AUTORIZACIÓN DEL TUTOR

Señor(a) _________________________________________________ TUTOR(A), con

número de DNI _________________________ responsable de la/el estudiante
___________________________________________________ que cursa el
____________ grado de nivel _____________________ permite que el menor
estudiante acuda al Centro de Salud Mental Comunitario “QORI QOYLLUR” para sus
intervenciones psicológicas que ayudarán a reforzar sus habilidades socioemocionales y
gestión emocional.

Manifiesto que he leído y entendido la hoja de información que se me ha entregado, que

he hecho las preguntas que me surgieron sobre el tema en conjunto de las autoridades
correspondientes siendo aliados estratégicos para la I.E. y que he recibido información
suficiente sobre el mismo. Comprendo que la participación del estudiante es netamente
voluntaria y se requiere cumplir con las citaciones una vez a la semana en el Centro de
Salud Mental Comunitario “QORI QOYLLUR”.

He sido también informado/a de que los datos personales del estudiante serán protegidos
cumpliendo con la confidencialidad.

Tomando ello en consideración, OTORGO mi AUTORIZACIÓN para que el estudiante

reciba las intervenciones y sesiones necesarias para su bienestar integral.

Caraz, _____ de _____ del 2023.