Med Clin (Barc).

2013;141(Supl 1):55-61

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica

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Volumen 141 - Extraordinario 1 - Julio 2013

Nuevas estrategias en el tratamiento del mioma uterino sintomático

Editor invitado: Joaquín Calaf

El mioma como problema clínico Tratamientos hormonales en las hemorragias por mioma.
J. Calaf, M. Arqué, O. Porta y E. D'Angelo 1 ¿Una alternativa o un complemento a la cirugía?
M.J. Cancelo Hidalgo 30
Papel actual de la cirugía conservadora
P.N. Barri-Soldevila y A. Vázquez 7 Análogos de la GnRH en el tratamiento de los miomas
E. Ortiz Murillo y A. Cano 35
La histerectomía por miomas
I. Lete 13 Acetato de ulipristal 5 mg: una nueva alternativa
J. Monleón Sancho, E. Romaguera, A. Romero, G. Higueras,
Abordaje no quirúrgico de los miomas sintomáticos. I. Morcillo y S. Fuster 40

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Métodos físicos. Embolización selectiva
J. Estadella Tarriel, C. Soler Moreno, M. Campillo Ajenjo La anemia como factor de riesgo quirúrgico
y R. Guerrero Vara 17 V. Moral García, M.A. Gil de Bernabé Sala, N.D. Kinast,
B. Cantallops Pericas y A. Galindo Nebot 47
Tratamiento de los miomas uterinos mediante
ultrasonidos de alta intensidad Abordaje de los miomas
A. Pessarrodona, J. Isern, J. Rodríguez, E. Vallejo y J. Cassado 22 M.L. Cañete Palomo y N. Rodríguez Martín 55

Abordaje de los miomas

María Luisa Cañete Palomo* y Nieves Rodríguez Martín
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España

RESUMEN

Palabras clave:
Manejo de los miomas Aproximadamente un 25% de las mujeres en edad reproductiva tiene miomas, de estas el 50% tiene sínto-
Mioma uterino mas relevantes. El sangrado menstrual anómalo, el dolor o presión, la infertilidad y los abortos de repeti-
Tratamiento de los miomas ción están asociados frecuentemente con miomas. Aunque la cirugía y las terapias radiológicas se usan fre-
cuentemente para el manejo de estas tumoraciones, las terapias médicas se consideran como de primera
línea en el tratamiento de los miomas. El objetivo de este artículo es que sirva de guía en la toma de deci-
siones en el manejo de los miomas.
© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Management of fibroids
ABSTRACT

Keywords:
Myomas management Approximately 25% of reproductive age females have fibroids; of these 50% have relevant symptoms.
Uterine myoma Abnormal menstrual bleeding, pain, pressure, infertility and repeated miscarriages are frequently
Myoma treatment associated with fibroids. Although surgery and radiological therapies are frequently used to manage these
tumors, medical therapies are considered the first-line treatment for fibroids. The objective of this article is
to serve as a guide for decision-making in the management of fibroids.
© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción destrucción de miomas por ultrasonido, DIU de progesterona que

El gran cambio en el abordaje de los miomas ha venido de 3 fac-
tores independientes y a la vez interrelacionados:
1. Abordaje conservador basado en la evidencia científica. La ma-
lignización de los miomas uterinos (MU) es algo excepcional, al con-
trario de lo que se pensaba antiguamente. En los leiomiosarcomas
(LMS), las anomalías cromosómicas que aparecen son muy comple-
jas y no presentan patrones citogenéticos repetidos, careciendo de
alteraciones en el HMGA 1 y 2 y la pérdida de 7q (habituales en los
MU). Se ha sugerido que los sarcomas y los MU pueden aparecer por
2 vías diferentes y no ser los sarcomas el resultado de una degenera-
ción de un mioma preexistente1,2. Actualmente sabemos que el riesgo
de malignización de los MU es inferior al 1‰.
2. Desarrollo de nuevas técnicas3 que permiten controlar los sín-
tomas sin quitar el útero (miomectomía por laparoscopia o histeros-
copia con morceladores que, en el caso de la histeroscopia, facilitan
la técnica y reducen el tiempo quirúrgico, embolización de miomas
con partículas de PVA, ligadura de arterias uterinas por laparoscopia,
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mlcanete@sescam.jccm.es (M.L. Cañete Palomo).
controla el sangrado y nuevas medicaciones como el acetato de uli-
pristal, aprobado en Europa y que controla el sangrado en 7 días y
reduce a la mitad el tamaño de los miomas con mínimos efectos se-
cundarios, así como la ablación endometrial con dispositivos de se-
gunda generación que resuelven el sangrado mejorando sustancial-
mente los resultados de las ablaciones con asas)4,5.
3. La evidencia científica6,7 que habla de problemas a largo plazo
de incontinencia urinaria y prolapso de cúpula en mujeres en las que
se extirpa el útero.
En el abordaje de los miomas hay 2 puntos críticos para el trata-
miento: el deseo gestacional y la clínica.
Hace 20 años, el abordaje de los miomas consistía en histerecto-
mía preventiva una vez cumplidos los deseos genésicos, por el miedo
a la malignización de los miomas, con la suerte de que solamente un
porcentaje de mujeres, normalmente sintomáticas, era el que iba al
ginecólogo. Posteriormente surgieron nuevas técnicas, como la mio-
mectomía por laparoscopia, y la evidencia científica puso en duda
ese riesgo tan manido que se transmitía a las pacientes de un 1% de
malignización de los miomas; actualmente sabemos que el riesgo es
menor del 1‰ y que la vascularización de los miomas con ecografía
Doppler y la captación de gadolinio en la resonancia magnética (RM)

0025/7753$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
56
Tasa por 100.000 personas
400
100
P.E.I.
Canadá
Nfld
Figura 1. Tasa de histerectomías por procesos benignos en Canadá, 2008-2009.
son puntos críticos en el manejo de miomas8. El tratamiento con ta-
moxifeno en mujeres con cáncer de mama parece ser un factor de
riesgo de LMS uterinos. Aunque la neoplasia es muy rara en estas
pacientes, la frecuencia es 10 veces superior a la observada en muje-
res que no recibieron dicho tratamiento9,10.
En los últimos 20 años, una de las patologías ginecológicas que
más ha cambiado en cuanto al manejo ha sido los MU. En Estados
Unidos11 se hacían, en 2003, 600.000 histerectomías en 1 año por
procesos benignos, de ellas 1/3 (200.000) eran por miomas.
Actualmente, el National Heatlh Service (NHS) ha diseñado una
guía de benckmarking en la que recomienda que el número de histe-
rectomías por procesos benignos debería estar en 120 por 100.000
mujeres mayores de 20 años12.
Las tasas de histerectomías por procesos benignos, actualmente
distan mucho de esta práctica. Recientemente, Canadá ha publicado
su tasa de histerectomías por procesos benignos 2008-2009 (fig. 1) y
hay una gran variabilidad clínica entre los diferentes estados.
Opciones de tratamiento de los miomas
Líneas futuras de investigación
Los miomas asintomáticos normalmente se pueden seguir sin
realizar ninguna intervención3.
El tratamiento profiláctico para prevenir futuras complicaciones
de los miomas no se recomienda salvo algunas excepciones, como
mujeres con miomas submucosos importantes que desean gestación
o mujeres que presentan compresión ureteral que cause hidronefro-
sis moderada o severa13.
En mujeres sintomáticas, el control de los síntomas (sangrado
uterino anormal, dolor o presión) es el objetivo principal del trata-
M.L. Cañete Palomo et al / Med Clin (Barc). 2013;141(Supl 1):55-61
Tasa de histerectomías por edad en Canadá, 2008-2009
N.S.
N.B.
Que.
Ont.
Man.
Sask.
Alta.
B.C.
Yukon
N.W.T
Nunavut
Fuente: Canadian Institute for Health Information
miento, que debe ser individualizado en cada paciente dependiendo
de factores como: el tipo y la severidad de los síntomas, el tamaño y
el número de miomas, su localización, la edad, el deseo genésico y la
historia obstétrica de la paciente.
Manejo expectante
Es necesario disponer de un estudio de imagen inicial para confir-
mar que la masa pélvica es un mioma y no una masa ovárica.
No hay evidencia de que el retraso del tratamiento de los miomas
sea perjudicial, salvo en el caso de mujeres con anemia por menorra-
gia en relación con los miomas o hidronefrosis por compresión del
uréter por útero miomatoso.
No hay estudios de alta calidad sobre qué tipo de seguimiento
debe realizarse en pacientes asintomáticas o que declinan el trata-
miento, debido a que es imposible predecir el crecimiento futuro de
un mioma o la aparición de síntomas14. Sin embargo, sí hay datos de
que los miomas pueden disminuir de tamaño durante el posparto y
la menopausia15.
Aunque no hay estudios aleatorizados que comparen el trata-
miento con la actitud expectante, esta puede ser una opción razona-
ble en pacientes sin anemia o metrorragia en mujeres cercanas a la
menopausia, porque presentan un tiempo limitado de desarrollo de
los síntomas.
Si aparece clínica o un aumento del tamaño uterino se procederá a
una nueva evaluación y consejo sobre otras opciones de tratamiento.
Tratamiento tradicional de los miomas
Clásicamente se han usado diversas opciones de tratamiento en
las mujeres con miomas sintomáticos, que variaban desde terapias
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médicas hasta la histerectomía abdominal o miomectomía en fun-
ción del deseo genésico de la paciente.
Siendo de esta manera las más aceptadas dentro del tratamiento
médico:
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Aunque no parecen re-
ducir la cantidad de sangrado en mujeres con miomas, se considera
que los AINE son fármacos que pueden ser prescritos en esta pobla-
ción para mejorar la dismenorrea (grado de recomendación B)6,17.
2. Antifibrinolíticos. El ácido tranexámico fue aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) en 2009 para el tratamiento del san-
grado menstrual abundante. Se considera un fármaco eficaz en el
tratamiento del sangrado menstrual abundante asociado con MU (ni-
vel de evidencia II)18.
3. Estrógenos y gestágenos. Los tratamientos con anticonceptivos
combinados o con solo gestágenos son, a menudo, de primera línea
para pacientes con sangrado uterino anormal en mujeres con y sin
miomas, aunque pocos estudios han investigado sus efectos sobre el
crecimiento de los miomas.
4. Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (aGnRH).
Constituyen el tratamiento médico más establecido y más efectivo
para los miomas, pero los beneficios de los aGnRH se ven limitados por
sus efectos secundarios, que incluyen sofocos, alteraciones del sueño,
sequedad vaginal, depresión y pérdida de masa ósea después de un
uso prolongado. Se han estudiado varias terapias add-back para inten-
tar reducir estos efectos adversos permitiendo así un uso más prolon-
gado de los aGnRH (acetato de medroxiprogesterona, estroprogestáge-
nos o gestágenos solos, raloxifeno)19. El uso de estas terapias parece
mejorar los efectos adversos del uso de los aGnRH sin impedir la re-
ducción del volumen del mioma (tibolona: nivel de evidencia I; estró-
genos: nivel de evidencia III). Los aGnRH serían un tratamiento acep-
table en mujeres perimenopáusicas o en el período preoperatorio
durante 3 meses en pacientes con anemia o grandes miomas20-23.
Dentro del abordaje quirúrgico.
1. Histerectomía abdominal. Es el tratamiento quirúrgico tradicio-
nal en pacientes que han completado su deseo genésico. La preserva-
ción del cérvix en la intervención acorta el tiempo de cirugía (nivel
de evidencia I). En términos de calidad de vida, calidad de las relacio-
nes sexuales y aparición de trastornos urinarios, gastrointestinales o
pélvicos no existen diferencias entre histerectomía total o subtotal
(nivel de evidencia I).
Es una técnica no exenta de complicaciones, las distorsiones ana-
tómicas del útero favorecen la lesión de estructuras adyacentes. Se
ha descrito un aumento del riesgo de lesiones del tracto urinario en
histerectomías por patología benigna. El riesgo de complicación au-
menta proporcionalmente al tamaño uterino24.
2. Miomectomía. Es el procedimiento quirúrgico de elección para
mujeres sintomáticas con deseo genésico o que desean conservar su
útero. En miomas submucosos sintomáticos, la resección histeroscó-
pica es el tratamiento quirúrgico de primera línea en los miomas ti-
pos 0 y I (grado de recomendación B) y en tipo II hasta 4 cm. En
miomas submucosos asintomáticos que deforman la cavidad se pue-
de mejorar la fertilidad de la paciente con la miomectomía (nivel de
evidencia I). En la actualidad, no hay suficiente evidencia para argu-
mentar que la miomectomía de miomas intramurales o subserosos,
en ausencia de infertilidad y síntomas, pueda ser útil para conseguir
embarazo25.
Tratamiento actual de los miomas
En la última década han aparecido una serie de alternativas al
tratamiento de los miomas que suponen un avance en el abordaje
terapéutico de una de las patologías ginecológicas benignas más fre-
cuentes en mujeres en edad reproductiva.
57
Tratamiento médico.
1. DIU liberador de levonorgestrel. Hay una revisión sistemática en la
que se concluye que las pacientes con miomas y sangrados excesivos
a las que se les inserta un DIU de levonorgestrel tienen menos pérdida
de sangre y mejoran la hemoglobina, el hematocrito y la ferritina, aun-
que tienen mayor tasa de expulsión del DIU que las que no presentan
miomas (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)26,27.
2. Antiprogestágenos.
– Mifepristona. Parece reducir el tamaño de los miomas y mejorar los
síntomas asociados con ellos (nivel de evidencia I)28,29. Son fárma-
cos que, entre otros efectos secundarios, producen hiperplasia en-
dometrial, lo cual puede limitar el uso a largo plazo de estas medi-
caciones.
– Acetato de ulipristal (CDB-2914). Es uno de los tratamientos más
novedosos y de alta efectividad en el tratamiento de los síntomas
asociados a los MU. Recientemente se han completado con éxito 2
estudios clínicos en fase III (PEARL I y II)30,31, que demuestran la
seguridad y la eficacia del acetato de ulipristal en el tratamiento de
los MU sintomáticos (nivel de evidencia I), consiguiendo la reduc-
ción del sangrado en 7 días. Está exento de los efectos negativos de
los análogos, puesto que mantiene los valores de estradiol y es por
esto que no provoca sofocos en las pacientes. Como efecto indesea-
ble provoca una dilatación glandular quística del endometrio que
de-saparece al dejar el tratamiento y tener la regla.
En la actualidad, en Europa, la dosis comercializada indicada para
el tratamiento de los miomas es de 5 mg durante 13 semanas, en
España puede utilizarse esta medicación como medicamento ex-
tranjero en espera de la aprobación por el Ministerio de la financia-
ción pública.
– Asoprisnil (J-867). Los estudios en fase I establecieron que el aso-
prisnil inducía una supresión reversible de la menstruación, sin
efectos en la ovulación, sin cambios en los valores de estrógenos
y sin sangrado por disrupción. Los estudios en fase II, multicéntri-
cos, doble ciego, controlados con placebo, concluían que asopris-
nil reducía el volumen de los miomas y la metrorragia de una
forma dependiente de la dosis. Los estudios clínicos iniciales su-
gieren que el aumento del grosor endometrial parece ser uno de
los principales efectos secundarios de este fármaco. El impacto
del fármaco sobre el hueso, los datos sobre fertilidad, la tasa de
recurrencia de los miomas y la hiperplasia endometrial aún están
siendo evaluados.
3. Otros fármacos con evidencia científica limitada en el tratamiento
de miomas.
– Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas. Se re-
quieren más estudios para investigar el comportamiento de los
miomas tras suspender el tratamiento, para evaluar su uso preope-
ratorio y que comparen directamente la respuesta con los agonis-
tas. No parece haber contraindicación para el uso de estos fármacos
durante las técnicas de reproducción asistida en pacientes con MU
(grado de recomendación C).
– Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM). En
la actualidad, no hay suficiente evidencia para el uso de raloxifeno
en mujeres premenopáusicas en el tratamiento de los miomas y el
tamoxifeno tiene efectos adversos inaceptables para ser usado
como tratamiento en estas pacientes.
– Inhibidores de la aromatasa. Son fármacos que actúan rápida y efi-
cazmente frente a los síntomas de los miomas y reducen su volu-
men (nivel de evidencia III). Aunque estos agentes tienen menos
efectos secundarios que muchas terapias hormonales, se requieren
más estudios para establecer la duración de la respuesta, los ries-
gos y el coste-efectividad.
58 M.L. Cañete Palomo et al / Med Clin (Barc). 2013;141(Supl 1):55-61

ALGORITMO DE ABORDAJE DE MIOMAS DE LA UNIDAD DE MIOMAS DE TOLEDO 2013

MIOMA DIAGNÓSTICO POR ECO-DOPPLER

SI HAY DUDA DIAGNÓSTICA POR NÚMERO DE VASOS O CONTORNO IRREGULAR QUE SE INTRODUCE EN MIOMETRIO (RNM)

ASINTOMÁTICO
SINTOMÁTICO
DESEO DE FERTILIDAD

SANGRADO DOLOR
SÍ

CAVIDAD DISTORSIONADA NO
-DESCARTAR PATOLOGÍA
ENDOMETRIAL: BIOPSIA DE ANALGESIA Y
ENDOMETRIO SEGUIMIENTO*
VASCULAR
AVASCULAR
SÍ NO - ANÁLISIS (Hb, ferritina)
- Valoración de la paciente
y calidad de vida
REVISIÓN EN 6 M
ALTA MEJORÍA NO MEJORÍA
MIOMECTOMÍA EXPECTANTE

ENDOMETRIO N ENDOMETRIO ALT

ANÁLISIS N ANÁLISIS ALT
IGUAL AL DIAGNÓSTICO EXPECTANTE
!
IGUAL AL AUMENTO DE TAMAÑO
DESEO FERTILIDAD CIRUGIA /EAU**
DIAGNÓSTICO Y/0 AUMENTO DE
APARECE CLÍNICA VASCULARIZACIÓN TTº SEGÚN
ALTA PATOLOGÍA
SÍ NO ENDOMETRIAL O
SEGUIMIENTO SEGÚN REVISIÓN EN 6 M
CLÍNICA VALORES DE HB

1. EXPECTANTE
1. EXPECTANTE
2. MÉDICO
3. MIOMECTOMÍA 2. MÉDICO

3. DIU MIRENA

4. EAU/ABLACIÓN/
RMgFUS

5. CIRUGÍA

Figura 2. Algoritmo de abordaje de miomas de la Unidad de Miomas de Toledo, 2013.

*
Si el útero está a nivel del ombligo, el dolor no va a mejorar con la analgesia por un problema mecánico, habría que plantear cirugía.
**
EAU solamente en casos seleccionados porque el dolor se resuelve con menos frecuencia que el sangrado menstrual anómalo.

– Fármacos androgénicos. El danazol y la gestrinona parecen ser efec-
tivos en el tratamiento de algunos síntomas asociados a los miomas,
pero los efectos secundarios son su principal inconveniente. En la
actualidad, los estudios con danazol son muy limitados y no hay es-
tudios controlados y aleatorizados sobre los riesgos y beneficios del
uso de este medicamento en el tratamiento de los miomas, por lo
que no está recomendado (grado de recomendación C).
Nuevas vías de abordaje quirúrgico para los miomas.
1. Histerectomía laparoscópica. La histerectomía por laparoscopia,
total o subtotal, presenta los beneficios de menor dolor postoperato-
rio, menor estancia hospitalaria y recuperación más rápida. Varios
estudios han demostrado que en pacientes en las que es posible reali-
zar una histerectomía vaginal, la laparoscopia no aporta beneficios
porque aumenta el tiempo quirúrgico y el coste de la intervención24,32.
2. Miomectomía laparoscópica o histeroscópica. Un metaanálisis
con 576 pacientes sugiere que la miomectomía laparoscópica está
asociada con un menor sangrado intraoperatorio, un menor descen-
so de los valores de hemoglobina, una disminución del dolor posto-
peratorio y una mejor recuperación, pero el tiempo de cirugía au-
menta33 (nivel de evidencia I).
La elección de las pacientes candidatas a miomectomía por lapa-
roscopia debe ser individualizada y dependerá de la localización, el
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tamaño y el número de miomas y de la experiencia del cirujano. El
mayor estudio prospectivo multicéntrico refiere que los miomas aso-
ciados con mayores complicaciones durante la laparoscopia son los
> 5 cm, en los casos en los que se realizan más de 3 miomectomías o
la localización es intraligamentaria34.
En miomas submucosos sintomáticos, la resección histeroscópica
es el tratamiento quirúrgico de primera línea en los tipos 0 y I (grado
de recomendación B) y en tipo II hasta 4 cm, aunque en manos ex-
pertas es posible hasta 4-6 cm (grado de recomendación C), siempre
que la distancia a la serosa sea > 5 mm. Si la resección es incompleta
se recomienda completar en un segundo tiempo.
Actualmente se tienen muy en cuenta determinados factores para
clasificar la complejidad de extirpación histeroscópica de los mio-
mas. La clasificación de Lasmar 2005 se basa en scores que pronosti-
can la dificultad de la extirpación del mioma. Recientemente se ha
publicado un estudio prospectivo multicéntrico35,36 en el que se pro-
pone para histeroscopia 465 miomas submucosos y se compara la
clasificación de la European Society for Gynaecological Endoscopy
(ESGE) y la clasificación de STEPW:
– Size (tamaño). Es el diámetro más grande por cualquier método de
imagen. Cuando es ≤ 2 cm el score es 0; si mide entre 2,1-5 cm el
score es 1; si es > 5 cm el score es 2.
– Topografía. Se refiere a dónde está situado el mioma en el útero. Si
está en el tercio inferior el score es 0; si está en el tercio medio el
score es 1; si está en el tercio superior el score es 2.
– Extensión de la base del mioma. Cuando el mioma cubre un tercio
o menos de la pared el score es 0; cuando la base ocupa un tercio-
dos tercios de la pared el score es 1; cuando afecta a más de dos
tercios de la pared el score es 2.
– Penetración del mioma dentro del miometrio. Cuando el mioma está
completamente dentro de la cavidad uterina el score es 0; si tiene la
mayor parte dentro de la cavidad uterina el score es 1; cuando la
mayor parte del mioma está en el miometrio el score es 2.
– Wall (pared). Cuando el mioma está en la pared lateral se añade 1
punto extra al score.
El objetivo es comparar la clasificación de la ESGE con la de STE-
PW, en términos de predecir cuándo la extirpación de un mioma
submucoso por histeroscopia será parcial o completa.
La reciente introducción y mejora de los morceladores histeroscó-
picos facilita y acorta el tiempo quirúrgico en las miomectomías his-
teroscópicas, puesto que a la vez que morcelan recogen el material
en una bolsa. Actualmente, el Myosure® de Hologic y el Truclear Sys-
tem® son los 2 disponibles en España.
Por otra parte existen otras alternativas a la cirugía convencional:
1. Ablación endometrial. En las mujeres que han completado su
deseo genésico, la ablación endometrial, tanto sola como en combi-
nación con la resección histeroscópica del mioma, es una opción para
el tratamiento de las alteraciones del patrón de sangrado25 (nivel de
evidencia II).
Las técnicas de ablación de segunda generación (termocoagula-
ción, hidrotermoablación, radiofrecuencia o ablación por microon-
das) mejoran el tiempo quirúrgico y disminuyen las complicaciones
intraoperatorias con respecto a las de primera generación (ablación
endometrial con resectoscopio, ablación láser y electrocoagulación
con bola o cilindro), sin variar las tasas de éxito. Algunos de los ins-
trumentos diseñados para la ablación endometrial solo se pueden
usar cuando la cavidad es de un tamaño normal y no está distorsio-
nada. En presencia de miomas submucosos, la ablación por microon-
das es posible en miomas < 3 cm.
– Embolización de las arterias uterinas (EAU). La EAU o emboliza-
ción de miomas es una opción de tratamiento no quirúrgica para
mujeres premenopáusicas con clínica relacionada con los miomas,
59
tanto sangrado anormal como dolor o peso en hipogastrio, que de-
sean conservar su útero evitando los efectos secundarios de la tera-
pia médica continuada y las posibles complicaciones de la cirugía. El
procedimiento está basado en la hipótesis que la reducción bilateral
de flujo en las arterias uterinas produciría un infarto de los miomas
sin ocasionar lesión permanente en el miometrio normal.
El procedimiento es realizado por los radiólogos intervencionistas
bajo anestesia epidural o intravenosa. El tiempo medio del procedi-
miento suele ser 1 h. La técnica se puede realizar con éxito en un 98%
de los casos. Puede haber dificultades técnicas en la cateterización de
las arterias como resultado de variantes anatómicas, espasmo arte-
rial o el uso reciente de aGnRH. Estos fármacos son una contraindi-
cación relativa de la técnica, porque reducen el calibre de la arteria
uterina y el flujo arterial uterino.
Mientras que algunos miomas (grandes o muy numerosos) pueden
responder peor al tratamiento con EAU, el tamaño o el número de fi-
bromas no debe ser el único condicionante a la hora de decidir el uso
de esta técnica. La elección de pacientes candidatas a embolización
debe ser individualizada. Tras obtener una historia clínica detallada,
realizar una exploración física y completar el estudio con pruebas de
imagen, se deben valorar junto con la paciente los riesgos-beneficios,
comparándolos con otras modalidades de tratamiento posibles. Es
conveniente descartar la gestación y realizar un estudio endometrial
antes de la intervención en los casos de sangrado anormal.
El procedimiento no está indicado en mujeres menopáusicas.
Otras contraindicaciones son la infección genitourinaria, la sospecha
de malignidad, la gestación y contraindicaciones de cualquier proce-
so angiográfico (coagulopatías, alergia al contraste, enfermedad
vascular que limite el acceso, inmunosupresión severa o insuficien-
cia renal). Se han considerado contraindicaciones relativas los
miomas submucosos tipos 0 y I (primera opción: resección histeros-
cópica), los miomas subserosos pediculados (primera opción: mio-
mectomía, porque tienen más riesgo de torsión o necrosis), la ligadu-
ra de arteria ilíaca interna previa, el uso de aGnRH previo (posponer
hasta 3 meses tras el tratamiento), el deseo de gestación en el futuro
o la adenomiosis extensa.
Las complicaciones más comunes de la embolización suelen ser:
dolor (secundario a la isquemia uterina), spotting vaginal (frecuente
en las 2 semanas siguientes, pero puede persistir durante meses),
fiebre, reacción alérgica y amenorrea, que suele ser temporal. Algu-
nas mujeres experimentan fallo ovárico tras el tratamiento (el 8% en
mujeres mayores de 45 años y el 2% en mujeres menores de 45 años).
La tasa de complicaciones durante la hospitalización es de un 3%
y la tasa de histerectomía por complicación tras intervención es me-
nor de un 2% a los 3 meses. A los 5 años, la necesidad de un procedi-
miento invasivo adicional está en un 15%: histerectomía (10%), mio-
mectomía (3%), repetición de EAU (2%).
Una revisión sistemática y metaanálisis de 2011 que compara 4
estudios aleatorizados y la última revisión de la Cochrane de 2012
con 5 estudios controlados aleatorizados37,38, concluyen que:
– Hay buena evidencia (nivel I) de que no hay diferencias significati-
vas entre la embolización y la cirugía en tasas de satisfacción a los
2 años del tratamiento ni en la tasa de complicaciones.
– Comparado con la cirugía, la EAU disminuye la duración del proce-
dimiento, supone una menor estancia hospitalaria, el tiempo de
recuperación es menor y disminuye la posibilidad de transfusión.
Sin embargo, la EAU parece estar asociada con mayores tasas de
complicaciones menores (fiebre, dolor, náuseas), con una tasa más
alta de reingresos (en la mayoría de los casos por fiebre o por dolor)
y con un aumento de la posibilidad de requerir una segunda inter-
vención a los 2-15 años.
La seguridad del embarazo tras la EAU no está aún establecida,
por lo que el procedimiento se reserva habitualmente para mujeres
con deseo genésico cumplido. Numerosas series de casos de gesta-
60 M.L. Cañete Palomo et al / Med Clin (Barc). 2013;141(Supl 1):55-61
ción tras embolización de arterias uterinas han descrito resultados
adversos que incluyen abortos, partos pretérmino, problemas de pla-
centación y malposición y aumento de la tasa de cesáreas, pero algu-
nos de estos resultados también podrían deberse a la alta prevalencia
de la edad materna avanzada e infertilidad en las mujeres sometidas
a esta técnica.
Tratamiento ultrasónico focalizado guiado por resonancia magnética
Aprobado en 2004 por la FDA. Se trata de una nueva opción de
tratamiento para mujeres premenopáusicas con miomas sintomáti-
cos y sin deseo genésico. Es un procedimiento no invasivo que usa
ultrasonidos de alta intensidad aplicados en la pared abdominal. Las
múltiples ondas de energía ultrasónica son focalizadas en un volu-
men reducido de tejido permitiendo su destrucción térmica. Los ul-
trasonidos terapéuticos se monitorizan mediante RM.
Ofrece la ventaja de ser una técnica mínimamente invasiva, que
no necesita incisión ni punción, únicamente una sonda vesical y una
vía periférica para una sedación moderada. Se puede realizar de for-
ma ambulatoria.
En la actualidad hay un estudio controlado, aleatorizado, en fase
de reclutamiento (FIRSTT), iniciado en enero de 2010 que compara la
EAU frente al tratamiento ultrasónico focalizado guiado por resonan-
cia magnética (MRgFUS) en términos de necesidad de tratamiento
adicional tras el procedimiento, diferencias en el alivio de los sínto-
mas, recuperación, calidad de vida tras el tratamiento, efecto sobre la
reserva ovárica, complicaciones e impacto económico39.
Aunque inicialmente el tratamiento con MRgFUS fue aprobado
por la FDA para mujeres con clínica asociada a miomas con deseo
genésico cumplido, desde el inicio de su uso se han publicado varias
series de casos de gestaciones con éxito tras el uso de la técnica. To-
dos estos resultados plantean la hipótesis de que la MRgFUS supon-
dría ventajas sobre la EAU en mujeres con deseo de gestación, pero
se necesitan estudios aleatorizados que comparen los resultados pe-
rinatales de ambas técnicas y estudios que comparen miomectomía
frente a MRgFUS antes de extraer conclusiones.
Oclusión de la arteria uterina
Este procedimiento consiste en bloquear el flujo de sangre al úte-
ro por la ligadura de la arteria uterina. Se puede realizar por vía lapa-
roscópica, con endoclips o coagulación vascular, o por vía vaginal. La
técnica por vía laparoscópica es una posible alternativa, pero es me-
nos eficaz a largo plazo que la EAU, aunque sea mejor tolerada (nivel
de evidencia II, grado de recomendación B).
Actualmente, los estudios con esta técnica son muy limitados.
Líneas futuras de tratamiento
Terapias no hormonales
Según aumenta el conocimiento de la biología de los miomas es-
tán apareciendo nuevos agentes con potencial terapéutico. Las posi-
bilidades para tratamientos futuros incluyen sustancias que actua-
rían inhibiendo la transformación de una célula miometrial en
leiomiomatosa, ejerciendo su acción sobre los factores implicados en
la angiogénesis, la fibrosis, la regulación genética o interfiriendo en
el crecimiento del mioma.
La dirección de estos futuros tratamientos está en identificar sus-
tancias con alta especificidad por el tejido del mioma, con una alta
eficacia y mínimos efectos adversos.
La presencia de factores de crecimiento vinculados a heparina su-
giere una posible rama de fármacos para el tratamiento de los mio-
mas, como la heparina y agentes heparin-like. La heparina inhibe in
vitro la motilidad y la proliferación de las células miometriales hu-
manas y las células miomatosas. RG 13577 (un compuesto heparin-
like) y halofuginona (un alcaloide) inhiben de forma reversible la
síntesis de ADN del miometrio normal y de las células miomatosas
sin efectos tóxicos.
El INF-α, una citocina antiangiogénica, es un potente inhibidor de
crecimiento de células del útero a fibroma.
Pirfedinona, un fármaco antifibrosis, inhibe la síntesis de coláge-
no y parece disminuir el tamaño de los miomas entre un 32 y un
56%; la pioglitazona, usada en diabetes, parece inhibir la prolifera-
ción de las células miomatosas y miometriales de forma dependien-
te de la dosis.
Miólisis
Si la paciente desea preservar su útero, la destrucción in situ de
los tumores es una alternativa a su extirpación. La miólisis se realiza
laparoscópicamente mediante láser NdYAG, electrocoagulación, ra-
diofrecuencia o crioterapia. Los argumentos a favor de esta técnica
incluyen su facilidad y rapidez. En contra tiene el riesgo desconocido
de recidiva y la falta de estudios con largas series de pacientes.
Conclusiones
– En el diagnóstico, la vascularización de los miomas es el punto de
corte que nos va a permitir predecir su crecimiento o no. Un mioma
avascular no crece.
– Si la vascularización es muy abundante por Doppler color y el con-
torno es impreciso y, sobre todo, se “introduce” en el miometrio, la
RM nos ayudará en el diagnóstico diferencial con los sarcomas.
– En mujeres con deseos genésicos, con miomas submucosos que
deforman la cavidad, la miomectomía por histeroscopia es la técni-
ca de elección.
– El tamaño y el crecimiento de los miomas no son un criterio a prio-
ri en el manejo de esta patología. Si el tamaño produce compresión
de vísceras vecinas, como es el caso de úteros > 20 semanas, o el
crecimiento es muy llamativo y muy rápido, la cirugía sigue siendo
la opción. La posmenopausia es la excepción, en una paciente me-
nopáusica en la que crece el mioma sin estar tomando terapia hor-
monal sustitutiva se debe extirpar el útero.
– No está indicado revisar los miomas avasculares y asintomáticos.
– En todas las mujeres con sangrados, aunque tengan miomas, hay
que hacer una biopsia de endometrio, la patología endometrial a
veces se enmascara en mujeres con miomas.
– A pesar de todas las nuevas técnicas quirúrgicas y radiológicas, el
manejo médico deberá ser el más frecuente en todos los países en
un futuro cercano.
Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Hodge JC, Morton CC. Genetic heterogeneity among uterine leiomyomata: insights
into malignant progression. Hum Mol Genet. 2007;15:16.
2. Matushansky I, Hensley M. Leiomyosarcoma: an overview of etiology, prognosis
and treatment options. Am J Cancer. 2006;5:81-91.
3. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, et al; The management of
uterine leiomyomas Clinical Practice Gynaecology Committee, Society for
Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2003;25:396-
418; quiz 419-22.
4. Daniels JP, Middleton LJ, Champaneira R, Khan KS, Cooper K, Mol BW, et al. Second
generation endometrial abla-tion tecniques for heavy menstrual bleeding:
network meta-analysis. BJM. 2012;344:e2564.
5. National Institute for Healt and Cilinical Excellence. Endometrial ablation service.
Commissioning guide-Implementing NICE guidance 2007 [consultado 15-4-2013].
Disponible en: http://www.nice.org.uk/media/736/E4/EndometrialAblationService.
pdf
6. Costantini E, Porena M, Lazzeri M, Mearini L, Bini V, Zucchi A. Changes in female
sexual function after pelvic organ prolapse repair: role of hysterectomy. Int
Urogynecol J. 2013 Jan 30. [Epub ahead of print].
 M.L. Cañete Palomo et al / Med Clin (Barc). 2013;141(Supl 1):55-61
7. Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C. Hysterectomy and risk of stress-
urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Lancet. 2007;370:1494-9.
8. Cañete Palomo ML. Validación del eco-Doppler frente a la resonancia nuclear
magnética en el diagnóstico y seguimiento de los miomas por embolización
uterina. Tesis Doctoral. Madrid: Universidad Complutense; 2006.
9. Wysowski D. Uterine sarcoma associated with tamoxifen use. N Engl J Med.
2002;46:1832-33.
10. Wickerham D. Association of tamoxifen and uterine sarcoma. J Clin Oncol.
2002;20:2758-60.
11. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ, Nguyen TV, Visco AG. Hysterectomy rates in the
United States, 2003. Obstet Gynecol. 2007;110:1091-5.
12. Hysterectomy commissioning and benchmarking tool. NICE 2010. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/usingguidance/commissioningguides
13. Parker WH. Uterine myomas: management. Fertil Steril. 2007;88:255-71.
14. Parker W. Etilogy. Syntomatology and diagnosis of uterine myomas. Fert Steril.
2007;87:725-36.
15. Laughlin SK, Hartmann KE, Baird DD. Postpartum factors and natural fibroids
regression. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:496.e1-6.
16. Ylikorkala O, Pekonen F. Naproxen reduces idiopathic but not fibromyoma-
induced menorrhagia. Obstet Gynecol. 1986;68:10-2.
17. Makarainen L, Yikorkala O. Primary and myoma- associated menorrhagia: Role of
prostaglandins and effects of ibuprofen. Br J Obstet Gynaecol. 1986;93:974-8.
18. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, et al. Tranexamic
acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol. 2010;116:865-75.
19. Palomba S, Affinito P, Tommaselli GA, Nappi C. A clinical trial of the effect of
tibolone administered with gonadotropin-releasing hormone analogues for the
treatment of uterine leiomyomata. Fertil Steril. 1998;70:11-8.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin
hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing
hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJOG. 2002;109:1097-108.
21. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet. 2001;357:293-8.
22. Manyonda I, Sinthamoney E, Belli AM. Controversies and challenges in the modern
management of uterine fibroids. BJOG. 2004;111:95-102.
23. Beth W, Rackow MD, Aydin Arici MD. Opciones de tratamiento médico de los
miomas. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de Norteamérica. 2006;33:97-113.
24. Parker WH. Uterine myomas: management. Fertil Steril. 2007;88:255-71.
25. Marret H, Fritel X, Ouldamer L. Therapeuthic management of uterine fibroid
tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol. 2012;165:156-64.
26. Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, Curtis KM.
Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review.
Contraception. 2010;82:41-55.
61
27. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of levonorgestrel-
releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas.
Fertil Steril. 2003;79:1194-8.
28. Carbonell Esteve JL, Acosta R, Heredia B, Pérez Y, Castañeda MC, Hernández AV.
Mifepristone for the treatment of uterine leiomyomas: a randomized controlled
trial. Obstet Gynecol. 2008;112:1929-36.
29. Carbonell Esteve JL, Acosta R, Pérez Y, Campos R, Hernández AV, Texidó CS.
Treatment of uterine myoma with 5 or 10 mg mifepristone daily during 6 months,
post-treatment evolution over 12 months: double-blind randomized clinical trial.
Eur J Obstet Gynecol. 2012;161:202-8.
30. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T, et al.
PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before
surgery. N Engl J Med. 2012;366:409-20.
31. Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F, Bouchard P, Lemieszczuk B, Baró F, et al.
PEARL II Study Group. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine
fibroids. N Engl J Med. 2012;336:421-32.
32. Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, et al. The eVALuate Study:
Two paralles randomized trials, one comparing laparoscopic with abdominal
hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ.
2004;328:129-35.
33. Jin C, Hu Y, Chen XC, Zheng FY, Lin F, Zhou K, et al. Laparoscopic versus open
myomectomy- a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Ostet
Gynecol. 2009;145:14-21.
34. Sizzi O, Rosetti A , Malzoni M, Minelli L, La Grotta F, Soranna L, et al. Italian
multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. J Minin Invasive
Gynecol. 2007;14:453-62.
35. Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. Submucousmyomas: a new presurgical
classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment--
preliminary report. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:308-11.
36. Lasmar RB, Xinmei Z, Indman PD, Celeste RK, Di Spiezio Sardo A. Feasibility of a
new system of classification of submucous myomas: a multicenter study. Fertil
Steril. 2011;95:2073-7.
37. Van der Kooij SM, Bipat S, Hehenkamp WJ. Uterine artery embolization versus
surgery in the treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and
metaanálysis. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:317.e1-18.
38. Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA. Uterine artery embolization for symptomatic
uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD005073.
39. Bouwsma EV, Hesley GK, Woodrum DA, Weaver AL, Leppert PC, Peterson LG, et al.
Comparing focused ultrasound and uterine artery embolization for uterine
fibroids-rationale and design of the Fibroid Interventions: reducing symptoms
today and tomorrow (FIRSTT) trial. Fertil Steril. 2011;96:704-10.