T1.

CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN TC

*TERAPIA DE CONDUCTA EN TIEMPOS DEL DSM5: Se ofrecen dos alternativas a las tradicionales:
 La búsqueda de dimensiones transdiagnósticas: Esos psicológicos subyacentes comunes a distintas topografías clínicas.
 El uso de únicamente unas cuantas categorías diagnósticas clásicas: problemas neuróticos, psicóticos, del desarrollo y de la personalidad.
Ambas propuestas son coherentes como salida a la crisis diagnóstica, sin embrago son contradictorias entre ellas: habría que ver si ambas son
necesarias y si fuera el caso de qué manera serían compatibles.
· La TCC usa categorías diagnósticas, es la corriente dominante de la terapia de conducta desde finales de los 70 hasta la llegada de terapias de 3ª
generación (transdiagnósticas): pe: terapia de aceptación y compromiso (énfasis en el ambiente o situación, contexto social verbal del yo y relación
clínica como contexto del cambio terapéutico, en vez del énfasis en la cognición característico de la TCC de 2ª generación).
· La TCC se está moviendo en la dirección de las terapias de 3ª generación o terapias contextuales: también usan categorías diagnósticas: ésta
contradicción significa que, o bien que el enfoque de los dimensiones transdiagnósticas es insuficiente, o bien que las categorías clínicas son
imprescindibles por más que sean insatisfactorias a la manera tradicional.
· Las categorías diagnósticas siguen en pie, pero sobre otra base y hechura: ya no son puñados de síntomas que no hay por dónde cogerlos, sino de
figuras con estructura, cuyo patrón organizativo, sería un patrón patógeno de evitación o de hiper-reflexividad que se arremolina y configura de
diversas maneras reconocibles. El esquema de análisis funcional de los problemas + las operaciones terapéuticas son garantía de este enfoque
dimensional transdiagnóstico y a la vez de un uso que no cosifica ni descontextualiza las categorías clínicas.

*INTRODUCCIÓN DEL ESQUEMA A-B-C: Se usa en enfoque cognitivo y en contextual:

· El A-B-C del enfoque cognitivo: A son los acontecimientos de la vida que están relacionados con consecuencias emocionales y conductuales que
definen un problema o trastorno psicológico: C; la relación entre A y C está mediada por B: las creencias, imágenes y pensamientos que se tiene
sobre los acontecimientos y demás circunstancias de la vida (A):
Si estas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo (irracional, catastrófico, autoderrotista), entonces traen probablemente consecuencias
problemáticas como ansiedad, pánico, depresión y, en general, toda suerte de trastornos psicológicos (C).
(el esquema A-B-C del enfoque cognitivo fue propuesto por Albert Ellis: Terapia racional-emotiva y es adoptado formalmente como modelo por la terapia cognitiva de
Beck en su extensión a trastornos psicóticos).
· El análisis psicológico o evaluación conductual: determina el problema en términos conductuales y reacciones
emocionales; el clínico relaciona estos problemas con acontecimientos y circunstancias actuales y pasadas de la vida del
paciente (Ax, pérdida, fracaso, rechazo, síntomas psicóticos).
· Lo principal: identificar creencias y pensamientos derivados de estos posibles antecedentes y resultantes en las
consecuencias problemáticas en cuestión: con cuestionarios, escalas, y auto-registros que averiguan posibles relaciones
entre situaciones, pensamientos, emociones, y acciones.
(pe: la TREC de Ellis se empeña en descubrir creencias irracionales, la TC de Beck se interesa en esquemas cognitivos y
distorsiones en el PI, el entrenamiento auto-instruccional de Meichembaun repara en lo que uno se dice a sí mismo y la
TCC del pánico de Clark pone el acento en la interpretación de sensaciones corporales).
· El proceder de acuerdo con este esquema supone una relación colaboradora entre el terapeuta y el cliente (educación):
terapeuta propone al paciente una nueva concepción de su problema y le compromete a ponerla en práctica.
El esquema A-B-C de la TREC incluye la D de discusión y la E de experimentación y también de efectos de la discusión: ambos suponen nuevas
consecuencias y un «mejor esquema» de vida.
El aspecto cognitivo = análisis de una creencia, la revisión de las palabras con que se describen las situaciones, la reatribución causal, la exploración
de respuestas alternativas, la anticipación imaginada de las consecuencias, el uso auto-regulatorio del lenguaje y la adopción de otra interpretación o
valoración de las cosas.
El aspecto conductual se resuelve con: ensayo de conducta, exposición en vivo, realización de tareas-para-casa, programación de actividades,
entrenamiento de habilidades y realización de experimentos conductuales.

· El A-B-C del enfoque contextual: En este esquema, B es la conducta, C son las consecuencias producidas por tal conducta (reforzadores de la
misma), y A son los antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta. La conducta puede tener más de una consecuencia, es decir, que puede
tener varios reforzadores que la mantienen: programas de reforzamiento concurrentes.
El análisis de la conducta distingue 4 condiciones antecedentes principales:
1. Situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales cuya función se denomina EC.
2. Situaciones definidas por el control de EE cuya función se denomina EE discriminativo (Ed).
3. Situaciones definidas por su papel en alterar las f(x) discriminativas y reforzantes de los EE presentes: operaciones de establecimiento.
4. Situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la conducta: este control verbal, se identifica en términos de conducta gobernada por
reglas, una distinción que es pareja de la conducta moldeada por contingencias.
La conceptualización de los problemas psicológicos se atiene al análisis funcional señalado: éste describe los problemas psicológicos en términos
conductuales y especifica sus condicioneso los problemas consisten en las clases de conducta disponibles (repertorios conductuales que resulten
inadecuados para uno mismo, por deficientes o excesivos o que sean perturbadores para otros) o bien consisten en su regulación inapropiada
(control débil, demasiado fuerte o inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las consecuencias o de las reglas).
Se diferencian 3 formas de intervención:
1. Intervenciones con base en la exposición: exposición del sujeto ante ciertas situaciones evitadas o presentación de determinados EE, cuyas
técnicas clásicas son la exposición prolongada y la desensibilización sistemática.
2. Intervenciones con base en el manejo directo de contingencias: disposición de alguna condición discriminativa y reforzante.
3. Intervenciones con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias: uso del lenguaje como principal instrumento terapéutico.
En este sentido, se pondera el “manejo indirecto” que está implicado, sobre todo, cuando se trata de reglas que definen contingencias y/o instruyen
acerca de cómo comportarse; pero el lenguaje puede constituir él mismo un contexto en el que se da la conducta-problema, de manera que el propio
lenguaje modifique entonces el lenguaje dado como contexto social verbal. En estas condiciones terapéuticas, como hace la psicoterapia analítica
funcional, la conducta verbal tanto supone un “manejo indirecto” de contingencias, como está sometida al “manejo directo” de las contingencias que
funcionan en la sesión de terapia.
*OPERACIONES TERAPEUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN LA TC: 6 tipos:
1. Observación de la conducta: Es una tarea de evaluación, una tarea inicial, trata de establecer una línea-base o punto de partida del
funcionamiento de la persona en una situación determinada. Sin embargo, la observación es igualmente una tarea continuada en el curso de la
terapia, en cuyo caso se podría hablar de observación-participante.
2. Presentación de estímulos: Es una tarea de evaluación. Alude a la exposición de algún reactivo para determinar la respuesta.
3. Disposición de condiciones antecedentes: Operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta. La forma de
referencia es la disposición de alguna función discriminativa (control de EE o f(x) de EE condicionado). Concierne a las formas de intervención con
base en la exposición: no les faltan sus efectos consecuentes, sea reforzadores dispensados por el terapeuta, o sea, el efecto reforzante intrínseco a la
realización conductual, con lo que en todo caso, se cierra la triple relación contingencial.
4. Disposición de condiciones consecuentes: Operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta. Consisten en el manejo de
contingencias, el cual incluye el control antecedente. Tienen sus peculiaridades según los contextos de aplicación:
· El de la sesión clínica: las contingencias manejables están provistas por el terapeuta; la relación terapéutica puede convertirse en un contexto
natural, representativo de la vida real, en el que se presenten los problemas y se dé el proceso terapéutico; entre las mayores innovaciones de la
terapia de conducta de “3ª generación”, figura la consideración de la relación terapéutica como un contexto social representativo de la vida (proceso
interpersonal en la TC promovido por Safran y Segal, la terapia de conducta dialéctica, y la psicoterapia analítica funcional, que destaca la importancia del
reforzamiento natural de las conductas de mejoría del cliente en la terapia por parte del terapeuta).
· El de un ámbito institucional: ámbitos educativos y psiquiátricos en los que se ha desarrollado tradicionalmente el análisis de la conducta.
· El de la vida cotidiana: circunstancias diarias del cliente, que también pueden ser dispuestas en orden a determinados cambios de su conducta
(consisten en arreglos en la estructura espacial o temporal de la vida cotidiana, como en el trato interpersonal).
5. Disposición de funciones motivacionales: Operaciones que alteran la función de los reforzadores y EE discriminativos.
6. Disposición de funciones verbales: Lenguaje = medio y objetivo del cambio psicológico. 4 tipos de operaciones verbales dadas en terapia:
· Operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la conducta no verbal: las funciones verbales por las que se especifican las contingencias
y/o las conductas: descripción de las circunstancias de una manera que facilita el contacto con la realidad. Se aclaran las situaciones y se define el
funcionamiento de las cosas, de modo que uno sabe mejor a qué atenerse. Se instruye acerca de la conducta, de modo que uno sabe mejor cómo hacer.
· Operaciones verbales que establecen funciones motivacionales: mediante el lenguaje se puede alterar la función motivante tanto del reforzador
como del discriminativo.
· Operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal: el lenguaje es un objeto de reparo y de reparación por parte del propio hablante.
En terapia, se trata de especificar las implicaciones de lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado (“tendrías que” o “deberías”).
· Operaciones verbales consistentes en la alteración de reglas: reglas que alteran el funcionamiento de reglas establecidas, son una variante de las
reglas autoclíticas, pero merecen su distinción: las reglas establecidas constituyen el sentido común y, por tanto, son el trasfondo con que se cuenta
culturalmente establecida.
Un proceder se podría identificar como dialogo socrático: discusión que fuera moldeando una nueva concepción de las cosas valiéndose de los materiales generados por
el propio interlocutor y, en su caso, propuestos por el terapeuta.
Otro proceder se encontraría en el uso de la paradoja: descolocar y reestructurar el sentido común o contexto en el que se inscribe un problema.
Otro proceder vendría dado por el uso de la metáfora: hace ver una cosa que pudiera ser difícil de captar, a través de su semejanza con otra que se ofrece con toda su
nitidez en el aspecto relevante y que funciona, por tanto, como vehículo que permite establecer una similitud.

*CARACTERIZACIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA EN RELACIÓN CON OTRAS TERAPIAS

La terapia de conducta es breve, directiva, activa, centrada en el problema, orientada al presente, relación colaboradora y el cliente puede ser un
individuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad; estas características son dimensionales de modo que su posición en ellas es más
gradual que discreta y, en todo caso, relativa con respecto a las otras terapias.
· Breve-Larga: son terapias breves las que llevan menos de 30 sesiones, siendo 15 quince el punto de referencia (las largas son 100 sesiones). Así,
son terapias breves, la TC, la terapia estratégica, la terapia existencial y la terapia experiencial (se ha de matizar ahora que hay ciertas terapias
dentro de la propia TC que pueden resultar de larga duración, como la TC de los trastornos de personalidad, la psicoterapia analítica funcional y la
terapia de conducta dialéctica; se ha de matizar que el psicoanálisis, ha desarrollado psicoterapias breves).
La sesión de la TC suele durar entre 1-2 horas y su frecuencia es de 1 vez por semana (al comienzo pueden ser 2 y dp hacerse más espaciadas:
suele ser abierto ya que no se sabe exactamente cuánto puede durar y cómo va a fluir la ayuda prestada; tb hay programas estandarizados).
En todo caso, terapeuta y paciente deben establecer los objetivos de la terapia por anticipado.
· Directiva-Permisiva: son terapias directivas: el terapeuta adopta un papel activo en la dirección de la terapia, interpreta el material presentado
por el cliente (la interpretación es la técnica analítica por excelencia), tiene papel educativo (dota cliente con una nueva explicación y terminología),
e interviene de forma práctica de varias maneras (como “observador participante”, “director-teatral” y “entrenador”).
· Activa-Pasiva: una terapia directiva parece suponer una implicación activa del cliente (una permisiva = pasivo), pero hay terapias en las que el
terapeuta puede ser activo y el cliente pasivo. En general, las terapias que confían el cambio al insight, al “reencuadre” del sistema comunicacional o
a la información, cuentan con un sujeto pasivo.
· Orientada al problema-Orientada a la personalidad: las orientadas al problema, lo resuelven, sin suponer que fueran necesarios otros cambios
estructurales (TC es ejemplo de esto); las orientadas a la personalidad, no consideran resuelto el problema si no se dan otros cambios como el
autoconocimiento psicoanalítico, el crecimiento personal, la toma de responsabilidad o la reestructuración cognitiva (es estas últimas habría que
reconocer una orientación a “problemas generalizados” más que a “problemas circunscritos”, según la distinción de Brewin, lo que también se podría
decir de la terapia contextual y de la terapia de conducta dialéctica así que, si bien los enfoques dinámicos tienen una clara orientación a la
personalidad, la TC y la terapia estratégica serian ejemplos mixtos, aunque quizás más orientados al problema).
· Presente-Pasado: la terapia gestáltica, la terapia estratégica y las experienciales están basadas en el presente. La TC está igualmente orientada al
presente, si bien su lógica con base en el aprendizaje supone más un cambio diacrónico paso a paso.
· Relación colaboradora-Relación autoritaria: todas las terapias se declaren a favor de una relación colaboradora: participación activa del cliente
en una labor terapéutica dirigida por el clínico: TC de Beck que, de alguna manera, viene a definir la relación requerida en la TC.
· Todas las unidades problemáticas-No todas: cliente = puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o toda una comunidad,
denominados aquí “unidades problemáticas”. Las psicoterapias de la tradición psicoanalítica, experienciales y TC son individuales; la terapia
estratégica toma como unidad la familia, en cuanto que sistema, y no en vano se denomina también terapia familiar o sistemática.
 T2. LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TC
*FORTALEZA DE LA TC: La TCC ha demostrado eficacia para ansiedad, depresión…, y ser más eficiente que los tratamienos alternativos farmacológicos.
Uno de los elementos que sustentan esta positiva situación, está en sus orígenes: Metodología experimental, Comprobar lo que se dice, Evaluar rigurosamente
efectos de la terapia, Establecer de forma clara los objetivos…

*AREAS SUSCEPTIBLES DE MEJORA: No todas las personas se benefician del mismo modo de una terapia bien establecida, el psicólogo debe adaptarla a
estos casos: problemas graves o crónicos, problemas de complejos o de personalidad, con diverso grado de comorbilidad…
Otro aspecto es conocer cómo trabajan los tratamientos: hay que partir de modelos psicopatológicos que vengan ligados a tratamientos concretos y a cambios
susceptibles de comprobar que efectivamente ejercen su acción sobre lo que proponen; interés por sustentar y fundamentar teóricamente los tratamientos.
La obtención de datos que sustenten la eficacia de un tto no es suficiente para que este se integre de forma efectiva en el cuerpo de conocimiento científico.
· Como mejorar la TCC: Elementos característicos de terapias de 3º generación:
1. Más importancia a la experimentación, a la práctica de la conducta que a su interpretación (aprendizaje por contingencias).
2. Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en sí.
3. Importancia del contexto y del análisis funcional e individual. (explica por qué los tratamientos fracasan con determinadas personas)
4. Buscar un sustento teórico general a los trastornos y a la intervención
5. Destacar el papel de las emociones y su experimentación.
6. Poniendo al lenguaje y a la racionalización en un segundo lugar.
7. Destacar la importancia de la relación terapéutica y considerar esta como elemento clave
8. Adoptar una postura más educativa que correctiva, más permisivo que autoritario.
· Principales nuevos desarrollos terapéuticos:

Terapia de aceptación y compromiso:

Fundamentos: Prima un acercamiento descriptivo del comportamiento en su entorno, en lugar de la búsqueda de las causas de la conducta; identifica patrones
de covariacion; se asume que el comportamiento no puede ser explicado fuera de contexto, son los patrones de covariacion con el contexto lo que predice y
modifica la conducta; es un acercamiento correlacional más que experimental (contextualismo funcional); considera que muchos de los trastornos psicológicos
provienen del esfuerzo que las personas realizan por reducir la intensidad, frecuencia o duración de sucesos desagradables (evitación experiencial)
La evitación experiencial suele ser persistente por dos razones:
Componentes:
Aceptación: reconocer como normal y propio las emociones desagradables.
Defusion cognitiva: desactivar el poder del lenguaje, haciendo ver que las palabras no son hechos (pienso que el trabajo es difícil en lugar de, el trabajo es difícil…)
Yo en perspectiva: separar contenidos fundidos en el yo frente a relaciones precisas entre uno mismo y contextos concretos (soy un inútil, frente a soy incapaz de resolver el
problema de mi hijo).
Contacto con el momento presente: mindfulness.
Identificación de valores: elementos abstractos, que permiten cierta amplitud en su logro (ser un buen padre)
Compromiso de acción: los pasos anteriores requieren un compromiso de acción del cliente; es preciso hacer notar que el único medio con que cuenta la persona para
procurarse una vida mejor y más satisfactoria, es a través de su comportamiento, en interacción con el medio en que se encuentra inmerso.
Características de la terapia: ACT: se instruye en explicaciones basadas en el uso de metáforas y actividades que van comprometiendo a la persona en la
resolución del problema. Los programas de tratamiento pueden tener un formato grupal o individual. Existen diversos protocolos de tratamiento.
Evidencia empírica: En el tratamiento de los trastornos de ansiedad la ACT es más eficaz que la TCC (mejor aceptada por los pacientes, mejores resultados o se
consigue que la mejoría sea mayor tras un seguimiento de un año); ACT similar que DS en pacientes que puntúan alto en evitación experienciales; ACT mejor
que procedimientos de supresión y control emocional. En cuanto a la depresión, los resultados son similares a los de la ansiedad o cierta ventaja para la ACT.
Respecto al dolor crónico, también tiene mejores resultados que la TCC y el tratamiento médico. Eficaz tb en el tto de trastornos psicóticos, adicciones…
Proceso terapéutico: compromete la credibilidad de los pensamientos disfuncionales o depresogénicos: supone la desactivación de la literalidad del lenguaje. El
éxito terapéutico de la ACT se mide en términos de flexibilidad psicológica (habilidad para estar abierto a las experiencias en el momento presente y adaptar las
conductas a las circunstancias y objetivos y valores personales) y no por cambios en el contenido de los pensamientos disfuncionales.

Terapia de activación conductual:

Fundamentos: Orientada al tratamiento de la depresiónCO: falta de reforzamiento implica una reducción del comportamiento (extinción), suponiendo para la
persona una reducción de su actividad y la pérdida de la confianza, de la sensación de poder y del interés, lo que probablemente le aboque a la depresión: desde
esta terapia se defiende que es necesaria la activación conductual para resolver estos problemas: enfoque centrado en el contexto, en lugar de centrarse en
explicaciones internas del individuo (su efectividad se debe más a la activación conductual que a los componentes cognitivos). Impulsada por Jacobson.
Componentes: Para la activación conductual es esencial el análisis funcional de la conducta, la aceptación y la puesta en marcha de planes de acción.
Análisis funcional de la conducta: se detectan cuáles son las conductas de evitación que lleva a cabo el cliente (deben ser reducidas o eliminadas, a través de la
aceptación y afrontamiento de la condición aversiva que las refuerza negativamente). El compromiso con el paciente es que recupere las riendas de su vida, no
que alcance la felicidad. El problema se encuentra en la interacción con el contexto, por ello la intervención debe estar orientada hacia afuera.
Características de la terapia: Reestablecer una buena relación terapéutica con el paciente, Análisis detallado de las actividades diarias realizadas, Buscar y
aplicar nuevas técnicas de afrontamiento, Repaso de fases anteriores y se aborda prevención de recaídas.
Tratamiento individualizado, colaborativo con una duración en torno a 15 sesiones: Destaca el acrónimo ACTION:
- A (Assess): analizar las diferentes conductas en su contexto y función, y determinar qué utilidad tienen las mismas para el cliente.
- C (Choose): elegir que conductas se han de activar y eliminar.
- T (Try): poner en práctica la conducta elegida.
- I (Integrate): integrar dicha conducta en las actividades habituales.
- O (Observe): observar los resultados o efectos de esta conducta.
- N (Never give up): nunca rendirse.
Evidencia empírica: La AC es más eficaz que la TCC tradicional en el tratamiento de la depression.
Terapia cognitiva basada en el mindfulness:
Fundamentos: implicarse de forma efectiva en lo que la persona está realizando en el momento presente.
Componentes esenciales:
Centrarse en el momento presente: sentir las cosas tal y como suceden sin buscar su control.
Apertura a la experiencia y a los hechos: evitar que el lenguaje y los pensamientos influyan en la percepción de la realidad (falsificación de la experiencia y la pérdida de la
riqueza sensorial y emocional).
Aceptación radical: no hacer valoraciones y aceptar la experiencia como tal.
Elección de las experiencias: las personas eligen de forma activa en qué implicarse, sobre qué actuar o centrarse.
Control: no se trata de reducir o controlar el malestar, sino de experimentarlo como tal.
*Germer: recapitula algunos de los elementos clave del mindfulness: no conceptual, centrado en el presente, no valorativo, Intencional, observación participativa, no
verbal, exploratorio, liberador.
Componentes: Efectos terapéuticos = puesta en marcha de diversos procesos psicológicos relacionados con varios mecanismos de cambio:
· Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la realidad: perspectiva más objetiva: conciencia metacognitiva, el
descentramiento, la repercepción y la defusión.
· La disminución de la rumiación bloqueada por esta terapia parece la clave de la reducción del distres, la ansiedad y el estado de ánimo.
· El control atencional en el momento presente centra la atención, reduce el tiempo de reacción y afecta al procesamiento emocional.
· Promover la aceptación evita que se produzca una evitación del malestar producido por el problema.
· Otro conjunto de factores implicados en el mindfulness: exposición, clarificación de los objetivos/valores de la persona y el aumento de su estabilidad
emocional y de su flexibilidad para abordar las demandas del medio ambiente
Características de la terapia: 1ºTerapia cognitiva basada en el mindfulness para la depresión: Segal, Williams y Teasdale: programa de prevención de recaídas
para pacientes que han sido tratados de depresión: los clientes deben implicarse de forma real en las actividades que realizan, evitando que actúen de forma
automática. 2ºMindfulness based stress reduction (MBSR): Kabat-Zinn: programa de orientación psicoeducativa en grupos pequeños y con una duración de 8
semanas: eliminar la continua huida del malestar y la infelicidad: el objetivo es la libertad, no la felicidad.
Evidencia empírica: El 1º programa es más efectivo que el tratamiento convencional: reduce la reactividad cognitiva asociada a la sintomatología depresiva.
Las aplicaciones clínicas del mindfulness incluyen desde trastornos de ansiedad, de personalidad, de comportamiento alimentario, adicciones, psicosis, dolor
crónico o intervenciones en oncología.

Terapia de conducta dialéctica:

Fundamentos: desarrollada por Marsha Linehan, para personas con riesgo de suicidio: para TLP: la incapacidad de la persona para manejar las emociones que
siente es lo que puede llevarle a poner fin a su vida. Considera los aspectos emocionales el foco de todas las psicopatologías.
Componentes: elemento central = las emociones: no es cambiar el malestar por el bienestar, sino de actuar de forma efectiva sobre el malestar emocional: hay
que reconocer el valor de ese malestar y su función adaptativa. Predominancia de la emoción sobre la razón: para que el paciente razone de otro modo, es
importante la exposición a la emoción (malestar) para que así pueda desactivarse.
Características de la terapia: componente psicoeducativo, y sus características principales son: aceptación y validación del comportamiento actual del paciente.
Los comportamientos que interfieren en el tratamiento son los que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas.
El tratamiento facilita al paciente: habilidades interpersonales, comportamentales y del sentido del yo.
Evidencia empírica: TDC para el tratamiento del TLP es un tratamiento bien establecido; también se ha aplicado a otros trastornos: bulimia, depresión..

Psicoterapia analítica funcional:

Fundamentos: desarrollada por Kohlenberg y Tsai, y tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el análisis funcional de la conducta: se busca
que se produzcan conductas problemáticas durante la sesión para actuar sobre ellas.
Componentes: establecer la categoría denominada conductas clínicas relevantes (CCR):
· CCR1: son los problemas del cliente que ocurren en la sesión, que están controlados por estímulos aversivos y dan lugar a respuestas de evitación.
· CCR2: son las conductas positivas (mejoría) del cliente que ocurren durante la sesión; esto sucede conforme avanza el tratamiento.
· CCR3: son las interpretaciones del cliente acerca de su conducta y supone relacionar los sucesos observados con los pasos previos ocurridos durante el tto.
Características de la terapia: 5 reglas que han de guiar la actividad terapéutica:
· Buscar las CCR: depende de la capacidad de observación del terapeuta, y del interés de este por el paciente y por el seguimiento del tratamiento.
· Provocar la ocurrencia de las CCR1: para procurar que el paciente no lleve a cabo la conducta de evitación (para pérdida de control).
· Reforzar las CCR2: siempre que no sea un reforzamiento artificioso.
· Observar los efectos reforzantes de la conducta del terapeuta en relación con las CCR del cliente.
· Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente.
Evidencia empírica: los estudios publicados de la aplicación de la PAF son principalmente descripción de casos. Reconocido el papel de Rogers (en lo que
respecta a la relación con el paciente) y Perls (muchos de los aspectos característicos del mindfulness recuerdan los fundamentos y planteamientos de la Gestalt)

Conclusiones y Perspectivas:
Puntos fuertes:
· Se dirigen a problemas graves y crónicos, a diferencia de la TCC.
· Insisten en los aspectos emocionales (sensoriales) frente a los racionales.
· Potencian la importancia de la comunicación y relación terapéutica.
· Toman una postura más colaborativa y educativa que correctiva.
· Existe un interés en la fundamentación teórica de las terapias.
· Se interesan por el análisis individual, ideográfico.
Puntos débiles:
· Poca evidencia empírica de algunas de las terapias.
· Formados por tratamientos multi-componente: difícil aislar y estudiar de forma diferenciada
cada componente.
· Incluyen varios elementos de la TC por lo que se dificulta el determinar la efectividad de
cada elemento (se ha solventado mediando los estudios de proceso, identificando variables
mediadoras que orientan sobre los factores responsables del éxito terapéutico).
· Algunas de ellas tienen una difusión limitada.

*UNA PROPUESTA DE INTEGRACIÓN:

· Modelo de regulación emocional (Gross y Thompson): Señala el proceso a través del cual se produce una adecuada regulación de la emoción o que, por el
contrario, dicha regulación es disfuncional, lo cual dará lugar a trastornos o problemas concretos:
Se selecciona la situación entre todas las que hay, la persona modifica la situación para cambiar su impacto emocional, por ello la persona despliega su atención
para centrarla en unos elementos determinados y no en otros, la persona pone en marcha un proceso de valoración que supone un cambio cognitivo al asignarle
un significado; todos estos elementos son previos al momento en que sobreviene la emoción, entonces y una vez que aparece ésta, considera como respuesta a
los elementos antecedentes, se produce así una modulación de la respuesta que supone incidir directamente sobre la emoción.
· Modelo de Barlow: propone un modelo unificado de tratamiento que se entronca en el modelo de regulación emocional anterior; aplicable a los trastornos
emocionales, de ansiedad y estado de ánimo, y en general, a todos los trastornos con un componente emocional destacado. Las 5 fases de este proceso son:
1- En la fase de selección de la situación el problema más común es la evitación conductual (evita la situación estimular, ignorándola).
La alternativa terapéutica es la exposición emocional o incluso sensorial a dicha estimulación.
2- Una vez en la situación, la reacción desadaptativa más común es la evitación emocional; para evitarlo, se utiliza la prevención de la evitación
emocional (ensayos en los que el paciente puede comprobar que las claves de seguridad que utiliza para eliminar la respuesta emocional negativa
tienen un efecto pasajero y contribuyen a mantener el problema a largo plazo).
3- En la fase de desplegado de la atención, destacan la distracción, la rumiación y la preocupación; la alternativa terapéutica es la aceptación emocional y
la experimentación de lo que acontece desde una perspectiva no valorativa (mindfulness).
4- Una vez realizada la valoración de la situación, se procede a dotar significado a los antecedentes de la misma; el problema en esta fase consiste en
actuar de forma cognitiva sobre lo que se siente en ese momento, descontextualizándolo (no es realista ni adecuada, ya que no considera el contexto o
los elementos antecedentes); la actuación adecuada es una revaloración de la situación.
5- A la hora de emitir la respuesta, una regulación inadecuada de la misma consiste en tratar de suprimirla, impidiendo o dificultando la expresión de la
emoción, lo que contribuye a que el problema persista; lo adecuado es actuar de forma opuesta a la emoción negativa (pe: la persona sin ánimo para
levantarse de la cama lo hace de todas maneras, esto permite una regulación adecuada de la emoción).
 T3. FOBIAS ESPECIFICAS
*INTRODUCCIÓN
Caso de Sara (pag 77): fobia específica a sangre, agujas, médicos, dentista, etc…

*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

· Definición y clasificación
DSM 5: Miedo intenso desproporcionado a objetos o situaciones específicos: animales, lugares cerrados, alturas, sangre (aparecen náuseas y desvanecimiento y
no siempre se da el miedo) se produce respuesta inmediata de miedo o ansiedad que puede llegar incluso a ataques de pánico: si se producen estos, deben
ponerse como especificador del diagnóstico, algo que no se pedía en el DSM-IV-TR. En los niños la ansiedad se manifiesta con lloros, rabietas, inmovilidad o
aferrarse a otra persona. Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos o conductas de búsqueda y seguridad si la
evitación no es posible.
Diagnóstico:
1. el miedo, ansiedad o evitación deben durar al menos 6 meses.
2. deben causar un malestar clínicamente significativo o interferir marcadamente en áreas importantes del funcionamiento de una persona.
3. la ansiedad, pánico o evitación asociados a las situaciones temidas no deben poder ser explicados mejor por otros trastornos
Tipos: Animal, Ambiente natural (oscuridad, tormentas), Sangre/inyecciones/daño corporal, Situacional (puentes, túneles), Otras (morir, enfermedad).
Las personas con FE pueden temer un posible daño, pero también pueden estar preocupadas por perder el control, hacer el ridículo, desmayarse, tener un
ataque de pánico o experimentar ciertas sensaciones. En contraste con el trastorno de pánico, el miedo a las sensaciones físicas sólo aparece cuando se está
en las situaciones temidas.
En el caso de animales pequeños y de la fobia a la sangre o heridas se da reacción de miedo (activación simpática) o asco (activación parasimpática).
· Edad de comienzo y curso: 7 a 11 años de mediana y 9,7 años de media
 Animales, 9 años para la fobia a la SID, 14 años para las fobias de ambiente natural y 13-22 años para las fobias situacionales.
 El inicio más tardío se da en las fobias a las alturas, espacios cerrados y conducir.
 Adultos: tiende a ser crónico; la remisión espontánea se calcula en alrededor del 20%.
· Epidemiología:
En Estados Unidos y Europa los datos de prevalencia oscilan entre el 7.75% y el 12.5%., la prevalencia anual entre 3.5 y 8.7% y la prevalencia actual puede
estimarse en 7,4%. Las cifras de prevalencia son más bajas en Asia y África y también en niños y adolescentes
· Problemas asociados:
Son los menos frecuentes. Solo el 34% presentan asociado algún trastorno del Eje I. Es probable que la comorbilidad sea más elevada en las personas que
presentan fobias situacionales o fobia a la SID que en las que presentan otro tipo de fobias.

*MODELO EXPLICATIVO:
Armfield ofrece su propio “modelo de vulnerabilidad cognitiva”: percepción de impredecibilidad, incontrolabilidad, peligrosidad y asco a EE.
Este esquema sería activado de forma automática y no consciente por la presencia del estímulo fóbico.
· Etiología de las fobias:
Vulnerabilidad biológica: hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada e incluye rasgos temperamentales que tienen un fuerte
componente genético: neuroticismo, introversión, afectividad negativa e inhibición conductual ante lo desconocido.
Vulnerabilidad psicológica generalizada: percepción, basada en experiencias tempranas, de que las situaciones estresantes y/ o las reacciones a las mismas
son impredecibles y/o incontrolables: estilo educativo sobreprotector y falta de cariño, vínculos inseguros, ocurrencia de eventos estresantes, en conjunción
con estrategias ineficaces para afrontar el estrés y poco apoyo social.
Vulnerabilidad psicológica específica: ocurrencia de ciertas experiencias de aprendizaje hace que la ansiedad facilitada por la vulnerabilidad biológica y
psicológica generalizada se focalice en determinadas situaciones, que pasan a ser consideradas amenazantes o peligrosas, 3 tipos:
*Haber tenido una o más experiencias negativas directas con los futuros estímulos fóbicos (condicionamiento directo).
Preparación biológica: adquisición fácil de miedo a EE filogenéticamente amenazantes para la supervivencia.
Teoría de la preparación biológica: requiere que el EE fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva, directa o indirectamente.
Explicación NO asociativa: dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen muchos estímulos evolutivamente prepotentes
que generan miedo en la mayoría de las personas al primer encuentro sin necesidad de aprendizaje asociativo, directo o indirecto.
Habituación: exposición repetida y no traumática al EE: se debilita la respuesta de miedo (fobias pueden volver a surgir (deshabituación) tras la ocurrencia de
eventos estresantes intensos específicos o ciertos trastornos fisiológicos.
*Aprendizaje observacional: a través de la observación de otros, en vivo o filmados.
*Transmisión de información amenazante: avisos de los padres sobre lo peligrosos que son los animales, o la información en la prensa de accidentes aéreos o
enfermedades. Este modo es el menos potente en cuanto a la adquisición de una fobia.
Los tres tipos de experiencias interactúan  cuando se combinan dos de ellas, es más probable que surja una fobia: un fenómeno relacionado con esto es el de
la inflación o reevaluación del EI, que ↑ la aversividad del valor del EI almacenado en la memoria e ↑el miedo al estímulo fóbico.
Barlow propone una vía de adquisición, que implica un proceso de atribución errónea o condicionamiento supersticioso a partir de la experiencia de falsas
alarmas (sin peligro real): debido a acontecimientos estresantes que no se han sabido manejar, la persona experimenta pánico, miedo intenso o sensaciones
somáticas similares a las del miedo que ocurren en ciertas situaciones no peligrosas; como consecuencia de un proceso de atribución erróneo, estas
situaciones pasan a suscitar ansiedad o alarma aprendida.
La FE pueden aparecen en personas sin predisposición si las experiencias negativas o reacciones de alarma son particularmente extremas, pero generalmente se
requiere además la interacción de dichas experiencias con vulnerabilidad biológica y/o psicológica generalizada.
· Mantenimiento de las fobias:
La anticipación de las situaciones fóbicas da lugar a expectativas de miedo/pánico/peligro asociado con dichas emociones y/o con la situación fóbica; Las
variables de esto son: características del estímulo fóbico, grado de control percibido, posibilidad percibida de escape, presencia de señales de seguridad,
estado de ánimo y existencia de circunstancias estresantes.

El mantenimiento de las fobias se explica así:

· Expectativas ↑ de miedo/pánico/asco/peligro + percepción de carencia de recursos para afrontar la emoción y/o el EE fóbico => evitación de las situaciones
temidas: la conducta de evitación (+ en mujeres) es reforzada negativamente, ya que previene la ansiedad e impide la ocurrencia de consecuencias aversivas,
pero esto contribuye a mantener las expectativas de peligro (mantiene la fobia).
· Si las situaciones temidas no se pueden evitar => sesgo atencional o hipervigilancia hacia los EE temidos: facilita el escape de la situación temida.
El encuentro con la situación temida ↑ las expectativas de peligro/miedo/asco, la activación del SNA y las interpretaciones de peligro = ↑ del miedo =>
aparecen conductas defensivas que producen alivio temporal del miedo, mantienen la fobia y las expectativas de peligro.
· La fobia también puede ser reforzada positivamente por otras personas.
· El tener expectativas de peligro (conscientes o no) hace que se mantenga la fobia. Las conductas de evitación/defensivas, errores cognitivos y nuevos
episodios de ocurrencia de consecuencias aversivas, contribuyen a mantener las expectativas de peligro.

*EVALUACIÓN (libro, no imp).

*REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

Exposición en vivo: Tratamiento + eficaz, reduce el miedo, la conducta de evitación, las cogniciones
amenazantes, la valencia afectiva negativa del estímulo fóbico y el asco en fóbicos a arañas o SID;
asco disminuye menos rápido que el miedo, mientras que la susceptibilidad generalizada al asco no se
ve afectada. En la fobia a las arañas, los efectos de la EV no se han visto potenciados ni a corto ni a
medio plazo por la adición de un componente dirigido explícitamente al asco. En cambio, con una
población subclínica con miedo a la SID, la EV al miedo y al asco ha dado lugar a una mayor
reducción de los síntomas que la EV dirigida al miedo. Efectos + rápidos c/p pero no eficaz a m/p.
Modelado participante (EV y modelado): Eficaz; modelado no potencia a EV pero vale cuando hay
que enseñar habilidades.
Modelado simbólico (filmado): Eficaz para la preparación a las intervenciones médicas, junto con
información, pero ineficaz en pacientes veteranos e incluso se puede producir sensibilización.
Tratamiento en una sola sesión de 3 horas (TUS): Ha sido superior que el no tratamiento en adultos
algunas fobias monosintomáticas; más eficaz que la autoexposición en vivo, e igual de eficaz que una
sesión intensiva de EV o cinco sesiones espaciadas de una hora de EV.

Exposición imaginal, DS y desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO): Menos eficaces que la EV y modelado participante; los
procedimientos imagínales pueden ser útiles cuando: se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, el miedo a las consecuencias temidas no es activado
suficientemente por la EV o no se reduce, el paciente tiene una ansiedad muy alta o no se atreve con la EV, las fobias implican situaciones difícil o imposible trabajar
en vivo.
Exposición mediante ayudas audiovisuales o realidad virtual (ERV): alternativa a la exposición imaginal; cascos computerizados; igual eficaz que EV.
Combinación de exposición con respiración controlada, relajación y/o restructuración cognitiva: Eficaz en personas con fobia o ansiedad dental; datos son
contradictorios sobre que la EV sea potenciada por la relajación; hacen falta más estudios para determinar si el entrenamiento en estrategias de afrontamiento aumenta o
no la eficacia de la EV, pero su empleo puede reducir el número de rechazos y abandonos del tratamiento, y disminuir el tiempo necesario de exposición.
Terapia cognitiva: Eficaz en el tratamiento de la claustrophobia (e igual de eficaz que la EV en este caso), la fobia dental y el miedo a volar; menos eficaz que la
exposición y probablemente no mejores que el placebo.
Tensión aplicada: Tensión de grandes grupos musculares y aplicación de esta tensión durante la exposición a los EE fóbicos; eficaz para el tratamiento de la fobia
a la SID, aunque no se ha diferenciado de la tensión sin aplicación: no incluye exposición a los EE de sangre/heridas, sino que implica provocar una caída ortostática de
la presión y aplicar la tensión para compensar esta disminución de la presión.
· Tamaño del efecto: Con el tratamiento conductual se consiguen mejoras notables en medidas de ansiedad, evitación, cogniciones negativas, valencia
afectiva del estímulo fóbico, emoción de asco, autoeficacia y uso de medicación y alcohol; cuando existen varias fobias, se da poca generalización a aquellas
que no han sido tratadas. El TE (diferencia de medias estandarizada) nos permite saber la magnitud del cambio logrado.
· Significación clínica: El 80% de las personas con FE tratadas mejoran de modo clínicamente significativo. En el caso del TUS el % de pacientes mejorados
ha sido del 84% al 90%. El % de pacientes muy recuperados empleando estudios con criterios más estrictos es de 63% y del 76% si se tienen solo en cuenta los
estudios realizados en una sola sesión.
· Mantenimiento de los resultados: Las ganancias logradas con el tratamiento conductual (EV, ERV, TUS) suelen mantenerse con el paso del tiempo en
seguimientos de hasta 4 años, aunque lo usuales que estos hayan durado unos 12 meses; en el caso de que los pacientes no sigan exponiéndose a las situaciones
que temían, el mantenimiento de los resultados no es tan bueno. El retorno del miedo en general es bajo.
· Utilidad clínica: Los programas de autoayuda que se basan en manuales y un contacto mínimo con el terapeuta se han mostrado moderadamente más
eficaces que los grupos control y sus resultados se mantienen a medio plazo mejor si el trastorno no es muy grave, no hay una depresión grave, hay motivación;
estos pueden aumentar el número de los que no aceptan o abandonan el tratamiento y los puros funcionan peor o no funcionan en comparación a aquellos con
un contacto mínimo con el terapeuta; por otro lado, las mejoras se mantuvieron a los 3-12 meses y el tamaño del efecto fue mayor cuando la TCC
computarizada se aplicó por teléfono o en persona o por correo electrónico que cuando no hubo contacto con el terapeuta (+ abandonos en TCC
computarizada). El 75% de los pacientes con trastornos de ansiedad o depresión prefieren el tratamiento psicológico al farmacológico.

*PROGRAMA DE TRATAMIENTO
· Exposición en vivo: guías para su aplicación: Motivación, Entrenamiento en estrategias de afrontamiento (s/t reestructuración cognitiva), Justificación
del tratamiento (llegar a un acuerdo con el paciente sobre conceptualización y tratamiento a aplicar; la exposición permite: romper o reducir la asociación
entre los EE internos/situaciones temidos, comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren, aprender a manejar la ansiedad/pánico,
aprender a aceptar las experiencias internas y a responder de un modo más libre y flexible en su presencia; se debe decir al paciente: exposición será gradual,
la velocidad de progreso se decidirá conjuntamente, no se obliga a nada, lo difícil de ahora no lo será dp).
Información sobre la naturaleza de la ansiedad (comunicar que algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como
tampoco lo son los ataques de pánico; y es altamente improbable que ocurran las consecuencias catastróficas temidas).
Graduación de la exposición (comenzar por situaciones poco temidas, lo que el paciente esté dispuesto a tolerar; si es demasiado graduada, el progreso será
muy lento y el paciente se puede desanimar: una buena pauta es proceder en la graduación tan rápida/ como el paciente pueda tolerar).
Jerarquía de exposición (implica: elaborar jerarquías, situaciones deben ser descritas con la suficiente especificidad para poder ordenarlas, exposición
deberá llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos, la jerarquía debe incluir las situaciones reales que el paciente ha de afrontar en su vida,
incluir situaciones en las que han ocurrido reacciones fóbicas intensas o ataques de pánico previos, cuando el miedo a los estímulos fóbicos esté acompañado
por el miedo a las sensaciones corporales experimentadas la jerarquía puede incluir la inducción de las sensaciones temidas; número de situaciones oscila
entre 10-20; elaborar la jerarquía por partes: pq es probable que una jerarquía completa tenga que ser modificada más adelante, es difícil para un paciente
elaborar los ítems de la jerarquía que le provocan más ansiedad, el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía puede
conducir al paciente a rechazar la intervención por anticipar lo terrible que viene…)
Duración de la exposición (de la habituación de la ansiedad: se pide al paciente que intente permanecer en la situación hasta que experimente una reducción
sustancial de la ansiedad (el 50%) y desaparezca el posible deseo de escapar; perspectiva del aprendizaje correctivo: se pide al paciente que permanezca en la
situación el tiempo suficiente hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren; perspectiva de la autoeficacia: el criterio de duración de la EV es
que el paciente permanezca en la situación o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control).
Velocidad de la exposición: criterio para dar por superado un paso (desde la perspectiva de la habituación, el paciente repite cada paso de la jerarquía,
hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula/leve; desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía
hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca y su nivel de ansiedad es leve; desde la perspectiva de la
autoeficacia, el paciente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso).
Periodicidad de la exposición (asignación actividades diarias, en las que el terapeuta acompaña al paciente, exposiciones 5-6 días a la semana).
Implicación en la exposición (los pacientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición atendiendo las señales de miedo)
Las conductas defensivas deben ir eliminándose más o menos gradualmente, aunque esto no es fácil: explicar ventajas/desventajas de eliminarlas).
Nivel de ansiedad durante la exposición (es normal y útil que se experimente ansiedad durante la exposición; la Ax no debe interferir en el procesamiento
emocional de las señales de miedo; si es excesiva: estrategias de afrontamiento para manejarla pero no eliminarla).
Ataques de pánico durante la exposición (ataques de pánico son poco probables cuando se aplica la exposición gradual, pero por si ocurren hay que haber
hablado varias cosas importantes con el paciente).
La relación terapéutica (terapeuta debe ser: cordial, empático, dar clima de confianza, no excesiva/ permisivo, firme, no autoritario, no recordar mucho al
paciente la consecuencias negativas del problema y debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento).
La colaboración de personas allegadas (importante en el caso de los niños; allegados sirven de modelos, dan info, refuerzan, etc).
La importancia de la autoexposición (mejoran más).
El empleo de medicación (no parece que la medicación sea eficaz en el tratamiento de las FE).
Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición (el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá realizarla y en los avances que va
consiguiendo; hay altibajos por elegir exposición demasiado difícil, estrés, acontecimientos vitales negativos, ataques de pánico inesperados, dejar de exponerse
a las situaciones temidas, dudas, sentirse aliviado cuando se cancelan las situaciones temidas, desarreglos hormonales, consumo de drogas, etc.
Autorregistro y revisión de las autoexposiciones (fecha y actividad de exposición, ax máxima experimentada, acciones realizadas para manejar la ansiedad,
satisfacción con la propia actuación, conclusiones extraídas…).
preocupa que suceda y si ha ocurrido o no.
Programa de mantenimiento (revisión de lo hecho y conseguido durante el tratamiento, importancia de mantener y mejorar las habilidades adquiridas,
recordatorio de que la ansiedad es una reacción normal, distinción entre contratiempo y recaída, identificación de las situaciones de alto riesgo para los
contratiempos, pautas a seguir en caso de contratiempo, compromiso con el terapeuta para seguir practicando, AEV, etc).
(caso de EMmanuelle Bounman: fobia a tragar lo que le traía muchos problemas personales y de vida, pag 119).
· Tratamiento en una sola sesión: Óst propuso un tratamiento en 1 sola sesión de hasta 3 horas para pacientes que: tienen una fobia monosintomática no
conectada con otros problemas, están motivados para tolerar alta ax, no obtienen ninguna consecuencia positiva de su fobia y que no haya ninguna
consecuencia negativa predecible si la fobia es superada. El componente básico del tratamiento es la EV (prolongada, sin escape y procede gradualmente a
través de ayudas y mayores aproximaciones al estímulo fóbico), combinada con el modelado (terapeuta interactúa con el objeto fóbico y luego lo hace el cliente
con el terapeuta cerca, hasta que paciente lo hace sólo); aunque dure 3 horas, lo habitual es necesitar más de una sesión.
· Ideas de tratamiento para diversas fobias específicas:
Fobia a volar en avión: La exposición sistemática en vivo es poco factible por temas económico Se da: Información sobre aviones y mecánica de vuelo,
Reestructuración cognitiva analizando datos a favor y en contra de lo que teme, Respiración controlada y/o relajación, Exposición en la imaginación,
Exposición en vivo realizando un viaje largo, Exposición interoceptiva induciéndose las sensaciones temidas.
Claustrofobia: EV, reestructuración cognitiva e información para corregir ideas erróneas.
Fobia a conducir: EV, volver a la autoescuela, (fóbicos: los que no ven/oyen bien, tienen discapacidad motora), E.interoceptiva, RC (a veces).
Fobia a la sangre/inyecciones/ daño: Prevenir desmayo: EV + tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas, inducción de tensión muscular, producción de
respuestas de enfado a través de la imaginación, respiración lenta, pero NO relajación, ya que ésta puede facilitar la disminución de la presión sanguínea y el
desmayo, NI exposición deliberada a las sensaciones temidas.
Fobia dental: EV (detener turbina mediante señales, alta predictibilidad, explicar bien procedimientos a seguir, lograr anestesia adecuada…), RC, relajación
(en situaciones imaginadas o viendo videos dentales y dp en vivo).
Fobia a animales: Información previa sobre el animal temido, EV sola , EV + modelado,
Fobia a las alturas: Si no hay causa médica: EV, RC y E. interoceptiva para manejar las sensaciones.
Fobia a las tormentas: EV es difícil de practicar porque las tormentas son infrecuentes, con lo que se practica Exposición imaginaria, ERV o la exposición
mediante audio, vídeo y flashes.
Fobia al agua: Aprender a nadar.
Fobia a atragantarse y/ o vomitar: EV + E.interoceptiva (emplear un depresor de la lengua, girar sobre sí mismo, llevar prendas de vestir que opriman el
cuello, ver videos de gente vomitando…) + RC (para modificar creencias erróneas).

*PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO
· Considerando lo aversiva que resulta la exposición prolongada para muchos pacientes, algunos autores han propuesto emplear la exposición intermitente
(periodo-descanso-periodo… extinción).
· Para eliminar las conductas defensivas: distracción parcial (conversar sobre temas no relacionados con el EE temido mientras se mantiene la atención visual
en este, empleo de las estrategias de afrontamiento).
· Más eficiente enseñar respiración controlada que relajación.
· Últimos estudios:
- No es lo mismo autoinstrucciones de afrontamiento cuando hay mucha ax que cuando han conseguido reducirla.
- Tratamiento de fobia a la SID: Tensión aplicada pero no está claro que sea más eficaz que le EV.
- Tratamientos de diversas fobias: recomiendan Exposición interoceptiva, pero no ha aumentado la eficacia de EV y es super eficaz en el tto de
claustrofobia.
- No tratamiento farmacológico, excepto los facilitadores del aprendizaje (no son ansiolíticos), en concreto, de la extinción del miedo:
D-cicloserina: aumenta la eficacia de la exposición aunque el tamaño del efecto es bajo; eficaz para 1-2 horas antes de la sesión.
Todavía hay mucho por investigar…
 T4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
*INTRODUCCIÓN: Caso de Carla (pag 145): Ansiedad por todo que producía fatiga, tension, Dolores cabeza, etc: interfería en su vida.

*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA:

· Definición y clasificación: La ansiedad y preocupación excesivas son dos de los componentes nucleares del TAG:
- Ansiedad: respuesta emocional que acompaña a la anticipación aprensiva de un peligro o desgracia futuros, ya sean internos o externos.
- Preocupación: cadena de pensamientos sobre un peligro o desgracia futuros, donde hay incertidumbre sobre los resultados y Ax.
· En general, no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las personas normales y de las personas con TAG (aquí son más frecuentes, duraderas,
intensas y difíciles de controlar).
· Distinguir entre: Obsesiones: cogniciones intrusas e inaceptables que adoptan la forma de impulsos e imágenes añadidos a los pensamientos;
Preocupaciones: pensamientos verbales, son egosintónicas y su contenido no suele ser visto como inapropiado;
Rumiaciones depresivas: se focalizan en eventos negativos que ya han sucedido.
· Diferencias entre el DSM-5 y DSM-IV-TR (pag 147, no imp).
Algunos de los criterios del DSM-5, ya presentes en el DSM-IV-TR, han sido cuestionados: duración
de 6 meses, las preocupaciones sean excesivas, la relación jerárquica entre el trastorno depresivo
mayor y el TAG, los seis síntomas asociados, la inquietud y tensión muscular son los síntomas
específicos del TAG, la preponderancia dada a la preocupación patológica en detrimento de las
reacciones somáticas y autónomas, TAG como un trastorno categorial, en contra de los datos
sugieren que es realmente un trastorno dimensional.
TAG: más activación del SNC: tensión muscular es el síntoma somático más característico, mientras
que hay un déficit del tono parasimpático en estados de descanso y relajación, por lo que el principal
correlato fisiológico es la inflexibilidad o falta de variabilidad autónoma cardiovascular y
electrodermal.
De todos modos, la activación fisiológica es mayor en el TAG que en grupos control, y el rasgo de
preocupación está asociado con una mayor actividad del SNS

· Edad de comienzo y curso: La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la infancia; en muestras clínicas, le edad media de
comienzo ha oscilado entre 20 y 25; es menos frecuente a partir de los 60 años; niños y adolescentes, la edad media de comienzo 11-13,5 años.
El TAG puede remitir totalmente, especialmente con tratamiento adecuado, y suelen buscar menos el tratamiento (los que tienen TAG).
· Epidemiología: Alrededor del 60 – 70% de las personas con TAG son mujeres; más frecuente en personas entre 24-55 años, separados/viudos/divorciados,
personas con menores ingresos, desempleados y amas de casa.
· Problemas asociados: Comorbilidad frecuente con: fobia social, depresión, consumo de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolíticas, colon
irritable, fatiga crónica, etc…

*MODELO EXPLICATIVO:
· Etiología del TAG:
· Vulnerabilidad biológica: NO carga genética específica para el TAG (22-37% de varianza por factores genéticos, y el resto por los factores ambientales).
· Vulnerabilidad psicológica: percepción de que los eventos negativos o amenazantes son impredecibles y/o incontrolablesresponde con preocupación/ansiedad.
- Borkovec distingue 2 componentes de esta vulnerabilidad: Percepción de amenaza generalizada (mundo peligroso) y Sentirse incapaz de afrontar la amenaza.
Esta vulnerabilidad surge de la experiencia de eventos traumáticos o muy estresantes, apego inseguro, progenitores ansiosos/depresivos, perdida de un progenitor antes de
los 16 años, padre alcohólico, maltrato verbal, aborto tras un embarazo no deseado…

· Mantenimiento del TAG:

Los pensamientos "¿y si ...?" (disparadores de preocupaciones) activan creencias de que Activan estas Como consecuencia de las 2 vulnerabilidades se desarrollan:
preocuparse es útil (mantienen las preocupaciones), y se han desarrollado a partir del características
personales
· Intolerancia a la incertidumbre y a la activación emocional
modelado de personas allegadas; muchas de las consecuencias temidas en el TAG no ocurren · Actitud negativa hacia los problemas
con lo que la preocupación es reforzada negative/ por la no ocurrencia de lo que se teme. · Miedo a las emociones negativas

Los clientes con TAG, informan de 7 tipos de creencias positivas:

Preocuparse ayuda a evitar lo que se teme, es un medio eficaz de resolver problemas, motiva a llevar a cabo lo que hay que
hacer, prepara para lo peor, protege de las emociones negativas, evita la ocurrencia de consecuencias negativas,
preocuparse ayuda a no pensar en otras cosas más perturbadoras, es un rasgo positivo de la personalidad.

Efectos de las preocupaciones:

· Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información amenazante: debido a la evitación de las consecuencias negativas que subyacen a la preocupación: no
se activan las estructuras de miedo, no se incorpora la información correctiva y se mantienen las interpretaciones de amenaza (↓ control percibido sobre amenazas futuras); esta
evitación refuerza negativamente la ocurrencia de preocupaciones como preparación para lo peor e impide el procesamiento emocional.
· Prevención del contraste emocional negativo: la activación producida por la preocupación evita el contraste emocional negativo en los pocos casos en que las consecuencias
temidas suceden; se usa la preocupación como una estrategia de afrontamiento porque prefieren mantener un estado emocional negativo con el fin de prepararse para lo peor y
ésta es reforzada negative/ mediante el alivio que se produce cuando no ocurren las consecuencias temidas.
· Ansiedad, deterioro de la ejecución de tareas, problemas de concentración, perturbaciones del sueño, tensión muscular, fatigabilidad, irritabilidad.
· Control del pensamiento: con la supresión de los pensamientos disparadores o su sustitución por otros agradables, para prevenir la amenaza y reducir la ansiedad.
· Conductas de seguridad: consisten en no hacer (evitación pasiva) o hacer (evitación activa) ciertas actividades motoras para prevenir los peligros anticipados.

Con el paso del tiempo, los clientes desarrollan creencias negativas sobre las preocupaciones: tienden a creer que preocuparse es incontrolable y peligroso: “preocupación por
preocuparse” = “metapreocupaciones” típico de los TAG, y sus efectos son: mayor atención a pensamientos no deseados, intentos de controlar los pensamientos no
deseados mediante conductas de seguridad cognitivas, conductas motoras de seguridad dirigidas a buscar tranquilización y peligros asociados a las preocupaciones tipo 1 y 2,
ansiedad/problemas de concentración o conciliar el sueño.

*EVALUACIÓN (libro).
*REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS: Ansiedad y Tensión
· Eficacia del tratamiento psicológico: Hay que tratar principalmente las preocupaciones excesivas e incontrolables y la sobreactivación acompañante con:
Procedimiento de relajación aplicada: en situaciones inductoras de ansiedad imaginadas y reales o mediante la relajación aplicada de Öst.
Eficacia: superior al grupo de la lista de espera en diversos estudios, y la terapia no directiva en otro, igual de eficaz que TC Beck, TC Beck + relajación
aplicada, la exposición a la preocupación y TCC de Dugas, inferior a la terapia metacognitiva de Wells en un estudio.

La Terapia Cognitiva de Beck: Restructuración cognitiva verbal y conductual aplicada en situaciones inductoras de ansiedad.
Eficacia: superior a la lista de espera en varios estudios, pero no más eficaz que la relajación aplicada; su eficacia se vio aumentada por una terapia de
bienestar que emplea TCC para potenciar la autonomía, dominio del ambiente, crecimiento personal, metas en la vida, relaciones positivas y autoaceptación.

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC): Combina la TC de Beck + entrenamiento en relajación aplicada e incluye:
· Entrenamiento: para darse cuenta de los estímulos internos y externos que producen ansiedad y de las reacciones a los mismos,
· Reestructuración cognitiva: se identifican los pensamientos, imágenes y creencias asociados con la respuesta ansiosa y se utiliza el método socrático para
examinar los datos a favor y en contra de los mismos, generar interpretaciones alternativas y descatastroficar
· Exposición graduada: imaginada y en vivo, a situaciones y estímulos internos suscitadores de ansiedad para aprender a manejar ésta.
· Estrategia de control de estímulos: se trata de posponer las preocupaciones para un momento y lugar específicos del día. · Relajación
· Minimizar las expectativas y predicciones negativas: focalizando la atención en el momento presente
Borkovec añade estos dos últimos
· Vivir de acuerdo con los propios valores
Eficacia de la TCC: superior que la lista de espera en varios estudios, placebo farmacológico o las benzodiacepinas en dos estudios, psicoterapia analítica y la
terapia psicodinámica breve, terapia no directive; datos contradictorios cuando es combinada con la relajación; no se ha demostrado que la TCC supere a la
TC o la relajación aplicada.
Barlow ha elaborado una TCC más compleja para el TAG que se muestra más eficaz que la lista de espera: Conceptualización del problema y justificación del
tratamiento, Entrenamiento en relajación, Reestructuración cognitiva, Exposición a la preocupación, Prevención de las conductas de seguridad, Organización
del tiempo/resolución de problemas, Descontinuación de la medicación.
Dugas ha propuesto otro tipo de TCC que se ha mostrado más eficaz que la lista de espera y se ha mantenido en el seguimiento durante 2 años:
Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual, Reevaluación de la
utilidad de la preocupación, Entrenamiento en resolución de problemas, Exposición imaginal, Prevención de recaídas.
Wells ha sugerido, acorde con su modelo metacognitivo, que el tratamiento del TAG debe centrarse en el cuestionamiento de las metapreocupaciones en vez
de en las preocupaciones tipo l; se debe abandonar los intentos de controlar sus pensamientos y dejar que pasen; La terapia metacognitiva ha sido superior a la
lista de espera, a una versión modificada de la TCC de Dugas, y a relajación aplicada en el pos tratamiento.
La TCC se ha aplicado también a personas mayores y niños:
- En mayores: la TCC grupal ha sido más eficaz que el no tratamiento. La TCC individual ha sido superior a la lista de espera y al apoyo telefónico.
En niños: “Coping Cat”, que se ha mostrado superior a la lista de espera y a un programa de educación y apoyo basado en la familia.

· Tamaño del efecto del tratamiento psicológico: El 11-16% de los clientes adultos con TAG que participan en investigaciones clínicas abandonan la
intervención, aunque el porcentaje de abandonos es aún mayor en la práctica clínica habitual.
La relajación aplicada y TCC (TC Beck, tradicional, TCC Dugas y T Metacognitiva) se han mostrado más eficaces que los grupos de lista de espera en medidas
de ansiedad, preocupación y depresión. La mejora en el TAG  mejora trastornos comórbidos ansiosos y depresivos (no ocurre en lista de espera).
· Significación clínica del tratamiento psicológico: El 70-75% de pacientes adultos tratados mejoran (recuperación total: 45-55%). Conclusión, la relajación
aplicada y diversas modalidades de TCC son relativamente eficaces para el tratamiento del TAG (pero el % de mejorados no es el esperado o deseado).
· Mantenimiento de los resultados del tratamiento psicológico: Las mejoras conseguidas suelen mantenerse en adultos en seguimientos de 6 meses a 2 años.
La eficacia de la TCC puede ser incrementada por técnicas para mejorar la atención, el aprendizaje, la memoria y con tratamientos más largos.
En niños y adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan en seguimientos de hasta 7 años.
· Utilidad clínica del tratamiento psicológico: La TCC en adultos es muy eficaz en la práctica clínica habitual, sin embargo la duración del tratamiento es
mayor, así como el número de abandonos. Además, los efectos de la TCC son menores por: menor entrenamiento de los terapeutas, mayor sobrecarga de
trabajo de estos y mayor gravedad del trastorno o mayor comorbilidad en los clientes vistos en la práctica habitua.
· Tratamiento farmacológico: benzodiacepinas, azapironas, antidepresivos, venlafaxina y pregabalina (placebo es significativo, pero < que terapias).
Antidepresivos, pregabalina y duloxetine: fármaco más eficaz, pero también el que produce más abandonos.
Sertralina: 2º más eficaz, el mejor tolerado y el que tiene una mejor relación coste/ eficacia.
Pregabalina: relativamente eficaz y tiene pocos efectos adversos.
Resumen: el tto farmacológico del TAG supone, a corto plazo, un beneficio de bajo a moderado para reducir la ansiedad y aumenta hasta cierto punto la
probabilidad de mejorar o recuperarse tras el mismo; con limitaciones: no efecto significativo en las preocupaciones, recaídas tras tto, efectos adversos,
abandono mayor que con placebo o TCC.
Si predomina la preocupación TC
*PROGRAMA DE TRATAMIENTO: Difícil recomendar un tratamiento concreto para el TAG Si predomina el componente somático relajación
· Cuando el TAG sea comórbido con otros trastornos: tratar 1º el trastorno principal; si hay dependencia/abuso de sustancias: abordarlo 1º.
· Clientes no distinguen entre preocupación productiva e improductiva: conveniente hablar de preocupaciones excesivas al referirse a las preocupaciones disfuncionales.
· Para contrarrestar problemas de concentración durante las sesiones, revisar y repetir el material importante, emplear resúmenes y notas escritas…

TCC del grupo de Dugas: Se tratan las preocupaciones patológicas, no los síntomas somáticos para desarrollar mayor tolerancia a la incertidumbre.
Dura 14-16 sesiones de una hora; con 16 sesiones, la frecuencia de las 8 primeras sesiones es 2/semana y el resto es 1/semana; seguimiento: 3, 6 y 12 meses:
· Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones: presentar los ppios básicos de la TCC, descripción detallada del TAG, presentar un
modelo simple explicativo del TAG, distinguir 2 tipos de preocupaciones (de problemas actuales, de situaciones hipotéticas): Clasificar las preocupaciones.
· Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual: aprender a reconocer la incertidumbre y a tolerarla (si no, debe saber que produce ax):
si la preocupación y ansiedad son impulsadas por la intolerancia a la incertidumbre hay dos posibles soluciones:
- Aumentar la certeza: no funciona, la incertidumbre en la vida es inevitable.
- Aumentar la tolerancia: mediante la exposición gradual a la misma (experimentos conductuales, mínimo una vez a la semana).
En el programa del grupo Barlow, se permite que antes, durante y después de cada práctica el cliente pueda manejar la ansiedad mediante reestructuración
cognitiva y/o relajación.
· Reevaluación de la utilidad de la preocupación: los TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus desventajas, por ello conviene
reevaluar la utilidad de preocuparse para facilitar que estén más dispuestos a reducir sus preocupaciones (identificarlas, evitar resistencias, preguntar si son
útiles, cuestionar las creencias específicas que sustentan cada preocupación: con representación de abogado-fiscal, método socrático y experimentos
conductuales, presentar alternativas a la preocupación…).
· Entrenamiento en resolución de problemas:
- Orientación hacia los problemas: cuando no saben reconocer los problemas, hacen atribuciones inadecuadas, los valoran como amenazas y no creen
en la capacidad de resolverlos; se presenta el entrenamiento en resolución de problemas con el autorregistro, reestructuración cognitiva, técnicas
operantes y apoyo social.
Dugas se centra en las estrategias siguientes: reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde, emplear las emociones negativas como
señales, elaborar una lista de los problemas que tienden a repetirse y tenerla visible, ver problemas como una parte normal de la vida y como retos.
- Habilidades de solución de problemas: definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decision y elaboración
de un plan de acción.
· Exposición imaginal: a los miedos subyacentes a las preocupaciones ya que ataca la evitación de las imágenes amenazantes y de la activación emocional
desagradable que contribuye a mantener las preocupaciones; mostrar que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente, con este experimento:
Experimento del oso blanco:
Se pide al cliente que cierre sus ojos durante 60 segundos y que imagine cualquier cosa que quiera, excepto un oso blanco o la palabra oso blanco; si piensa en él, levanta la
mano y el terapeuta lo apunta; tras los 60 segundos, se pregunta por el número de veces que seha pensado en el oso blanco durante ese periodo y mientras se venía a
consulta y en el día de ayer; supuestamente, se ha pensado más veces durante el periodo de imaginación.
Con esto se explica que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden producirse dos efectos paradójicos:
- Efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea más frecuente mientras se intenta evitarlo
- Efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza.

· La EM requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones con la técnica de la flecha descendente: se identifica la preocupación y
luego se pregunta si esto fuera cierto, ¿qué pasaría?.Respuesta X. Y si X fuera cierto, ¿qué pasaría?...el proceso se sigue hasta que el cliente es incapaz de dar
una nueva respuesta. Identificados estos, se pide que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar. la imagen debe incluir la situación temida, las
reacciones cognitivas, emocionales y físicas a la situación y el significado que da el cliente a la situación y a sus reacciones (contenido); la imagen debe ser
descrita en primera persona, en tiempo presente, con gran detalle y sin incluir elementos de neutralización (forma): se graba todo esto.
· La exposición suele durar de 30 a 60 minutos; cliente pasa a escuchar la grabación de modo continuo a través de auriculares al tiempo que intenta mantener la
imagen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad (va informando de su nivel de ansiedad); cuando la exposición a una imagen funciona en la consulta,
se manda como tarea para casa una o dos veces al día y con las mismas características que cuando se realizaba en la consulta (autorregistra su nivel de ax).
Dugas: no deben emplearse otras estrategias (reestructuración cognitive), porque podría reducir los efectos de la exposición al neutralizar la imagen de temor.
· Prevención de recaídas: se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas, se recuerda que habrá ocasiones en que experimentarán preocupación y ax
(deben saber superar esto cuando pase), distinguir entre contratiempo y recaída, se anima a desarrollar un plan de acción y se alienta a fijarse metas para seguir
progresando sin ayuda del terapeuta; importante ir abandonando medicación…
· Propuesta de un tratamiento modular integrador: Bados:

1.Conceptualización compartida (1-2 sesiones). 6. Reevaluación de la utilidad de la preocupación (2 sesiones).

2.Entrenamiento en relajación aplicada (7 semanas). 7. Entrenamiento en solución de problemas (3 sesiones).
3.Reevaluación de que las preocupaciones son incontrolables (2 sesiones). 8. Exposición en la imaginación a los peores miedos (3 sesiones).9.
4.Exposición conductual (4 sesiones).. 9. Mantenimiento de logros y prevención de recaídas (2 sesiones).
5.Reevaluación de que las preocupaciones son peligrosas (2 sesiones).

Se comenzaría con los tres primeros módulos; reducida la creencia en la incontrolabilidad de las preocupaciones, se pasaría, al 4 y 5 (4 seguiría a lo largo del
tratamiento); cuando deje de creer en la peligrosidad de las preocupaciones se pasa al módulo 6; si el módulo 5 no fuera necesario, el 4 y el 6 irían en
paralelo, y si el 6 tampoco lo fuera, se simultanearían los módulos 4 y 7; alcanzados los objetivos de estos módulos, se pasa al módulo 8; finalmente , módulo 9.

*NUEVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO:

Terapia integradora: Newman: se aplica secuencialmente en cada sesión de 2 horas: TCC tradicional, técnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas
problemáticas de relacionarse y técnicas experienciales orientadas a superar la evitación emocional.
· Las metas de la parte interpersonal/experiencial: identificar las necesidades interpersonales del cliente, formas interpersonales actuales y pasadas con las que
intenta satisfacer dichas necesidades y experiencia emocional subyacentes estas se consiguen analizando: problemas actuales en las relaciones
interpersonales, orígenes de los problemas interpersonales actuales, dificultades interpersonales que surgen en la relación con el terapeuta (manejo de las rupturas
terapéuticas: comunicar al cliente que se ha percibido su reacción negativa e invitarle a hablar sobre ella, reflejar las percepciones y emociones, reconocer alguna verdad en la
reacción del cliente, incluso cuando esta reacción parezca poco razonable), procesamiento emocional (terapeuta atento a los marcadores de conflictos internos con “la técnica de
las dos sillas”, asuntos no resueltos con otra persona con “la técnica de la silla vacía” y reacciones problemáticas con “el despliegue evocador sistemático”).
· Es posible que la terapia integradora sólo sea útil para aquellos clientes que muestran determinados tipos de problemas interpersonales.
· El tratamiento podría incluir también la exposición a imágenes emocionalmente evocativas de tipo agradable y desagradable.

Terapia de regulación de las emociones: Mennin: Integra componentes de la TCC con intervenciones centradas en las emociones dirigidas a los déficits en
regulación emocional, evitación emocional y problemas interpersonales de los clientes. Tiene 4 fases:
La terapia de regulación de las emociones tiene cuatro fases:
· Psicoeducación sobre el TAG, análisis funcional de las preocupaciones y emociones y autorregistro de preocupaciones.
· Identificar respuestas defensivas y de evitación ante la emoción, tales como el preocuparse y buscar tranquilización.
· Las habilidades aprendidas se emplean en una variedad de ejercicios experienciales que están relacionados con cuestiones nucleares.
· Revisión del progreso, terminación de la relación terapéutica, prevención de recaídas y metas futuras más allá de la terapia.

Terapia conductual basada en la aceptación: Roemer y Orsillo: Integra atención plena (mindfulness) y aceptación de las propias experiencias:
· ↑ conciencia en el momento presente, aceptación de las respuestas internas en vez de juzgarlas/evitarlas, promover la acción en áreas importantes para pac.
· El tratamiento se centra en cambiar cómo uno responde ante las preocupaciones.
· Se ayuda a romper la fusión entre la percepción de sí mismos y las experiencias internas, identificar las actividades que valoran en su vida, vivir la vida.
· TCBA: más eficaz que la lista de espera en un estudio y las mejoras se han mantenido a los 9 meses.
 T5. TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
*INTRODUCCIÓN:
Muchas situaciones sociales llegan a ser muy agresivas y amenazantes y producen niveles de temor tan elevados que las personas se pasan la vida intentando
evitarlas como sea y si no lo consiguen, el nivel de ansiedad que experimentan ocasiona mucha Ax evitación, afectando a su vida diaria.

*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL:

· Definición: El TAS (fobia social) es temor o ansiedad intensos en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible escrutinio
por parte de otras personas (criterio A); además el individuo teme actuar de cierta manera o mostrar síntomas de ansiedad por los que pueda ser evaluado
negativamente" (criterio B); se podruce, pues, evitación/escape de las situaciones que teme, alterando su vida.
Características: Naturaleza del temor:
· Sociales: menos amigos, dificultad para conseguir pareja. Falta de seguridad acerca de si van a caer bien, de cómo los valorarán los demás o
· Laborales/Académicos: menos participación en clase, menos exposiciones, si pueden ser criticados o rechazados, en las situaciones de actuación sobre todo.
rezagados, pasan desapercibidos

· Características clínicas:
Los individuos con TAS (especialmente aquellos que no cumplen con el especificador de "sólo actuación" establecido en el DSM-5) se caracterizan, a nivel
conductual, por su inhibición o sus déficit conductuales en situaciones de interacción social o de actuación, así como escape y evitación.
 En niños: llanto, quedarse paralizado, permanecer cerca de figuras de apego.
 A nivel emocional: ↑ tasa cardiaca, cambios respiratorios, tensión muscular, molestias estomacales, diarreas, náuseas escalofrío, rubor, sudoración…
 Si experimentan ataque de pánico añaden: dificultad para respirar, la sensación de ahogo o dolor u opresión en el pecho.
 A nivel cognitivo: conciencia excesiva de uno mismo, evaluación de las situaciones sociales como amenazantes y catastróficas, atención a la
información relacionada con el fracaso social, guiarse más por sus creencias preconcebidas (incompetencia, el ridículo y la aprobación).
 Voncken y Bogels: existe un sesgo en la percepción de uno mismo en situaciones sociales de interacción y de actuación.
· Las situaciones sociales temidas:
 Situaciones interactivas: iniciar o mantener conversaciones, quedar con alguíen, asistir a una fiesta, telefonear, realizar una entrevista, hablar con
personas desconocidas, devolver un artículo en una tienda.
 Situaciones no interactivas: hablar en público, dar un informe en una reunión, actuar en público, bailar, cantar frente a otros, comer o beber en público.
DSM-5: 3 tipos de situaciones sociales: de interacción, de observación, de actuación.
Caballo & Co: interacción con el sexo opuesto, quedar en evidencia, interacción con desconocidos, hablar en público, expresión asertiva de molestia-
· Clasificación diagnóstica:
Criterios según el DSM-5 Criterios según el CIE-10
· Temor o Ax en situaciones sociales donde se expone al escrutinio de otros · Miedo y evitación a ser centro de atención
· Temor a mostrar Ax por la que pueda ser evaluado negativamente · Estos miedos se dan en situaciones sociales
· Situaciones sociales siempre provocan temor o Ax, y se evitan · Se da al menos 2 de: rubor, temor a vomitar, necesidad de orinar/defecar
· Temor y Ax son desproporcionados y de 6 meses o más de duración · Malestar emocional imp ocasionado por síntomas/cta de evitación
· Malestar emocional, deterioro social, laboral… · Paciente reconoce que todo es irracional
· Temor, Ax, evitación no se atribuyen a drogas, fármacos, etc · Síntomas se limitan a situaciones temidas
· “ “ “ no se explican por los síntomas de otro trastorno/enfer · Criterios A y B no se deben a ideas delirantes, alucinaciones, etc
· Epidemiología: Prevalencia: 3% y el 13%. TAS: es de los más comunes y casi siempre después de los trastornos depresivos, la fobia específica y el abuso del
consumo de alcohol; dura toda la vida, si no es tratado; se da por igual en hombres y mujeres, aunque entre la población general (algo más en mujeres).

*MODELOS EXPLICATIVOS
· Variables biológicas: Heredabilidad del miedo (moderada influencia), Vulnerabilidad del SNA (> en TAS), Temperamento (inhibición conductual en la
infancia está muy asociado con TAS en la adolescencia), Sensibilidad a la ansiedad (> en TAS)
· Variables del ambiente/contexto: largos períodos de separación de los padres en la infancia o adolescencia, pérdida de alguna relación cercana con un adulto
sobre todo en el caso de los varones, historia de psicopatología de los padres, haber sufrido algún tipo de intimidación o abuso en la infancia.
· El aprendizaje de los miedos sociales: condicionamiento directo, vicario, transmisión de información ("las tres vías hacia el miedo").
- El miedo va aumentando gradualmente como resultado de repetidas experiencias productoras de temor o por medio del aprendizaje social.
- Teoría de los 2 factores de Mowrer: los síntomas constituyen una RC adquirida por asociación entre el objeto fóbico (EC) y una experiencia aversiva
(CC); adquirida la fobia, la evitación de la situación fóbica reduce la ansiedad condicionada, reforzando la evitación (CO).
- Exposición a situaciones sociales aversivas: A partir del condicionamiento, a esa situación se la considera como un evento que predice, la aparición de
otros elementos, considerados como amenazas para la integridad personal, por ello, prepara su organismo para la huida o la evitación.
- Transmisión de información y/o de instrucciones: más en la infancia, se reciben mensajes relacionados con el control de la conducta social:
En algunas ocasiones se ofrecen mensajes que tienen dos efectos: inhiben comportamientos socialmente competentes, aumentan las creencias o
pensamientos distorsionados, produciendo una preocupación excesiva hacia ello.
· Un modelo integrador para la explicación del TAS: Se basa en la teoria de la sensibilidad al refuerzo: hay 3 subsistemas del cerebro:
"sistema de lucha-huida-inmovilidad" (SLHI), 'sistema de aproximación conductual" (SAC), "sistema de inhibición conductual" (SIC).
Causas distales de la fobia social generalizada:
- Factores genéticos: Influencia genética en SIC, SLHI y SIC en niños; elevados niveles de neuroticismo, ax-rasgo y timidez en adultos.
- Temperamento: niños con una elevada IC tienen un alto riesgo de desarrollar una FSG.
- Experiencias de sensibilización y habituación social: ↑ el riesgo de desarrollar FSG al aumentar la sensibilidad del SLHI a los estímulos sociales; las
experiencias sociales de habituación pueden producir una ↓ de la ansiedad social través de la ↓de la sensibilidad del SIC y del SLHI.
- Experiencias estresantes: el SIC es muy vulnerable a los efectos del estrés: individuos expuestos a elevados niveles de estrés se vuelven más
vulnerables a los efectos de futuras experiencias sensibilizadoras y estresantes debido al aumento de la sensibilidad del SIC: ↑ riesgo a la FSG.
- Sensibilidad del SAC: la baja sensibilidad del AC ↑ el riesgo a la FSG al facilitar la actividad del SLHI; una elevada sensibilidad del SAC es un
factor protector en el desarrollo de la FSG porque es un antagonista de la actividad del SLHI.
Causas proximales de la fobia social generalizada:
- Variables situacionales: el grado de ansiedad que una persona experimenta en una situación se corresponde con su potencial:
· de evaluación negativa.
· de refuerzo.
- Diferencias individuales en el procesamiento de la información y en la sensibilidad del SIC y del SLHI: perciben como amenaza las situac nuevas.
 - Estímulos estresantes actuales: la sensibilidad del SIC y del SLHI ↑ bajo condiciones de estrésFGS: perciban las situaciones como amenazantes.
- Factores de mantenimiento: 3 procesos diferentes para el mantenimiento de la FSG:
· el procesamiento sesgado de la información que se tiene con FSG ocurre cuando se enfrenta situaciones sociales potenciales
· los comportamientos de evitación que rechazan las personas con FSG son reforzados negativamente por la disminución de la ansiedad.
· la gente con FSG manifieste una pobre actuación en situaciones sociales y de evaluación como producto de un aumento de la ansiedad.

*EVALUACIÓN (libro, no imp)

*REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS:

Se centran estrategias cognitivas y conductuales: entrenamiento en relajación, entrenamiento en habilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición.
· Protocolos de intervención psicológica para adultos con TAS:
Terapia cognitivo conductual en grupo (TCCG): eficacia y baja tasa de recaídas; dos terapeutas, sesiones semanales, 2,5 horas, grupos de 4-6 personas.
Procedimiento estándar: Identificar pensamientos automáticos, Identificar errores lógicos de dichos pensamientos, debatir sus pensamientos automáticos y
formular respuestas racionales, definir una metas conductuales. Practican habilidades cognitivas mientras que realizan tareas conductuales y de exposición.
Terapia cognitivo conductual comprensiva (TCCC): incluye el EHS, combina la exposición en vivo + restructuración cognitiva Beck + EHS.
Las 14 sesiones de grupo que la forman están estructuradas de la siguiente manera: 1 y 2: son educativas; 3 y 4: EHS; 5-13: presentaciones más ñargas que se
refieren a sus preocupaciones sociales específicas; 14: discusión sobre beneficios de tratamiento.
Otros protocolos de Terapia cognitivo conductual en grupo: eficaces e incluyen: psicoeducación sobre el TAS, desarrollo de formulaciones individualizadas,
abandonar los comportamientos de seguridad, exposición graduada y los experimentos conductuales, retroalimentación con video, cambiar el centro de
atención sobre la tarea actual cuando está ansioso o rumiando, la aplicación de los principios del tratamiento. 7 sesiones semanales de 4 horas cada una.
Protocolo de tratamiento individual: 16 sesiones para enseñar un marco de referencia cognitivo alternativo para interpretar las situaciones sociales:
se interroga al paciente para evaluar sus expectativas acerca de las situaciones sociales, se evalúa la veracidad de esas expectativas, se hacen ejercicios
vivenciales en los que se manipula el centrar la atención y los comportamientos de seguridad, se incluye entrenamiento para aprender a centrar la atención, se
utilizan técnicas para restructurar la autoimagen distorsionada, se instiga al paciente para que pregunte a otras personas respecto a sus creencias, se lleva a
cabo la confrontación con las situaciones sociales temidas en las cuales el paciente pone a prueba las predicciones negativas previstas.

*DESARROLLO DE UN PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ANSIEDAD / FOBIA SOCIAL:

Este programa está fundamentado en 5 dimensiones relacionadas con la ansiedad social en adultos: interacción con desconocidos, interacción con el sexo
opuesto, expresión asertiva de molestia/enfado, quedar en evidencia/ hacer el ridículo, hablar o actuar en público/ interacción con personas de autoridad.
Planteamos un programa de intervención en grupo, de entre 6 a 8 personas, 15 sesiones de tto y 3 seguimiento (semanales), la 1ª de 1,5 horas y el resto de 2,5
horas; incluye técnicas de relajación restructuración cognitiva, exposición y entrenamiento en habilidades sociales.
* SESIÓN PRE-TRATAMIENTO (INDIVIDUAL):
1º Explicación del grupo terapéutico: se explica que la participación es voluntaria.
2º Evaluación de los posibles participantes:
· Aplicación del CASO-A30: se explica y entrega el "Cuestionario de ansiedad social para adultos”: aclara la pertinencia del programa en su caso particular.
· Aplicación de la ADIS-IV-L: "Entrevista para los trastornos de ansiedad a lo largo de la vida”: diagnóstico del TAS y determina trastornos comórbidos.
Criterios de inclusion: que acepte la participación voluntaria en el programa, presente ax en al menos 3 dimensiones del CASO, que en la entrevista refiera
cuatro o más situaciones sociales en las que el nivel de gravedad se puntúe con cuatro o más (en una escala Likert de O a 8).
Criterio de exclusion: que el sujeto tenga una historia a lo largo de la vida de trastorno bipolar o trastorno psicótico.
* PRIMERA SESIÓN (EN GRUPO):
1º Presentación del terapeuta y los miembros del grupo.
2º Planteamiento de algunas normas básicas para el funcionamiento del grupo.
3º Presentación de la frecuencia, duración y objetivos del programa de tratamiento.
4º Explicación sobre el TAS.
5º Explicación de los fundamentos del tratamiento.
6º Evaluación de la motivación y de las expectativas de los participantes con respecto al programa.
7º Entrenamiento en respiración abdominal: que disminuyen o evitan el bloqueo de pensamientos y conducta que produce la Ax.
8º Entrenamiento en la relajación progresiva de Jacobson: se practica la tensión y relajación de los distintos grupos musculares.
9º Importancia de las tareas para casa y se plantean las primeras tareas: fundamentales para conseguir la generalización de los contenidos aprendidos;
práctica diaria de la respiración abdominal, relajación de Jacobson y cumplimentación de sus respectivos autorregistros.
* SEGUNDA SESIÓN:
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Determinación de la ansiedad situacional.
3º Restructuración cognitiva:
· Presentación de los principios A-B-C de la TREC: "Os voy a pedir que penséis en algo secreto, algo sobre vosotros mismos que no diríais normalmente a nadie más. Pausa.
¿Estáis pensando en ello? Pausa. Bien. Ahora voy a pedir a alguien que diga al grupo en qué ha estado pensando, que lo describa con cierto detalle. Pausa corta. Pero puesto que sé
que todo el mundo querría hacer esto, y no tenemos suficiente tiempo para que todo el mundo lo haga, seleccionaré a alguien. Pausa mirando a los miembros del grupo. ¡Ya! Pienso
que ya tengo a alguien. Pausa. Pero antes de que llame a esa persona, permitidme preguntaros ¿qué es lo que estáis experimentando en estos momentos?''. Pregunta a los miembros
del grupo cómo se han sentido y, normalmente, si la persona ha vivido realmente el ejercicio, experimenta una elevada ansiedad, que se puede cuantificar atendiendo a la
puntuación USA. El terapeuta se sirve de la situación para mostrar al grupo que es el pensamiento de hacer algo, no el hacerlo, lo que conduce a sus sentimientos. Finalmente, el
terapeuta puede preguntar acerca de los pensamientos que condujeron a esos sentimientos”
Aacontecimiento activante (actividad o situación particulares) que no produce directamente y de forma automática; Cconsecuencias producida por la interpretación que le da a
la A, es decir, por B creencias que se generan sobre dicha situación.
· Identificación de pensamientos automáticos desadaptativos.
· Determinar si los pensamientos son racionales.
Para ayudar aún más al paciente a identificar sus cogniciones desadaptativas, el terapeuta explica las principales distorsiones cognitivas o patrones frecuentes del pensamiento
irracional como son: inferencia arbitraria, abstracción selective, generalización, maximización/minimización, personalización, pensamiento absolutista y dicotómico.
4º Practica de la relajación rápida: tensión global de todos los grupos musculares, mantenerlos durante unos segundos y soltarlos a la vez (dos veces).
5º Asignación de las tareas para casa: hoja de autorregistro para apuntar situaciones de su vida diaria que se ajusten a las puntuaciones USA (↑ de 10 puntos),
* TERCERA SESIÓN:
1º Repaso de las tareas para casa.
· Cuestionamiento de los pensamientos: para finalizar el aprendizaje de la restructuración cognitiva y una vez los pacientes han logrado diferenciar los
pensamientos racionales de los irracionales, se cuestionan estos últimos.
2º Presentación de los derechos humanos básicos: desarrollar un sistema de creencias que ayude a las personas a justificar su actuación socialmente adecuada.
3º Introducción al campo de las habilidades sociales.
4º Presentación de los componentes moleculares de la habilidad social: mirada, expresión facial, sonrisa, postura corporal, orientación, gestos...
5º Diferencias entre los tres estilos de respuesta: asertivo, no asertivo y agresivo.
6º Práctica de la relajación diferencial: ya no se tensan los músculos sino que, en la medida de lo posible, se relajan directamente,
7º Asignación de las tareas para casa: identificación de pensamientos desadaptativos, su distinción de los pensamientos racionales y su cuestionamiento.
* CUARTA SESIÓN: INTERACCIÓN CON DESCONOCIDOS (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Introducción al ensayo de conducta como parte del entrenamiento en las dimensiones específicas.
3º Dimensión 1: interacción con desconocidos clases de respuesta a trabajar: se trabajan las estrategias básicas para iniciar y mantener conversaciones:
elementos (no verbales) a atender para iniciar una conversación, modos de empezar una conversación, principales componentes moleculares implicados:
contacto ocular, uso de preguntas con final abierto, de la libre información, de las autorrevelaciones, habilidad para cambiar de tema y práctica de la escucha
activa y de la empatía, cierre de la conversación y planificación de encuentros futuros.
4º Entrenamiento específico en la interacción con desconocidos (1 ªparte).
5º Presentación de la hoja de autorregistro multimodal: registrarán: grado de ansiedad antes de realizar la exposición, pensamientos desadaptativos que tuvo
antes y durante la situación, pensamientos racionales alternativos, conducta llevada a cabo, grado de ansiedad final.
6º Asignación de tareas para casa: preguntar por un precio en una tienda, solicitar información telefónica, oreguntar a desconocido por algo…
* QUINTA SESIÓN: INTERACCIÓN CON DESCONOCIDOS (II):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en la interacción con desconocidos (2 ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa: sentarse al lado de una persona. y empezar una conversación, preguntar algo en un supermercado/ tienda y mantener una
pequeña conversación con el dependiente, preguntar a un camarero y mantener una pequeña conversación mientras toma algo en un bar…
* SEXTA SESIÓN: INTERACCIÓN CON EL SEXO OPUESTO (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Dimensión 2: interacción con el sexo opuesto.
3º Clases de respuesta a trabajar: estrategias para el inicio de conversaciones con el sexo opuesto, hacer y aceptar cumplidos, expresar amor.
4º Entrenamiento específico en la interacción con el sexo opuesto (1ª parte).
5º Asignación de las tareas para casa: reforzar a tu pareja por algo que ha hecho, mantener una conversación con una persona del sexo opuesto que te atrae.
* SÉPTIMA SESIÓN: INTERACCIÓN CON EL SEXO OPUESTO (II):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en la interacción con el sexo opuesto (2ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa: llamar por teléfono a una persona atractiva del sexo opuesto, iniciar conversación con persona del sexo opuesto…
* OCTAVA SESIÓN: EXPRESIÓN ASERTIVA DE MOLESTIA, ENFADO O DESAGRADO (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Dimensión 3: expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado clases de respuesta o clases de respuesta a trabajar
3º Entrenamiento específico en la expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado (1 ªparte).
4º Asignación de las tareas para casa: entrar a una tienda y pedir que te cambien un billete, entrar en una tienda, probarse ropa y salir sin comprar…
* NOVENA SESIÓN: EXPRESIÓN ASERTIVA DE MOLESTIA, ENFADO O DESAGRADO:
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en la expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado (2ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa: decir a un amigo, compañero o miembro de la familia que ha hecho algo que te molesta, pedir, negarte ante petición
* DÉCIMA SESIÓN: QUEDAR EN EVIDENCIA/HACER EL RIDÍCULO (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Dimensión 4: quedar en evidencia/hacer el ridículo clases de respuesta o clases de respuesta a trabajar.
3º Entrenamiento específico para situaciones de quedar en evidencia/hacer el ridículo (1 ª parte).
4º Asignación de las tareas para casa: entrar en una tienda mirar durante un buen rato y salir sin comprar, preguntar por el lavabo y salir sin consumer...
* UNDÉCIMA SESIÓN: QUEDAR EN EVIDENCIA/HACER EL RIDÍCULO (II):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en situaciones de quedar en evidencia/ hacer el ridículo (2ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa.
* DUODÉCIMA SESIÓN: HABLAR O ACTUAR EN PÚBLICO/INTERACCIÓN CON PERSONAS DE AUTORIDAD (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Dimensión 5: hablar o actuar en público/interacción con personas de autoridad clases de respuesta a trabajar.
3º Entrenamiento específico para hablar o actuar en público/ interactuar con personas de autoridad (1ª parte).
4º Asignación de las tareas para casa.
* DECIMOTERCERA SESIÓN: HABLAR O ACTUAR EN PÚBLICO/ INTERACCIÓN CON PERSONAS DE AUTORIDAD (II):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en hablar o actuar en público/ interacción con personas de autoridad (2 ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa.
Durante la semana, el sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:
* DECIMOCUARTA SESIÓN:
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Revisión de los progresos de cada miembro del grupo.
3º Establecimiento de objetivos a corto y largo plazo.
* SEGUIMIENTO: Se realizan tres sesiones de seguimiento, a los 3, 6 y 12 meses de haber terminado el programa de tratamiento.

* PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO
Cuando la fobia social es de tipo generalizado, se incluyen la mayoría de las intervenciones, mientras que si es de tipo específico, con uno (exposición) o dos
(restructuración cognitiva) puede ser suficiente. El tiempo medio de los programas de intervención en grupo puede estar en unas 10 a 12 semanas.
Internet/comunicación virtual ayuda a descargarse videos de distintas situaciones sociales, bajo supervisión del terapeuta.
 T6. TRASTORNO DE ANGUSTIA Y AGORAFOBIA
*INTRODUCCIÓN: Problemas psicopatológicos graves y relativamente frecuentes que ocasionan perturbación emocional, deterioro ocupacional y social; son
entidades nosológicas diferenciadas pero en la práctica clínica suelen presentarse interrelacionadas.
Históricamente se consideraba a la agorafobia como el foco principal de atención, siendo los ataques de pánico meros indicadores de la gravedad de dicho
trastorno; Posteriormente es el trastorno de angustia el que empezó a verse como el trastorno primario, a partir del cual se podía desarrollar o no agorafobia;
Actualmente la crisis de angustia (ataque de pánico) es el elemento básico y nuclear para el diagnóstico de trastorno de angustia: factor de riesgo para el
desarrollo de agorafobia.

*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA:

· Características del pánico y del trastorno de angustia:
Trastorno de angustia: presencia de crisis de angustia o ataques de pánico recurrentes e inesperados a lo largo del tiempo: son el síndrome central de este
trastorno y se caracteriza por la aparición de un período de intenso temor o malestar acompañado de síntomas cardiovasculares, respiratorios, neurológicos y
gastrointestinales, sudoración, mareos, inseguridad, llanto o temor a morir; suele ser súbito, alcanzando su máxima intensidad en los primeros 10 minutos.
Criterios DSM-5: Diagnostico trastorno de pánico:
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes: aparición súbita de miedo/malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este
tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: palpitaciones, sudoración, temblor, sensación de ahogo/axfisia, dolor tórax, náuseas,
mareo, inestabilidad, desmayo, escalofríos, parestesias, desrealización/despersonalización, miedo a perder el control, miedo a morir **
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes: preocupación continua acerca de otros ataques de
pánico o de sus consecuencias, cambio significativo desadaptativos en el comportamieno como consecuencia del ataque de pánico.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica.
D. La lateración no se explica mejor por otro trastorno.
Criterios especificador de ataque de panico: cuando se identifica la presencia de un ataque de pánico, se ha de anotar como un especificador (pe: TEP con
ataques de pánico); en el trastorno de pánico, la presencia de un ataque de pánico está contenida en los criterios para el trastorno y el ataque de pánico no se
utiliza como un especificador; la aparición súbita de miedo/malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen
cuatro (o más) de los síntomas siguientes **(mismo de antes)
DSM-5: El Trastorno de angustia se diagnostica a partir de A y B, y excluye C y D.
El miedo característico del trastorno de angustia se refiere al peligro que supone enfrentarse con el propio ataque de pánico: se desarolla pues, una respuesta de
ansiedad anticipatoria elevada (E).
Subtipos de trastornos de angustia: Trastorno de angustia con síntomas respiratorios prominentes, ataques de pánico con sintomatología asociada de carácter
neurológico/cognitivo, trastorno de angustia sin miedo.
Predictibilidad de los ataques de pánico: Trastorno de angustia requiere la ocurrencia de crisis inesperadas, pero la repetición de éstas puede conducir con el
paso del tiempo a que queden asociadas a ciertas situaciones, pasando así a ser predecibles y esperadas. El extremo de la falta de predictibilidad y la
espontaneidad son, las crisis de angustias nocturnas: se dan fuera de la fase REM y aparecen de forma regular en un porcentaje importante.
· Características de la agorafobia:
Criterios DSM-5: Diagnóstico de agorafobia:
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: uso del transporte público, estar en espacios abiertos, estar en
sitios cerrados, hacer cola o estar en medio de una multitude, estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones.
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. En la agorafobia el núcleo del
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral… miedo es el temor a sufrir un
H. Si existe otra afección médica el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. ataque de pánico o anticipación:
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental. miedo al miedo.
· Epidemiología:
Trastorno de angustia: 3-5%, mayor en mujeres, se inicia a final de adolescencia o mitad de los 40 y su edad media de comienzo es a los 24 años.
Agorafobia: 6-7%, mayor en mujeres, edad de inicio a los 20 años, parte de los individuos con agorafobia presentan un trastorno de angustia comórbido.

*MODELOS ETIOLÓGICOS
La predisposición biológica y psicológica incrementa la vulnerabilidad para desarrollar miedo a las sensaciones corporales, especialmente aquellas asociadas
con arousal autonómico: “la teoría de la triple vulnerabilidad a la ansiedad”:
- Vulnerabilidad biológica: constituida por la dotación genética de un individuo.
- Vulnerabilidad psicológica generalizada: tendencia a experimentar ansiedad, afecto negativo, sensación de control disminuida.
- Vulnerabilidad psicológica específica: determinadas experiencias de aprendizaje que focalizan la ansiedad en áreas relevantes al trastorno de angustia.
· Factores de vulnerabilidad:
Genética y temperamento: rasgo temperamental más asociado: Neuroticismo (predisposición a experimentar emociones negativas: afectividad negativa).
Sensibilidad a la ansiedad: creencia de que la ansiedad y los síntomas asociados pueden tener graves consecuencias físicas, psicológicas y sociales.
La teoría de la expectativa de la ansiedad + la teoría de la interpretación catastrofista de Clark: explican que las personas con ↑ niveles de sensibilidad a la
ansiedad tienen la tendencia a interpretar de forma errónea como peligrosos, síntomas físicos rápidos y espontáneos e inexplicables con una intensidad severa.
Una alta sensibilidad a la ansiedad predeciría la ocurrencia posterior de un TA, convirtiendo a la sensibilidad a la ansiedad en un factor de riesgo.
Historia de enfermedades médicas: problemas respiratorios, cardiovasculares, fumar…
Experiencia de abuso e influencia del entorno: abuso físico y sexual.
Conciencia interoceptiva: conciencia incrementada de las sensaciones somáticas, o bien una especial habilidad para detectarlas (detectar sus latidos).
Inicio de las crisis de angustia: los primeros ataques de pánico habrían ocurrido fuera de su casa, mientas conducían, caminaban, etc.
· Factores de mantenimiento:
Condicionamiento interoceptivo: el “miedo al miedo” implica el desarrollo de una respuesta emocional de ansiedad que facilita una activación fisiológica que
fácilmente desemboca en un ataque de pánico (sensaciones corporales que acompañan al miedo se transforman en EC que producirían nuevas RC de ansiedad)
Interpretación catastrofista de las sensaciones corporales: interpretan las sensaciones como un signo inequívoco de la inminencia de un infarto, desmayo,
pérdida de control, etc; la angustia por las sensaciones corporales genera un mayor malestar.
*EVALUACIÓN:

*TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA Y LA AGORAFOBIA:

La exposición en vivo no es suficiente para el tratamiento del trastorno de angustia, pero es el elemento clave en el caso de la agorafobia.
Los más eficaces son Terapia cognitiva para trastorno de angustia del grupo de Clark (> énfasis a la detección y reestructuración de las cogniciones
catastrofistas) y el programa de tratamiento para el control del pánico de Barlow (exposición a las sensaciones interoceptivas).
Programa de terapia cognitiva para el trastorno de angustia de Clark: Reestructuración cognitiva de las ideas erróneas sobre las sensaciones corporales,
núcleo esencial del problema del pánico + componente educativo + exposición interoceptiva + tareas para casa: mostrar al paciente posibles causas de las
sensaciones, proporcionar recomendaciones para abandonar las conductas de seguridad, y promover un contexto que ayude al paciente a rectificar sus
predicciones catastróficas sobre las consecuencias de los síntomas.
Programa de tratamiento para el control del pánico de Barlow: Educación + entrenamiento en respiración (más útil que relajación progresiva) +
restructuración cognitiva (cambio de creencias) + exposición interoceptiva (exposición a síntomas de ataque de pánico) y en vivo.
Componentes de la terapia cognitivo-conductual:
Educación: fase psicoeducativa sobre la naturaleza del trastorno de pánico, la ansiedad, perpetuación de estos, etc, para corregir mitos e ideas erróneas sobre
los síntomas de pánico que contribuyen al mantenimiento pánico: conciencia de peligro inminente, descarga autonómica repentina y la conducta de escape o
lucha; ansiedad: conciencia de una amenaza future, tensión crónica, conducta cuidadosa, evitación y ejecución interferida.
Entrenamiento en respiración: señalar que la información subjetiva de hiperventilación no necesariamente correlaciona con una respuesta fisiológica de
hiperventilación; explorar si los pacientes utilizan este entrenamiento como un método de evitación o como una conducta de seguridad, pero en todo caso, lo
que es evidente es que la respiración controlada es una estrategia que los pacientes consideran de gran utilidad (aunque en las terapias de 3ª generación se opta
por la aceptación de la respuesta de ax, con lo que el uso del entrenamiento de la respiración, al ser un procedimiento de evitación, disminuye).
Relajación aplicada: entrenar a los pacientes en relajación muscular progresiva hasta que son capaces de utilizar este tipo de relajación ante señales
productoras de ansiedad: proporcionar una contra-respuesta a la tensión que se puede producir durante la ansiedad o el pánico (no acceptable en casos severos).
Restructuración cognitiva: efectividad similar a exposición graduada o relajación, sin embargo, en estudios se ha mostrado que la presencia de sintomatología
residual es más alta con TC de afrontamiento; cuando se aplica como único elemento de la intervención su eficacia es menor en comparación con los resultados
producidos por la exposición prolongada en vivo. La TC dirigida a la valoración de las sensaciones corporales se ha mostrado como una herramienta eficaz en
sujetos con trastorno de angustia y con agorafobias leves o moderadas y consiste en una conceptualización cognitiva del problema y una discusión acerca del
papel que cumplen los pensamientos en la generación de emociones con diálogo socrático para cuestionar los pensamientos y guiar el descubrimiento de nuevas
conceptualizaciones. En definitiva: no es un medio para minimizar la ansiedad, el miedo o el malestar, sino para corregir el pensamiento distorsionado.
Exposición en vivo: confrontación sistemática y repetida de contextos del entorno generadores de ansiedad (graduada o masiva: igual de eficaces); se deben
eliminar conductas de seguridad; eficaz en agorafobia pero no está claro que lo sea en pánico.
Exposición interoceptiva: desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan las crisis de angustia, simulando los síntomas del ataque de
pánico en contexto controlado: hiperventilación intencional, dar vueltas en una silla giratoria, respirar a través de una cánula, contener la respiración, correr en
el lugar de la exposición, tension de zonas musculares, mover la cabeza de lado a lado...; las limitaciones de esta técnica son las mismas que se observan en el
tratamiento del pánico con exposición en vivo sin la aportación de técnicas de control de la ansiedad.
Otros enfoques terapéuticos:
La terapia intensiva focalizada en las sensaciones: para pacientes que sigan con el trastorno de forma residual se propone una intervención a lo largo de días
consecutivos que pretende la eliminación total de la agorafobia y el miedo a las sensaciones físicas; fase educativa y de preparación cognitiva; los pacientes son
sometidos a varios días de exposición masiva y sin graduación; se inducen sensaciones corporales a través de ejercicios físicos, concluye con un módulo de
prevención de recaídas, resultados muy prometedores.
La TCC de aceptación incrementada para el pánico: para paliar las significativas tasas de rechazo, abandono y falta de respuesta asociadas a los resultados
de los ensayos cognitivo-conductuales; se incorporan ideas de la terapia de aceptación y compromiso: ejercicios de mindfulness.
(A pesar de la utilidad de estas, los componentes nucleares del tratamiento siguen siendo la educación sobre el pánico, la exposición situacional e
interoceptiva y la reestructuración de creencias erróneas sobre la sintomatología física y sus consecuencias).

*PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA:

Contenidos y estructura del programa en: El libro de trabajo (workbook), organizado en 12 capítulos:
· Capítulo 1. La naturaleza del trastorno de pánico y la agorafobia.
· Capítulo 2. Aprendiendo a registrar el pánico y la ansiedad:
- Registro de los ataques de pánico: anotar fecha y hora de comienzo del ataque, situación en que se ha dado y posibles desencadenantes, si lo
considera como un ataque esperado o inesperado, valoración del miedo máximo en una escala 0-10, lista de síntomas…
- Ansiedad y estado de ánimo diario: registro semanal en el que debe valorarse, al final de cada día, la puntuación media diaria de tres variables
utilizando para ello una escala 0-10.
- Registro de progresos: tabla con la numeración de las semanas de tratamiento en el plano horizontal y el número de ataques de pánico máximo que la
persona informe haber padecido por semana en el plano vertical.
· Capítulo 3. Ciclos negativos del pánico y la agorafobia: síntomas físicos, pensamientos y conductas.
· Capítulo 4. Los ataques de pánico no son peligrosos: conocer la fisiología del miedo, para comprender que los cambios fisiológicos no son peligrosos.
· Capítulo 5. Estableciendo la jerarquía de situaciones agorafóbicas: realizar una lista con situaciones que cada uno evita y luego jerarquizarla según el grado ax.
· Capítulo 6. Entrenamiento en respiración: dividido en 4 secciones:
- Sección 1. Educación y respiración diafragmática: que entienda cómo los cambios en el patrón respiratorio contribuyen al ataque de pánico (10
minutos, 2 veces por día, durante 1 semana).
- Sección 2. Revisión y respiración lenta: aprender a realizar dicha respiración de forma muy lenta, no más de 10 respiraciones por minuto.
- Sección 3. Aplicaciones de afrontamiento: que aprenda a utilizar la nueva forma de respirar en el afrontamiento de situaciones problemáticas.
- Sección 4. Revisión: comprobar si cuando la persona se siente ansiosa utiliza las nuevas habilidades de respiración.
· Capítulo 7. Estrategias cognitivas: dividido en las 4 secciones (abordadas en un total de 3 semanas):
- Sección 1. Los pensamientos influyen en las emociones.
- Sección 2. Conclusiones precipitadas y probabilidades realistas: con ax es frecuente cometer errores al pensar.
- Sección 3. Afrontar lo peor y poner las cosas en perspectiva: modificar, no eliminar, los errores en el PIque contribuyen a la espiral del miedo.
- Sección 4. Revisión de las estrategias de pensamiento y manejo de los recuerdos atemorizantes: explicar que pensamientos con una alta carga
afectiva tienen una elevada probabilidad de ser memorizados.
· Capítulo 8. Afrontando las situaciones agorafóbicas: 3 apartados:
- Sección 1. Planificación y práctica del afrontamiento de situaciones agorafóbicas.
- Sección 2. Revisión y continuación de la planificación y práctica.
- Sección 3. Afrontamiento de los síntomas físicos en las situaciones agorafóbicas: se abordan sólo en las semanas finales.
· Capítulo 9. Implicando a los allegados
· Capítulo 10. Afrontando los síntomas físicos: 3 apartados:
- Sección l. Afrontamiento de los síntomas físicos: que la persona se enfrente directamente a los síntomas físicos que le hacen sentirse nervioso; se
comienza por el ejercicio de menor graduación, hasta que se noten los primeros síntomas, continuar 30 segundos más, produciendo los síntomas tan
intensamente como se pueda, sin intentar mitigarlos ni evitarlos, de modo que la persona realmente se dé cuenta de que estos no son peligrosos y
pueden manejarse; al finalizar este ejercicio se recomienda hacer una serie de 10 respiraciones; se repite a diario, 3 veces por día.
- Sección 2. Revisión y continuación de la práctica: identificar los problemas que puedan haber surgido: evitación; para continuar con las prácticas de
afrontamiento, se deben realizar de forma progresiva los ejercicios previamente seleccionados, siguiendo el orden de la jerarquía, sin intentar
mitigarlos ni evitarlos; tras cada ejercicio se realizan las respiraciones diafragmáticas y se analiza lo sucedido (repetir dos veces más).
- Sección 3. Afrontamiento de los síntomas en las diversas actividades: aprender a utilizar lo aprendido en el afrontamiento de las actividades; 3 veces
por semana, continuando con dicha práctica hasta que la ansiedad en un día dado sea de 2 o menos.
- Sección 4. Revisión y planificación del afrontamiento continuado de actividades.
· Capítulo 11. Medicación:
- Sección 1. Medicación para la ansiedad: dotar a los pacientes de una serie de conocimientos básicos sobre los fármacos utilizados en los problemas
de ansiedad y la forma de combinar dicha medicación con el tratamiento psicológico.
- Sección 2. Suspensión de la medicación: se propone la posibilidad de suspender dichos fármacos (de forma muy gradual, bajo la supervisión del
medico, paciente tenga en mente el utilizar las diferentes habilidades aprendidas para manejar una posible recaída durante la retirada).
· Capítulo 12. Logros, mantenimiento y prevención de recaídas: valorar los progresos que se han producido desde el inicio del tratamiento y que aprendan a
diseñar y estructurar de forma autónoma un plan de práctica continuada de las habilidades aprendidas, metas…

*CONSIDERACIONES FINALES:
Las TCC para el trastorno de angustia y la agorafobia son altamente efectivos y representan una historia de éxito indiscutible en el ámbito de la psicoterapia.
Entre el 80% y el 100% de los pacientes sometidos a estos tratamientos estarán libres de pánico al final del tratamiento y mantendrán las ganancias a los dos
años de haber finalizado la intervención (estos resultados son mejores que los obtenidos con tratamientos farmacológicos).
Queda por resolver la sintomatología residual que se mantiene en un 50% de los pacientes tratados, s/t en agorafobia severa.
 T7. DEPRESIÓN
*DEFINICIÓN: Nos vamos a centrar en el Trastorno de depresión mayor y en su unidad sintomática básica: el Episodio de depresión mayor:
Diagnóstico de depresión mayor: Criterio A: EA deprimido, ↓ interés/placer, pérdida de peso/cambios en el apetito (↓ o ↑), insomnia/hipersomnia, agitación o
retraso psicomotor, fatiga/pérdida de energía, sentimientos de inutilidad/culpa, dificultad para pensar/concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte.
Criterio B: malestar clínicamente significativo y C: no poder ser atribuidos a los efectos de una sustancia o afección médica.
Criterios D: no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, ezquizofrenia, etc, y E: nunca ha habido un episodio maniac o hipomaniaco.
(A-C para episodio depresivo mayor y A-E para el trastorno de depresión mayor).
El trastorno depresivo produce alteraciones de carácter: afectivo (tristeza, abatimiento, desánimo…), comportamental (agitación motora, lentitud al hablar…),
cognitivo (disminución de la capacidad de concentración, memoria y atención), fisiológico (insomnio o hipersomnia, disminución del apetito, de la actividad…),
interpersonal (disminución del interés por los demás, deterioro de las relaciones sociales).

*MODELOS EXPLICATIVOS:
El punto central de la conceptualización de la depresión: grado satisfacción-insatisfacción en relación con sus distintas actividades y planes de actividad.
· Enfoque comportamental de Lewinsohn: Origen de la depresión: baja frecuencia de refuerzos: relación causal entre una baja tasa de refuerzo y disforia,
mantenimiento de las conductas depresivas por refuerzo social, falta de habilidades sociales como principal determinante de la baja tasa de reforzamiento.
· Enfoque del auto-control de Rehm: Principales agentes causales de la depresión:
- Auto-observación: fijar su atención en los aspectos negativos de su comportamiento y en consecuencias inmediatas.
- Auto-evaluación: exigentes y metas difíciles de alcanzar el resultado de la evaluación será negativa; errores de auto-atribución.
- Auto-refuerzos: como consecuencia de este tipo de auto-observaciones y auto-evaluaciones, el depresivo no suele fijarse en los aspectos adecuados de
su ejecución y no se administra auto-refuerzos, de hecho, centra su atención en sus defectos y errores, por lo que suele administrase castigos.
· Enfoque de indefensión aprendida de Seligman: Papel de las expectativas de incontrolabilidad y el desamparo o indefensión aprendida:
- Hacer atribuciones internas, estables y globales para los propios fracasos o los acontecimientos negativos
- Hacer atribuciones externas, inestables y específicas para los logros y los acontecimientos positivos.
- La caracterización del estilo atribucional y su relación con la depresión ha venido a delimitar la desesperanza como factor fundamental de riesgo.
· Enfoque cognitivo de Beck: Tríada cognitiva:
- Visión negativa de uno mismo: se ve a sí mismo como una persona desgraciada, torpe y con poca valía, atribuyendo sus fracasos a sus defectos.
- Visión negativa de su mundo: interpreta las propias experiencias de forma negativa, como si el mundo le hiciera demandas inalcanzables.
- Visión negativa del futuro: ve el futuro negro.
· La activación conductual: Jacobson, Dobson y cols, descomponen en sus 3 componentes la TC y compararon los resultados de la aplicación de las 3
condiciones experimentales siguientes: sólo AC, AC + modificación de pensamientos automáticos, AC + modificación de pensamientos + modif de esquemas.
Resultado: la AC por sí sola resultó tan eficaz como la TC completa: se replantean la TC desde una perspectiva contextual:
- El carácter contextual: depresión no se considera algo que la persona tiene, sino una situación en la que dicha persona está.
- Las conductas evitativas: la persona suele actuar de una forma peculiar, evitativa, que contribuye a perpetuar el problema depresivo (problemas 2ª).
· Aspectos comunes e integración de los distintos enfoques:
Todos los modelos anteriores son congruentes con el modelo general de terapia de conducta; los aspectos cognitivos tales como la desesperanza, no son
incompatibles ni contradicen los aspectos comportamentales de la depresión; los factores emocionales, su percepción, la activación de determinados recuerdos y
los constructos implicados en su génesis, son congruentes con los enfoques cognitivos y con las implicaciones comportamentales de éstos.

*EVALUACIÓN: del nivel de actividad actual de la persona, conductas (actividades), habilidades de la persona, estrategias de afrontamiento, ideas suicidas
del paciente (libro, no imp).

*REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS:

Los objetivos terapéuticos generales: ↑ actividad, mejorar EA, modificar aspectos cognitivos (pensamientos automáticos, expectativas, atribuciones, etc).
· Revisión de los principales tratamientos:
Programas conductuales: promueven cambios ambientales que posibiliten un ↑ de la recepción de EE positivos y la mejora de habilidades personales para
poder acceder a más EE reforzadores (tb se hace con actividades placenteras)fundamental el entrenamiento en habilidades sociales, la búsqueda del refuerzo
social o la mejora en la puesta en marcha de las habilidades existentes.
Programa de tratamiento: se aplica de forma grupal a modo de programa educativo estructurado en 12 sesiones: ↑ de la actividad, entrenamiento en HHSS,
auto-control y un bloque cognitivo para instaurar una forma de pensamiento constructivo (el tto conductual es eficaz).
Programas de entrenamiento en habilidades sociales: Lewinsohn: lo incluye dentro de su programa como medio para obtener más refuerzo social.
Otros autores: problemas interpersonales ocasionados por déficit de HHSS, pueden ser los determinantes de la depresión.
Rehm: el entrenamiento en HHSS es mejor frente al no-tratamiento; pero la comparación con otros tratamientos no establece una predominancia clara: en
algunos casos es superior a los tratamientos conductuales, cognitivos o relajación, y en otros casos es inferior; al igual que en los programas conductuales, es
preciso un mejor conocimiento de las variables específicas de los tratamientos y de su interacción con las del paciente, para saber en qué casos es previsible
que sea más eficaz el entrenamiento en habilidades sociales, frente a otros tipos de tratamiento.
Terapia cognitiva: considera que la depresión es debida a la distorsión que de la realidad por la puesta en marcha de unos esquemas cognitivos que generan
dichas distorsiones y pensamientos automáticos. La peculiaridad de la TC estriba en la existencia de los denominados esquemas cognitivos, constructos que
refieren a estructuras latentes, que son inferidas y a las que se les confiere una entidad por sí mismas, de carácter asituacional, pero lo peculiar de ésta no es
que sólo utilice procedimientos cognitivos para alcanzar su objetivo, sino que el uso de procedimientos conductuales de análisis del propio comportamiento es
muy adecuado también esto tiene 2 implicaciones claras: (la eficacia de la TC es buena)
- La TC no es un tratamiento centrado en el diálogo socrático en el que se trata de «convencer» al paciente.
- La TC incluye distintos componentes conductuales para generar el cambio.
Alternativa a la TC cuando la depresión es crónica: Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia: los pacientes son incapaces de reconocer la conexión entre su
comportamiento y sus consecuencias en el contexto interpersonal; orientada a las relaciones interpersonales e incluye tanto las relaciones del paciente fuera de la terapia como la
que se establece con el terapeuta en la sesiones de tratamiento.
Programas de auto-control: Rhem: en su fase inicial de auto observación trata de enseñar al paciente la relación entre el EA y sus actividades positivas y
negativas (similar a Lewinsohn), pidiéndole que registre las actividades diarias, junto con una valoración global al final del día de su EA, en una escala 0-10.
La fase de auto-evaluación se dirige a que la persona aprenda a establecer metas u objetivos más acordes con la posibilidad real de alcanzarlos.
La fase de auto-refuerzo trata de que los pacientes sean capaces de reforzarse positivamente por las actividades adecuadas que realizan.
Los programas de auto-control también se han mostrado eficaces en el tratamiento de la depresión, en comparación con la ausencia del tratamiento.
Biblioterapia y recursos tecnológicos: eficaz en el caso de depresiones ligeras o moderadas: lectura de un texto (Feeling good)diseñado para facilitar
información sobre los distintos aspectos, cognitivos y comportamentales implicados en la génesis y mantenimiento del problema.
· Estudio de la eficacia de los tratamientos:
Consideraciones sobre el estudio de la eficacia de los tratamientos:
· Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce su eficacia diferencial.
· La eficacia diferencial de los componentes de un tratamiento no está claramente establecida
· Los tratamientos ejercen un efecto general, no específico, en función de su naturaleza.
· La existencia de un déficit no debe, necesariamente, determinar el tipo de tratamiento a utilizer (déficil conductual, no necesaria/ se usa tto conductual)
· La elección del tipo de tratamiento debe realizarse en función de las características personales del paciente.
· Una parte importante del cambio terapéutico se produce al comienzo de la terapia.
· Resumen (Rehm): los tratamientos actuales son eficaces: su efectividad no parece estar relacionada con los supuestos teóricos generalmente aceptados, ni
con estrategias específicas (conductuales o cognitivas) determinadas por sus componentes; pero todavía hay lagunas importantes como los abandonos
prematuros, las recaídas y sobre todo la posibilidad de identificar el tratamiento más adecuado a cada persona, en función de sus expectativas, etc. Con
respecto al tratamiento farmacológico, además de reiterar la eficacia del tratamiento psicológico, cabe considerar la relación coste-eficacia.
· Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de intervención:
Criterios y consideraciones diagnósticas: naturalmente no es preciso que la persona reúna todos los criterios convencionales exigidos para ser diagnosticada
como depresión, según el DSM-5, pero sí es preciso explorar la presencia de algunos trastornos: presencia de pensamientos recurrentes de muerte o ideación
suicida, disminuciones importantes de peso, ocurrencia de sentimientos de culpa excesivos e incluso delirantes, existencia de periodos de carácter maníaco, si
tiene sintomatología psicótica requerirá la intervención del psiquiatra, la intervención psicológica y la psicofarmacológica son compatibles.
Análisis conductual y marco general del tratamiento: establecer una adecuada relación con el paciente, uso de preguntas orientadas a la contrastación
empírica, importancia concedida en la modificación de conducta al aquí y al ahora, importancia de la actividad del paciente centrado en tareas concretas
realizadas fuera de la consulta (punto más importante de la actividad terapéutica), planteamiento del tratamiento: 20 sesione máximo.
Inicio del tratamiento: debe utilizarse el inventario de depresión de Beck y el nivel de actividad general del paciente; evaluar: sueño, ansiedad, ira.
· Mejora del estado de ánimo: Distracción y Exposición a situaciones que le evoquen emociones positivas y bienestar:
- Enriquecimiento del medio ambiente: cambiar su foco atencional a EE no relacionados con el problema actual, que perciba nuevas sensaciones +.
- Proyección temporal con reforzamiento positivo: para ↑ la sensibilidad a EE + (Lazarus): se pide que imagine una situación reforzante en el future
que le hagan percibir una sensación de bienestar; percibido esto, se le pide que vuelva al presente manteniendo esa sensación.
(Ambos son de utilidad limitada en la mejora del EA pero son sencillos y fáciles de usar y mejoran algo, aunque sea poco)
- Uso de la terapia y de la relación terapéutica: la asistencia terapia y la relación con el psicólogo debe ser una fuente de refuerzo para el paciente.
· Mejora del nivel de actividad: El aumento de actividad es útil en sí mismo, pues energiza el comportamiento e induce un aumento del nivel de respuesta
general: ejercicio físico se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión por el ejercicio en sí, por la valoración que hace el paciente de su ejecución y
por la liberación de endorfinas. El aumento de actividad debe ser abordado desde un programa conductual, con un planteamiento gradual que asegure el éxito en
los pasos que se vayan dando: lista de tareas o actividades susceptibles de ser realizadas por el paciente y tienen una frecuencia baja en la actualidad (las que ya
se realizaban en el pasado y que se han visto reducidas por el problema depresivo).
· Mejora de otros problemas asociados: Actuar sobre los problemas que son consecuencia de la depresión, y que una vez resuelta, irán desapareciendo:
- Activación fisiológica: la depresión se caracteriza por una ↓ de la actividad que puede coexistir con un elevado nivel de activación autonómica: tiene
implicaciones fisiológico-emocionales y cognitivas; la ↓ del nivel de activación, de la ansiedad, es de gran utilidad en sí misma: con relajación (si la
ira aparece hay que dejar que se exprese).
- Alteraciones del sueño: dificultad para conciliar y el despertar prematuro por: actividad cognitiva inadecuada (pensamientos automáticos, culpa)
y activación fisiológica que dificulta también la conciliación del sueño; disminución de la activación fisiológica, mediante relajación; los fármacos
antidepresivos tricíclicos producen somnolencia y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen insomnio y somnolencia.
- Alteraciones en la alimentación: falta de interés por la comida genera una deficiente alimentación que potencia los efectos de la depresión: un vaso
de agua azucarada puede ejercer efectos «milagrosos» para la depresión por combatir de forma urgente y momentánea la hipoglucemia del paciente,
debida a su ingesta restrictiva; ingestión de alcohol contraindicada con los antidepresivos tricíclicos.
· Identificación del problema y estrategias de afrontamiento: 2ª fase del tto: abordar el problema que inició y mantuvo la depresión.
La depresión es un problema de falta de recursos y habilidades de afrontamiento, incapacidad de la persona para superar la situación, con lo que hay que
potenciar y facilitar las siguientes habilidades:
Auto-evaluación y auto-refuerzo: elaborar lista de actividades positivas, mejorar la auto-evaluación, entrenar en la valoración de consecuencias mediatas,
como forma de incrementar la capacidad en la demora del refuerzo.
Resolución de problemas: útil para afrontar racionalmente los problemas planteados (no emocionalmente).
Control cognitivo: analizar el contenido de los pensamientos, valoraciones y creencias de la persona adoptando una postura incrédula y cuestionando cualquier
tipo de interpretación que no encuentre un apoyo empírico (no intervenir eliminando todo pensamiento ilógico o inadaptativo, sólo sobre aspectos inadecuados):
· Pensamientos automáticos: nadie me quiere, todo el mundo me detesta, ¿qué pensará la gente de mí?: son pensamientos negativos o inadaptativos, que
aparecen ligados, de forma más o menos automática a situaciones de la vida ordinaria; tb etiquetas verbales como: debo, debería, es inaceptable,intolerable, si
pudiera, nunca ... siempre ...  hay que detectar y registrar estos pensamientos con auto-observación/auto-registro y constatar con el paciente la evidencia
empírica (los datos) existente que los justifique, diferenciar entre aspectos emocionales y racionales en el contenido de los pensamientos automáticos.
· Atribuciones negativas: hacen atribuciones internas, estables y globales: se trata de mostrar al paciente, recurriendo a datos concretos, que efectivamente
existe una parte de nuestros fracasos (también éxitos), debidos a nosotros mismos y otra parte a factores externos.
· Creencias disfuncionales: constructo que tiene un carácter asituacional y estructural, esquemas que hacen que se interprete la realidad de una determinada
manera, ligados a recuerdos y memorias concretas con implicaciones emocionales: ↓ del EA y emociones negativas hay que modificar estos esquemas.
(Swallow y Segal: Análisis coste-beneficio: si alguien no puede hacer algo a la perfección es mejor que no haga nada, preserva a la persona de tener que abordar tareas difíciles,
poco gratas o molestas; además, naturalmente, de tener que afrontar fallos. Este tipo de creencias, deben ser analizadas de tal forma que puedan ser comparados sus beneficios y
perjuicios, y así poder ser modificadas/cambiadas de forma más adecuada).
Recursos específicos: Comportamiento social (habilidades de conversación, saber halagar y aceptar el halago, saber manejar las críticas) y Control fisiológico-
emocional (entrenamiento en relajación).

· Prevención de recaídas:
Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena para la prevención de las recaídas depresivas (Segal, Williams y Teasdale):
En vez de centrarse en la modificación del contenido de los pensamientos depresivos ayuda a los pacientes a distanciarse de dichas experiencias entablando con
ellas una nueva forma de relación que contrarreste la tendencia a las rumiaciones depresivas: Mindfulness: programa psicoeducativo, estructurado en 8
sesiones, con una entrevista de evaluación inicial y 4 sesiones de seguimiento a lo largo del año siguiente, grupos de 12 participantes y se estructura en:
- 1ª Fase: 4 primeras sesiones: prestar atención con conciencia plena a diferentes aspectos: cuerpo, respiración y pensamientos negativos.
- 2ª Fase: 5-8 (sesiones): aprender a detectar los cambios del EA y afrontarlos adecuadamente: aceptar la ocurrencia de pensamientos o
sentimientos negativos, no modificarlos; una vez aceptados, eligen cuál es el mejor modo de responder ante ellos.
· Pensamientos y conductas suicidas: Variables que predicen la ocurrencia del suicidio en un periodo de 1 año: episodio depresivo reciente, alto nivel de
ansiedad, anhedonia, insomnia, disminución de la concentración, indecision, consumo excesivo de alcohol, ataques de pánico (62% suicidas).
Medidas terapéuticas necesarias: reducir los factores de riesgo sobre los que sea posible actuar, impeder de forma físicamente efectiva que el paciente consume
el suicidio, reducir el nivel agudo de ansiedad, miedo y agitación, tratar el problema clínico: la depresión.

*PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO: 1ªs sesiones: 1 hora; frecuencia y duración de las sesiones post. dependerán del progreso del cliente.
Unidad 1. Introducción: se entrega al paciente una copia del manual de tratamiento (cuadernillo del paciente).
Unidad 2. Reconociendo la depresión: se proporciona información sobre la definición, prevalencia y características clínicas de la depresión.
Unidad 3. La activación conductual en el tratamiento de la depresión: se explica la lógica subyacente al modelo de activación conductual para el
tratamiento de la depresión; se explica que en este modelo se entienden como conductas depresivas tanto los síntomas como los comportamientos relacionados
con la depresión y, por el contrario, se consideran conductas saludables las acciones positivas que son inconsistentes con las conductas depresivas.
Para que los pacientes no se sientan culpables por sus conductas depresivas, se les explica que esta es una forma de comportamiento normal circunstancias.
Unidad 4. Preparando el tratamiento: tener una medida inicial (línea base) de todos los síntomas que presenta la persona, de su nivel de gravedad y de la
forma en que interfieren en su vida cotidiana: con cuestionarios y auto-registros:
· BDl-11: para establecer la línea base de los síntomas depresivos y luego cada 2 semanas para evaluar la evolución de dichos síntomas.
· Registro de actividades realizadas: se le entrega un auto-registro semanal de actividades para anotar las actividades que realiza cada día-1 semana.
Unidad 5. Empezando: se inicia el tratamiento de activación conductual propiamente dicho:
· Identificar las actividades potenciales: identificar las actividades que a la persona le gustaría plantearse como objetivo.
- Relaciones familiars: ¿Qué tipo de persona (madre/padre, hijo/ hija, esposo/ esposa, etc.) le gustaría ser?
- Relaciones sociales: ¿Qué áreas podría mejorar de la relación con sus amigos?
- Relaciones íntimas: ¿Qué papel le gustaría tener en una relación íntima? ¿mantiene o le gustaría mantener alguna relación íntima?
- Educación, formación: ¿Se ha planteado seguir algún curso o formación especializada? ¿Sobre qué temas le gustaría aprender más?
- Empleo, profesión: ¿Qué tipo de trabajo le gustaría hacer? ¿Qué tipo de trabajador le gustaría ser?
- Aficiones/tiempo libre: ¿Tiene algún interés especial por algo, o existe alguna actividad nueva que le gustaría experimentar?
- Voluntariado, actividades políticas: ¿Qué tipo de contribución le gustaría hacer a su comunidad?
- Salud: ¿Le gustaría mejorar su alimentación, sueño, ejercicio, etc.?
- Espiritualidad: ¿Significa algo la espiritualidad para usted? ¿Está satisfecho con estos aspectos de su vida?
- Aspectos psicológicos, emocionales: ¿Cuáles son sus metas en este tratamiento?
· Crear la jerarquía de actividades: considerando el grado de dificultad de cada una de las 15 actividades seleccionadas, se debe crear una jerarquía. agrupando
las actividades de 3 en 3, en función de su nivel de dificultad (nivel 1: las 3 de menos dificultad…- nivel 5: las 3 de más dificultad).
Unidad 6. Registro y gráfica de progresos: Registro Maestro de Actividades: cuadrante que cumplimenta el terapeuta: la 1ª semana sólo se plantean las 2 ó 3
primeras, que son las que se incluirán en la programación semanal, así se va familiarizando con el sistema y adquiriendo la costumbre de realizar las actividades.
En general, el número de actividades puede ir variando cada semana, pero los autores recomiendan que se incluyan de 3 a 5 por semana;
El paciente sólo tiene que hacer una breve anotación, preferiblemente al final del día, rodeando con un círculo la letra S, si efectivamente ha realizado la
actividad, o bien la letra N si no se ha realizado. Cuando en una actividad se consigue el objetivo de la semana, además se rodea con un círculo la letra O, señal
de haber alcanzado ese objetivo. Al final de cada semana, se va al Registro Maestro y anotar el resumen de las actividades realizadas durante esa semana.
Recompensando los progresos: recompensa que paciente debe auto-administrarse por conseguir los objetivos semanales.
Gráficas de los progresos: se recomienda que se hagan 2 gráficas para seguir los progresos:
- 1ª es una simple gráfica que refleje, semana a semana, el número de actividades que se han realizado (eje vertical: nº de actividades
completadas; eje horizontal: las semanas (de una en una)). La línea de progresión que se espera, debe seguir una trayectoria ascendente desde
el ángulo izquierdo.
- 2ª es otra gráfica para representar la mejoría del estado de ánimo, según las puntuaciones del BDI-II.

*PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN:

· La eficacia del tratamiento psicológico es similar farmacológico, además de mejorarlo por sus menores efectos 2ª y su efecto más duradero (sólo están
indicados, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, en pacientes con depresión severa.
· Personas con actitud de pasividad ante el tratamiento: se benefician más del tratamiento farmacológico.
· Personas dispuestas a actividad: se benefician más del tratamiento psicológico.
· TC más eficaz que tratamiento farmacológico: en personas con un mayor número de sucesos estresantes, desempleadas y casados o que viven en pareja.
· La utilidad de los acercamientos terapéuticos, es un buen punto de partida para el desarrollo de programas de uso estándar de aplicación en grupo.
· Uso de material de auto-ayuda y de Internet: medio para llegar a personas que de otro modo no podrían acceder a este tipo de tratamientos.
· Otro ámbito de interés: uso combinado del tratamiento psicológico y farmacológico.
· Para EA, atención, capacidad cognitiva, etc., los psicofármacos pueden ejercer un efecto positive: supone mejora recíproca para el tratamiento psicológico y
farmacológico; pero, tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, tienen una serie de efectos adversos.
· La popularidad de las terapias cognitivas está claramente asociada al tratamiento de la depresión, especialmente la aportación de Beck.
· Necesario tener una visión más amplia del tratamiento de la depresión: la concurrencia de ansiedad, TEP, y otros problemas y trastornos es frecuente, por lo
que resulta conveniente tomar una cierta perspectiva a la hora de considerarla.
 T8. ALCOHOLISMO
*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA:
· Definición y diagnóstico:
DSM5: Los trastornos por consumo de sustancias (TCS) se caracterizan por: se consume la sustancia en mayor cantidad o durante un periodo más largo, hay
deseo persistente de dejar o controlar el consumo de la sustancia, se dedica gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener la sustancia, tiene
craving (fuerte deseo o urgencia de consumir la sustancia), se hace un consumo de recurrente de la sustancia, continúa consumiendo la sustancia a pesar de
tener problemas sociales o interpersonales, deja de hacer o reduce importantes actividades sociales/laborales o recreativas, el consumo de la sustancia es
recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso, continúa con el consumo de la sustancia a pesar de conocer que tiene un persistente o recurrente
problema físico o psicológico, tolerancia (necesidad de ↑ de modo importante la cantidad de sustancia consumida para lograr la intoxicación o el efecto
deseado y marcada ↓ del efecto con el uso continuo de la misma cantidad de sustancia), síndrome de abstinencia (síntomas característicos del síndrome de
abstinencia para esa sustancia y ésta se toma para aliviar o evitar los síntomas del síndrome de abstinencia) Todo esto durante un periodo de 12 meses.
· Al parar bruscamente el consumo, tras un consumo crónicohipersensibilidad del cerebro que da lugar a la aparición de un conjunto de signos y síntomas
clínicos desagradables: síndrome de abstinencia (náuseas, mareos, temblores), con riesgo de aparecer delirium tremens, que es la condición más grave que
puede producir la abstinencia con ↓ del nivel de conciencia o confusión (delirium), alucinaciones y temblor; se acompaña de agitación, insomnio, hiperactividad
vegetativa, que puede llevar a la muerte si no se trata adecuadamente.
· La intoxicación por alcohol es un estado transitorio que sigue a la ingestión alcohol: alteraciones del nivel de conciencia, cognición, percepción, del estado
afectivo, comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas.
· El síndrome de abstinencia: produce: ax, temblor de manos, náuseas, sudoración, taquicardia, alteración del estado de consciencia, alucinaciones, insomnia,
inquietude, agitación, crisis epilépticas (hay que esperar 4 semanas dp de la abstinencia de la sustancia para poder hacer un dco de trastorno inducido por ella).
· Si los síntomas no remiten = trastorno mental 1ª; si remiten = trastorno inducido por sustancias (alcoholismo más frecuente en el varón).
· Tipologías: Cloninger:
Primario, tipo 1 Secundario, tipo 2
· Causa ambiental con un desarrollo tardío y lento de su dependencia. · Tiene una psicopatología base que le predispone al alcoholismo.
· Se da en ambos sexos y elevada dependencia psíquica, > 25 años. · Predominaría varones, heredable, elevada dependencia física, < 25 años.
· Asociada a ansiedad y depresión. · Asociado al trastorno antisocial de la personalidad
· Personalidad pasivo-dependiente/ansiosa: ↑ evitación del castigo, ↑ dependencia de · Personalidad antisocial: ↓ evitación del castigo, escasa dependencia de la
la recompensa y ↓ búsqueda de novedades. recompensa y ↑ búsqueda de novedades (más divorciados, bebe más días…)

*MODELOS EXPLICATIVOS:
· Modelo moral y biológico: hasta la década de los 80, las conductas adictivas se explicaban por estos modelos: la persona dependía de una sustancia química
debido a factores de predisposición biológicos o genéticos.
· Modelo conductual: basado en la Tª del aprendizaje social (Bandura): considera a las conductas adictivas como un patrón de hábito que se ha adquirido
(análisis funcional de la conducta); se apoya en el aprendizaje, cognición y reforzamiento; rechaza la existencia en la persona de factores fijos (personalidad
predisponente o factores intrapsíquicos). La conducta de beber se adquiere y mantiene por: modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios del alcohol,
experiencia directa de los efectos del alcohol como refuerzos o castigos y dependencia física. Determinantes situacionales: estrés, trabajo, familiars, redes…
El consumo de alcohol estaría determinado por: indicios ambientales antecedentes que por CC elicitan la urgencia a beber, las consecuencias conductuales de
beber (reforzamiento positivo), aprendizaje vicario, habilidades sociales, procesos autorregulatorios, expectativas aprendidas.
Los efectos del alcohol varían en las personas en función de: aprendizaje social de la persona, cogniciones (expectativas/creencias), la situación física y social.
La Tª del aprendizaje social aplicada al consumo de alcohol, se asienta en 9 principios básicos:
· El aprendizaje de beber alcohol: pauta en el desarrollo psicológico y cultura. · Si el nivel de consumo de alcohol ↑ y el consumo está sostenido a través del
· Distintos factores de predisposición (DI) interactuan con agentes de socialización tiempdependencia física; hay refuerzo negativo por evitación de los síntomas de
y situaciones. abstinencia asociados con periodos agudos de abstinencia del alcoholcraving o
· Las experiencias directas con el alcohol se ven ↑ en importancia conforme el urgencia por consumir
desarrollo y experimentación con el alcohol continúa. · Cada episodio de abuso del alcohol tiene consecuencias recíprocas tanto
· Cuando uno o varios factores interactúan en una demanda situacional en la que el individuales como sociales que pueden ↑ el consumo de alcohol si se ↑ el estrés.
individuo siente que no puede hacer frente a la misma de modo efectivo, se puede · La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales del
dar un episodio de uso abusivo de alcohol, en vez de un uso normal de alcohol. consumo de alcohol variará tanto entre individuos como dentro de cada individuo.
· Si el consumo de alcohol continúa, la tolerancia adquirida a actuará produciendo · La recuperación dependerá de la habilidad de cada individuo para buscar modos
un ↑ en la cantidad de alcohol ingerida. alternativos de afrontamiento.
*EVALUACIÓN: (libro, no imp).

*REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS:

El modelo cognitivo-conductual se va a centrar en cambiar las conductas que están en relación directa con el consumo de alcohol (el modelo biomédico se
centra en la abstinencia); se atribuye responsabilidad al individuo de su problema y, por tanto, de su cambio; su objetivo se dirige a ↓ la preferencia del cliente
por el alcohol, al tiempo que se ↑ su preferencia por otras actividades que van a posibilitar mantener un funcionamiento adaptativo a largo plazo “beber
controlado”; los tratamientos cognitivo-conductuales se llevan a cabo en el propio medio del individuo y no en régimen hospitalario.
Actualmente, en el tratamiento de la dependencia del alcohol pueden diferenciarse 2 grandes bloques de intervenciones:

· Tratamientos orientados a la abstinencia:

Terapia motivacional, Entrenamiento en HHSS, Entrenamiento en autocontrol, Aproximación de reforzamiento comunitario, Terapia marital conductual,
Terapia aversiva, Prevención de la recaída, TC, Entrenamiento en manejo del estrés.
Terapia aversiva:
Objetivo: reducir o eliminar el deseo del individuo por el alcohol con EE/imágenes que consiguen una RC negativa a los indicios asociados con la bebida.
Sensibilización encubierta (Cautela): una consecuencia imaginaria altamente aversiva, previamente evaluada por el cliente como ansiógena, se hace contingente
con una conducta desadaptativa de aproximación al alcohol (pe: vómitos); a veces se incluyen procedimientos de alivio de aversion: el cliente finaliza las
escenas desagradables contingente con la imaginación de una respuesta apropiada: no bebida.
La persona debe estar sobria y hay que explicarle las reacciones que va a notar y la posible aparición de náusea y miedo a lo largo de la misma.
Hay variaciones de este procedimiento: la sensibilización asistida: se presenta olor desagradable para así incrementar la sensación de nausea; sensibilización
emotiva: se presentan escenas distintas a la náusea, con el objetivo de que le produzcan una gran emoción o descarga de sentimientos: ax, disgusto, turbación…
Sesiones de 2 veces/semana de 60 min cada una, la duración de cada escena es de unos 8 minutos, permitiendo presentarse de 6 a 8 escenas por session; suelen
ser suficientes 8 sesiones + mantenimiento de una vez/mes.
Entrenamiento en HHSS y en habilidades de afrontamiento: Actualmente: de los más efectivos yde los primeros de elección (para dependencia y recaída).
Tratamiento de Monti y cols: comprensivo de habilidades de afrontamiento; da gran importancia al estrés/eventos vitales, esto puede estar influenciado por la
vulnerabilidad a los estresores de tipo biológico, deficits/excesos conductuales y demandas situacionales importantes; se aplica individual/grupo; consta de 12
sesiones de frecuencia semanal y duración de 90 minutos; los temas no se discuten de manera rígida sino que se introducen en función del grupo: HH
interpersonales/ intrapersonales, tratamiento de exposición a indicios con entrenamiento en afrontamiento de las urgencias a beber o craving, patología dual.
Programas multicomponente o de amplio espectro:
Entrenamiento en autocontrol conductual: procedimiento educativo, en donde el terapeuta va introduciendo los distintos componentes en cada sesión y el
cliente realiza las tareas para casa, para adquirir las habilidades de autocontrol de su conducta; papel activo del paciente: responsable del cambio:
- Autoobservación de la conducta, para el análisis de su conducta de beber.
- Planificación de objetivos a conseguir.
- Manejo del consumo, a través de la técnica de control de estímulos (evitar beber, limitar la cantidad de tiempo/dinero para beber…).
- Modificación de la topografía o del patrón temporal de uso del alcohol.
- Modificación de las consecuencias del consumo del alcohol y de las conductas relacionadas.
- Elaborar un sistema de refuerzos en función de la consecución de los objetivos.
- Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas: rechazar ofrecimiento de bebidas, habilidades asertivas, etc.
(Ejemplo de programa de tratamiento de autocontrol conductual: Hester: utilizado para bebedores sociales y para los muy dependientes, pero poca utilidad en los que tienen una
severa dependencia del alcohol, tienen pocas habilidades o su capacidad cognitiva está deteriorada).
La aproximación de reforzamiento comunitario: programa orientado básicamente a la abstinencia aunque también para el beber controlado.
Se centra en cambiar las contingencias del ambiente, incluyendo técnicas motivacionales y el uso del reforzamiento positivo.
En la actualidad tiene los siguientes componentes:
- Uso del disulfiram, cuando tiene esposa u otra persona íntima que pueda observarlo y reforzar verbalmente su uso diario.
- Consejo matrimonial de reciprocidad, para los que tienen pareja.
- Club de trabajo, para los pacientes sin empleo.
- Club de unidos, bar sin alcohol donde acuden con familia y amigos; actividades sociales y diversion donde no está disponible el alcohol.
- Entrenados específicamente en rehusar el alcohol (por terapeuta) y en controlar sus urgencias a beber (sensibilización encubierta).
- Prueba de sobriedad: negociar con el cliente un periodo de tiempo donde éste estará sobrio (60-90 días), se usa disulfiram.
- Elementos complementarios: planificar plan de trabajo en función de dos escalas: la de felicidad y la de objetivos del consejo.
- Entrenamiento en HH de comunicación, de solución de problemas y de rehusar beber y en prevención de recaída.
Terapia cognitiva: entrenamiento en solución de problemas y manejo del craving:
Entrenamiento en solución de problemas: elemento importante por su racionalidad, facilidad de explicación al sujeto y la eficacia de su puesta en práctica.
Manejo del craving, que unido al control de las emociones y los otros componentes que estamos viendo, permiten a la persona dejar de beber, abstinencia…
Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso del alcohol:
Terapia marital conductual: consiste en pasar de que el consumo de alcohol sea reforzante a que la abstinencia sea la meta con actividades que sean
satisfactorias, sin alcohol, con ayuda de su pareja; otros tratamientos se dirigen a la esposa que tiene un esposo alcohólico y éste no quiere acudir a tratamiento.
Manejo de la ansiedad y del estrés: la relación suele ser alcoholismo-problemas de estrés y ansiedad: en algunos alcohólicos el alcohol funcionaría como un
ansiolítico, pero que tomado durante largo tiempo lo que produce es, por contra, elevar los niveles de ansiedad.
Programas específicos para el estrés: alteran la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al estresor y su estilo de vida para reducir la frecuencia y la
severidad de los estresores externos, capacitan para estrategias de afrontamiento activas.
Técnicas de tratamiento para la ansiedad: entrenamiento en manejo del estrés y técnicas de relajación, TCC, biblioterapia, cambio del estilo de vida, etc.
La depresión: si no le tratamos la depresión le va a ser muy difícil dejar de beber y el riesgo de suicidio es mayor si tiene un cuadro depresivo asociado.
1º dejar de beber y mantener la abstinencia del alcohol; 2º tratar el cuadro depresivo: ttos farmacológicos o psicológicos (TCCBeck)
La prevención de la recaída:
La recaída pasa a ser el elemento más importante en los meses siguientes a abandonar el consumo de alcohol.
Modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon: la prevención de la recaída tiene más éxito cuando el cliente actúa con confianza; los riesgos de
recaída son complejos e implican factores individuales, situacionales, fisiológicos y socioculturales; este modelo da un gran peso al cliente como responsable de
su cambio/mantenimiento de conducta y tiene que tener en cuenta el ↑ de sus estrategias de afrontamiento ante situaciones de estrés que llevan a la recaída.

· Programas de beber controlado: cuando la abstinencia no es posible, difícil o el sujeto no la acepta…

Programas son importantes en ingestiones abusivas los fines de semana (con dependencia severa es menos eficaz) y constan de: delimitación del objetivo,
autorregistro, análisis funcional de las situaciones de bebida, cambios específicos en la conducta de beber, refuerzo por conseguir el objetivo, aprendizaje de
habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevención de la recaída.
Este tipo de intervención la enmarcan en una aproximación de automanejo, ya que el objetivo es hacer una intervención breve, donde sea el individuo el que
ponga en práctica por sí mismo muchas de las estrategias que se le enseñan. Además, estas personas están más motivadas para un tratamiento y no se les aplica
el apelativo de «alcohólico»; los bebedores problema suelen ser jóvenes, con buen nivel educativo, con empleo, han tenido pocos episodios severos de
síndromes de abstinencia…, a diferencia de los crónicos el programa de Sobell y Sobell para los bebedores problema dura 4 semanas, se lleva a cabo de
modo ambulatorio, es poco intensivo en la clínica pero con suficientes tareas para casa, da gran peso a los aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que
la persona se automaneje o produzca el autocambio (con problemas graves de dependencia es lo mismo pero más intenso).
Recomendaciones para reducir su consumo de alcohol: no consumir + de 3 unidades de bebida estándar al día, no beber + de 4 días en la semana, no beber en
situaciones de alto riesgo, no beber + de una unidad de bebida estándar por hora, dilatar 20 minutos el tiempo entre la decisión de beber y beber realmente
A lo largo de las otras sesiones se le entrenará HH de solución de problemas y en la prevención de la recaída.

*PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO:

· Evaluación psicológica e incremento de la motivación para el cambio:
Estadios de cambio: Precontemplación (cta no es problema y persona manifiesta escasos deseos de cambiar en los próximos 6 meses), Contemplación
(empieza a ser consciente de que existe un problema, está activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente de los próximos 6 meses),
Preparación para la acción (se ha planteado modificar su conducta en los próximos 30 días y ha hecho un intento de abandono de al menos 24 horas de duración
en el último año), Acción (ha iniciado activamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo con éxito; el traslado al siguiente estadio implica un
periodo de 6 meses de permanencia en este estadio; este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo de recaída), Mantenimiento (cuando ha permanecido
abstinente un periodo superior a los 6 meses). La recaída es un evento fruto de la interrupción de la fase de acción o mantenimiento, provocando un movimiento
cíclico hacia atrás, a los estadios iniciales de precontemplación y contemplación.
Motivación para el cambio: la entrevista motivacional.
Otras técnicas motivacionales: autoobservación de la conducta y contratos conductuales: autoregistros y contratos para ir consiguiendo metas.
· Fases y técnicas de tratamiento para dejar de beber:
Fase de desintoxicación: “dejar de beber”: si bebía cantidades importantes de alcohol va a sufrir el síndrome de abstinencia del alcohol: desde temblores hasta
delirium tremens,junto a alucinosis aguda, amnesias parciales, etc en este caso, lo ideal es internamiento 2-3 semanas (lo normal: tranquilizantes).
Cuando el consumo no es excesivamente grande: la desintoxicación se hace ambulatoriamente, sugiriéndole que deje de beber el fin de semana.
Fase de deshabituación psicológica: aplicación de técnicas psicológicas específicas: superada la dependencia física, hay que superar el craving, o deseo
intenso del alcohol, o dependencia psicológica; para esto se añade disulfiram, cianamida cálcica, naltrexone o acamprosato.
Tratamiento en grupo: cuando es posible formar un grupo de alcohólicos, y cuando la persona lo acepta, puede resultar de gran ayuda para muchos de ellos.

· Técnicas de tratamiento para otros problemas asociados o derivados del consumo de alcohol:
Problemas de pareja y familiares: reaprender dentro de la familia a no beber aunque sea socialmente aceptado, intervenir a la pareja y sus problemas…
Depresión: intervenir a nivel farmacológico o psicológico (TCC y de solución de problemas).
Ansiedad: intervenirla con el tratamiento adecuado.
Relaciones interpersonales: entrenamiento en asertividad y HHSS.
Otros problemas asociados: disfunciones sexuales, insomnia, etc…

· La prevención de la recaída:
Diferenciar al paciente entre la «caída» de la «recaída»: caída es un consumo aislado o un desliz y recaída es el restablecimiento de un hábito.
En la recaída interactúan tres factores cognitivos: autoeficacia, expectativas de los efectos de la sustancia, atribución de la causalidad respecto al consumo (si
la causa del consumo es atribuida a factores estables, internos y globales (incontrolables), la probabilidad de seguir consumiendo será mayor).
Efecto de violación de la abstinencia (EVA): la intensidad del EVA variará en función de diversos factores, incluyendo el grado de compromiso anterior o
esfuerzo realizado para mantener la abstinencia, la duración del periodo de abstinencia (cuanto más largo, mayor será el efecto) y el valor subjetivo o
importancia de la conducta prohibida para el individuo; el EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, específicas y controlables;
Marlatt: este efecto se caracteriza por 2 elementos cognitivoafectivos clave:
- Efecto de disonancia cognitiva: la ocurrencia de la conducta adictiva es disonante con la definición cognitiva que uno tiene como abstinente.
- Efecto de atribución personal: la persona atribuye la ocurrencia de la conducta adictiva a una debilidad interna y/o a fallos personales.
Teoría del aprendizaje social: modelo útil para identificar los tipos de factores predisponentes que ↑ la vulnerabilidad a la recaída de una persona;
situaciones de alto riesgo: factores propios del individuo (determinantes intrapersonales) y reacciones a los eventos ambientales (determinantes interpersonales).
También factores fisiológicos (efectos de la abstinencia).
Programa de entrenamiento específico de prevención de la recaída: informar a la persona de que las recaídas son posibles, hacerle ver la diferencia entre
caída y recaída, asumir su papel en el proceso de caída o recaída, analizar los factores que le han llevado a caer o recaer, entrenarle en HH de afrontamiento,
entrenarle en la toma de decisiones hacia el no consumo en situaciones de alto riesgo, entrenarle en estrategias generales de afrontamiento y de estilo de vida.

· Fase de mantenimiento y seguimiento:

En personas dependencia grave, una vez que ya no tienen problemas con el alcohol: fase de rehabilitación psicosocial más amplia con un programa de apoyo.

*PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO:
· La expansión de las intervenciones breves y de las intervenciones motivacionales:
El consejo motivacional, de bajo contacto, tiene un impacto enorme en el tratamiento del alcoholism (no suficiente, necesitan tb terapias específicas).
· El emparejamiento (matching) del sujeto al tratamiento óptimo: 3 grandes estudios:
- MATH: asignaron a 1. 726 pacientes a TCC estándar: entrenamiento HHSS de Monti, terapia de incremento de la motivación, o terapia facilitadora
de los 12 pasos. Conclusiones: la mayoría de los pacientes mejoraron pero no se cumplió la hipótesis central del estudio que era que la
individualización del tratamiento mejoraría los resultados del mismo; conforme los clientes tienen problemas más graves, parecen funcionar mejor
con tratamientos intensivos, aquellos clientes con alta sociopatía deberán ser tratados con intervenciones basadas en habilidades de afrontamiento.
- COMBINE (se comenta en el punto siguiente).
- UKATT: comparó la terapia de mejora de la motivación y la terapia de conducta de red de apoyo social, a 700 pacientes: mejoraron la mayoría de los
pacientes, pero no se cumplieron las hipótesis de emparejamiento: cada tratamiento iría mejor para características particulares de los pacientes.
· La combinación del tratamiento psicológico con el tratamiento farmacológico: (Ver estudio Combine: combina fármacos con tto psicológico).
Conclusión: tamaño del efecto es modesto, aparte de que muchos pacientes no quieren medicación y otros profesionales sanitarios no la prescriben con lo que el
tratamiento psicológico, o las técnicas derivadas del mismo, son imprescindibles para que la persona pueda superar su dependencia del alcohol.
· El diseño de tratamientos específicos para grupos particulares de individuos:
Cuando un problema abarca a un conjunto muy importante de personas, hay que adecuar el tratamiento para subgrupos de personas; cuando el problema abarca
a casi toda la sociedad, se hace necesario adecuar los tratamientos también a grupos sociales concretos, minorías o a personas por sus características
sociodemográficas, o de necesidad de recursos sociales. En el campo del alcoholismo, hay 4 grupos importantes: jóvenes, mujeres, policonsumidores y personas
mayores. En el momento actual, con el cambio en los patrones de consumo del modelo mediterráneo (consumo diario de vino), al modelo anglosajón (consumo
en fines de semana, en grandes dosis, que lleva frecuentemente a la borrachera: beber intensivo, concentrado o binge eating), está surgiendo un nuevo tipo de
consumidor en nuestras consultas que antes no existía. Los policonsumidores de drogas ilegales, tienen en el alcohol otra droga legal de policonsumo que sirve
de refugio a lo largo de su carrera adictiva. En las personas mayores nos vamos a encontrar con aquellos alcohólicos que han sobrevivido a sus problemas de
alcohol, en muchos casos con trastornos físicos y neuropsicológicos importantes, y aquellos otros que han comenzado a beber a una edad tardía.
· Dar a conocer la eficacia del tratamiento psicológico en la dependencia del alcohol:
Hoy sabemos lo que funciona y no funciona en el tratamiento del alcoholism: difundir entre los profesionales de la atención primaria, salud mental, psiquiatría,
drogodependencias, medicina interna, etc…
· El incremento de la comorbilidad en este trastorno:
Incremento en el consumo intensivo de alcohol en jóvenes e incremento en distintos trastornos mentales en las últimas décadas riesgo de incremento de la
comorbilidad en los próximos años.
· La utilización de nuevas tecnologías para el tratamiento de la dependencia del alcohol:
En los últimos años se han dado avances importantes para conocer la utilidad que pueden tener las nuevas tecnologías para el tratamiento de la dependencia del
alcohol, o como un elemento de ayuda para su tratamiento: destaca el tratamiento on-line con técnicas cognitivo-conductuales, apoyo telefónico después del
tratamiento, etc… El principal problema es evaluar la eficacia de estas tecnologías, aunque pueden ser una clara ayuda complementaria del tratamiento.
 T9. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES
*INTRODUCCIÓN:
Modelo biopsicosocial: modelo de referencia inexcusable para el abordaje de las drogodependencias: es el marco conceptual más adecuado para analizar las
interacciones entre el ambiente y los factores biológicos implicados en las conductas de consumo de drogas, con independencia de la sustancia de referencia:
La probabilidad de que una persona consuma una droga no se relaciona sólo con las propiedades farmacológicas de la sustancia y su efecto en el cerebro,
sino también con procesos psicológicos básicos de aprendizaje y socialización, así como con el contexto social y cultural en el que el individuo se desenvuelve.
Las técnicas de manejo de contingencias (MC): conjunto de procedimientos más eficaz para el tratamiento de los problemas de abuso y dependencia de drogas:
combina la manipulación de contingencias artificiales (uso de incentivos, cambio de la abstinencia: se manipulan de manera más precisa que las naturales) y
naturales (entrenamiento en HHSS, habilidades para el rechazo de drogas, cambios en el estilo de vida, terapia de pareja: mantienen los cambios terapéticos).

*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA:

DSM-5: 2 tipos de diagnósticos: relacionado con el patrón de consumo de las drogas y el que describe síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo
de la sustancia en el SNC ambos se aplican para: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos/ansiolíticos, tabaco…
El diagnóstico de trastorno por consumo de una sustancia se aplica a las diez clases incluidas en este capítulo, excepto a la cafeína.
Once criterios conductuales, cognitivos y fisiológicos, para el Dco (si durante 12 meses o de un modo continuo han estado presentes 2 o más de los 11):
- Los 4 primeros se refieren al patrón conductual compulsivo inherente a la adicción a las drogas: craving y falta de control.
- De 5 a 9 se centran en el uso de drogas a pesar de los efectos adversos provocados por el uso de éstas.
- 10 y 11 tienen que ver con aspectos fisiológicos: tolerancia y abstinencia.
Cannabis: droga consumida con más frecuencia; Cocaína: droga estimulante ilegal más consumida en Europa; creciente en el consumo de hipnosedantes (sobre
todo en mujeres); Policonsumo: consumo de dos o más drogas (alcohol está en el 90% de los policonsumos, mucha prevalencia); ↑ comorbilidad.

*MODELOS EXPLICATIVOS:
· Modelo biomédico tradicional: la dependencia de una o varias drogas es una enfermedad crónica de carácter recidivante; la adicción es debida a los cambios
en las funciones y estructuras cerebrales, por lo que es una enfermedad del cerebro; Objetivo de tratamiento: 1º no se aplica el concepto de curación, ya que la
supuesta vulnerabilidad biológica siempre está presente y pueden ocurrir recaídas: no son un fracaso, sino una evolución crónica del trastorno.
2º no hay recuperación en ausencia de tratamiento; el objetivo del tratamiento debe ser siempre la abstinencia.
Desde esta perspectiva, se considera imposible el consumo controlado de las personas que han sido dependientes de una sustancia.
· Modelo biopsicosocial: La probabilidad de que una persona consuma una droga no se relaciona sólo con las propiedades biológicas de la sustancia y su efecto
en el cerebro, sino también con procesos psicológicos básicos de aprendizaje y socialización, así como con el contexto social y cultural en el que el individuo se
desenvuelve (ataca al reduccionismo biológico), o sea, interacción entre factores de naturaleza física o biológica, factores sociales y factores psicológicos.
Sin embargo, el modelo biopsicosocial no es más que un modelo, y no puede considerarse una formulación teórica acabada que dé explicación detallada de todo
el ciclo de la conducta adictiva, en cualquier contexto; se ajusta mejor a los datos empíricos que otros modelos.
· Modelo bioconductual: Las conductas de consumo se encuentran en función de las interacciones con el contexto, la vulnerabilidad individual y las
consecuencias (contexto: EE exteroceptivos e interoceptivos que producen consecuencias y la vulnerabilidad: factores genéticos, las influencias socioculturales y la historia de aprendizaje).

· El papel del reforzamiento: En el modelo bioconductual, las contingencias asociadas a las conductas de uso o abstinencia a las drogas juegan un papel
determinante en la explicación de las mismas; la conducta de auto-administración de drogas obedece a las mismas leyes que gobiernan la conducta normal en
situaciones similares. Conclusión: sitúa a los trastornos por abuso de sustancias dentro del cuerpo de los principios psicológicos existentes, que permiten
analizar dichas conductas, como una variable dimensional dentro de un continuo que iría desde un patrón de uso esporádico no problemático o con escasos
problemas, hasta un patrón de uso grave con muchas consecuencias aversivas, por tanto, la dependencia física puede ser importante a la hora de explicar el
consumo de drogas, pero no es un factor necesario para las conductas de auto-administración y tampoco es suficiente por sí misma para explicar el uso y abuso.

· Implicaciones para el tratamiento: el concepto de adicción no implica necesariamente que la persona adicta nunca sea capaz de abandonar la conducta en
cuestión, incluso sin necesidad de tratamiento: fenómenos como el auto-cambio o recuperación natural demuestran esta posibilidad.
La prevención de las drogodependencias tiene una perspectiva psico-social con importantes repercusiones en los ámbitos legal, educativo y comunitario.
Los adictos tienen afectadas muchas áreas del funcionamiento del individuo: requieren un abordaje multimodal.
Las investigaciones sobre los resultados de los tratamientos psicológicos (programas de manejo de contingencias): muestran cómo los principios del
reforzamiento pueden ↑ significativamente las tasas de abstinencia a las drogas: procedimientos más eficaces.

*EVALUACIÓN (libro, no imp)

*REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS:

· Entrevista motivacional: ayudar al paciente a resolver la ambivalencia entre el consumo o no de sustancias presente al inicio del tratamiento con una
evaluación inicial estandarizada seguida de entre dos y cuatro sesiones individuales de tratamiento: promover la empatía, discrepancias entre la conducta
actual y sus expectativas, no asumir un papel autoritario durante la terapia, estrategias persuasivas en lugar de coercitivas, no emplear etiquetas diagnósticas,
enfatizar la responsabilidad personal en la solución, apoyar la autoeficacia, evitar discusiones con el paciente para evitar sus resistencias, uso de preguntas
abiertas, escucha activa, resumir cada cierto tiempo lo que dice el paciente, asentir de forma sincera, reforzar las verbalizaciones.
· Entrenamiento en habilidades/prevención de recaídas: identificar los factores de riesgo que desencadenan el consumo para poder evitarlos o afrontarlos:
- Uso del análisis funcional: aprende a reconocer las situaciones de riesgo ante el consumo de sustancias para evitar estas.
- Entrenamiento en habilidades: afrontar de forma más eficaz las situaciones de riesgo detectadas mediante el análisis functional (modelado, ensayo…).
Protocolos o paquetes de tratamiento desarrollados siguiendo este modelo:
Protocolo de intervención para la adicción a la cocaína (CBT): eficaz; 12-16 sesiones individuales durante 12 semanas; sesiones de recuerdo los 6 meses
siguientes; los ingredientes activos característicos de la CBT son los siguientes: análisis funcional del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y
afrontamiento del craving, solución de problemas, afrontamiento de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los procesos cognitivos
relacionados con el consumo, identificación y afrontamiento de las situaciones de riesgo, empleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades.
Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA): busca el cambio terapéutico manipulando las contingencias naturales que influyen en el mantenimiento de la
adicción y utilizando reforzadores naturales (familiares, recreativos, vocacionales) para facilitar el proceso con: estrategias para reducir las barreras del
tratamiento, asesoramiento vocacional para pacientes desempleados, identificación de antecedentes y consecuentes del uso de drogas y conductas alternativas
saludables, terapia conductual de pareja, entrenamiento en habilidades para reducir el riesgo de recaídas y terapia con disulfiram para individuos con
problemas con el alcohol; mayor eficacia para la adicción a la cocaína; favorece abstinencia en heroína; eficaz en cannabis.
· Manejo de contingencias: se basan en la administración de reforzadores contingentes a la abstinencia haciendo incompatible el consumo de sustancias y la
obtención de recompensas por parte de los pacientes que reciben estas intervenciones.
Las técnicas de MC seleccionan como conducta objetivo la abstinencia a la sustancia problema: refuerzan cuando la analítica es negativa y cuando realizan
conductas que compiten con el consumo y por lo tanto ayudan a alcanzar la abstinencia.
Los reforzadores son vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la conducta objetivo, dinero en efectivo, privilegios clínicos…
Programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo (CRA): ganan vales canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar
los objetivos del programa, a cambio de mantenerse abstinentes; eficaz (diseñado originalmente para la adicción a cocaína).
Lugar de Trabajo Terapéutico: una version del anterior: se usa el salario como reforzador contingente a la abstinencia, puntualidad, productividad, etc.
Desventajas de los programas de MC: coste económico y adaptabilidad de este tipo de programas a contextos comunitarios.

· Exposición a estímulos: reducir la reactividad ante las claves mediante procedimientos de exposición y extinción pasiva: 1º fase de la intervención,
complementada por entrenamiento en HHSS/afrontamiento. Pasos: selección individual de las claves, elaboración de una jerarquía de exposición, selección del
tipo de respuesta que se tendrá en cuenta para evaluar la reactividad (craving), selección del criterio de extinción, exposición a los ítems de la jerarquía, la
exposición puede ser totalmente pasiva o activa, no conductas de escape, tareas para casa (exposición en vivo con prevención de respuesta).
Investigación reciente se interesa por el desarrollo de la realidad virtual (RV).
Resumen: se desaconseja en adicción a opiáceos y no hay estudios que hayan utilizado este paradigma para el tratamiento del uso o abuso del cannabis.

*PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO: PROGRAMA DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO MÁS TERAPIA DE INCENTIVO:

· Aproximación clínica y sesiones iniciales: 12 meses de duración:
- Semanas 1-24: 2 sesiones individuales o grupales a la semana con contactos adicionales telefónicos o cara a cara si fueran necesarios.
- Semanas 24 en adelante: 1 sesión individual o grupal a la semana, dependiendo de las necesidades del paciente.
- Análisis de orina: 3 veces/semana en las semanas 1-12, 2 veces/semana durante las semanas 13-24, aleatorio el resto del tratamiento.
- Estilo terapéutico: flexibilidad, empatía, implicación active, directivo pero colaborador, reforzamiento social.
- Técnicas: contrato conductual, objetivos, aproximaciones sucesivas, auto-registros, premack, HH Sociales, solución de problemas, relajación, manejo
del tiempo y contingencias, gráficos de progresos
- Estructura de las sesiones: analítica y resultados (negativo: reforzamiento social y discusión, positivo: análisis funcional de la caída más reciente), se
evalúan los progresos, se actualizan los gráficos y se discuten los problemas, si no progreso: solución de problemas, tareas, entrenamiento en
habilidades, evaluación del tratamiento farmacológico, objetivos para la siguiente sesion, hoja de progresos y la guía para la siguiente sesión.
- Sesión inicial/sesión de admision: explicación del programa CRA, entrega de la agenda y explicación de su utilidad, instrumentos de evaluación,
elaboración del listado de problemas y plan de tratamiento, abstinencia primer objetivo del plan de tratamiento, contrato de abstinencia.
- Primeras sesiones: revisar los resultados de todas las analíticas del paciente, introducir la noción de análisis funcional del uso de sustancias y los
procedimientos de control estimular para ayudar al paciente a obtener la abstinencia inicial, usar la agenda del paciente para organizar el plan de
actividades, iniciar o continuar con el tratamiento de disulfiram, organizar y comenzar el programa de tratamiento.

· Terapia de incentivo: refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia con vales, premios (no dinero).
Protocolo: cada punto ganado tiene un valor entre 0,25 y 0,125 euros, Semanas 1-12: 3 analíticas por semana, 1º resultado negativo: 10 puntos, para las
siguientes muestras negativas el valor se incrementa, por cada 3 muestras negativas consecutivas obtiene un extra de 40 puntos, un análisis positivo o una
ausencia de analítica hacen que el valor de las muestras vuelva al valor inicial de 10 puntos, 5 analíticas negativas consecutivas tras una positiva hacen retornar
al nivel que se había obtenido previamente, Semanas 13-24: 2 analíticas por semana, se reduce la magnitud del reforzador por cada análisis negativo.

· Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas: para iniciar la abstinencia: análisis funcional, ejemplo de entrenamiento en AF (precipitantes,
conducta, consecuencias + dp del consumo, consecuencias – tiempo dp del consumo). plan de automanejo (para afrontar los precipitantes), habilidades de
afrontamiento (role-playing).

· Cambios en el estilo de vida: manejo de tiempo (aprender a programar y ejecutar los eventos y actividades a lo largo del día), consejo en actividades sociales
y de ocio, habilidades de solución de problemas (reconocer el problema, identificar el problema, tormenta de ideas, selección de la estrategia, evaluar la
efectividad, práctica, tareas para casa), asesoramiento vocacional (ayudar a los desempleados a encontrar trabajo o mejorar la situación de empleo de aquellos
que están insatisfechos), entrenamiento en HHSS, entrenamiento en asertividad, definición de estilos (conducta pasiva, agresiva y asertiva, consecuencias…),
prevención y educación de VIH (producido por drogas).

· Asesoramiento en las relaciones de pareja:

Sesión 1: ejercicio de introducción, escala de satisfacción relacional, recuerdo diario de la pareja en cosas que hizo agradables.
Sesión 2: revisar la Escala de satisfacción relacional y discutir brevemente sobre los cambios producidos desde la sesión anterior: formulario de relación
perfecta, petición positiva.
Sesión 3 y 4: se revisan los progresos/problemas que hayan podido surgir y plantean nuevos objetivos siguiendo la estructura de las sesiones anteriores:
entrenamiento en comunicación (mejorar la comunicación entre el paciente y su pareja).
Sesiones 5-8: a lo largo de todas las sesiones de pareja: completar escala de relaciones felices, registro de ecuerdo diario, cubrir contratos recíprocos y practicar
habilidades de comunicación.

· Consumo de otras drogas: consumo alcohol o cannabis en pacientes dependientes de la cocaína o de la heroína es habitual...: difícil lograr el objetivo de la
abstinencia a la sustancia principal mientras continúen abusando de otras drogas, el uso de otras drogas suele ser un precipitante para el uso de la sustancia
principal, la abstinencia de la sustancia principal les va a ayudar a dejar de consumir otras sustancias, entender que las consecuencias negativas que ellos
esperan por dejar de consumir una sustancia no se solventarán con el uso de otras drogas, el abuso de otras drogas puede interferir con los objetivos de
cambio del estilo de vida y puede traer consecuencias aversivas directas.
Alcohol: sustancia más utilizada en los pacientes adictos a sustancias ilegales: tanto si cumplen como si no los criterios de dependencia o abuso, se recomienda
el uso de disulfiram y terapia conductual; si no se muestran de acuerdo con la abstinencia, se debe proponer la restricción del consumo; si no está de acuerdo
con ninguna de las opciones anteriores, se utilizarán contratos terapéuticos.

· Otros trastornos:
Sintomatología depresiva: evaluación del riesgo de suicidio, monitorización de la sintomatología (altos en BDI), intervención (no intervenir depresión hasta
que se haya adquirido un periodo estable de abstinencia de 2-4 semanas; si no se logra abstinencia y la depre es concurrente, tartar ésta antes de abstinencia).
Ansiedad: muchas veces es de carácter social: entrenamiento en habilidades y relajación progresiva de Jacobson.
Insomnio: intervenir en pacientes que tengan dificultades de sueño importantes tras 2-4 semanas de tratamiento: higiene del sueño y en técnicas de control EE.

· Supervisión: el programa CRA + Terapia de Incentivo debe ser supervisado por un profesional con experiencia en abuso de sustancias y análisis de conducta.
El estilo del supervisor debe incluir apoyo, feedback, solución de problemas e instrucción. Pueden promover solución de problemas en equipo pero siempre
dejando claro que la responsabilidad de los pacientes es de cada terapeuta.

*PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO:
En casi todas las conductas adictivas, las tasas de recaídas a largo plazo siguen siendo altas, por tanto, las futuras líneas de investigación han de ir dirigidas a
resolver algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo plazo de los programas. Entre estas cuestiones destacamos las siguientes:
· Elevada comorbilidad de trastornos psiquiátricos y uso de drogas: se requieren mejores métodos para su diagnóstico.
· Investigación del efecto diferencial de las técnicas y diferentes combinaciones: se requieren estudios en donde se utilicen estrategias de desmantelamiento
que evalúen el impacto relativo de los diferentes componentes de los programas multimodales.
· Algunos tratamientos cuentan con una estructura y parámetros bastante precisos, otros no: se requieren investigaciones en MC, duración óptima del
programa de manejo de incentivos y la duración del impacto de estos procedimientos (iniciativa: Terapia de Conducta Computerizada: automatiza el
componente de MC y entrenamiento en habilidades se llevan a cabo con un ordenador programado en función de las características individuales del paciente).
· Terapias que han sido bien validadas para el tratamiento de adicciones concretas (programas para alcoholismo o adicción a la cocaína), no han sido bien
estudiados en otras sustancias (como los opiáceos).
· Las técnicas de exposición a EE tienen una sólida fundamentación teórica pero no parece que haya sido suficiente para que las intervenciones derivadas de
este paradigma puedan ser considerados como tratamientos de primera elección (se necesitan ensayos clínicos). Una de las críticas que se han hecho a éstas, es
que en la mayoría de los estudios la extinción se lleva a cabo en un sólo contexto con lo que la generalización de la extinción sea muy difícil, dado que los
contextos naturales poco tienen que ver con las clínicas para tratamiento de drogodependencias (el uso de nuevas tecnologías, como la RV, puede suplir en
cierta medida esta carencia, ya que recrea entornos similares a los contextos naturales).
· Investigaciones sobre la adecuación paciente-tratamiento, tratan de buscar la combinación idónea entre ambos: no hay un tratamiento único que sea eficaz
para todos los individuos, y los adictos que presentan trastornos mentales coexistentes deberían tener tratamiento para ambos trastornos de forma integrada.
· La evaluación neuropsicológica de las personas que demandan tratamiento por consumo de drogas puede constituir un factor pronóstico importante: el
deterioro de las funciones cognitivas se ha asociado a un menor porcentaje de finalización del tratamiento y a un mayor índice de recaídas.
· El desarrollo de intervenciones psicológicas eficaces para el tratamiento del abuso y/ o la dependencia al cannabis es especialmente importante, teniendo en
cuenta la alta prevalencia de este problema y las limitadas opciones para abordarlo en la actualidad.
· Se requiere de investigación para el desarrollo e implantación de intervenciones conductuales eficaces con jóvenes y adolescentes con problemas de uso de
drogas.
· Algunas intervenciones psicológicas: alto coste y dificultad de aplicarlas en contextos comunitarios.
 T10. DISFUNCIONES SEXUALES
*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA:
· Clasificaciones de las disfunciones sexuales:
Trastornos del deseo sexual, de la excitación sexual, del orgasmo, sexuales por dolor, Disfunción sexual debida a la condición médica general, Disfunción
sexual inducida por sustancias y disfunción sexual no especificada.
Cada disfunción puede caracterizarse de acuerdo a varias dimensiones: Permanente/adquirida, Generalizada/específica, Total/parcial, Si se debe a factores
psicológicos o a una combinación de factores psicológicos y médicos o abuso de sustancias.
· Consideraciones a las clasificaciones: Es frecuente la comorbilidad y el solapamiento de los diagnósticos, tanto en la misma persona, como con la pareja
habitual; muchas disfunciones sexuales aparecen asociadas a trastornos del eje I (depresión y deseo hipoactivo o trastorno de la erección); el diagnóstico se basa
casi de forma exclusiva en los autoinformes del paciente sobre sus conductas sexuales, con frecuencia descripciones genéricas e informales, en lugar de en los
criterios DSM o CIE; suele utilizarse un enfoque reduccionista en el diagnóstico de las disfunciones sexuales, atendiendo esencialmente a la descripción
(autoinformes) de conductas sexuales, generales y específicas de la disfunción; a veces se consideran algunas respuestas fisiológicas; escasa importancia a
aspectos cognitivos, sociales o interpersonales de las disfunciones sexuales.
· Epidemiología: en general se considera que un porcentaje elevado de las personas adultas presentan disfunciones sexuales; no todas las personas con
disfunciones sexuales solicitan ayuda; los problemas más frecuentes en varones son los trastornos de la erección y la eyaculación precoz, y en mujeres son
trastrono deseo sexual hipoactivo y el trastorno orgásmico.

*FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES:

· Factores biológicos:
Factores biológicos de riesgo directo: Trastornos vasculares (dificultad en la entrada de sangre arterial o en la retención de ésta en los genitales), Diabetes
(problemas vaculares), Trastornos que afectan al SNC y P (epilepsia, esclerosis múltiple, trastornos renales, trastornos neurológicos…), Niveles hormonales
(bajos en testosterona o estrógenos), Alcoholismo, Fármacos (antihipertensivos, diuréticos, antipsicóticos e inhibidores de recaptación de serotonina,
tranquilizantes menores, anticonvulsivos y anticolinérgicos), Otros factores (malformaciones y atrofias genitales, infecciones, lesiones, ETS).
Factores biológicos de riesgo indirecto: Edad, Fumar, Dolor, Enfermedades crónicas o graves, Ataques cardíacos, Cambios en la apariencia física.
· Factores Psicológicos (Personales):
Falta de información y educación sexual, Desarrollo de pensamientos y actitudes negativas sobre la sexualidad, Depresión, Consumo de sustancias
psicotrópicas, Trastornos de la conducta alimentaria, Miedo y ansiedad, Emociones negativas (ira, resentimiento, inseguridad, falta de autoestima…),
Experiencias sexuales traumáticas en infancia y adolescencia.
· Factores de la relación: Problemas en la relación de pareja, Problemas de comunicación, Falta de atracción física, Repertorio de ctas sexuales restringido.
· Factores sociales y culturales: Religión, Aprendizaje y educación infantil sobre la sexualidad, Doble norma sexual habitual en nuestra sociedad que
establece expectativas diferentes para hombres (cuanto más sexo mejor) y en las mujeres (sexualidad muy restrictiva), Presión por la realización.
· Consideraciones a los factores etiológicos:
Factores predisponentes: Inadecuada información sexual, Educación moral y religiosa restrictiva, Exposición a modelos paternos con relaciones problemáticas
o deterioradas, Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia, Inseguridad en el propio género o rol psicosexual, Castigo o descalificación de
conductas sexuales iniciales (especialmente en adolescencia), Expectativas inadecuadas respecto a la sexualidad.
Factores precipitantes: Inadecuadas experiencias sexuales, Problemas generales de relación de la pareja (falta de comunicación, diferentes expectativas,
infidelidades o luchas de poder), Comportamientos inadecuados en la interacción sexual, Presencia de una disfunción sexual establecida en el otro miembro
de la pareja, Reacción a trastorno transitorio/fármacos/drogas/cansancio/fallo esporádico anterior, Condicionantes psico-biológicos de los períodos de
embarazo y/ o parto, Falta de adaptación psicológica al cambio biológico en algunas respuestas sexuales, Depresión/ax/alcoholismo…
Factores de mantenimiento: Información sexual inadecuada, tanto general, como específica de la disfunción, Respuestas de ax/miedo ante la posible
interacción sexual, Anticipación de fallos o fracasos, Sentimientos de culpabilidad o responsabilidad por la disfunción, Problemas en la comunicación y
atracción, Depresión/Alcoholismo/Anorexia/Ax.

*EVALUACIÓN (libro, no imp)

*TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES:

La obra de Masters y Johnson Human Sexual Inadequacy, supone el punto de partida, y sigue siendo referencia obligada, en el tratamiento actual de las
disfunciones sexuales: programa de intervención intensivo, de corta duración (2-3 semanas), dirigido a ambos miembros de la pareja y centrado en el
tratamiento del problema sexual (éxito terapéutico del 80% ); ha habido una evolución importante de los tratamientos, pero en la mayoría de los casos se
refieren bien a variaciones concretas o bien al añadido de técnicas específicas, pero manteniendo las directrices de Masters y Johnson.
· Consideraciones previas al tratamiento:
Conceptos erróneos acerca de la sexualidad: concepto muy reducido acerca del sexo y la sexualidad, los logros sexuales son los indicadores de la calidad de la
vida sexual, concepción estereotipada acerca de los roles masculino y femenino en las interacciones sexuales, no dan importancia a factores situacionales,
desarrollan patrón habitual de evitación de las interacciones sexuales, consideran que el objetivo de una terapia sexual es enseñar técnicas sexuales.
Condiciones que dificultan la terapia sexual: espejismo de la medicación (idea de que las disfunciones sexuales se superan con una píldora), autodiagnóstico,
simplicidad en las explicaciones, no realizar las tareas para casa, limitaciones culturales o religiosas, relaciones extrapareja.
Orientaciones generales para el tratamiento: modificar las conductas de la pareja no de un sólo miembro, proporcionar una información y educación sexual a
ambos miembros de la pareja, necesario disminuir la ansiedad asociada a la interacción sexual, aumento de la comunicación, incluir una parte práctica de
entrenamiento en el desarrollo de nuevas conductas sexuales, más adecuadas (caricias, estímulos eróticos ... ) y entrenamiento en conductas de relación social.
Objetivos de la terapia sexual: crear o restablecer el bienestar y satisfacción sexual de ambos miembros de la pareja (objetivo principal), consenso, fijar
objetivos de forma escalonada o secuencial, establecer los objetivos señalando las conductas a realizar.
Estructura de la terapia sexual:
- Fase I: Evaluación y diagnóstico de la disfunción: identificación del problema y posibles causas o determinantes de su aparición y mantenimiento.
- Fase II: Información y educación sexual: dar información, facilitar textos y material informativo, discutir conceptos e ideas, modificar creencias erróneas…
- Fase III: Tratamiento general: comenzar por un programa general de mejora de la sexualidad.
- Fase IV: Tratamiento específico: aplicación de técnicas y procedimientos específicamente orientados a los aspectos más específicos de la disfunción sexual.
- Fase V. Valoración y seguimiento: evaluar los resultados, establecer procedimientos para facilitar su mantenimiento.
Componentes básicos de las terapias sexuales: Educación sexual, Preparación de las condiciones (preparar condiciones personales y del ambiente que faciliten
la aparición de las conductas sexuales deseadas), Focalización sensorial y sexual (crear un ambiente adecuado para intimidad, ↓ la presión de logros sexuales y
las conductas de observador, facilitar la comunicación en la pareja, tomar conciencia de sensaciones corporales propias y de la pareja, facilitar excitación),
Entrenamiento en comunicación, Reorganización cognitiva (modificar pensamientos o actitudes).
· Programas generales de tratamiento:
Programa de Masters y Johnson:
Consideraciones básicas Consideraciones específicas
· La sexualidad es una función natural, por lo que facilitar tales respuestas. · Hacer una evaluación individualizada de cada pareja con disfunción sexual.
· Se rechaza el supuesto de que una persona presenta una disfunción como resultado · Tratamiento va dirigido a la pareja (ambos deben participar).
de algún trastorno psíquico subyacente. · La terapia debe realizarse por una pareja de terapeutas de distinto sexo, para
· La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas por las personas. contenidos íntimos de ambos.
· Prohibición expresa de imputar culpas al otro. · Integrar en el tratamiento tanto los datos psicológicos, sociales, biológicos, físicos.
· La sexualidad no es lo único de la relación de convivencia de la pareja. · Enfoque terapéutico: rápido e intensivo.
Programa general de intervención:
· Evaluación y diagnóstico: durante los 3 primeros días: examen exhaustivo, abordando los aspectos de la vida sexual más directamente relacionados con su
problema, creencias y valores del cliente, desarrollo de aspectos educativos y formativos, se indica que no lleven a cabo ninguna relación sexual que no haya
sido autorizada por los terapeutas para romper con la ansiedad que podía estar provocando la presión de rendimiento.
· Focalización sensorial y sexual: disfrutar de una situación de intimidad y conocimiento/localización precisa de las zonas corporales (no genitales) y formas de
estimulación más agradable para cada uno y para su pareja (si estos ejercicios se realizan adecuadamente, al cabo de un par de días (4-6 episodios) se progresa a
la segunda fase de la focalización sensorial, en la que las caricias ya también abarcan a las zonas genitales).
· Tratamientos específicos:
*Eyaculación precoz: mujer debe estimular manualmente el pene hasta la erección, se mantiene la estimulación hasta que el hombre informe de la mínima
sensación premonitoria de eyaculación se aplica la técnica de compresión: ejercer una presión moderada sobre el pene durante 3 ó 4 segundos mediante la
compresión conjunta del pulgar y los dedos índice y medio: se pierde la urgencia de eyacular y disminuirá su erección entre un 10-30% (se hace más veces);
posteriormente la mujer, colocada en posición superior, introducirá el pene en erección en su vagina y cuando el hombre perciba un alto grado de excitación que
amenace con escapar a su control y producir la eyaculación, lo indicará a la mujer, que retirará el pene y volverá a aplicar la técnica de compresión.
Alternativa a la técnica de compresión: técnica de compresión basilar: comprimir fuertemente la base del pene en sentido frontal, pinzando con los dedos pulgar
e índice a la vez la parte anterior y posterior de la base del pene, durante unos 4 segundos; no es necesario retirar el pene de la vagina.
*Disfunción eréctil: si todo ha ido bien, en la fase final de la focalización sensorial ya habrán comenzado a aparecer erecciones, en especial si se han retirado la
presión por la realización y/ o la conducta de espectador; la falta de exigencias dificultará el desarrollo de ansiedad, de forma que al concentrarse en sus
sensaciones y con una estimulación adecuada, se facilitará la respuesta automática de erección, de manera progresiva y cada vez más completa y estable.
*Inhibición o retraso de la eyaculación: eyaculación a solas mediante masturbación, eyaculación mediante masturbación en presencia de la pareja, eyaculación
mediante estimulación manual por parte de la pareja, estimulación vigorosa del pene por parte de la pareja hasta llegar al punto de inevitabilidad eyaculatoria y,
en ese momento, insertar el pene para que se produzca la eyaculación intravaginal: con esto suelen desaparecer los temores que provocaban la inhibición
eyaculatoria y, en consecuencia, la disfunción.
*Vaginismo: tensar músculos intensamente, dejando luego que se relajen espontáneamente; aprendido esto, introducir dilatadores vaginales de plástico, de
grosor progresivo, comenzando por el más pequeño, hasta que se consiga la introducción completa del último dilatador, de dimensiones similares a las del pene
en erección (usar lubricantes): realizarse varias veces al día, manteniendo el dilatador en la vagina durante 10 ó 15 minutos cada vez.
*Anorgasmia:que observe su cuerpo desnudo, en especial explorando y estimulando de forma distendida sus órganos genitales, afrontar la ansiedad, facilitar la
comunicación sexual, reducir las inhibiciones que limitan la capacidad de excitación o bloquean el orgasmo facilitan la obtención de la excitación sexual en
la mujer, debiendo procederse a continuación a orientar progresivamente la interacción sexual hacia el coito: inicialmente la mujer intentará lograr el orgasmo
mediante la estimulación manual del clítoris por parte de su pareja; dp se tratará de conseguir el orgasmo durante el coito, empleando la técnica del
apuntalamiento: estimulación adicional del clítoris durante el coito, acompañándose de intensos movimientos de empuj.
*Desventajas: no abarca todas las disfunciones sexuales, se necesita una pareja de terapeutas, alto coste económico, exige la ruptura con el ritmo de vida.

Programa de Hawton:
Principios generales:
· Proporcionar un enfoque estructurado que permita a la pareja reconstruir gradualmente sus relaciones sexuales
· Ayudar a la pareja y al clínico a identificar los factores que mantienen la disfunción sexual
· Proveer a la pareja de técnicas específicas para tratar su problema concreto.

Procedimiento básico: sesiones semanales de una hora, por un terapéuta e incluye 4 fases:
· Fase 1. Focalización sensorial no genital: estimulación sensorial en zonas del cuerpo que no impliquen las zonas genitales.
· Fase 2. Focalización sensorial genital:ya pueden acariciarse también las zonas genitales.
· Fase 3. Contención vaginal:acercamiento progresivo de la pareja al coito para disminuir ax: intento de coito sólo deberá realizarse si la pareja ha alcanzado un
nivel suficiente de excitación sexual; en los primeros intentos, se aconseja la posición de la mujer sobre el hombre, o ambos de lado; la mujer debe guiar e
introducir el pene del hombre en su vagina; tras la introducción, ambos miembros de la pareja permanecerán inmóviles, en reposo, atendiendo a sus
sensaciones de placer; este ejercicio de penetración-contención debe realizarse en cada encuentro sexual al menos 2-3 veces; el objetivo de esta fase no es
alcanzar el orgasmo (si aparece una sensación de orgasmo inevitable por parte del hombre, es mejor que se retire y eyacule extravaginalmente).
· Fase 4. Contención vaginal con movimiento:se dirige a la penetración con movimiento y el logro del orgasmo por parte de ambos miembros de la pareja.

Acercamientos médicos:
· Disfunción eréctil: Cabello señala:
1º Nivel:
· Inhibidores de la PDE-5 (IPDE-5): fármacos que facilitan la respuesta de erección ante la presencia de excitación sexual producida por la estimulación · Otros fármacos:
Apomorfina, Yohimbina, Fentolamina o Doxazosina (menos eficaces que anterior)
· Dispositivo de vacío: máquina que colocada sobre el pene, al provocar un vacío, hace que la sangre de las zonas genitales se acumule en el pene: erección.
2º nivel:
Inyecciones intracavernosas de Prostaglandina El (PGEl): cuando los inhibidores de PDE-5 no funcionan (altas tasas de abandono) debido a lo artificial de la situación
(tener que pincharse en el pene cuando se prevé una posible interacción).
3º nivel:
Intervenciones quirúrgicas: si han fracasado las alternativas anteriores; lo más frecuente es la implantación de prótesis de pene, que pueden ser de 2tipos:
- prótesis inflable: se sustituyen los cuerpos cavernosos por cilindros que pueden inflarse o desinflarse a voluntad (la más aconsejable).
- prótesis semirrígida: implica la sustitución de los cuerpos cavernosos por unos cilindros que dejan al pene en una semierección permanente.
· Eyaculación precoz: la mayoría de los fármacos utilizados para la eyaculación precoz no son específicos sino que tienen otras indicaciones terapéuticas y
como efectos laterales producen un retardo en la eyaculación; su eficacia se mantiene sólo mientras se mantiene la medicación Actualmente la Dapoxetina
(inhibidor del trasporte de serotonina), es el único fármaco desarrollado específicamente para le eyaculación precoz, y su ingesta se hace de forma episódica.
· Deseo sexual femenino: fármacos dirigidos a aumentar la excitabilidad, aumentando el riego vaginal, la lubricación y la erección del clítoris: efedrina,
sildenafilo, fentolamina, PGE-1 ...; terapia de sustitución de testosterona: indicada en los casos de niveles bajos de andrógenos (pe: tras menopausia).

Otros procedimientos específicos:

· Disfunción orgásmica en la mujer:
1º Fase. Obtención del orgasmo en solitario por parte de la mujer:
· Entrenamiento en reconocimiento corporal, en ejercicios de contracción de músculos pubicoxígeos/perivaginales, en autoestimulación y en el uso de vibrador.
· Examen sensual de la propia anatomía, desarrollar autoestimulación con vocalizaciones, ejercicios de respiración e introducción de técnicas de autosugestión y fantasías.
· Eliminación del uso del vibrador y sustitución por ejercicios de estimulación vaginal.
2º Fase. Generalización del orgasmo a la interacción en pareja:
· Ejercicios de comunicación en pareja, focalización Sensorial, vocalización/respiración, autoestimulación en presencia del compañero, estimulación del clítoris y la vagina,
estimulación manual del clítoris por el compañero.
· Entrenamiento del uso del músculo pubicoxígeo en el coito y en movimientos vaginales
· Intento de coito con estimulación adicional del clítoris y coito con disminución progresiva de la estimulación adicional del clítoris.

· Disfunción de la erección en el varón:

· Dar/recibir placer sin exigencias y eliminación del temor al fracaso/pensamientos obsesivos.
· Permiso para ser egoísta: centrarse en su propio placer, y no estar constantemente pendiente de su compañera, para no convertirse en espectador de la relación.
· Establecimiento del coito: tras logros anteriores se procede a reanudar las experiencias de coito.

· Entrenamiento del músculo pubicoxígeo:

1ª Parte. localización del músculo:
Iniciar la micción e interrumpirla varias veces (3-5): el músculo pubicoxígeo es el que se activa al tratar de cortar la micción.
2ª Parte. Ejercicios para entrenar el músculo pubicoxígeo: (nunca deben realizarse durante la micción)
· Contraer el músculo pubicoxígeo, contar hasta tres y relajarle. Respirar regularmente.
· Contraer el músculo pubicoxígeo al inspirar aire llevándole hacia arriba, sin contraer los músculos abdominales.
· Contraer y relajar los músculos lo más rápido posible mientras se respira de forma regular.
· Hacer fuerza con los músculos hacia abajo como para expulsar algo de la vagina o como si se intentara orinar deprisa. Respirar con regularidad a lo largo del ejercicio.

· Programa de autoestimulación dirigida a la mujer:

Consideraciones iniciales:
- Uso del término AUTOESTIMULACIÓN o AUTOEXPLORACIÓN, no masturbación.
- Dedicar tiempo a exponer la importancia de este entrenamiento
- Revisar y solventar posibles prejuicios
Pasos:
l. Observación y exploración manual de su propio cuerpo (salvo genitales y pecho) ante el espejo.
2. Observación y exploración manual de sus genitales ante el espejo.
3. Estimulación y manipulación de los genitales tratando de descubrir zonas más sensibles y de estimulación más agradable.
4. Establecer las estrategias más adecuadas para conseguir excitación sexual. Resaltar el valor de fantasías durante la autoestimulación (apoyo en fotos y películas).
5. Incrementar duración e intensidad de la estimulación para llegar al orgasmo (tiempo habitual 25-30 min.). Puede ser útil entrenamiento del pubicoxígeo. Atención a
expectativas inadecuadas, rol de espectador o posibles bloqueos.
6. El objetivo es lograr el orgasmo, si aún no lo ha hecho utilizar nuevas formas de estimulación: uso de vibrador, role-play del orgasmo Jadeos, gemidos, contorsiones ...
7. Afianzar las formas de conseguir el orgasmo, para mayor seguridad. Inicio de la presencia de la pareja para que identifique la manera más adecuada de estimular.
8. El hombre estimula a la mujer hasta que ésta consiga el orgasmo
9. Progresar a la consecución del orgasmo en coito

· Proceso general de intervención: se presentan los diagramas propuestos por McConaghy: tablas 17 y 18, pag 627-628

*PROGRAMA DE TRATAMIENTO: Basado en el de Masters y Johnson, y Hawton: aplicación ambulatoria, para heterosexuales con pareja sexual estable.
· Aspectos prácticos del proceso: 1 sesión clínica/semana de 30-60 minutos.
El programa se adaptará a sus necesidades: no presión de rendimiento, partir de cero/empezar de nuevo, tiempo para solucionar problema, deben esperarse
fallos/errores/retrocesos, debe abandonar el papel de "pacientes" pasivos, no tendrán que realizar ninguna actividad sexual en presencia de otras personas,
confidencialidad por parte del terapéuta, se aplica si el problema no obedece a una causa orgánica específica, si no existen problemas psicopatológicos graves
que condicionen la disfunción, los problemas de pareja no deben ser causa básica de la disfunción, hipótesis sobre factores del mantenimiento, motivación.
El patrón típico en cada sesión clínica con la pareja se estructura en 2 etapas:
1. Análisis y evaluación de la tarea realizada durante la semana anterior y 2. Indicación de variaciones y modificaciones en la tarea.
La última sesión: 1. valorar la efectividad final del tratamiento aplicad y 2. proporcionar instrucciones de afrontamiento ante posibles reapariciones.
La valoración de los resultados finales deberá incluir: 1. Estimación acerca del cambio en el problema concreto inicial y 2. Grado de satisfacción de la pareja
(con cuestionarios antes y después del tratamiento: inventario de interacción sexual y cuestionario marital de maudsley): seguimiento: a los 3-6 meses.

· Desarrollo del programa: Educación, Focalización Sensual, Focalización genital, Penetración, Coito.

*CONSIDERACIONES Y CONCLUSIONES:
Actualidad: Tratamientos de probada eficacia; mayor esfuerzo en solución de problemas de erección (↑ de la medicalización en los últimos años);
El tratamiento médico va en contra de las directrices generales de Masters y Jonhson: frente a la concepción como un problema de pareja, el tratamiento
farmacológico o quirúrgico señala quien es el culpable y que basta con modificar una respuesta biológica para solucionar todo el problema; escasez de modelos
explicativos de las disfunciones: responsables de que los tratamientos de las disfunciones sexuales, sean estándares por disfunción, sin establecerse apenas
diferencias en función de su etiología, salvo quizá la de mayor o menor base orgánica.
Consideraciones a las terapias sexuales: programa terapéutico de Master y Johnson es el tratamiento básico de referencia.
Tratamientos de autoayuda: para ↓ el tiempo de intervención y dotar de sentimiento de autoeficacia.
Intervención en otras poblaciones: raro encontrar casos “puros” de disfunción sexual (acuden por otros problemas psicopatológicos concominantes).
Enfoque multidisciplinar: colaboración interdiscplinar con otros profesionales de la salud (urólogos, ginecólogos, endocrinos, psiquiatras…).
 T11. DOLOR CRÓNICO
*INTRODUCCIÓN:
· Definición de dolor crónico: experiencia aversiva comun; vivencia desagradable y molesta; cumple una función biológica adaptativa: nos enseña a
identificar aquellos objetos o situaciones que pueden resultar peligrosos para nuestra salud e integridad (es como una señal de alarma)
Analgesia congénita: incapacidad de estas personas para sentir dolor que les impide aprender a discriminar qué cosas pueden hacer o cuáles deben evitar, con lo
que sufren numerosos accidentes a lo largo de su infancia.
Dolor agudo: cuando su percepción se produce de forma temporal y su remisión depende de la propia curación de éstos (beneficioso).
Dolo crónico: el dolor se prolonga mucho más allá de la curación de la enfermedad o herida (lumbalgias), o aparece/desaparece de forma recurrente sin guardar
relación con ninguna causa orgánica conocida, o se produce a causa de una patología conocida pero difícil de tratar (artritis, cáncer); aquí el dolor deja de
cumplir esa función útil y pasa a constituir un auténtico problema; hay tb ↓ en la efectividad de las soluciones médicas o farmacológicas para mitigarlo;
· Prevalencia de los problemas de dolor crónico: prevalencia del 19% en la UE (no por cáncer), con una notable implicación laboral (65% de bajas) y una
escasa atención médica especializada; > dolor localizado en la zona del cuello, hombros y zona lumbar; > en trabajadores; > en Cataluña; migrañas: 11%
España; > en mujeres; importante gasto económico en tratamientos.

*REVISIÓN DE LOS MODELOS EXPLICATIVOS:

Bonica: nos señala cómo el hombre prehistórico no tenía dificultad en entender el dolor producido por daño físico, pero, sin embargo, no entendía el producido
por enfermedad, por lo que, de forma consistente a lo largo de las culturas, atribuía su origen a dioses o espíritus.
Pensadores griegos: consideraban el dolor como una sensación, como una emoción y atribuían al cerebro o al corazón la responsabilidad de su percepción.
Mecanicistas (Descartes): sólo se tiene en cuenta el sustrato físico (no psicosocial) y prevaleció durante siglos, siendo la precursora de la teoría de la
especificidad o teoría sensorial (Müller): el dolor es el producto final de la transmisión lineal del estímulo nociceptivo.
Teoría de la Puerta (Melzack y Wall): usan la analogía de una puerta situada a nivel del asta dorsal de la medula: al abrirse esta puerta dejaría pasar la aferencia
nocioceptiva hacia los centros superiores, mientras que al cerrarse impediría su paso, modulando de este modo la percepción del dolor; integra los aspectos
psicológicos dentro de la experiencia de dolor, proponiéndose 3 dimensiones del dolor:
· Dimensión sensorial-discriminativa: aspectos sensoriales de la percepción de dolor, su magnitud y características espacio-temporales (periférica).
· Dimensión motivacional-afectiva: aspectos emocionales del dolor, lo agradable o desagradable y conductas de acercamiento o alejamiento (intermedia).
· Dimensión cognitivo-evaluativa: integra toda la información de los restantes niveles en uno superior, en el que variables cognitivas como la experiencia pasada, los pensamientos,
la atención…, junto con la información proporcionada por los nivelesinferiores, van a conformar la percepción final de dolor; está al más alto nivel dentro del SNC = nivel cortical.
Dolor social (MacDonald y Leary): reacción emocional seguida de la percepción de que uno es excluido de relaciones sociales deseadas, o es rechazado por
personas o grupos deseados; la pérdida de un ser querido, separación forzada, exclusión social, son situaciones que darían lugar a ese dolor ( = que dolor físico).
Medida de los parámetros cuantitativos del dolor (frecuencia, intensidad y duración): con auto-informes; frecuencia y duración no ofrecen problemas
especiales, pero la intensidad es muy compleja por ser subjetiva en su cuantificación: ésta se mide con Escala analógica visual: parte del supuesto de que el
dolor puede distribuirse a lo largo de un continuo, y puede ser valorado comparando su magnitud con la longitud de una línea de 10 cm y ha demostrado que es
un instrumento fácil de administrar, válido y sensible al cambio, pero tiene el problema de que algunos pacientes, no entienden qué es lo que se les pide;
Escalas verbales: se utiliza un número determinado de adjetivos cuantitativos (entre 4 y 15) que describen los diferentes niveles posibles de dolor.
Escalas numéricas: se pide al sujeto que cuantifique la intensidad del dolor según los números de la escala (de 0 a 5, de 0 a 1 O ó de 0 a 100).
Uso de imágenes o viñetas (Faces Pain Scales): en dolor pediátrico.
Práctica clínica: lo + usado son los auto-registros: diarios del dolor (valora la intensidad del dolor utilizando una escala numérica o numérico-verbal).
MCgILL (cuestionario de dolor por onomatosia): para facilitar un índice de dolor para cada una de las dimensiones de éste: lista de 78 adjetivos agrupados en
20 categorías, que describen el dolor del paciente; debe reflejar la localización del dolor (figuras esquemáticas del cuerpo humano (de frente y de espaldas)).

*EVALUACIÓN (libro, no imp)

Aspectos psicológicos relacionados con el dolor
· Variables psicofisiológicas: tensión electromiográfica, temperatura periférica, frecuencia cardíaca, conductancia de la piel.
· Variables conductuales: conductas del dolor mediante registros diarios (auto-informes).
· Variables emocionales: ax al inicio del dolor y depresión cuando se cronifica.
· Variables cognitivas: catastrofismo: magnificación (exageración), rumiación (preocupación recurrente), indefensión (imposibilidad de actuar).

*TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO:

Dolor crónico: los procedimientos psicológicos no aportan ninguna "solución analgésica" que elimine el dolor con lo que la intervención psicológica deberá
centrarse en conseguir que el sujeto acepte el trastorno crónico que padece y aprenda una serie de estrategias para reintegrarse a su vida normal, con dolor.
· Técnicas de regulación fisiológica:
La relajación: no tiene un efecto directo sobre el control del dolor, sino reducción de la actividad musculoesqueletal, adrenérgica y aumento de la parasimpática.
Excepción: cefaleas funcionales o idiopáticas (migraña, tensionales y mixtas), sí se beneficia de forma directa de la relajación como técnica única de
tratamiento: la mezcla de relajación progresiva y entrenamiento autógeno, es más eficaz que el TCC (sólo es superada por el biofeedback electromiográfico).
En suma, un tratamiento relativamente simple como el biofeedback es más efectivo que otro más complejo como el cognitivo-conductual.
Biofeedback: actuar de forma directa sobre las respuestas fisiológicas relevantes al síndrome de dolor; más eficaz que la relajación en el tratamiento de las
cefaleas tensionales y migrañas; por sí solo o combinado con la relajación, es eficaz tb en otros síndromes de dolor crónico: síndromes de dolor
musculoesqueletal, lumbalgia… (dolor de miembro fantasma, artritis: menos eficaz pero funciona); neurofeedback: útil en el tratamiento de la fibromialgia.

· Tratamiento de los aspectos conductuales (Fordyce):

Elabora un programa de cuyos objetivos son: extinción de las conductas de queja y evitación, ↑ gradual de actividades adecuadas, ↓ del uso de analgésicos.
Hay que cumplir estos criterios: cronicidad mínima de 4 meses, existencia de reforzamiento de las ctas de dolor, que se puedan instaurar comportamientos
alternativos a las conductas de dolor, que no exista causa orgánica responsable del dolor, que se puedan modificar las contingencias de reforzamiento.
Programación de actividades: combate el sedentarismo e inactividad de los pacientes con dolor crónico, con actividad y ejercicio.
Reforzamiento social: reorganización de las contingencias de reforzamiento que suelen contribuir al mantenimiento del comportamiento desadaptado que
presentan estos pacientes; el personal sanitario refuerza adecuadamente comportamientos adaptativos como la actividad y el ejercicio, y deja de prestar atención
a los desadaptativos (inactividad y las conductas de dolor), así conigue su extinción.
Reorganización de las contingencias de medicación: disminución gradual de los analgésicos.
Aprendizaje de estrategias de auto-control: para generalizar lo aprendido durante la intervención a su vida ordinaria; importante la auto-observación (auto-
registros), pq toma conciencia de los comportamientos a modificar; reconocer las señales de peligro para poner en marcha alguna de las estrategias aprendidas e
ir identificando los progresos; se pretende que el paciente aprenda a auto-reforzarse cada vez que emita una conducta adecuada (y viceversa).
· Tratamiento de los aspectos emocionales:
Cuando con el tratamiento se consigue la ↓ del dolor es frecuente observar también una mejoría en el estado emocional y, de forma paralela, el tratamiento de la
alteración emocional suele tener efectos positivos sobre el dolor percibido (dependencia). Pero a veces se observa una clara independencia entre dolor-emoción,
de modo que aunque con el tratamiento se consiga mejorar el estado de ansiedad o la depresión, puede no producirse una disminución paralela del dolor.
Miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor, cuando están producidos por una situación que no tiene que ver con el dolor; por el contrario, cuando la ansiedad
se derivada del padecimiento del dolor (dolor crónico) se produce un aumento en la percepción del propio dolor, con lo que el bucle dolor-ansiedad-dolor se
retroalimenta. La depresión es el problema emocional más frecuentemente en dolor crónico: pero no ha recibido una atención tan detallada como la ansiedad.

· Técnicas cognitivas: (grupo de Turk): 3 fases: Educacional, Adquisición de habilidades específicas, Aplicación práctica (*)
Objetivos: facilitar información, señalar cómo la valoración cognitiva/expectativas tienen una influencia emocional inmediata, combatir la desmoralización,
enseñarles técnicas de afrontamiento y habilidades, ayudar a ser activos/competentes/con iniciativa, alentar la autooconfianza, ayudar a anticipar sus problemas.
Para conseguir estos objetivos, 6 fases: Evaluación inicial, Reconceptualización, Adquisición y consolidación de habilidades, Entrenamiento en ensayo y
aplicación, Generalización y prevención de recaídas y Seguimiento.
Las intervenciones cognitivas tienen su origen en la técnica de inoculación de estrés: es pues, una intervención multicomponente (no estrictamente cognitiva):
incluye fases: componente educativo, adquisición de habilidades y puesta a prueba de dichas habilidades (*)
Componentes propiamente cognitivos: uso de autoinstrucciones y técnicas imaginativas para modificar el contexto en que es percibido el dolor: ejercicio de
exposición al dolor y de aceptación de éste se enmarca en la terapia de exposición y en la terapia de aceptación y compromiso.
Para dolor agudo: Hipnosis (buena para cefaleas, dolor oncológico, musculoesqueletal…, pero menos eficaz que relajación, entrenamiento autógeno).

· Consideraciones generales en el tratamiento del dolor crónico:

La ansiedad, el miedo y el nivel de actividad: una vez que persiste y se cronifica el dolor, conlleva un alto grado de malestar en términos de la ansiedad y esto
agrava el trastorno (pe: lumbalgia); para abordar la ↓ de la actividad y la evitación, es con la exposición a las situaciones o EE que generan la ansiedad, el miedo
o el malestar; acercarse a actividades que produzcan dolor, y así extinguiremos las ctas de evitación: Terapia de Aceptación y Compromiso: implicación en
actividades relevantes y valiosas para el paciente, con independencia del dolor, dirigiendo sus energías no a combatir el malestar.
Definición más adecuada de las características de los pacientes: buscar el tratamiento más adecuado para el paciente singular: 2 tipos de personas:
· Los que se ven severamente afectados por el dolor y que precisan actuar sobre los aspectos emocionales que pueden incrementar el dolor.
· Los que presentan problemas interpersonales/sociales/estrategias inadecuadas con el problema.
La prevención secundaria: a pesar de que no son conocidos los factores que favorecen la cronificación del dolor hay algunas intervenciones que se han
mostrado eficaces en las lumbalgias; la prevención 2ª (información y pautas orientadas al problema) tb se aplica a artritis reumatoide.
Diversificación de los recursos terapéuticos: entrenamiento de los cuidadores informales del paciente (familiares) y el uso las tecnologías de la comunicación
(internet y teléfono muy útiles en lumbalgias/fibromialgias contribuyendo a mejorar la eficacia del tratamiento psicológico convencional para este trastorno).
Duración del tratamiento psicológico del dolor crónico: requiere de un cuidado y atención regular y de un seguimiento del tratamiento (largo en el tiempo).
Por otro lado, los recursos terapéuticos deben organizarse para apoyar ese modo de afrontar y conllevar el trastorno. La información (psico-educación) de los
pacientes y el seguimiento del tratamiento es probablemente esencial para su mantenimiento a largo plazo.

*PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

· Tratamiento individualizado del dolor crónico: muy costosa.
1º realizar el análisis conductual del caso, 2º planificación de los objetivos de la intervención así como las técnicas adecuadas para conseguir dichos objetivos.
Los factores desencadenantes/antecedentes: responsables de que en individuos psicobiológicamente predispuestos, se produzcan respuestas estereotipadas de
activación que originen el episodio de dolor. Son los: Psicosociales (estrés), Biológicos (cambios hormonales y metabólicos en la menstruación), Ambientales.
Las respuestas de activación: ↑ tensión muscular y vasoconstricción periférica.
Consecuencias más frecuentes del padecimiento de dolor: cambios en el comportamiento, ax/depresión, pensamientos de incontrolabilidad y catastrofismo,
insomnio, consumo excesivo de tabaco o alcohol.
Al elaborar la secuencia del proceso de tratamiento: comenzar por técnicas que fomenten la credibilidad y adherencia del sujeto al tratamiento: objetivos
fisiológicos (comenzamos con la relajación) y el ↑ de actividades : objetivos conductuales (ejercicio).
Más avanzado el tratamiento, se plantean estrategias de control y redirección de la atención o la reestructuración de las cogniciones negativas auto-referidas y
el catastrofismo. Imprescindible motivar al paciente y enseñarle a detectar los indicios de nuevas situaciones en las que debería poner en marcha las estrategias.

· Programas de tratamiento estandarizados: menos costosa aplicable a grupos de pacientes.

Programa de tratamiento de Clare Philips: ambulatorio, en grupo (4-7), multidisciplinar, y deben cumplir los criterios: dolor crónico/incapacitante, reducción
de las actividades diarias y el ejercicio físico, intensa respuesta emocional, depresión, conductas de dolor y carencia de estrategias de enfrentamiento.
Criterios excluyentes: individuos envueltos en litigios de incapacidad, que haya tratamiento médico alternativo eficaz, drogadictos con psicosis.
Se aplica: 1 sesión/semana de 1,5 hora de duración, durante 9 semanas.
Cada sesión se estructura en: revisión de tareas para casa, presentación didáctica del tema a tratar, introducción y práctica de las estrategias terapéuticas
presentadas, asignación de tareas para casa; en esas 9 semanas se hace:
· Relajación: 1ª semana: respiración profunda diafragmática; 2ª semana: relajación progresiva y práctica para casa (2 veces/día); 7ª semana: relajación
controlada por claves + respiración diafragmática.
· Incremento de las actividades y del vigor físico: 3ª semana (se va incrementando de forma gradual).
· Independencia de las drogas: final de la 3ª semana (sesión): se entrega un frasco con la dosis de medicación que él ingiere habitualmente, disuelta en líquido;
4ª semana (sesión): reducción del consumo de drogas, haciendo que el líquido sólo lleve disuelto el 90% de la dosis habitual.
· Reducción de la hiperreactividad emocional: 5ª sesión: se entrenan métodos de reducción de las respuestas autonómicas ante situaciones estresantes.
· Focalización atencional: 6ª sesión: practican la focalización de la atención en sucesos externos: desviar su atención del propio dolor.
· Asertividad: 6ª sesión: se entrena en el empleo de respuestas asertivas: hablar directamente de sus necesidades y deseos, en vez de quejarse
· Revaloración del dolor: 7ª sesión: estraegias cognitivas de revaloración del dolor para conseguir la modulación de los niveles de dolor: transformación de
sensaciones y del contexto, limitar la extensión del dolor únicamente al área afectada, relocalización (trasladar el dolor a una nueva localización).
· Habla interna: 7ª sesión: para la depresión: se enseña a localizar los pensamientos autodestructivos/depresivos y se reduce el habla interna negativa.
· Distribución o espaciamiento del trabajo y no-evitación de actividades: 8ª sesión: puesta en práctica de estrategias aprendidas para no evitar sus actividades.
Lo peculiar de esta forma de intervenir es que no se realiza una adaptación a priori del tratamiento a las características del sujeto (como vimos en las
individualizadas, donde se adapta a las características de cada individuo pidiéndoles que prueben todos los métodos que se les están enseñando para selecionar
el que más le funcione).
Valoración final: importante para evaluar los efectos del tratamiento, y seguimiento.
Programa de tratamiento de la fibromialgia: en grupo (8-12), 1 sesión/semana de 2 horas de duración, durante 10 semanas/sesiones:
1 ª Introducción al tratamiento: psicoeducativa: en qué consiste la fibromialgia; se inicia autorregistro del dolor.
2ª Uso de la relajación: se expica y aplica un procedimiento grabado de relajación muscular con sugestiones de calor y pesadez; se añade al registro diario.
3ª Sesión en torno a las emociones: se aborda cómo afectan las emociones a la percepción del dolor; uso de la respiración como regulación emocional.
4ª Sesión sobre las actividades diarias y el dolor: se enseña las funciones de las conductas, se les insta a establecer objetivos y planes de acción siendo realistas.
(las tareas en marcha: registro de actividad y relajación y uso de la respiración se añade establecer metas u objetivos en diversas áreas de actividad).
5ª Sesión sobre otros síntomas que caracterizan el síndrome de fibromialgia, concretamente el insomnio y las disfunciones sexuales:
se aborda la higiene del sueño y el uso de estrategias de control de estímulos, incluyendo el uso de la relajación. Con respecto a las disfunciones sexuales se
aborda la falta de deseo y la anorgasmia.
6ª Sesión dedicada a la solución de problemas: se añaden como tareas para la semana la identificación de problemas, así como su anotación en una lista.
7ª Sesión sobre los pensamientos negativos: se instruye al paciente sobre sus características y funciones, para romper el círculo vicioso que los mantiene.
8ª Sesión sobre la focalización de la atención y las quejas en el mantenimiento del malestar: centro de atención no debe ser sean el malestar de la enfermedad.
9ª Sesión centrada en el deterioro intelectual: atención sobre el modo en que las emociones y los requerimientos biológicos afectan a la función intelectiva.
10ª Sesión de revisión e integración: motivar al paciente para que los logros obtenidos se mantengan a lo largo de tiempo haciendo que formen parte de su vida.
Este programa es efectivo para: fibromialgia, ↓los pensamientos rumiativos y mejorar su percepción de auto-eficacia en el afrontamiento de la enfermedad.

*PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO:

· La complejidad del dolor crónico y su abordaje:
Dolor crónico = ocurrencia de una estimulación sensorial nociceptiva, y/o una alteración en los centros neurales responsables de su integración; su cronicidad
ocurre por fallo de la autorregulación natural, de los sistemas endógenos de analgesia, de la capacidad de adaptación de la persona ante el problema y de las
limitaciones de la terapéutica médica (muy complejo); para que un sistema de autorregulación funcione: permitir que lo haga, notar las sensaciones y dejar que
los cambios fisiológicos asociados a ellas pongan en marcha su funcionalidad natural: esto es lo que hacen las técnicas de biofeedback (cefaleas tensionales):
más eficaces que la relajación porque atiende de forma más precisa a los cambios fisiológicos relacionados con el problema y con su autoregulación; tb
funciona con migrañas, lumbalgias o dolores neuropáticos (miembro fantasma). El neurofeedback (así se llama ahora) actua sobre un fenómeno que liga la
percepción del dolor y el aumento en la frecuencia de la actividad beta y disminución de la actividad alfa (se entrena en biofeedback sobre este tipo de
actividad cortical y se reduce el dolor, aumentando la actividad de las ondas de baja amplitud (baja alpha y theta) y disminuyendo las de alta amplitud (beta)).
De modo que, como también ocurre con la utilización de la Hipnosis, es posible actuar sobre aspectos sensoriales que influyen en el control del dolor.

· La regulación del dolor como sistema:

Es preciso asegurar que los sistemas de feedback funcionan confirmando que reciben la estimulación adecuada y que no es interferida, ni con sustancias
externas ni negando o enmascarando la información sensorial correspondiente. La desregulación se produce cuando el sistema falla en su respuesta a un
determinado estresor: es según McEwen la metáfora del fallo: no escuchar claramente la señal; la desregulación se produce s/t en la actividad autonómica (↑
FC) en los últimos años: el biofeedback de variabilidad de FC: útil en el tto de fibromialgia, colon irritable y dolor abdominal y dolor cervical.
Es la flexibilidad e indeterminación, que incluye la variabilidad e incluso las paradojas, el modo más adecuado de actuar sobre los sistemas complejos.

· La aceptación del dolor:

“Huir del objeto fóbico reafirma el miedo”. Aceptar el dolor y contemplar algunas de las respuestas fisiológicas relacionadas con él, son una vía para reducirlo.
Escritura: escribir sobre la ira asociada a la percepción del dolor crónico produce una mejoría en el dolor percibido y el estado de ánimo.
Terapia de aceptación y compromiso: aceptar el dolor, el malestar y las limitaciones: no se busca la forma de distraerse del malestar, ni reestructuración
cognitiva o procedimientos para reducir la ansiedad, el estrés, etc., sino potenciar, la realización de actividades valiosas para el paciente, así como centrarse
en lo que acontece realmente y no en el mundo producto del pensamiento e imaginación.
Catastrofismo: agravamiento el dolor y hace que persista.

· Conclusión:
El tratamiento psicológico del dolor crónico debe ser capaz de responder a 2 aspectos fundamentales:
· Actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operen adecuadamente: debe permitir, atendiendo a las sensaciones percibidas y a las
respuestas fisiológicas relacionadas con el dolor, hacer más efectivos los sistemas de regulación fisiológica del dolor.
· Atendiendo a la persistencia del dolor impedir que éste se haga dueño de la vida del paciente: impidiéndole ser persona: requierere conocer los problemas y
ponerse a recuperar las actividades que se consideran valiosas.

Las técnicas de biofeedback, neurofeedback, la hipnosis, la relajación y otros procedimientos de naturaleza psicofisiológica: útiles para el 1º objetivo.
Las TCC: sobre todo las de 3ª generación (TCC contextual): procura los medios adecuados para que la persona recupere el control de su vida, haciendo de su
comportamiento, según sus valores, el elemento clave de su vida.
T12. OBESIDAD,TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA
· INTRODUCCIÓN:
· Definición, clasificación y epidemiología de la obesidad:
Acumulación excesiva de grasa corporal (12- 20% para hombres y el 20-30% para mujeres; el Índice de Masa Corporal (IMC=kg/m2) define obesidad cuando
es igual o superior a 30 kg/m2 y bajo peso cuando es inferior a 18,5 kg/m2 (18,5 a 24,9 kg/m2: peso saludable, de 25 a 29,9 kg/m2: sobrepeso).
A partir de un IMC igual o superior a 30 kg/m2 se define obesidad y sus distintos niveles:
· Obesidad tipo I (entre 30y 34,9kg/m2) con un riesgo moderada. Estos criterios fueron modificados por la sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.
· Obesidad tipo II (35 a 39,9 kg/ m2) con riesgo vital grave. Mediante estas modificaciones (véase la Tabla 1) se introducían dos categorías para el
· Obesidad tipo III (igual o superior a 40 kg/ m2) con un riesgo vital muy grave. sobrepeso y una nueva categoría de obesidad para facilitar las recomendaciones terapéuticas.
En EEUU la prevalencia de obesidad era del 22,9% (1988-1994) y del 30,5% (1999-2000); en ese periodo, la prevalencia 64,5%. En España, el 52,7% de la
población adulta y el 27,6 % de la población infantil presentan sobrepeso u obesidad; ambos trastornos son más frecuentes en las personas de mayor edad;
Cantabria es la única comunidad de nuestro país que ha conseguido una disminución muy significativa de la prevalencia de la obesidad (INE, 2011-2012).

· Definición, características y epidemiología del trastorno de atracones (TA):

· El TA se da más en personas de mayor edad que aquellas que sufren AN o BN y con una historia previa de
obesidad igual en hombre y mujeres.
· El TA (como la obesidad) se produce en familias, lo que implica la influencia de una combinación de
factores genéticos y factores ambientales.
· Relación del TA con la presencia de obesidad.
· El TA es un trastorno crónico, bastante estable.
· En estudios realizados entre pacientes con TA y pacientes obesos sin TA se encontró que estos dos grupos
difieren en variables tales como patrones alimentarios, ingesta como respuesta a estados emocionales,
psicopatología alimentaria, incapacitación social y laboral.
· La mayor comorbilidad asociada al TA parece que está vinculada a la gravedad de los atracones más que al
grado de obesidad que presenten los pacientes.
· Podemos afirmar que la prevalencia del TA es mayor entre las personas que tienen sobrepeso y obesidad
que entre las personas de la población general.
· 3,5 de población afectada en EEUU (superiores a otros trastornos de la alimentación).
· Entre los pacientes sometidos a cirugía bariátrica la prevalencia estimada oscila entre el 27%
· Estudios han comparado las prevalencias que se obtenían siguiendo los criterios de investigación
propuestos en el DSM-IV y los especificados para el trastorno de atracones en el DSM-5, encontrando
prevalencias que oscilan entre 5,1 % y el 13%.

· Definición, características y epidemiología del síndrome de íngesta nocturna:

Características distintivas: Anorexia matutina, hiperfagia vespertina, insomnio (no REM), depresión y un patrón circardiano de ingesta inusual.
Definiciones: la anorexia matutina puede ser tanto la ausencia de desayuno como la ingesta de un café o un zumo, la hiperfagia al atardecer implica un
consumo calórico del al menos el 25% de la ingesta después de la cena, el insomnio debe ocurrir 3 o más veces a la semana.
El SIN es un trastorno poco frecuente entre la población general (1,5%), su prevalencia aumenta a medida que incrementa el peso de las personas.

· Semejanzas y diferencias entre la obesidad, el trastorno de atracones y el síndrome de ingesta nocturna:

· TA y SIN tienen más conductas y actitudes alimentarias desadaptadas que el grupo de comparación con sobrepeso y obesidad (> en TA).
· TA y SIN comparten la sensación de pérdida de control mientras comen (> en TA).
· SIN, comen con menor frecuencia durante la primera parte del día, en concreto desayuno, comida y merienda.
· Todos los grupos tomaban con la misma frecuencia la cena, siendo la última ingesta del día para el grupo con sobrepeso y obesidad.
· TA tienen unos patrones de alimentación caóticos.
· SIN presentan un déficit de ingesta calórica en la primera parte del día y continúan comiendo por la noche
· TA tienen más preocupación por su peso y figura que los SIN y obesos.
· TA y SIN tienen más depresión que sobrepeso y obesidad.

*MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD, EL TRASTORNO DE ATRACONES Y EL SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA

· Modelos explicativos sobre la obesidad:
El balance energético: obesidades son consecuencia de un desequilibrio energético entre la cantidad de calorías ingeridas por el individuo y la cantidad de
calorías gastadas por él (dietas hipercalóricas y de insuficiente actividad física).
La «teoría del punto fijo»: obesos que han seguido muchas dietas tienen cada vez, mayores dificultades para perder peso; cada individuo tiene un peso ideal (set
point) que está biológicamente programado y mediante una serie de procesos reguladores se consigue mantener constante (hereditario); la realización de
actividad física y la ingesta de alimentos con bajo contenido en grasas, conducirá a que el «punto ftjo» de regulación del peso se ajuste a un nivel más bajo,
consiguiendo que los niveles normales de tejido adiposo se mantengan sin la necesidad de realizar dietas.
El modelo conductual del aprendizaje: la conducta de ingesta es seguida, a corto plazo, de un importante y potente número de refuerzos positivos: disminución
del hambre; así pues, las consecuencias positivas a corto plazo son las que hacen que la conducta de sobreingesta se mantenga; la actividad física es seguida a
corto plazo de contingencias negativas poco reforzantes: buscar tiempo y dejar de hacer otras actividades para practicar el ejercicio, fatiga, agujetas, etcétera.
A corto plazo, una dieta conduce a la pérdida de peso: aprobación social y AE (consecuencias positivas), aún cuando le implique esfuerzo (consecuencias
negativas). A largo plazo, una dieta genera consecuencias negativas: enlentece la tasa metabólica y el gasto energético: más difícil perder peso.
La hipótesis de la ingesta emocional: dietas conducen a la ingesta emocional, relación entre ingesta emocional/obesidad está mediada por rasgos de
personalidad y variables situacionales, la conceptualización sobre la relación ansiedad-ingesta que se comenta durante la terapia puede promover entre los
pacientes obesos la creencia de que comen más en respuesta a estímulos emocionales aunque no sea así, la información proporcionada a los pacientes obesos
durante el tratamiento puede provocar realmente la ingesta emocional.
· Modelos explicativos sobre el trastorno de atracones:
Modelo de la restricción alimentaria o de la dieta: sujetos restrictivos o que hacen dietas de forma crónica, desinhiben su conducta alimentaria en situaciones
tales como estados emocionales, depresión, consumo de alcohol o cuando violan una dieta, y conduce a una privación biológica de energía, a la
experimentación de hambre y a la urgencia por consumir alimentos (restrictivos abandonan la dieta más que los no restrictivos).
El modelo cognitivo conductual: los atracones son en gran medida un producto de la forma particular en que los pacientes con BN y TA intentan restringir su
alimentación; siguen sus propias reglas dietéticas que cuando son son violadas, la persona reacciona negativamente ante su incumplimiento ya que lo interpreta
como una falta de autocontrol: ésta le conduce a abandonar temporalmente sus esfuerzos para restringir su alimentación, sucumbiendo a la urgencia de comer.
Otros modelos explicativos del trastorno de atracones: 4 modelos:
1º modelo: identifica al TA como una entidad diagnóstica distinta de la AN y la BN y, por tanto, como otro trastorno de la conducta alimentaria.
2º modelo; considera el TA como una variante de bulimia nerviosa.
3º modelo: considera al TA como un subtipo de obesidad. Devlin y cols: revisan la literatura sobre TA y concluye que
4º modelo: considera el TA como una característica asociada a un trastorno primario modelo1 es cierto y que modelo 3 no es cierto

· Modelos explicativos del síndrome de ingesta nocturna:

El SIN se ha conceptualizado como trastorno del sueño, como trastorno del estado de ánimo y como trastorno de la conducta alimentaria. Sin embargo,
recientemente se ha constatado que los ritmos biológicos que controlan el sueño de las personas con SIN funcionan perfectamente, pero a pesar de ello, las
investigaciones realizadas han mostrado una peor eficiencia del sueño de los pacientes con SIN ya que el número de horas de descanso que éstos tenían era
menor, con un mayor número de despertares nocturnos que las personas del grupo control (que los normales).

*EVALUACIÓN (libro, no imp)

*UNA APROXIMACIÓN AL ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, TA Y SIN:

· Estado actual del tratamiento de la obesidad:
El tratamiento más recomendado para tratar el sobrepeso y la obesidad: TC, dieta y ejercicio físico.
TC: se entrena en técnicas para facilitar el cambio de estilo de vida, adhesión a nuevas pautas alimentarias y práctica continuada de actividad física; además se
añade reestructuración cognitiva para incrementar su eficacia.
Los formatos de la TC son: tratamientos monitorizados dirigidos por el terapeuta y manuales de autoayuda como el programa LEARN (a lo largo de 16
lecciones a realizar, los pacientes obesos aprenden a producir cambios permanentes en estilo de vida, ejercicio, actitudes, relaciones interpersonales y nutrición).
El desarrollo de las nuevas tecnologías en los últimos años tienen las ventajas de estar disponibles las 24 horas del día, anonimato, reducen el tiempo de
desplazamientos y son accesibles para un mayor número de pacientes.
TCC: Consta: 1 sesión inicial de evaluación, además de 24 sesiones de tratamiento para ser desarrolladas a lo largo de 44 semanas, distribuidas en dos fases:
· Fase 1: contiene 8 módulos, se desarrolla a lo largo de 30 semanas y se centra en la pérdida de peso
· Fase 2: contiene 1 módulo a desarrollar y va orientada al mantenimiento del peso perdido.
· Modulos: I a IV semejantes a los programas conductuales (pe: LEARN), V a VII son los cognitivos dirigidos a aceptar los posible obstáculos cognitivos para
el mantenimiento del peso, VIII se centra en potenciar una ingesta saludable, IX supone la entrada en la Fase 2 de mantenimiento del peso perdido.
Fabricatore: realiza una comparación entre TC y TCC para la obesidad y concluye que aunque ambos tipos de tratamiento conducen a resultados
equivalentes: recomienda emplear la TC con estrategias cognitivas más que la TCC.
Teixeira: son buenos predictores de pérdida de peso: menor número de dietas y de intentos de perder peso, automotivación, autoeficacia, autonomía.
no predicen cambios: ingesta emocional o compulsiva, psicopatología, EA/depresión, desinhibición en la ingesta, seguimiento crónico de dietas, restricción
alimentaria, hambre percibida, personalidad y estilo cognitivo, percepción de apoyo social.
Wing y Phelan: estrategias claves para el éxito de larga duración: practicar altos niveles de ejercicio, dieta baja en grasas y calorías, desayunar, autorregistrar
el peso de forma regular, mantener un patrón alimentario regular, hacer frente a las "caídas" antes de que se conviertan en recaídas.
Fármacos: no se justifica su empleo para la obesidad dadas las escasas pérdidas de peso que se consiguen, la rápida recuperación del peso después de la
interrupción del tratamiento, los efectos secundarios adversos que genera y el elevado coste de los mismos.

· Estado actual del tratamiento del trastorno de atracones:

El tratamiento de TA: TCC y Terapia interpersonal (TIP).
Otras formas de tratamiento: TC para perder peso, los Tratamientos de autoayuda (TAA), Terapia dialéctica conductual (TDC) y/o Farmacológica.
Terapia Cognitivo-Conductual Reforzada (TCC-R): (para TA y Bulimia nerviosa): 4 fases en 20 sesiones:
· Fase I: 8 sesiones: 2 semanales a lo largo de 4 semanas. Implica al paciente en el tratamiento y en el proceso de cambio, educación, e introducir dos
actividades fundamentales para todo el tratamiento: "pesarse semanalmente" y "comer de forma regular".
· Fase II: 2 sesiones: 1 semanal. Revisar los progresos, identificar las barreras para el cambio, modificar la formulación si es conveniente y planificar la Fase III.
· Fase III: 8 sesiones: 1 semanal: Hacer frente a los mecanismos clave que están manteniendo el trastorno alimentario del paciente.
· Fase IV: 2 sesiones: Mantenimiento de las ganancias terapéuticas y a la prevención de recaídas.
TIP: (cuando TCC no funciona): 3 fases en 15-20 sesiones (4-5 meses):
· Fase Inicial: 5 sesiones. Identificar las áreas interpersonales problemáticas: reacciones anormales a las pérdidas, papel de la transición, papel interpersonal de
las discusiones, déficits interpersonales.
· Fase Intermedia: 8-10 sesiones. Trabajar en las áreas problemáticas identificadas.
· Fase de Terminación: Consolidar las ganancias realizadas durante el tratamiento y a preparar al paciente para que siga trabajando solo en el futuro
TAA: (para TA + obesidad y bulimia): Enseñar tratamientos habilidades específicas para hacer frente a las dificultades: información/educación, efectos sobre la
salud de la sobreingesta, efectividad de la guía de autoayuda, razones para empezar el tratamiento, modelo cognitivo-conductual, autorregistro diario de comida,
patrón regular de alimentación, alimentos problemáticos, preocupaciones por la imagen corporal, manejo de las emociones, solución de situaciones y
pensamientos problemáticos, recomendaciones para pacientes con el problema muy resistente, prevención de recaídas y mantenimiento.
Terapia dialéctica conductual estándar (TDC): (para trastorno límite, TA, BN): Adquisición de métodos adaptativos de regulación emocional, ↑ capacidad para
tolerar las emociones negativas, ↑ conciencia de las consecuencias aversivas del atracón a largo plazo.
TCC y TIP: para trastorno alimentario ambos eficaces en la eliminación de los atracones y en la reducción de la psicopatología asociada tanto a corto como a largo plazo (s/t
la TCC): se recomienda como 1ª opción la TCC, y TIP cuando no es eficaz la TCC o para pacientes con TA con baja autoestima y una elevada psicopatología relacionada con
el trastorno alimentario.
TAA: para ↓ la frecuencia y duración de los atracones objetivos y la psicopatología asociada al TA, como insatisfacción corporal y depresión (eficaz y solamente para un
número reducido de personas con TA).
Fármacos: empleo de antidepresivos tricíclicos: estudios muestran su utilidad para reducir los episodios de voracidad, pero no producían cambios significativos en el peso o en
la reducción de la sintomatología depresiva: el efecto de la medicación sobre la frecuencia de los atracones es a corto plazo superior al placebo, TCC es más eficaz que la
medicación, la eficacia de la medicación es muy limitada en general.
· Personas con atracones más graves: los habían iniciado más temprano y con menor edad (peor resultado en tto), más depresiones
· Personas con problemas interpersonales y más preocupaciones por el peso y la figura: peores resultados en TCC y TIP.
· Personas con más baja autoestima y más elevada psicopatología alimentaria: mejores resultados con TIP que con TC/TCC.

· Estado actual del tratamiento del síndrome de ingesta nocturna:

TCC: El único tratamiento de autoayuda que existe en estos momentos, aborda 7 áreas básicas, que contienen los siguientes componentes:
Psicoeducación, Alimentación saludable e higiene del sueño, Autorregistro de la conducta alimentaria, Respiración/relajación muscular progresiva, Instrucciones sobre la higiene del sueño, Supresión de
alimentos y bebidas estimulantes y prescripción de pautas de sueño saludables, Reestructuración cognitiva, Practica de actividad física, Instigación a los pacientes para la búsqueda de apoyos sociales en el
entorno más próximo.
Fototerapia o terapia de luz brillante: en SIN + depresión mayor: ayuda a corregir los desajustes circardianos.
Fármacos: La investigación con terapia farmacológica para el tratamiento del SIN está aún poco desarrollada.

*PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA LA OBESIDAD, TA Y SIN:

Kirschenbaum: señala que los siguientes elementos de los modernos programas de pérdida de peso tienen fundamentación empírica (2 últimos añadidos):
Completo componente cognitivo-conductual/nutricional/evaluación, Incremento de la actividad física, buenos profesionales, Sesiones semanales durante al
menos un año, Proporcionar asistencia para promover apoyo y manejo de situaciones sociales, Empleo de dietas de muy bajo contenido calórico, cambio de
estilo de vida y el desarrollo de habilidades para el control de la recaída, objetivos y expectativas con que las personas obesas y/ o con TA inician el tratamiento.
Objetivos generales de nuestra propuesta de tratamiento serán: modificación del estilo de vida, reducción del peso, supresión de los atracones para TA,
establecimiento de un patrón circadiano de alimentación diurno para SIN.
TCC se rige por dos principios básicos: Educacional y Participación activa del sujeto.

· Psicoeducación sobre el trastorno: Informar de la importancia de los factores genéticos en la dotación del peso corporal, balance energético y la
importancia de la ingesta, actividad física y tasa metabólica, efectos negativos sobre el comportamiento alimentario y el peso corporal de la restricción
alimentaria y del número de dietas que se han realizado, papel que juega la estimulación medioambiental en la conducta de ingesta , la influencia de los
factores conductuales y sociales, cómo las respuestas emocionales también pueden afectar al comportamiento de ingesta del sujeto.
Análizar, además del componente educacionales, los errores y falsas atribuciones que el sujeto hace de su problema y que serán modificados.
Al realizar este análisis se pasará a informar sobre el tiempo que durará el tratamiento, los costes del mismo, las prescripciones que deberá cumplir y el esfuerzo
personal necesario para hacer frente a su problema, así como los beneficios que el sujeto podrá obtener.

· Planteamiento de objetivos: Objetivo del paciente con obesidad (con o sin TA): perder kilos rápido y sin esfuerzo.
Objetivos generales para obesidad: modificación del estilo de vida del sujeto, reducción del peso corporal, mantenimiento de la pérdida de peso, promoción de
la autoaceptación para mantener la motivación, dotación al sujeto de habilidades de prevención de la recaída.
Objetivos generales para TA: supresión de los atracones, pérdida de peso/prevención de futuras ganancias de peso, mejora de la condición física, disminución
del malestar psicológico.
Objetivos generales para SIN: cambio del patrón circadiano de ingesta de alimentos a un horario matutino, disociación entre el hábito de comer y el inicio del
sueño, recuperación del patrón de sueño nocturno, disminución del malestar psicológico.
Desde el punto de vista psicológico: el énfasis de las intervenciones se pone en el cambio de las conductas y actitudes:
A los pacientes con TA y SIN se les recomendará como objetivos terapéuticos: desarrollo de estilo de alimentación más estructurado + ejercicio.
A los obesos: se les recomendará la pérdida del 10% de su peso corporal + patrón alimentario estructurado + ejercicio físico.

· Promoción de la auto aceptación: el peso y la figura no se pueden moldear a voluntad, la grasa corporal está bajo un control genético, hay que modificar el
comportamiento alimentario, se debe perder peso por salud más que por estética, los cambios en el peso que se pueden alcanzar son limitados.

· Modificación del tipo de alimentación y estilo de comer: en TA, SIN y obesos: modificación de alimentación: buena nutrición (educación):
Comer todo tipo de alimentos saludables con un valor calórico diario de 1500 a 2000 kcals, objetivos semanales a seguir (contrato conductual), autorregistro de
sus ingestas (proporcionar feedback positivo cuando se hayan cumplido las prescripciones). Conviene empezar, por los TA y SIN, por la organización de los
horarios de las ingestas: deben realizar las 3 ingestas principales del día (desayuno, comida y cena), + 2 pequeños tentempiés (media mañana y media tarde).
Se proporcionan pautas de control de estímulos para poner bajo control la conducta de comer. Identificación de los alimentos autoprohibidos y posterior
entrenamiento en exposición a los mismos para ser capaz de consumirlos en una cantidad adecuada sin sentirse culpable

· Modificación de los patrones de actividad física: educación de los efectos beneficiosos del ejercicio físico. Autorregistros para el nivel de actividad que ha
estado desarrollando hasta ese momento, motivación, expectativas, tiempo del que dispone, ejercicio actual que realiza y recursos de los que dispone.
El cambio conductual pretende incrementar la actividad física de dos formas:
· Instigando al paciente obeso para que incremente su ejercicio cotidiano: aprovechar cualquier oportunidad que se presente para ser un poco más activo
(escaleras en vez de ascensor), y andar de forma regular.
· Incluir actividad física dentro del programa de tratamiento: diseñar un programa específico de ejercicio físico estructurado para cada sujeto.
Semanalmente, se programará de forma minuciosa la actividad física que se va a realizar, de forma estructurada y cotidiana, su intensidad, su duración, etc.
Paciente cumplimentará durante la semana un autorregistro de actividad física.
Al principio, para conseguir que se cumplan las prescripciones será necesario que el terapeuta haga uso de estrategias para mejorar la adhesión al programa de
ejercicio físico: reforzar verbalmente al paciente por el cumplimiento de las prescripciones.
Recomendar: enfatizar la consistencia en la práctica y la diversión más que el tipo y cantidad, empezar por el nivel en que se encuentra la persona, animar al
sujeto a que defina las actividades rutinarias como «ejercicio», potenciar la autoeficacia, etc.

· Mejora de la condición psicológica:

· Identificar los estados emocionales y las situaciones generadoras de ansiedad que favorezcan la aparición de rumiaciones sobre la ingesta con: entrenamiento
en relajación y respiración (para reducir la activación emocional del sujeto), estrategias de resolución de problemas conductuales/cognitivos y reestructuración
cognitiva de sus pensamientos negativos.
· Promover la autoaceptación y la mejora de la autoestima con: reestructuración cognitiva (detecta, analiza y modifica creencias irracionales…)

· Estrategias de prevención de la recaída: Identificación de las situaciones de alto riesgo, entrenamiento en resolución de problemas para hacer frente a
estas situaciones, práctica en el afrontamiento de transgresiones potenciales, desarrollo de habilidades cognitivas de afrontamiento.
Fracaso en prevención de recaídas por: poco tiempo de entrenamiento y que éste haya sido demasiado genérico (sin tener en cuenta las DI).

· Finalización del tratamiento y seguimiento: Balance del tratamiento y analizar con paciente si se han alcanzado los objetivos previstos; después de esto, se
iniciará la programación del seguimiento 1ª fase: sesiones mensuales que faciliten el mantenimiento de los cambios.
2ª fase: hay mayores dificultades para mantener los cambios, por ello se establecen sesiones cada 6 meses.

*PERSPECTIVAS EN EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, TA Y SIN:

· Temas relevantes en el ámbito de la obesidad:
La mayoría de gente que sigue un tratamiento para la obesidad es capaz de perder peso, pero muy pocos son capaces de mantener los cambios, por ello es
acpetado que la obesidad es un trastorno crónico y como tal debe ser abordado.
Los mecanismos psicológicos que parecen explicar la recuperación de peso postratamiento: fracaso en conseguir la pérdida de peso que se propuso al sujeto,
habilidad percibida para hacer frente el ansia por la comida, escaso empleo de la resolución de problemas como estrategia de afrontamiento, comer como
respuesta al estrés, desequilibrio percibido entre los beneficios de la pérdida de peso y el esfuerzo ejercido, baja autoeficacia percibida relacionada con la
pérdida de peso y los niveles bajos de restricción dietética.
Entrevista motivacional: puede ser de ayuda para combatir la ambivalencia del paciente respecto a sus esfuerzos para perder peso y perseverar en ellos.
Intervenciones quirúrgicas (cirugía bariátrica): pérdida de peso en el año de un 50-60%, pero a los tres años es tan solo del 16%.
Terapia farmacológica: efectos son limitados en el tiempo.
Finalmente, está demostrado que la forma más segura de combatir la obesidad adulta crónica es mediante el tratamiento de la obesidad infantojuvenil.

· Algunos temas a estudiar sobre el trastorno de atracones:

TA debe ser considerado como una entidad diagnóstica distinta de la BN.
Predictores de buenos resultados en el tto: altos niveles de deseos por adelgazar y conocimiento interoceptivo, bajos niveles de patología asociada a los
atracones, bajos niveles de insatisfacción corporal en mujeres predicen buenos resultados.
Primera elección del tto de TA: TCC para aplicar posteriormente la TCC-R o la TIP; tb eficaz la TDC.
Medicación antidepresiva: sirven para personas que no responden a la TCC; pero tasas de abandono elevadas, con lo que hay que desarrollar estrategias para
incrementar la adhesión a los tratamientos y disminuir dicha tasa de abandonos.

· El futuro de la investigación en el síndrome de ingesta nocturna:

La investigación sobre el SIN está en sus inicios: hay que incluir criterios en el DSM-5, el mayor conocimiento nos permitirá poder llegar a distinguir
claramente el SIN de otros trastornos de ingesta nocturna.
La relación entre el SIN y obesidad está bien establecida, por tanto, es de interés dilucidar si la ingesta nocturna precede y contribuye al desarrollo de la
obesidad o si por el contrario el SIN es una consecuencia de la obesidad.
Una mejor caracterización de las personas que sufren SIN puede facilitar el desarrollo de las mejores terapias posibles para abordar este problema.
Terapias para el SIN: TCC, terapia de luz brillante, técnicas de relajación y medicación… pero, el escaso número de pacientes tratados con cualquiera de
estas intervenciones y los breves seguimientos realizados no nos permiten indicar la superioridad de un tratamiento sobre otro.
 T13. TRASTORNOS DEL SUEÑO
*INTRODUCCIÓN: Sueño: necesidad básica para sobrevivir; los recién nacidos duermen las ¾ partes del día; según se crece, se duerme menos.
Tipos de sueño: Ondas rápidas: sueño REM: atonía muscular, ausencia de movimientos, activación EEG (ondas rápidas) y movimientos oculares rápidos.
Ondas lentas: No-REM (no paradójico):
- Estadio 1, fase de adormecimiento: transición entre la vigilia y el sueño, duración muy corta (5 min), movimientos oculares lentos y actividad muscular ↓.
- Estadio 2, fase de sueño ligero: no movimientos oculares y músculos relajados (aunque se dan pequeñas sacudidas), ritmo respiratorio y FC ↓.
- Estadio 3, 1ª fase de sueño profundo: ondas delta de gran amplitud (20-50%), no movimientos oculares ni actividad muscular, ritmo respiratorio y FC ↓.
- Estadio 4, sueño profundo: similar al estadio 3, pero con ondas delta en más del 50% del tiempo.
Se dan los 4 estadios del No-REM, seguidos del REM: la alternancia entre ambos se repite 4-5 veces durante la noche (cada ciclo = 90 minutos).
La profundidad del sueño (estadios 3 y 4) es > en el 1º tercio de la noche, mientras que en el último 1/3 la proporción de sueño REM es mucho >.

· CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO:

DSM-5: "trastornos del sueño-vigilia": Trastorno de insomnia, de hipersomnia, narcolepsia, relacionados con la respiración, del ritmo circadiano de sueño-
vigilia, parasomnias, del comportamiento del sueño REM, síndrome de las piernas inquietas, del sueño inducido por sustancias/medicamentos.
Con fines didácticos se agrupan en:
1. Disomnias: trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño (insomnio…hipersomnia)
2. Parasomnias: agrupan los comportamientos problemáticos durante el sueño (durante no-REM: terrores nocturnos/sonambulismo, durante REM: pesadillas).
· Insomnio primario: insatisfacción por la cantidad/calidad del sueño, asociada a la dificultad para iniciar o mantener un sueño reparador.
DSM-5: la alteración del sueño causa malestar o deterioro laboral/social, durante 3 noches/semana, presente durante 3 meses, no se explica mejor ni se produce
exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño-vigilia, no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a trastorno mental o médico.
Prevalencia: la 3ª parte de los adultos informan de síntomas de insomnia (sólo el 6-10% cumplen con los criterios de trastorno de insomnio según el DSM-5), >
en mujeres, y ↑ con la edad; frecuente ocurrencia de insomnio como una condición comórbida a otros problemas mentales (40- 50%).
· Narcolepsia: aparición de episodios recurrentes e irrefrenables de sueño diurno junto a, al menos, una de las siguientes características:
- Cataplejía: episodios súbitos y breves de pérdida bilateral del tono muscular, con conservación de la consciencia, desencadenados por la risa o las bromas.
- Deficiencia de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo.
- Alteraciones evidentes en el estudio polisomnográfico, como una latencia del sueño REM inferior o igual a 15 minutos.
Prevalencia: deben producirse 3 veces/semana durante los últimos 3 meses; se da de forma abrupta o progresiva; > adolescentes y jóvenes adultos (15-25 años,
y 30-35); la padecen entre el 0,02-0,04% (con cataplejia); afecta igualmente a hombres y mujeres, aunque predomina en hombres.
· Apnea e hipopnea obstructiva del sueño: aparición de episodios repetitivos de obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.
DSM-5: 5 apneas o hipopneas/hora de sueño junto con ronquidos/resoplidos o somnolencia diurna.
Prevalencia es elevada, afectando al 1-2% de los niños, 2-15% de adultos de mediana edad y 20% de las personas mayors; se asocia con la ocurrencia de
accidentes de tráfico (debido a la somnolencia diurna) , hipertensión, enfermedades cardiovasculares y alteraciones de la función cognitiva y del estado de
ánimo; apnea e hipopnea obstructiva es > en varones de mediana edad con obesidad, sobre todo del tronco y en personas con cuello grueso.
· Trastornos de pesadillas: episodios de ensoñación que producen una elevada angustia en la persona y que provocan su despertar (son terroríficos).
Una vez despierto, reacciona bien al entorno, sigue con sensación de angustia, el sueño se recuerda perfectamente (o no es real o es fruto de TEP).
Al tratarse de un problema que aparece durante la ensoñación, su ocurrencia coincide con la fase de sueño REM, motivo por el que las pesadillas son mucho
DSM-5: deben causar malestar o deterioro social/laboral y que su ocurrencia no esté relacionada con sustancias ni con trastornos mentales/medicos.
Según la frecuencia, su gravedad se cataloga como: leve (< 1 episodio/semana), moderada (1o más episodios/semana, no a diario), grave (cada noche) .
Prevalencia elevada, dándose en un 50% de la población (pero se da, 6% para un episodio mensual y el 1-2% para episodios frecuentes); > en 2-6 años, con
picos de prevalencia y severidad en la adolescencia tardía e inicio de la juventud, si persisten son un problema para la vida adulta.
· Trastornos del despertar del sueño no-REM: 1º tercio de la noche:
- Terrores nocturnos: episodios de despertar brusco, normalmente precedidos de llanto o gritos de pánico; muy alarmantes, elevada activación autonómica y
comportamientos de miedo intenso; tiene ojos abiertos, aunque realmente no está despierta y no responde a los intentos de sus allegados para tranquilizarla.
DSM-5: deben causar malestar o deterioro social/laboral y que su ocurrencia no esté relacionada con sustancias ni con trastornos mentales/medicos.
Prevalencia: más frecuentes en la infancia, dándose en un 30-40%; el pico de mayor ocurrencia se da a los 2-3 años con una disminución gradual hasta el inicio
de la adolescencia; en adultos se da en un 2,2%; predisposición genética para terrores nocturnos y sonambulismo.
- Sonambulismo: conjunto de comportamientos motores complejos ejecutados de forma automática, por lo que suelen ser conductas frecuentes en su vida.
Si se despierta durante el episodio (muy difícil), se muestra temporalmente desorientado y confuso, pero no recuerda nada;
DSM-5: deben causar malestar o deterioro social/laboral y que su ocurrencia no esté relacionada con sustancias ni con trastornos mentales/medicos.
Prevalencia: la ocurrencia aislada de algún episodio de sonambulismo es relativamente frecuente, sobre todo en la infancia (10-30%, aunque los criterios del
trastorno sólo los cumple entre 1-5%); máxima prevalencia entre 10-14 años, remitiendo prácticamente en la edad adulta; sonambulismo similar a terrores.

· MODELOS EXPLICATIVOS:
· Modelo de cronificación de los problemas de sueño: sueño puede verse afectado por enfermedades físicas, preocupaciones u otros problemas psicológicos.
Modelo diátesis-estrés (Spielman y Glovinski): representa el proceso de cronificación del sueño, en el que los factores de aprendizaje están ampliamente
representados; integra los factores que predisponen con los que precipitan:
· Factores de riesgo/predisponentes: ser mujer, edad, herencia, activación neurovegetativa.
· Factores precipitantes: estrés, muerte de un ser querido, divorcio, problemas de salud, familiares o laborales.
La mayoría de estos problemas de sueño desaparecen una vez finalizada la situación conflictiva, algunas personas continúan experimentando dichos problemas
más allá de la situación que los precipitó: se cronifica el problema.
· Factores perpetuantes: estrategias que se ponen en marcha ante los episodios transitorios de insomnio que se convierten en hábitos (↑ tiempo en la cama).
· Modelo integrador del insomnio:
Modelo basado en el esquema E-organismo-R-consecuencias (Morin): analiza de forma microanalítica las interacciones entre las diferentes variables
implicadas en la aparición y cronificación de los problemas de insomnia: comienza por considerar el papel de la activación como antecedente de los problemas
de insomnia (interrumpe la secuencia natural de relajación y somnolencia): surgen cogniciones disfuncionales y hábitos desadaptativos: contribuyen al
mantenimiento de la activación, conducen a la persona a poner en marcha conductas compensatorias, tener en cuenta los procesos de condicionamiento.
Cuando los problemas para conciliar y mantener un sueño reparador se padecen de forma reiterada, las consecuencias diurnas se acentúan.
· Modelo conductual interactivo del sueño:
Buela-Casal y Sierra: la duración y estructura del sueño vienen determinadas por 4 dimensiones: tiempo (cuándo y cuánto duerme), organismo (edad,
preferencias), conducta (qué hace para dormer), ambiente (dónde duerme).

*EVALUACIÓN (libro, no imp)

*TRATAMIENTO: 1ª línea de actuación en los trastornos del sueño es la intervención médica, pero a veces es insuficiente.
· Insomnio: Tto farmacológico: benzodiacepinas.
La relajación: para mejorar el elevado nivel de activación fisiológica; el más usado es relajación muscular progresiva (efecto > que placebo).
La técnica de control de EE aplicada al insomnio: acostarse para dormir sólo cuando se tenga sueño, no permanecer despierto en la cama más de 15-20 minutos,
(si pasado este tiempo la persona no consigue dormirse, debe levantarse y realizar alguna actividad relajante fuera del dormitorio), mantener regulares los
horarios de acostarse y levantarse, ponerse el despertador a la misma hora tanto los días laborables como los festivos y levantarse aunque se tenga sueño, evitar
dormir durante el día, usar la cama exclusivamente para dormir, incluir conductas rutinarias y relajantes antes de ir a la cama.
La higiene del sueño: procedimiento educativo para mejorar los problemas de insomnia; eficaz cuando se combina con el control de EE; Pautas:
No ingerir cafeína, nicotina, alcohol, alimentos, ejercicio físico (3-4 horas antes) antes de acostarse, controlar los factores ambientales (ruido, temperature,
buena ventilación, colchón firme pero no excesivamente duro, almohada no sea dura ni demasiado alta, mantas no sean muy pesadas).
La restricción del sueño: reducir la cantidad de tiempo que la persona pasa en la cama, de forma que el tiempo total de permanencia coincida con el tiempo que
se estima que dicha persona está realmente dormida; se combina con control de EE e higiene del sueño.
La eficacia y utilidad de la TCC del insomnio (TCC-I) ha sido también demostrada en pacientes con insomnio secundario a problemas médicos graves;
· Narcolepsia: puede tratarse con fármacos estimulantes, acompañados de antidepresivos que ayuden a mejorar la cataplexia; tb extremar las pautas de higiene
del sueño, practicar regularmente ejercicio físico y siestas diurnas.
· Apnea e hipopnea obstructiva del sueño: CPAP: mascarilla nasal conectada a un generador que insufla un flujo continuo de aire a una determinada presión;
También con tratamiento conductual de la apnea del sueño: modificaciones en el estilo de vida del paciente: pérdida de peso, control del consumo de alcohol,
Tabaco, fármacos depresores del SNC antes de acostarse, evitar dormir en decúbito supino (mejor en posición lateral).
· Pesadillas: Desensibilización Sistemática: inicialmente se usó DS en imaginación en el tratamiento de pesadillas recurrentes; posteriormente se compara la
eficacia de la DS con un grupo control y el uso de entrenamiento en relajación: en ambos casos se comprueba la eficacia diferencial de un pequeño número de
sesiones de DS, para reducir significativamente la ocurrencia de pesadillas.
La exposición: reducen las pesadillas, pero hay escasa muestra de los estudios esta técnica (está en fase experimental).
Autoexposición: a los recuerdos de la propia pesadilla, con instrucciones administradas por correo (probablemente el más eficaz).
Técnica de repaso en imaginación: el 70% de pacientes informan de mejoría en la frecuencia de sus pesadillas, proporción que parece incrementarse hasta el
90% en aquellos pacientes que informan de un uso frecuente de la técnica; se realiza en sesiones grupales (4-8 personas), guiadas por un manual de tratamiento;
duración breve: 4 sesiones de 2 horas de duración: en las dos primeras se abordan aspectos psicoeducativos y en las dos finales, se aprenden aspectos relevantes
sobre la forma en que opera la imaginación; finalmente, realizar los tres pasos específicos de la técnica de repaso o ensayo en imaginación: seleccionar una
pesadilla y escribirla, elaborar una nueva versión de esta pesadilla en la que se pueden cambiar los contenidos según el propio gusto, repasar mentalmente la
nueva versión de cada pesadilla (durante 3 meses, 5-20 minutos/día).
La hipnosis: utilizada con éxito en el tratamiento de las pesadillas, tanto en adultos como en niños, pero está en fase experimental.
· Terrores nocturnos y sonambulismo: ambas tienen mucho en común, con lo que la primera actuación del psicólogo debe es informar tanto a los pacientes
como a sus familiars de la naturaleza del trastorno; recomendar a los allegados que, durante el episodio, intenten tranquilizarle y, en el caso del sonarnbulisrno,
reconducirle a la carna y esperar a que vuelva a dormirse (no tratar de despertarle, no es peligroso pero t pes útil); 2 estrategias en fase experimental:
La técnica de los despertares programados: registrear la hora de aparición de los episodios de terror o sonambulismo durante 2 semanas.; despertar a la persona
15-30 minutos antes de la hora a la que habitualmente se produce el episodio; esta pauta se mantiene hasta que la persona consigue 7 noches seguidas sin
episodios, momento en el que se pasa a retirar gradualmente el procedimiento.
La hipnosis: estudio donde se hicieron inducciones hipnóticas de 20 minutos, se grababan para poder ser utilizadas como auto-hipnosis antes de dormir y en
ellas se pedía a los pacientes que se imaginasen viendo reflejada en una pantalla una película de sí mismos durmiendo tranquilos durante toda la noche.

*PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO:

Integra 4 estrategias: control de estímulos, la restricción del sueño, la higiene del sueño y la terapia cognitiva.
Se aplican sesiones individuales (2 1ª y 2 últimas) y en grupo (2 de en medio) de 30-120 min/semana durante 8 semanas (también puede aplicarse de forma
intensiva en tan sólo 4 semanas); indicado para insomnio primario y secundario a alguna enfermedad aguda. 8 sesiones:
1ª Evaluación de acogida: centrada en la evaluación del trastorno, análisis de la adecuación de la intervención en cada caso y entrenamiento del paciente para
que aprenda y esté motivado para realizar los diarios del sueño que debe cumplimentar durante la línea base (60-120 min)
2ª Inicio del tratamiento: adaptación del plan de tratamiento a las características del caso, explicación didáctica de los procedimientos que se van a aplicar,
revisión de los diarios (mediante estos dos datos se calcula la eficiencia del sueño (EfS = TTS/TC): se divide el tiempo total de sueño o tiempo en minutos que
la persona estima dormir, por el tiempo que la persona permanece en la cama y se multiplica por 100 para calcular el porcentaje de eficiencia), se presenta el
modelo conductual de su insomnia analizando con él los factores predisponentes, precipitantes y conductuales, se explican las dos primeras técnicas que se
aplican: restricción del sueño y el control de EE: establecer una hora fija para acostarse/levantarse (restricción) y el tiempo de espera hasta la hora de acostarse
pasarlo fuera de la habitación (control EE), si llegada la hora de acostarse no se duerme debe levantarse y salir de la habitación, comenzar en vacaciones…
3ª Valoración del sueño e higiene del sueño: revisión y representación gráfica de los datos del diario del sueño, se comprueba que la eficiencia del sueño (90%
o superior, el tto funciona: se ↓la restricción; si es entre el 85-90% no se hace ninguna modificación en las horas prescritas; y si es inferior al 85% se ↑ la
restricción en 15 minutos retrasando para ello la hora de acostarse), explicación y aplicación de las pautas de higiene del sueño. (45-60 min).
4ª Valoración del sueño: revisar los diarios, realizar los gráficos, evaluar el cumplimiento de las pautas de higiene del sueño y los logros: si se detecta exceso de
activación fisiológica, se ↑ el tratamiento con entrenamiento en relajación y seguir con el resto del programa durante 1 ó 2 semanas. (30-60 min).
5ª Valoración del sueño y terapia cognitiva: reestructuración cognitiva, estimar la probabilidad de ocurrencia de los resultados catastróficos que anticipa,
contrastar esa sobre-estimación con la frecuencia real de tales acontecimientos. (60-90 min)
6ª y 7ª Valoración del sueño: revisión y representación gráfica de los diarios/datos, revisar los nuevos pensamientos negativos. (30-60 min).
8ª Valoración del sueño y prevención de recaídas: valorar los logros del programa, prevención de las recaídas, normal padecer episodios transitorios de
insomnio y evitar su cronicidad con: no compensar la pérdida de sueño, control de estímulos y restricción del sueño. (30-60 min).

*CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO: Retos de futuro: adecuada difusión de la eficacia de estos tratamiento de modo que sus beneficios se
hagan extensivos al mayor número posible de personas TCC es eficaz para el trastorno del sueño.
Mitos sobre el insomnio y su tratamiento, que deberían ser identificados y refutados para intentar paliar estas deficiencias:
1. La necesidad de ser un experto en investigación sobre el sueño para tratar satisfactoriamente el insomnio.
2. El insomnio secundario a un trastorno mental no debe ser tratado ya que éste mejorará cuando mejore el trastorno primario: error.
3. Los problemas de insomnio son una parte inevitable de los problemas crónicos: error atribuir insomnia a enfermedad crónica o el envejecimiento.
4. Los pacientes ya han tratado de hacer esas cosas y no les ha funcionado: muchos de los que dicen haber intentado seguir las recomendaciones propias de la
higiene del sueño no lo han hecho de forma sistemática.