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(INDICACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN CORRESPONDIENTE)

(INDICACIÓN DEL ÓRGANO QUE DICTÓ EL REQUERIMIENTO)

D. (*) con N.I.F (*), actuando en nombre y representación de (*) con N.I.F (*), y
domicilio a efectos de notificaciones (*), comparece y, como mejor proceda en
Derecho,

DICE

PRIMERO.- Que, con fecha “”, se presentó declaración del “” correspondiente al

ejercicio “”, con número de referencia “”, resultando de la misma una cuota a devolver
por importe de “” euros.

Se adjunta copia de la declaración como documento nº1.

SEGUNDO. - Que, con posterioridad a la presentación de la autoliquidación referida

esta parte se ha percatado que “indicación del error detectado”.

TERCERO.- Que de conformidad con el art. 120.3 de la Ley General Tributaria

58/2003, cuando un obligado tributario considere que una autoliquidación ha
perjudicado de cualquier modo sus intereses legítimos podrá instar la rectificación de
dicha autoliquidación de acuerdo con el procedimiento que se regule
reglamentariamente.

QUINTO.- Que, en este caso, corresponde devolver la cantidad de “” euros. Se adjunta

como documento nº5 borrador de la declaración en la que constan las modificaciones
expuestas y el resultado por el que debería haber tributado esta parte.

SEXTO.- Que, según lo establecido en el art. 126 del RD 1065/2007, de 27 de julio, por
el que se aprueba el Reglamento General de las actuaciones y los procedimientos de
gestión e inspección tributaria y de desarrollo de las normas comunes en los
procedimientos de aplicación de los tributos, se solicita que se practique la devolución
resultante de la rectificación a través de transferencia bancaria en la cuenta nº “”
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En virtud de lo anterior,

SOLICITA

PRIMERO.- Que se tenga por presentado en tiempo y forma el presente escrito y los
documentos que lo acompañan.

SEGUNDO.- Que, de acuerdo con lo manifestado, se proceda a rectificar la

autoliquidación del “”, del ejercicio “”, reconociéndose “” y devolviéndose la cantidad
de “”, así como los correspondientes intereses de demora, por tratarse de un ingreso
indebido calificado legalmente.

En "localidad, a día, mes y año".

Fdo. "nombre y apellidos del firmante"