SEGURIDAD

REPORTE DE CONDICIONES Y
SALUD LABORAL
INSEGURAS

Reportado Por: Fecha del Reporte: Hora del Reporte: Supervisor del Area:

Departamento: Area: Otro:

Especifique:

Descripciones de la Condiciones Inseguras:

Ver Anexo: SI NO
Acciones Tomadas o Sugerencia:

Plan de Accion Para Corregir Situaccion Persona responsable: Firma: Fecha de Culminacion

CATEGORIA POTENCIAL DE PERDIDA

Personal Automotor Ambiental Otros
Eferd. Ocupacional: Vehiculo Liviano: Derrame / fuga Imformacion Reputacion
Accidente Laboral: Vehiculo Pesado: Emisión de Aire Activo de propiedad Proceso
Daño Material:
CATEGORIA DE RIESGO CLASIFICACION DE RIESGO
Golpeado Por Probabilidades Severidad Estimacion de Riesgo
Golpeado Contra Baja LD T IM
Incendio Media D TO IN
Temperatura Alta ED MO
Explosión VALORACION DE RIESGO
Radiación
Ligeramente
Presión Riesgo
Baja Dañino Riesgo
Maquinaria/Equipo/Herramienta Trivial T
LD Importante
Equipo sin Guarda Protectora IM
Caida del mismo nivel
Riesgo
Condiciòn diseergonomicas Dañino
Media Tolerable
Vibración D
TO
Biológico/Enfermedad
Caida de diferente nivel Riesgo
Mecánico Estremada Intolerable
Riesgo
mente IN
Caida de objetos Alta Moderado
Dañino
Eléctrico MO
ED
Otro (Especìfique)________________