percibe una situación y su
(24). De esta manera, los conceptos
estado general de salud, relaciona-
de vulnerabilidad y resiliencia tie-
do en gran medida con su estilo de
nen necesariamente un componen-
vida, son factores clave en tal res-
te genético.
puesta. Los mediadores al estrés
La programación temprana de la
pueden tener un efecto protector o
respuesta al estrés. Los factores
un efecto nocivo, dependiendo del
ambientales que actúan en momen-
patrón temporal de las secreciones;
el eje HPA es la vía más común en tos clave del desarrollo pueden mo-
estas respuestas. dificar la respuesta del eje HPA
Hay varios tipos de respuesta frente al estrés. En especial, los
a la carga alostática. La primera es índices altos de estrés en las fases
ante un estrés frecuente, como en tempranas del desarrollo pueden
el caso de picos repetidos de pre- sensibilizar de por vida la respues-
sión arterial alta y el consecuente ta del eje HPA, lo cual ha sido de-
daño arterial. En el segundo tipo nominado programación temprana
no hay adaptación a estresores re- de la respuesta del sistema nervio-
petidos de un mismo tipo, con lo so central al estrés. La plasticidad
cual hay una exposición prolonga- del sistema de regulación al estrés
da a hormonas de estrés. En el ter- es considerable; además de los fac-
cer tipo hay una incapacidad para tores genéticos, las experiencias
detener o apagar la respuesta al pueden modificar de manera impor-
estrés una vez que el evento tante la respuesta ante el estrés
estresante ha pasado, como en el (25-26). Estas respuestas tienen
caso de la depresión (22). una transmisión intergeneracional;
Resulta esencial conocer cómo la repetición de una generación a
interactúa un evento estresante o otra es frecuente pero no inevita-
traumático con la disposición indi- ble (27).

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Desde el punto de vista psicoló- derivan de una red local en el cere-

gico, la teoría del apego, propuesta bro (sistema cerebral de citocinas)
por Bowlby, ha logrado integrar la que refleja la activación periférica.
importancia que tradicionalmente Los mecanismos que permiten esta
ha sido dada a la temprana relación “comunicación” entre el cerebro y los
madre-hijo por el psicoanálisis con órganos periféricos aún estén en
otras disciplinas basadas claramen- investigación.
te en una ciencia natural. La conducta de enfermedad no
es sólo la disminución en la capaci-
Psiconeuroinmunología dad para reaccionar al medio ex-
terno como respuesta frente a un
El papel del sistema inmunoló- peligro, sino también un estado mo-
gico puede estudiarse como parte de tivacional. La respuesta inflamato-
las respuestas del organismo al ria “le dice” al cerebro que debe cam-
estrés y como uno de los mecanis- biar sus prioridades, ahorrar energía
mos fisiopatológicos que explican la y luchar contra el evento patógeno
manera en que lo psíquico impacta (29). Esta es la misma respuesta co-
en los procesos corporales. Por ejem- ordinada frente a distintas señales
plo, la respuesta de las citocinas, de peligro. También hay mecanismos
entendidas como inmunotransmiso- para atenuar la respuesta inflama-
res, se ha asociado con una respues- toria y para evitar que se active más
ta inflamatoria que subyace a la allá de lo necesario en una fase agu-
depresión (28). Una vez más, la res- da. La activación prolongada de la
puesta del sistema inmune varía respuesta inflamatoria puede ocasio-
ante un estrés agudo y ante un nar síntomas depresivos y cambios
estrés crónico. La situaciones cró- cognitivos.
nicas tienden a debilitar la respues-
ta inmunológica, mientras que el la Sobre lo social
fase aguda tiende a activar el siste-
ma inmune (28). En el famoso modelo biopsico-
La síntesis y la liberación de las social como marco conceptual para
citocinas pro inflamatorias se dan el estudio de los trastornos menta-
como resultado de la activación de les y psicosomáticos, poco relieve se
células inmunes innatas en res- ha puesto en la palabra social. Al-
puesta a patógenos. Además de las gunos estudios recientes han apor-
respuestas periféricas, las citocinas tado elementos novedosos, intere-
actúan en el cerebro, produciendo santes y preocupantes. Por ejemplo,
fiebre, activación del eje HPA e in- para una sociedad dada no basta
duciendo el comportamiento de en- con mirar el ingreso promedio de sus
fermedad (29). Estas citocinas se habitantes (30). Algunos grupos so-

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Uribe, M.
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ciales tienen una incidencia mayor bre la salud de las personas (30,32).
de enfermedades con componentes Se han postulado varios posibles
psicosomáticos que otros grupos en mecanismos para explicar este ha-
una sociedad diferente que tiene un llazgo: acceso a oportunidades, gra-
ingreso menor. Los hombres do de cohesión social, tipo de vecin-
afroamericanos, en los diez conda- darios, sentimientos de desesperanza
dos menos ricos de Estados Unidos, y de control, entre otros (33). Es una
tienen una expectativa de vida 20 relación compleja, y seguro no hay
años menor que los hombres blan- un solo factor que explique por qué
cos de los condados más afluentes la desigualdad tiene un impacto en
en el mismo país. Esta expectativa la salud. Marmot, un investigador
de vida es similar a la de países po- líder en este campo, concluye:
bres; sin embargo, el grupo de Creo que la mente es una vía crucial
afroamericanos en Estados Unidos a través de la cual las influencias
tiene un nivel económico superior sociales afectan la fisiología para
al de los países pobres, y tienen ac- causar enfermedad. La mente pue-
ceso a agua potable, servicios sani-
de operar a través de efectos sobre
tarios y alimentación, que son la
comportamientos relacionados con
principal causa de muerte para los
la salud, tales como fumar, la ali-
hombres de países pobres.
mentación, el alcohol, la actividad
La explicación para este contraste
física o conductas de riesgo, o pue-
parece estar en el grado de desigual-
de actuar a través de efectos
dad en la sociedad, más allá del ni-
neuroendocrinos o mecanismos
vel absoluto de ingresos del grupo
inmunes. (30)
estudiado. Así, los países con menor
desigualdad tienen una expectativa
de vida mayor que otros países más Conclusión
ricos, pero con mayor desigualdad.
El ingreso, nivel de educación y la El campo de la medicina psico-
ocupación se relacionan con el ries- somática, por su complejidad inhe-
go de enfermedad coronaria, pero rente, no puede ser abordado desde
también el vecindario y el lugar que una única perspectiva. El trabajo in-
se ocupa en la “escala social” don- tegral con el paciente tiene las difi-
de se vive son factores de riesgo cultades propias de los modelos múl-
igual de importante (31). Es lo que tiples, además de las consideraciones
se ha denominado el gradiente so- prácticas. Sin embargo, hay una con-
cial de la enfermedad coronaria. vergencia entre los diversos modelos,
Esto confirma que el ambiente ya que todos ellos reconocen algunos
social —específicamente el grado de elementos comunes. Entre ellos está
desigualdad en los ingresos— tiene la importancia del terreno genético,
un efecto directo y significativo so- el papel de las experiencias y las re-

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Modelos conceptuales en medicina psicosomática
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W
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Recibido para evaluación: 27 de marzo de 2006

Aceptado para publicación: 2 de mayo de 2006

Correspondencia
Miguel Uribe Restrepo
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Carrera 7 # 42-00
Bogotá, Colombia
Correo electrónico: direccion@clinicalainmaculada.org

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