SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Recepción NUMERO CLASE

Fecha:
COPA SAXO 8V
Hora:

COPA SAXO 8V
24 de Abril de 2021

DATOS PERSONALES
INDIVIDUAL
1º Apellido 2º Apellido Nombre
COMPETIDOR

COLECTIVO
Denominación: Representante:

Provincia: País: NIF / CIF: Licencia: Copia:

Madrid
1º Apellido 2º Apellido Nombre
CONDUCTOR - 1

Sanchez Peces Daniel

Dirección: C.P.: Población:
Calle Noruega,1 28802 Alcala de Henares
Provincia: País: NIF Licencia:
Madrid España 02281931D
Teléfono MOVIL: Teléfono FIJO: Fax: e_mail:
606860585 BOXBENDITOMOTOR@HOTMAIL.COM
1º Apellido 2º Apellido Nombre
CONDUCTOR - 2

Dirección: C.P.: Población:

Provincia: País: NIF Licencia:

Teléfono MOVIL: Teléfono FIJO: Fax: e_mail:

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Recepción NUMERO CLASE

Fecha: 03/24/21
COPA SAXO 8V
Hora:

COPA SAXO 8V
24 de Abril de 2021

DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
Datos para expedición de la factura de los derechos: IMPORTE DE DERECHOS A PAGAR
Nombre: DANIEL SANCHEZ PECES
NIF / CIF: 02281931d Derechos 350.00 €
Dirección: C Noruega,1 I.V.A. 0 %
Localidad: Alcala de Henares Total derechos 350.00 €
C. Postal: 28802 Provincia: Madrid
DIRECCIÓN DE EVÍO DEL BOLETIN DE INSCRIPCIÓN Forma de pago mediante Transferencia bancaria a:
ULTIMA VUELTA……… Beneficiario: CLUB DEPORTIVO ULTIMA VUELTA
IBAN: ES67 2100 4049 3622 0010 9304
Telf.: 605 26 20 23 e-mail copasaxo8v@gmail.com
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 les informamos que los datos personales que se obtengan a través de su inscripción en el evento o en alguna
de nuestras actividades serán incorporados a un fichero responsabilidad de UV, con la finalidad de llevar a cabo la gestión y control de los
participantes en la prueba deportiva.
En caso de que la acividad lo requiera, sus datos podrán ser comunicados a empresas externas de cronometraje o vinculadas a la organización del evento, patrocinadores así
como las federaciones deportivas aplicables en cada caso, con la finalidad descrita anteriormente.

Igualmente si fuera preciso y siempre con la finalidad de prestar el servicio solicitado, le informamos que mediante la suscripción a esta actividad presta su consentimiento

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expreso paa el tratamiento de sus datos de salud para asegurar la asistencia sanitaria en caso de que fuera necesario.

En todo caso, podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a través de correo postal dirigido a ULTIMA VUELTA, con domicilio Calle LUXEMBURGO,
nº 30, 28939 - Arroyomolinos (Madrid), aportando copia de su DNI o documento equivalente, e identificándose como paciente del servicio médico.
Derechos de imagen
Asimismo quedo informado que durante los eventos organizados se podrán tomar fotografías o realizar vídeos con la finalidad de dar a conocer y promocionar los cursos y
los servicios ofrecidos por ULTIMA VUELTA, a través de cualquier medio a su disposición, impreso y digital. Por lo que, salvo que se oponga mediante la marcación de la correspon-
diente casilla, el abajo firmante autoriza a UV la captación, reproducción, distribución y comunicación pública del nombre, imagen personal y/o voz del menor, de forma
individual o en grupo, con la finalidad de promocionar los cursos indicados, así como la posible incorporación futura, total o parcial, de la imagen cedida a otras obras,
acciones o campañas derivadas o complementarias. No deseo que se realicen y publiquen los datos del participante (incluidos su imagen y voz).

Declaración de descarga de responsabilidad / Declaration of indemnity / Declaration de decharge de responsabilité

Acepto sin reservas los términos del Reglamento "UV Endurance RACE Jarama" y en particular las disposiciones relativas a las coverturas del seguro. Entiendo que
PUEDO contratar cualquier otro seguro adicional que yo considere adecuado y que incluta mis lesiones personales y daños materiales.
Descargo al Real Automovil Club de España, sus representantes y personal de toda responsabilidad con respecto a daños personales, materiales y otros daños sufridos por mi
que surjan de la competición y que no estén cubiertos por el seguro contratado por el Organizador.
I accept without reserve the terms of the "UV Endurance RACE Jarama" Regulations and in particular its insurance provisions and scope of coverage. I understand that
I should take out any additional insurance that I consider appropriate covering my own personal injuries and property damage. I hereby agree to indemnity and hold harmless the
Real Automovil Club de España, its representatives and staff for any liabitity in respect of personal injury, property and other damage suffered by mu, arising out of the competition
AND wich would not be covered by the insurance taken out by the Organizer.
J'accepte sans réserve les termes du Règlement du "UV Endurance RACE Jarama" et notamment les dispositions relatives aux assurances dont j'ai compris la description
AINSI que la portée des garanties. J'ai bien noté qu'il m'appartient de souscrire toute assurance individuelle complémentaire.
Je décharge le Real Automovil Club de España, ses représentants et personnels de toute responsabilié pour tous dommages corporels, matériels ou autres pouvant survenir à
ma personne et/ou à mes biens et qui ne seraient pas les assurances souscrites par l'Organisateur.

Reconocimiento y acuerdo
Con mi firma declaro que todas las informaciones contenidas en mi boletin de solicitud de inscripción son correctas. Además, comprendo y acepto integramente los terminos y
condiciones de la descarga de responsabilidad y acepto todas las condiciones de participación en este evento.
Acknowledgement and agreement
By my signature I declare that all the information contained on my entry form is correct and that I fully understand and agree to the terms and conitions of the above indemnity and
that I accept all the terms and conditions relating to my participation in thes event.
Reconnaissance et accord
Par me signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d'engagement sont correctes. En outre, je comprends et approuve intégralement les termes et
conditions de la décharge ci-dessus et j'accepte tous les termes liés à ma participation à cette épreuve.
El Concursante El Piloto - 1 El piloto - 2

leido y aceptado leido y aceptado leido y aceptado

read and approved read and approved read and approved
lu et approuvé lu et approuvé lu et approuvé

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