Formatos Y Anexos

FORMATOS Y ANEXOS
MUNICIPLIDAD DISTRITAL DE SANTA ANA DE TUSI

LICITACIÓN PÚBLICA N° 001-2014-MDSAT/CE
FORMATO N° 11
MODELO DE CARTA DE ACREDITACIÓN
Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.
Señores
COMITÉ ESPECIAL
LICITACIÓN PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE
Presente.-
CONSORCIO PILLCO MARCA (Conformado por las Empresas WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L. y
YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.), debidamente representado por su Representante
Legal Sr. Jorge Luis Calderón Montejo, identificado con DNI N° 22422785, tenemos el agrado de
dirigirnos a ustedes, en relación con la LICICTACION PÚBLICA N° 001-2014-MDSAT/CE, a fin de
acreditar a nuestro apoderado: Sr. ANGEL ALCEDO RAMOS identificado con DNI N° 22463587,
quien se encuentra en virtud a este documento, debidamente autorizado a realizar todos los actos
vinculados al proceso de selección.
Para tal efecto, se adjunta copia simple de la ficha registral vigente del suscrito.2
…..………………………….…………………..
Firma y Sello del Representante Legal
Sr. Jorge Luis Calderón Montejo/CONSORCIO PILLCO MARCA
1
El presente formato será utilizado cuando la persona natural, el representante legal de la persona jurídica o el
representante común del consorcio no concurra personalmente al proceso de selección.
2
Incluir dicho párrafo sólo en el caso de personas jurídicas.
ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, Sr. Yimber Arnold Cabello Zelaya, postor y/o Representante Legal de WINSER
CONTRATISTAS E.I.R.L., identificado con DNI N° 44533431, con poder inscrito en la localidad de
HUANUCO en la Ficha Nº 11001427 Asiento Nº C00001, DECLARO BAJO JURAMENTO que la
siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre o Razón Social : WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L.

Domicilio Legal : Av. Venezuela Nº 5167 (Bq. E)/Lima-Lima-San Miguel
RUC : 20285552886 Teléfono : 062-516789 Fax : 062516789
…..………………………….…………………..
Sr. Yimber Arnold Cabello Zelaya/WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L.
IMPORTANTE:
 Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los
consorciados.
ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, Sr. Dayer Cervantes Fabián, postor y/o Representante Legal de YACZ
CONTRATISTYAS GENERALES S.R.L., identificado con DNI N° 22410562, con poder inscrito en la
localidad de HUANUCO en la Ficha Nº 11087173 Asiento Nº A00001, DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre o Razón Social : YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.

Domicilio Legal : Urb. Primavera Mz. “G” Lt. 01 Amarilis-Huánuco
RUC : 20486834529 Teléfono : 062-516789 Fax : 062516789
…..………………………….…………………..
Sr. Dayer Cervantes Fabián/YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.
IMPORTANTE:
consorciados.
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TÉCNICOS MÍNIMOS
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
De nuestra consideración:
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y
demás documentos del proceso de la referencia y, conociendo todas las condiciones existentes, el
postor ofrece LA EJECUCIÓN DE LA OBRA MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE, SISTEMA DE ALCANTARILLADO Y TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES
EN LA CIUDAD DE SANTA ANA DE TUSI, DISTRITO DE SANTA ANA DE TUSI-DANIEL CARRIÓN-
PASCO, de conformidad con el respectivo Expediente Técnico, las demás condiciones que se indican
en el Capítulo III de la sección específica de las Bases y los documentos del proceso.
…..………………………….…………………..
IMPORTANTE:
 Adicionalmente, puede requerirse la presentación de otros documentos para acreditar el

cumplimiento de los Requerimientos Técnicos Mínimos, conforme a lo señalado en el
contenido del sobre técnico.
ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de WINSER CONTRATISTAS

E.I.R.L., declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
…..………………………….…………………..
Sr. Yimber Arnold Cabello Zelaya/WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L.
IMPORTANTE:
consorciados.
ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de YACZ CONTRATISTAS

GENERALES S.R.L., declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
…..………………………….…………………..
Sr. Dayer Cervantes Fabián/YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.
IMPORTANTE:
consorciados.
ANEXO Nº 4
PROMESA FORMAL DE CONSORCIO

(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
De nuestra consideración,
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el proceso de selección, para presentar una propuesta conjunta a la LICITACIÓN PÚBLICA
Nº 001-2014MDSAT/CE, responsabilizándonos solidariamente por todas las acciones y omisiones
que provengan del citado proceso.
Asimismo, en caso de obtener la Buena Pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de

consorcio bajo las condiciones aquí establecidas (porcentaje de obligaciones asumidas por cada
consorciado), de conformidad con lo establecido por el artículo 141 del Reglamento de la Ley de
Contrataciones del Estado.
Designamos al Sr. Jorge Luis Calderón Montejo identificado con DNI N° 22422785, como
representante común del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso de
selección y para suscribir el contrato correspondiente con la Entidad MUNICIPALIDAD DISTRITAL
DE SANTA ANA DE TUSI. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal común en Urb. Primavera Mz.
“G” Lt. 01 Amarilis-Huánuco.
OBLIGACIONES DE WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L.: 75% de

Obligaciones
 [EJECUCION DE OBRA] [ 75% ]
 [ADMINISTRATIVA, TECNICA Y FINANCIERA] [ 100% ]
OBLIGACIONES DE YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.: 25% de

Obligaciones
 [EJECUCION DE OBRA] [ 25% ]
 [ADMINISTRATIVA, TECNICA Y FINANCIERA] [ 0% ]
TOTAL: 100%
Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014
..…………………………………………..…..…........…. ….……..………………………………………..
Sr. Yimber Arnold Cabello Zelaya, DNI N° 44533431 Dayer Cervantes Fabián, DNI N° 10113364
WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L. YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.
…..………………………….…………………..

ANEXO Nº 5
DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
proceso de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL
SISTEMA DE AGUA POTABLE, SISTEMA DE ALCANTARILLADO Y TRATAMIENTO DE AGUAS
RESIDUALES EN LA CIUDAD DE SANTA ANA DE TUSI, DISTRITO DE SANTA ANA DE TUSI-
DANIEL CARRIÓN-PASCO en el plazo de 270 días calendario.
…..………………………….…………………..
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANA DE TUSI
ANEXO Nº 6
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:
TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA3 MONEDA IMPORTE
VENTA4 ACUMULADO5
WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L.

CONSTRUCCION DE RESERVORIO DE
MUNICIPALIDAD DISTRITAL A.D.S. N° 005-2007- NUEVOS
1 AGUA POTABLE BARRIO SAN 23/07/2007 572,863.74 647,254.55
DE HUAYLLAY MDH/CE SOLES
CRISTOBAL
CONSTRUCCION SISTEMA DE AGUA NUEVOS Ejec. Obra 1’960,000.00
MUNICIPALIDAD POTABLE Y ALCANTARILLADO
2 N° 015-208-MPHCO-A 27/02/2008 SOLES Exp. Téc 40,000.00 1´960,000.00
PROVINCIAL DE HUANUCO CHUNAPAMPA-COLPA BAJA,
Contrato 2’000,000.00
PROVINCIA DE HUANUCO
MUNICIPALIDAD REHABILITACION DEL CANAL DE Ejec. Obra 2’126,914.00
NUEVOS
3 PROVINCIAL DE YAULI-LA DRENAJE CUCHIMACHAY EN LA Nº 535-2008-MPYO 02/09/2008 Exp. Tec. 200,000.00 1’701,531.20
SOLES
OROYA OROYA ANTIGUA I ETAPA Total Obra 2’326,914.00
REMODELACION DEL CEMENTERIO NUEVOS

MUNICIPALIDAD DISTRITAL
4 MUNICIPAL DEL DISTRITO DE SANTA N° 030-MDSAT-2008 27/11/2008 973,159.85 1’058,385.35
DE SANTA ANA DE TUSI SOLES
ANA DE TUSI
MUNICIPALIDAD DISTRITAL CONSTRUCCION DE LA INSTITUCION NUEVOS

L.P. N° 001-2008-
5 DE SANTA MARIA DEL EDUCATIVA INTEGRADA PUBLICA DE 01/02/2009 3’247,046.00 3’247,046.00
MDSMV/A SOLES
VALLE SANTIAGO DE LLACON
3
Se refiere a la fecha de suscripción del contrato.
4
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato.
5
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA MONEDA IMPORTE
VENTA ACUMULADO
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL
SISTEMA DE SANEAMIENTO BASICO-
GOBIERNO REGIONAL DE AGUA Y DESAGUE DEL CENTRO NUEVOS
6 N° 750-2010-GRH/PR 18/11/2010 4’941,000.00 5’478,595.63
HUANUCO POBLADO YUYAPICHIS, DISTRITO DE SOLES
YUYAPICHIS-PUERTO INCA-
HUANUCO
MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD
RESOLUTIVA DE LOS S.S MATERNO
INFANTIL DEL I-NIVEL EN LOS EE.SS
DE SALUD PATAY RONDOS DE LA
GOBIERNO REGIONAL DE NUEVOS
7 MICRORED YAROWILCA, Y SAN JUAN Nº 569-2011-GRH/PR 24/11/2011 2’211,293.05 2’542,289.33
HUANUCO SOLES
DE LA LIBERTAD Y SAN PEDRO DE
CANI DE LA MICRORED APARICIO
POMARES DE LA RED DE HUANUCO,
DIRESA-HUANUCO
CONSTRUCCION COMP’LEJO
EDUCATIVO DE LA INSTITUCION
8 EDUCATIVA Nº 32403 DE JIRCAN, Nº 613-2011-GRH/PR 13/12/2011 2´940,442.36 1’633,517.40
HUANUCO SOLES
DISTRITO DE JIRCAN-HUAMALIES-
HUANUCO
MEJORAMIENTO DE LAS VIAS DEL
MUNICIPALIDAD NUEVOS
9 BARRIO-HUALHUAS GRANDE +, N° 161-2011-GA/MPT 15/12/2011 1’223,957.47 1’302,082.41
PROVINCIAL DE TARMA SOLES
PROVINCIA DE TARMA
INSTALACION DE ALCANTARILLADO Y
GOBIERNO REGIONAL DE AMPLIACION DE AGUA POTABLE DE NUEVOS
10 N° 215-2912-GRH/PR 01/03/2012 2’273,101.47 1’818,481.18
HUANUCO HUANCAN, DISTRITO DE CHUQUIS- SOLES
DOS DE MAYO-HUANUCO
AMPLIACION Y SUSTITUCION DE
INFRAESTRUCTURA E
GOBIERNO REGIONAL DE IMPLEMENTACION DEL COLEGIO NUEVOS
11 Nº 628-2012-GRH/PR 25/07/2012 3’697,009.86 3’819,446.80
HUANUCO NACIONAL DE CHUPAN, DISTRITO DE SOLES
APARICIO POMARES-YAROWILCA-
HUANUCO
YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.
MUNICIPALIDAD DISTRITAL CONSTRUCCION DE VEREDAS E
NUEVOS
12 FUNDICION DE ILUMINACION DEL JR. EULOGIO 155-2008-A-MDT 02/09/2008 243,330.86 246,330.86
SOLES
TINYAHUARCO FERNANDINI 1, 2 Y 3 COLQUIJIRCA
MEJORAMIENTO DEL ESTADIO

MUNICIPALIDAD DISTRITAL NUEVOS
13 MUNICIPAL DE LA LOCALIDAD DE N° 108-2009-MDSAT 23/11/2009 2’032,854.00 1’016,427.00
DE SANTA ANA DE TUSI SOLES
SANTA ANA DE TUSI

Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA MONEDA IMPORTE
VENTA ACUMULADO
MEJORAMIENTO, CONSTRUCCION DE
INFRAESTRUCTURA Y NUEVOS
GOBIERNO REGIONAL DE EQUIPAMIENTO DE LA INSTITUCION N° 1104-2010-
14 09/11/2010 SOLES 2’651,417.83 548,737.46
PASCO EDUCATIVA INTEGRADA LIBERTADOR G.R.PASCO/PRES
MARISCAL CASTILLA CERCADO,
PROVINCIA DE OXAPAMPA-PASCO
AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL
GOBIERNO REGIONAL DE N° 1105-2010-G.R. NUEVOS
15 ESTADIO DANIEL ALCIDES CARRION 09/11/2010 5’933,390.30 2’966,695.15
PASCO PASCO/PRES SOLES
DE PASCO
16 EDUCATIVA Nº 32403 DE JIRCAN, Nº 613-2011-GRH/PR 13/12/2011 2´940,442.36 1’633,517.40
HUANUCO SOLES
DISTRITO DE JIRCAN-HUAMALIES-
HUANUCO
MEJORAMIENTO, AMPLIACION
SUSTITUCION DE INFRAESTRUCTURA
GOBIERNO REGIONAL DE Y EQUIPAMIENTO EN EL INSTITUTO NUEVOS
17 Nº 463-2012-GRH/PR 02/07/2012 3’897,731.38 3’733,810.30
HUANUCO SUPERIOR TECNOLOGICO PUBLICO SOLES
NARANJILLO, PROVINCIA DE
LEONCIO PRADO-HUANUCO
CONSTRUCCION DEL PUENTE
MUNICIPALIDAD ALTERNO DE HUANCAPATA, NUEVOS
18 Nº 011-2012-MPA 13/11/2012 2’127,591.31 240,391.82
PROVINCIAL DE AMBO DISTRITO DE AMBO, PROVINCIA DE SOLES
AMBO-HUANUCO
TOTAL 35’594,539.84
…..………………………….…………………..
ANEXO Nº 7
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS SIMILARES

Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES:

Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA6 MONEDA IMPORTE
VENTA7 ACUMULADO8
CONSTRUCCION DE RESERVORIO DE
MUNICIPALIDAD DISTRITAL A.D.S. N° 005-2007- NUEVOS
1 AGUA POTABLE BARRIO SAN 23/07/2007 572,863.74 647,254.55
DE HUAYLLAY MDH/CE SOLES
CRISTOBAL
CONSTRUCCION SISTEMA DE AGUA NUEVOS Ejec. Obra 1’960,000.00
MUNICIPALIDAD POTABLE Y ALCANTARILLADO
2 N° 015-208-MPHCO-A 27/02/2008 SOLES Exp. Téc 40,000.00 1´960,000.00
PROVINCIAL DE HUANUCO CHUNAPAMPA-COLPA BAJA,
Contrato 2’000,000.00
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL
SISTEMA DE SANEAMIENTO BASICO-
GOBIERNO REGIONAL DE AGUA Y DESAGUE DEL CENTRO NUEVOS
3 N° 750-2010-GRH/PR 18/11/2010 4’941,000.00 5’478,595.63
HUANUCO POBLADO YUYAPICHIS, DISTRITO DE SOLES
HUANUCO
INSTALACION DE ALCANTARILLADO Y
GOBIERNO REGIONAL DE AMPLIACION DE AGUA POTABLE DE NUEVOS
4 N° 215-2912-GRH/PR 01/03/2012 2’273,101.47 1’818,481.18
HUANUCO HUANCAN, DISTRITO DE CHUQUIS- SOLES
DOS DE MAYO-HUANUCO
TOTAL 9’904,331.36
…..………………………….…………………..
6
Se refiere a la fecha de suscripción del contrato.
7
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato.
8
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

FACTOR CUMPLIMIENTO DE EJECUCIÓN DE OBRAS
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como CUMPLIMIENTO DE EJECUCIÓN DE OBRAS:
FECHA DE
% DE FECHA DE INICIO
Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA9 CONSORCIO TERMINO DE
PARTICIPACION DE OBRA
OBRA
CONSTRUCCION DE
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE RESERVORIO DE AGUA A.D.S. Nº 005-2007-
1 23/07/2007 100 09/08/2007 30/11/2007
HUAYLLAY POTABLE BARRIO SAN MDH/CE
CRISTOBAL
CONSTRUCCION SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CONSORCIO
2 ALCANTARILLADO N° 015-208-MPHCO-A 27/02/2008 98 21/11/2008 19/06/2009
HUANUCO CALICANTO
CHUNAPAMPA-COLPA BAJA,
REHABILITACION DEL CANLA DE
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CONSORCIO
3 DRENAJE CUCHIMACHAY EN LA Nº 535-2008-MPYO 02/09/2009 80 15/10/2008 28/06/2009
YAULI-LA OROYA V&H
OROYA ANTIGUA I ETAPA
REMODELACION DEL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CEMENTERIO MUNICIPAL DEL
4 N° 030-MDSAT-2008 27/11/2008 100 03/03/2009 28/06/2009
SANTA ANA DE TUSI DISTRITO DE SANTA ANA DE
TUSI
CONSTRUCCION DE LA
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE INSTITUCION EDUCATIVA L.P. N° 001-
5 01/02/2009 100 25/03/2009 31/12/2009
SANTA MARIA DEL VALLE INTEGRADA PUBLICA DE 20083MDSMV/A
SANTIAGO DE LLACON
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION
DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO
BASICO-AGUA Y DESAGUE DEL
GOBIERNO REGIONAL DE CONSORCIO
6 CENTRO POBLADO N° 750-2010-GRH/PR 18/11/2010 98 29/12/2011 06/12/2012
HUANUCO V&H
YUYAPICHIS, DISTRITO DE
HUANUCO
97
- Se refiere a la fecha de suscripción del contrato./
FECHA DE
Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA CONSORCIO TERMINO DE
OBRA
MEJORAMIENTO DE LA
CAPACIDAD RESOLUTIVA DE
LOS S.S MATERNO INFANTIL
DEL I-NIVEL EN LOS EE.SS DE
SALUD PATAY RONDOS DE LA
GOBIERNO REGIONAL DE
7 MICRORED YAROWILCA, Y SAN Nº 569-2011-GRH/PR 24/11/2011 100 08/12/2011 28/12/2012
HUANUCO
JUAN DE LA LIBERTAD Y SAN
PEDRO DE CANI DE LA
MICRORED APARICIO POMARES
DE LA RED DE HUANUCO,
DIRESA-HUANUCO
GOBIERNO REGIONAL DE CONOSRCIO
8 EDUCATIVA Nº 32403 DE Nº 613-2011-GRH/PR 13/12/2011 50 29/12/2011 07/02/2013
HUANUCO WINSER - 1
JIRCAN, DISTRITO DE JIRCAN-
HUAMALIES-HUANUCO
MEJORAMIENTO DE LAS VIAS
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE DEL BARRIO-HUALHUAS
9 N° 161-2011-GA/MPT 15/12/2011 100 19/03/2012 23/11/2012
TARMA GRANDE +, PROVINCIA DE
TARMA
INSTALACION DE
ALCANTARILLADO Y
GOBIERNO REGIONAL DE AMPLIACION DE AGUA POTABLE CONSORCIO
10 N° 215-2012-GRH/PR 01/03/2012 80 18/03/2012 13/11/2012
HUANUCO DE HUANCAN, DISTRITO DE HUANCAN
CHUQUIS-DOS DE MAYO-
HUANUCO
AMPLIACION Y SUSTITUCION DE
INFRAESTRUCTURA E
IMPLEMENTACION DEL
11 COLEGIO NACIONAL DE Nº 628-2012-GRH/PR 25/07/2012 90 11/08/2012 09/11/2013
HUANUCO SUPTE
CHUPAN, DISTRITO DE
APARICIO POMARES-
YAROWILCA-HUANUCO
CONSTRUCCION DE VEREDAS E
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ILUMINACION DEL JR. EULIGIO
12 Nº 155-2008-A-MDT 02/09/2008 100 15/10/2008 13/11/2008
FUNDICION DE TINYAHUARCO FERNANDINI 1, 2 Y 3
COLQUIJIRCA
MEJORAMIENTO DEL ESTADIO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CONSORCIO
13 MUNICIPAL DE LA LOCALIDAD Nº 108-2009-MDSAT 23/11/2009 50 09/02/2010 21/01/2011
SANTA ANA DE TUSI YARUA
DE SANTA ANA DE TUSI
FECHA DE
Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA CONSORCIO TERMINO DE
OBRA
MEJORAMIENTO,
CONSTRUCCION DE
INFRAESTRUCTURA Y
EQUIPAMIENTO DE LA
N° 1041-2010- CONSORCIO
14 GOBIERNO REGIONAL DE PASCO INSTITUCION EDUCATIVA 09/11/2010 20 22/11/2010 10/09/2011
G.R.PASCO/PRES W&Y
INTEGRADA LIBERTADOR
MARISCAL CASTILLA CERCADO,
PROVINCIA DE OXAPAMPA-
PASCO
AMPLIACION Y MEJORAMIENTO
Nº 1105-2010-G.R. CONSORCIO
15 GOBIERNO REGIONAL DE PASCO DEL ESTADIO DANIEL ALCIDES 09/11/2010 50 25/02/2011 08/02/2012
PASCO/PRES CALICANTO
CARRION DE PASCO
CONSTRUCCION COMPLEJO
16 EDUCATIVA Nº 32403 DE Nº 613-2011-GRH/PR 13/12/2011 50 29/12/2011 07/02/2013
HUANUCO WINSER-1
JIRCAN, DISTRITO DE JIRCAN-
HUAMALIES-HUANUCO
MEJORAMIENTO, AMPLIACION
SUSTITUCION DE
INFRAESTRUCTURA Y
GOBIERNO REGIONAL DE EQUIPAMIENTO EN EL CONSORCIO
17 Nº 463-2012-GRH/PR 02/07/2012 90 18/07/2012 18/08/2013
HUANUCO INSTITUTO SUPERIOR CHAVIN
TECNOLOGICO PUBLICO
NARANJILLO, PROVINCIA DE
LEONCIO PRADO-HUANUCO
CONSTRUCCION DEL PUENTE
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ALTERNO DE HUANCAPATA, CONSORCIO
18 Nº 011-2012-MPA 13/11/2012 10 15/11/2012 12/01/2014
AMBO DISTRITO DE AMBO, PROVINCIA W&Y
DE AMBO-HUANUCO
…..………………………….…………………..
ANEXO Nº 8
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN DE LA

EXONERACIÓN DEL IGV
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE

SER PERSONA JURÍDICA], declaro bajo juramento que gozo del beneficio de la exoneración del IGV
previsto en la Ley Nº 27037, Ley de Promoción de la Inversión en la Amazonía, dado que cumplo con
las condiciones siguientes:
1.- Que el domicilio fiscal de la empresa 10 se encuentra ubicado en la Amazonía y coincide con el
lugar establecido como sede central (donde tiene su administración y lleva su contabilidad);
2.- Que la empresa se encuentra inscrita en las Oficinas Registrales de la Amazonía (exigible en caso
de personas jurídicas);
3.- Que, al menos el setenta por ciento (70%) de los activos fijos de la empresa se encuentran en la
Amazonía; y
4.- Que la empresa no ejecuta obras fuera de la Amazonía.
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
IMPORTANTE:
consorciados.
10
En el artículo 1 del “Reglamento de las Disposiciones Tributarias contenidas en la Ley de Promoción de la Inversión en la
Amazonía” se define como “empresa” a las “Personas naturales, sociedades conyugales, sucesiones indivisas y personas
consideradas jurídicas por la Ley del Impuesto a la Renta, generadoras de rentas de tercera categoría, ubicadas en la
Amazonía. Las sociedades conyugales son aquéllas que ejerzan la opción prevista en el Artículo 16 de la Ley del Impuesto
a la Renta.”
ANEXO Nº 9
CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA

(MODELO)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del
presente proceso de selección, y el expediente técnico de obra 11, mi propuesta económica es la
siguiente:
COSTO TOTAL
CONCEPTO
[CONSIGNAR MONEDA]
COSTO DIRECTO 5’134,190.90
GASTOS GENERALES (2.5%) 128,354.77
UTILIDAD (1.0%) 51,341.91
SUB TOTAL 5’313,887.58
IGV (18%) 956,499.77
TOTAL 6’270,387.35
La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de
ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto
que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo de la obra a ejecutar, excepto la de
aquellos postores que gocen de exoneraciones legales.
…..………………………….…………………..
IMPORTANTE:
 En caso de tratarse de la contratación de la ejecución de una obra bajo el sistema de precios
unitarios, deberá requerirse que el postor consigne en su propuesta económica los precios
unitarios ofertados considerando las partidas, planos y cantidades referenciales contenidos
en el expediente técnico que es parte de las Bases; y que se valorizarán en función a su
ejecución real y por un determinado plazo de ejecución.
 En caso de tratarse de la contratación de la ejecución de una obra bajo el sistema a suma
alzada, el postor formulará su propuesta considerando los trabajos que resulten necesarios
para su ejecución, según los planos, especificaciones técnicas, memoria descriptiva y
presupuesto de obra contenidos en el expediente técnico, en ese orden de prelación;
considerándose que el desagregado por partidas que da origen a su propuesta y que debe
presentar para la suscripción del contrato, es referencial.
 En caso de convocarse el proceso según relación de ítems, cuando los postores se
presenten a más de un ítem, deberán presentar sus propuestas económicas en forma
independiente.
 La propuesta económica de los postores que presenten la Declaración Jurada de
cumplimiento de condiciones para la aplicación de la exoneración del IGV (Anexo 8), debe
encontrase dentro de los límites del valor referencial sin IGV.
11
Salvo en obras ejecutadas bajo las modalidades de concurso oferta y llave en mano que incluya la elaboración del
expediente técnico.
ANEXO Nº 10
DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONAL PROPUESTO PARA LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSORCIO SANTA ANA,
declaro bajo juramento que la información del personal propuesto para la ejecución de la obra es el
siguiente:
DOCUMENTO NACIONAL
NOMBRE DE IDENTIDAD U OTRO CARGO Y/O ESPECIALIDAD
ANÁLOGO
Delmi Joel Quispe Córdova 20645214 Residente de Obra
Ángel Alcedo Ramos 22463587 Administrador
Asistente de Residente de
José Luis San Martín Arcayo 22422478
Obra
Especialista en Medio
Consuelo Jaramillo Henostroza 31660522
Ambiente
Jesús Alfredo Coba Góngora 08049994 Especialista en Suelos
Wilmer Cabello Calixto 22496812 Especialista en Seguridad
Especialista en Tratamiento
Julio Segundo Souza Sánchez 00062778
de Agua Potable
Armando Gómez Valencia 42306640 Especialista en Arqueología
Romer Iván Lovón Dávila 40159757 Especialista en Estructura
…..………………………….…………………..
DECLARACION JURADA DE COMPROMISO DE TRABAJO
Señor : JORGE LUIS CALDERON MONTEJO

REPRESENTANTE LEGAL DEL CONSORCIO PILLCO MARCA
Referencia : LICITACIÓN PÚBLICA Nº 001-2014-M DSAT/CE.
El que suscribe Ing. DELMI JOEL QUISPE CORDOVA con DNI Nº 20645214 C.I.P. Nº 70155 con
domicilio en Jr. San Martín Nº 1210-Huánuco, RPM #857624, Email: saf_joel@hotmail.com, declaro
bajo JURAMENTO, que me comprometo a participar en el Cargo de RESIDENTE DE OBRA en caso
CONSORCIO PILLCO MARCA obtenga la BUENA PRO del PROCESO LICITACION PÚBLICA Nº
001-2014-MDSAT/CE, Obra: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA
POTABLE, SISTEMA DE ALCANTARILLADO Y TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES EN LA
CIUDAD DE SANTA ANA DE TUSI, DISTRITO DE SANTA ANA DE TUSI-DANIEL CARRIÓN-
PASCO”, mi compromiso es respetar los planos y las especificaciones técnicas del proyecto. Hago la
presente declaración en honor a la verdad a los 27 días del mes de Octubre del Año dos Mil
catorce.
Atentamente,
EXPERIENCIA DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO PROPUESTO

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
El postor adjuntará Curriculum Vitae (Hoja de Vida) del Personal Profesional y Técnico requerido.
NOMBRE: DELMI JOEL QUISPE CORDOVA
PROFESIÓN: INGENIERO CIVIL
CARGO: RESIDENTE DE OBRA
1. DATOS DEL PROFESIONAL

UNIVERSITARIOS
FECHA DE COLEGIATURA
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
ORDEN OBTENIDO Nº Fecha Nº Folio
(mes - año)
UNIVERSIDAD
NACIONAL HERMILIO INGENIERO
1 31/01/2002 70155 01/07/2002
VALDIZAN DE CIVIL
HUANUCO
2. EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD
RAZON SOCIAL PERIODO

Nº DE CARGO Nº
ESPECIALIDAD DEL Inicio -
ORDEN DESEMPEÑADO Duración Folio
CONTRATANTE Término
CONSTRUCCION DE MUNICIPALIDAD 18/07/2005
RESIDENTE DE
1 DESAGÜE DE CHORAS II DISTRITAL DE AL 519 DÍAS
OBRA
ETAPA CHORAS 18/12/2006
SISTEMA DE TRATAMIENTO,
CONSTRUCTORES & 20/12/2006
ALMACANAMIENTO DE AGUA RESIDENTE DE
2 SERVICIOS C Y J.M. AL 267 DÍAS
DE LA UNIVERSIDAD OBRA
S.R.L. 12/09/2007
AGRARIA DE LA SELVA
CONSTRUCCION DEL
CONSTRUCTORA E 28/10/2007
SISTEMA DE AGUA POTABLE RESIDENTE DE
3 INMOBILIARIA J&M AL 388 DÍAS
Y DESAGÜE DEL BARRIO 14 OBRA
SAC 18/11/2008
DE DICIEMBRE
TOTAL 3.26 AÑOS
Notas:
1. El contenido del presente formulario deberá ser llenado por cada profesional o técnico propuesto.
2. La información incluida en el presente formulario es de responsabilidad del postor y se deberán de anexar los
documentos sustentatorios en copia simple (contratos con su respectiva constancia o certificados), caso contrario se
considerará incompleto.
FIRMA DEL PROFESIONAL O PERSONAL TECNICO: ____________________
…..………………………….…………………..

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: DELMI JOEL QUISPE CORDOVA
CARGO: RESIDENTE DE OBRA

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
1 31/01/2002 70155 01/07/2002
VALDIZAN DE CIVIL
HUANUCO

Nº DE CARGO Nº
CONSTRUCCION DEL AGUA MUNICIPALIDAD 02/08/2002
RESIDENTE DE
1 POTABLE Y DESAGÜE DE LA DISTRITAL DE AL 188 DÍAS
OBRA
LOCALIDAD DE MOLINO MOLINO 05/02/2003
CONSTRUCCION DEL
25/02/2003
SISTEMA DE RESIDENTE DE
2 SEDA HUANUCO S.A. AL 369 DÍAS
ALCANTARILLADO DE LA II OBRA
28/02/2004
ETAPA DE CAYHUAYNA
MUNICIPALIDAD 15/04/2004
REDES DE AGUA POTABLE RESIDENTE DE
3 PROVINCIAL DE AL 437 DÍAS
DE AMBO OBRA
AMBO 25/06/2005
SISTEMA DE AGUA POTABLE
Y ALCANTARILLADO DE 26/08/2009
RESIDENTE DE
4 CHUNAPAMPA COLPA BAJA- SEDA HUANUCO S.A. AL 60 DÍAS
OBRA
PROVINCIA DE HUANUCO- 24/10/2009
HUANUCO
AMPLIACION DE REDES DE
MUNICIPALIDAD 12/11/2009
AGUA POTABLE Y DESAGUE RESIDENTE DE
5 DISTRITAL DE AL 132 DÍAS
DE LA URBANIZACION LOS OBRA
AMARILIS 23/03/2010
CIPRESES
INSTALÑACIÓN DE
ALCANTARILLADO Y
18/03/2012
AMPLIACION DE AGUA CONSORCIO RESIDENTE DE
6 AL 356 DÍAS
POTABLE DE HUANCAN, HUANCAN OBRA
08/03/2013
DISTRITO DE CHUQUIS-DOS
DE MAYO.HUANUCO
TOTAL 4.28 AÑOS
Notas:
…..………………………….…………………..

Referencia : LICITACION PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE
El que suscribe Lic. Adm. ANGEL ALCEDO RAMOS con DNI Nº 22463587 C.L.A.P. Nº 06178 con
domicilio en Jr. 25 DE Diciembre Nº 203 Aparicio Pomares-Huánuco, RPM *368027, Email:
angel_ramo1@hotmail.com, declaro bajo JURAMENTO, que me comprometo a participar en el Cargo
de ADMINISTRADOR DE OBRA en caso CONSORCIO PILLCO MARCA. obtenga la BUENA PRO
del PROCESO LICITACION PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE, Obra: “MEJORAMIENTO Y
AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE, SISTEMA DE ALCANTARILLADO Y
TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES EN LA CIUDAD DE SANTA ANA DE TUSI, DISTRITO
DE SANTA ANA DE TUSI-DANIEL CARRIÓN-PASCO”, mi compromiso a respetar los planos y las
especificaciones técnicas del proyecto. Hago la presente declaración en honor a la verdad a los 27
días del mes de Octubre del Año Dos Mil Catorce.
Atentamente,

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: ANGEL ALCEDO RAMOS
PROFESIÓN: LIC. EN ADMINISTRACION
CARGO: ADMINISTRADOR DE OBRA

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
NACIONAL HERMILIO LICENCIADO EN
1 OCTUBRE-1994 06178 20/12/2011
VALDIZAN DE ADMINISTRACIÓN
HUANUCO

Nº DE CARGO Nº
CONSTRUCCION DE OBRAS
WINSER 07/05/2007
DE AGUA Y SANEAMINETO ADMINISTRADOR
1 CONTRATISTAS AL 177 DÍAS
PARA LA LOCALIDAD DE DE OBRA
E.I.R.L. 30/10/2007
HUACHOG,
CONSTRUCCIÓN DE
SISTEMA DE AGUA POTABLE 03/11/2008
CONSORCIO ADMINISTRADOR
2 Y ALCANTARILLADO AL 230 DIAS
CALICANTO DE OBRA
CHUNAPAMPA-COLPA BAJA, 20/06/2009
PROVINCIA DE HUÁNUCO
MEJORAMIENTO Y
AMPLIACION DEL SISTEMA
DE SANEAMIENTO BÁSICO-
29/12/2010
AGUA Y DESAGÜE DEL ADMINISTRADOR
3 CONSORCIO V & H AL 709 DIAS
CENTRO POBLADO DE DE OBRA
06/12/2012
YUTAPICHIS, DISTRITO DE
HUÁNUCO
TOTAL 3.10 AÑOS
Notas:

…..………………………….…………………..

Referencia : LICITACION PÚBLICA N° 001-2014-MDSAT/CE
El que suscribe Ing. JOSÉ LUIS SAN MARTÍN ARCAYO con DNI Nº 22422478 C.I.P. Nº 60765 con
domicilio en Calle Los Eucaliptos Urb. Santa María del Huallaga Mz. D Lt. 20-Amarilis-Huánuco, RPM
#998988095, Email: jolusma@hotmail.com, declaro bajo JURAMENTO, que me comprometo a
participar en el Cargo de ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA en caso CONSORCIO PILLCO
MARCA obtenga la BUENA PRO del PROCESO LICITACION PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE,
Obra: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE, SISTEMA DE
ALCANTARILLADO Y TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES EN LA CIUDAD DE SANTA ANA
DE TUSI, DISTRITO DE SANTA ANA DE TUSI-DANIEL CARRIÓN-PASCO”, mi compromiso a
respetar los planos y las especificaciones técnicas del proyecto. Hago la presente declaración en
honor a la verdad a los 27 días del mes de Octubre del Año Dos Mil Catorce.
Atentamente,

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: JOSÉ LUIS SAN MARTÍN ARCAYO
CARGO: ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
1 JULIO-1999 60765 04/10/1999
VALDIZAN DE CIVIL
HUANUCO

Nº DE CARGO Nº
ABASTECIMIENTO DE AGUA
POTABLE Y EDUCACIÓN
CONSTRUCTORA 29/10/1999
SANITARIA DEL DISTRITO DE RESIDENTE DE
1 AL 129 DÍAS
TALAVERA DE LA REYNA. C & R S.A. OBRA
05/03/2000
PROV. DE ANDAHUAYLAS,
DPTO. DE APURIMAC
INSTALACION DEL SISTEMA 05/02/2007
CONSTRUCTORA RESIDENTE DE
2 DE ALCANTARILLADO DE AL 327 DÍAS
JESUS AMIGO S.R.L. OBRA
HUACAR 28/12/2007
REHABILITACION DEL CANAL DE
DRENAJE CUCHIMACHAY EN LA
ORAYA ANTIGUA I ETAPA
(Recolección de aguas de lluvia de
la cuenca de Cuchimachay
Estructuras: Trabajos
Complementarios, Canal
Rectangular Aporticado con Techo
de Losa Armado, Pavimento Rígido, 08/09/2008
RESIDENTE DE
3 Pisos, Veredas y Rampas para CONSORCIO V & H AL 311 DÍAS
Minusválidos, Sistema de Desagüe, OBRA
15/07/2009
Sistema de Agua fría. Arquitectura:
Revoques, Enlucidos y Molduras,
Pisos y Pavimentos, Elementos
Metálicos Especiales, Pintura,
Varios, Limpieza, Jardinería y
Tratamiento Paisajístico,
Instalaciones Sanitaria y Eléctricas.
Plan de Manejo Ambiental
TOTAL 2.14 AÑOS
Notas:
…..………………………….…………………..

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: JOSÉ LUIS SAN MARTÍN ARCAYO
CARGO: ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
1 JULIO-1999 60765 04/10/1999
VALDIZAN DE CIVIL
HUANUCO

Nº DE CARGO Nº
CONSTRUCCIÓN DEL
SISTEMA DE AGUA POTABLE ASISTENTE DE 21/11/2008
CONSORCIO
1 Y ALCANTARILLADO- RESIDENTE DE AL 235 DÍAS
CALICANTO.
CHUNAPAMPA-COLPA BAJA, OBRA 13/07/2009
MEJORAMIENTO Y
AMPLIACIÓN DEL SISTEMA
DE SANEAMIENTO BÁSICO-
ASISTENTE DE 29/12/2010
AGUA Y DESAGÜE DEL
2 CONSORCIO V & H RESIDENTE DE AL 1057 DÍAS
CENTRO POBLADO DE
OBRA 29/11/2013
HUANUCO
TOTAL 3.60 AÑOS
Notas:
…..………………………….…………………..

El que suscribe Ing. CONSUELO JARAMILLO HENOSTROZA con DNI Nº 31660522 C.I.P. Nº 74468
con domicilio en el Jr. Huaylas Nº 305-Independencia-Huaraz, RPM *629933, declaro bajo
JURAMENTO, que me comprometo a participar en el Cargo de ESPECIALISTA EN MEDIO
AMBIENTE en caso CONSORCIO PILLCO MARCA obtenga la BUENA PRO del PROCESO
LICITACION PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE, Obra: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL
DANIEL CARRIÓN-PASCO”, mi compromiso a respetar los planos y las especificaciones técnicas
del proyecto. Hago la presente declaración en honor a la verdad a los 27 días del mes de Octubre
del Año Dos Mil Catorce.
Atentamente,

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: CONSUELO JARAMILLO HENOSTROZA
PROFESIÓN: INGENIERA AMBIENTAL
CARGO: ESPECIALISTA EN MEDIO AMBIENTE

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE ANCASH INGENIERA
1 ABRIL-2002 74468 14/07/2003
“SANTIAGO ANTUNEZ AMBIENTAL
DE MAYOLO”
UNIVERSIDAD
MAGISTER EN
NACIONAL DE ANCASH
2 GESTION DICIEMBRE-2008
“SANTIAGO ANTUNEZ
AMBIENTAL
DE MAYOLO”

Nº DE CARGO Nº
18/04/2005
DE AGUA POTABLE Y ESPECIALISTA
1 AQUISCA S.R.LTDA. AL 151 DÍAS
ALCANTARILLADO DE AMBIENTAL
15/09/2005
CARUMAS
MEJORAMIENTO DE LOS
SERVICIOS DE AGUA
30/09/2005
POTABLE Y ESPECIALISTA
2 SAN AGUSTIN E.I.R.L. AL 181 DÍAS
ALCANTARILLADO DEL AMBIENTAL
29/03/2006
CENTRO POBLADO DE
MANUEL TORRES
CONSTRUCCION DEL 13/04/2006
CORPORACION ESPECIALISTA
3 SISTEMA DE AGUA POTABLE AL 181 DÍAS
CONSTRUCTIVA S.A. AMBIENTAL
DE PONCOS 10/10/2006
TOTAL 1.43 AÑOS
Notas:

…..………………………….…………………..

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE:
PROFESIÓN: INGENIERO AMBIENTALISTA
CARGO: ESPECIALISTA EN MEDIO AMBIENTE

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE ANCASH INGENIERA
1 ABRIL-2002 74468 14/07/2003
“SANTIAGO ANTUNEZ AMBIENTAL
DE MAYOLO”
UNIVERSIDAD
MAGISTER EN
NACIONAL DE ANCASH
2 GESTION DICIEMBRE-2008
“SANTIAGO ANTUNEZ
AMBIENTAL
DE MAYOLO”

Nº DE CARGO Nº
MEJORAMIENTO Y
AMPLIACION DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y
SANEAMIENTO DE LAS 15/02/2010
ARMANDO JAIME ESPECIALISTA
1 LOCALIDADES TAMBILLO, AL 314 DÍAS
RAMOS CURVA, CRUZ PUNRA,
BASILIO CHAVEZ AMBIENTAL
25/12/2010
LA PUNTA, PANACOCHA, NIÑA
COCHA, GOYAR PUNTA,
COSMOPOLITA Y PINKIRAY
MEJORAMIENTO Y
AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
SANEAMIENTO BÁSICO-AGUA 10/01/2011
ESPECIALISTA
2 Y DESAGÜE DEL CENTRO CONSORCIO V & H AL 660 DÍAS
POBLADO DE YUYAPICHIS,
AMBIENTAL
30/10/2012
DISTRITO DE YUYAPICHIS-
PUERTO INCA-HUANUCO
TOTAL 2.70 AÑOS

Notas:

…..………………………….…………………..

El que suscribe Ing. JESUS ALFREDO CUBA GONGORA con DNI Nº 08049994 C.I.P. Nº 24792
con domicilio en Av. Los Próceres N° 220-1 Distrito de Rímac-Lima, RPM *124743, declaro bajo
JURAMENTO, que me comprometo a participar en el Cargo de ESPECIALISTA EN MEDIO
AMBIENTE en caso CONSORCIO PILLCO MARCA obtenga la BUENA PRO del PROCESO
LICITACION PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE, Obra: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL
DANIEL CARRIÓN-PASCO”, mi compromiso a respetar los planos y las especificaciones técnicas
del proyecto. Hago la presente declaración en honor a la verdad a los 27 días del mes de Octubre
del Año Dos Mil Catorce.
Atentamente,

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: JESUS ALFREDO CUBA GONGORA
PROFESIÓN: INGENIERO GEOLOGO
CARGO: ESPECIALISTA EN SUELOS

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
NACIONAL “SAN
INGENIERO
1 AGUSTIN DE AGOSTO-1983 24752 28/10/1983
GEOLOGO
AREQUIPA”

Nº DE CARGO Nº
MEJORAMIENTO Y
DE SANEAMIENTO BASICO-
CONSORCIO 29/12/2010
AGUA Y DESAGÜE DEL ESPECIALISTA EN
1 AL 709 DÍAS
CENTRO POBLADO DE V&H GEOLOGIA
06/12/2012
HUANUCO
TOTAL 1.96 AÑOS
Notas:
…..………………………….…………………..

El que suscribe Ing. WILMER CABELLO CALIXTO con DNI Nº 22496812 C.I.P. Nº 61544 con
domicilio en Urb. Primavera Mz “G” Lt. 01 Amarilis-Huánuco, RPM *367143, Email:
winsereirl@hotmail.com, declaro bajo JURAMENTO, que me comprometo a participar en el Cargo de
ESPECIALISTA EN SEGURIDAD en caso CONSORCIO PILLCO MARCA obtenga la BUENA PRO
del PROCESO LICITACION PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE, Obra: “MEJORAMIENTO Y
Atentamente,

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: WILMER CABELLO CALIXTO
CARGO: ESPECIALISTA EN SEGURIDAD

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
1 NOVIEMBRE-1999 61544 18/01/2000
VALDIZAN DE CIVIL
HUANUCO

Nº DE CARGO Nº
MEJORAMIENTO Y
CONSORCIO ESPECIALISTA EN 17/01/2011
AGUA Y DESAGÜE DEL
1 SEGURIDAD DE AL 690 DÍAS
CENTRO POBLADO DE V&H OBRAS 06/12/2012
HUANUCO
TOTAL 1.92 AÑOS
Notas:
…..………………………….…………………..

El que suscribe Ing. JULIO SEGUNDO SOUZA SANCHEZ con DNI Nº 00062778 C.I.P. Nº 24792
con domicilio en el Jr. Iquitos 457-Pucallpa, RPM #9475588927 Email: jssouzas15@yahoo.es,
declaro bajo JURAMENTO, que me comprometo a participar en el Cargo de ESPECIALISTA
TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE en caso CONSORCIO PILLCO MARCA obtenga la BUENA
PRO del PROCESO LICITACION PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE, Obra: “MEJORAMIENTO Y
Atentamente,

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: JULIO SEGUNDO SOUZA SANCHEZ
PROFESIÓN: INGENIERO SANIATRIO
CARGO: ESPECIALISTA EN TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
INGENIERO
1 NACIONAL DE ABRIL-1997 15914 30/07/1997
SANITARIO
INGENIERIA

Nº DE CARGO Nº
CONSTRUCCION SISTEMA
ESPECIALISTA EN
DE AGUA POTABLE Y 21/11/2008
CONSORCIO TRATAMIENTO DE
1 ALCANTARILLADO- AL 211 DÍAS
CALICANTO AGUA POTABLE Y
CHUNAPAMPA-COLPA BAJA, 19/06/2009
DESAGÜE
MEJORAMIENTO Y
DE SANEAMIENTO BASICO- ESPECIALISTA EN
AGUA Y DESAGÜE DEL TRATAMIENTO DE
2 AL 709 DÍAS
CENTRO POBLADO DE V&H AGUA POTABLE Y
06/12/2012
YUYAPICHIS, DISTRITO DE DESAGÜE
HUANUCO
TOTAL 2.60 AÑOS
Notas:
…..………………………….…………………..

El que suscribe Ing. ARMANDO GOMEZ VALENCIA con DNI Nº 42306640 RNA CS-1380. Nº con
domicilio en FONAVI III MG. A LT. 25 Amarilis-Huánuco, RPM #955882709, declaro bajo
JURAMENTO, que me comprometo a participar en el Cargo de ESPECIALISTA EN ARQUEOLOGIA
en caso CONSORCIO PILLCO MARCA obtenga la BUENA PRO del PROCESO LICITACION
PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE, Obra: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE, SISTEMA DE ALCANTARILLADO Y TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES
EN LA CIUDAD DE SANTA ANA DE TUSI, DISTRITO DE SANTA ANA DE TUSI-DANIEL
CARRIÓN-PASCO”, mi compromiso a respetar los planos y las especificaciones técnicas del
proyecto. Hago la presente declaración en honor a la verdad a los 27 días del mes de Octubre del
Año Dos Mil Catorce.
Atentamente,

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: ARMANDO GOMEZ VALENCIA
PROFESIÓN: LICENCIADO EN ARQUEOLOGIA
CARGO: ESPECIALISTA EN ARQUEOLOGIA

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE SAN LICENCIADO EN RNA Nº CG-
1 MAYO-2013 15/07/2013
CRISTOBAL DE ARQUEOLOGIA 1380
HUAMANGA

Nº DE CARGO Nº
MEJORAMIENTO Y
1 AL 760 DÍAS
CENTRO POBLADO DE V&H ARQUEOLOGIA
31/01/2013
HUANUCO
TOTAL 2.11 AÑOS
Notas:
…..………………………….…………………..

El que suscribe Ing. ROMER IVAN LOVÓN DÁVILA con DNI Nº 40159757 C.I.P. Nº 80180 con
domicilio en Calle Los Alisos Nº 15 Urb. El Trébol-Pillco Marca-Huánuco, RPM *443249, Email:
romer-ivan@hotmail.com, declaro bajo JURAMENTO, que me comprometo a participar en el Cargo
de ESPECIALISTA EN ESTRUCTURA en caso CONSORCIO PILLCO MARCA obtenga la BUENA
PRO del PROCESO LICITACION PÚBLICA Nº 001-2014-MDSAT/CE, Obra: “MEJORAMIENTO Y
Atentamente,

PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
NOMBRE: ROMER IVAN LOVÓN DÁVILA
CARGO: ESPECIALISTA EN ESTRUCTURA

UNIVERSITARIOS
Nº DE TITULO GRADO
UNIVERSIDAD
(mes - año)
UNIVERSIDAD
1 JULIO-2003 80180 20/12/2004
VALDIZAN DE CIVIL
HUANUCO
MAGISTER EN
PONTIFICIA INGENIERIA
2 UNIVERSIDAD CIVIL MENCION SETIEMBRE-2006
CATOLICA DEL PERU INGENIERIA
ESTRUCTURAL

Nº DE CARGO Nº
MEJORAMIENTO Y
1 AL 690 DÍAS
CENTRO POBLADO DE V&H ESTRUCTURAS
06/12/2012
HUANUCO
TOTAL 1.92 AÑOS
Notas:
…..………………………….…………………..

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MUNICIPLIDAD DISTRITAL DE SANTA ANA DE TUSI

MODELO DE CARTA DE ACREDITACIÓN

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre o Razón Social : WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L.

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre o Razón Social : YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TÉCNICOS MÍNIMOS

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

 Adicionalmente, puede requerirse la presentación de otros documentos para acreditar el

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de WINSER CONTRATISTAS

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de YACZ CONTRATISTAS

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

PROMESA FORMAL DE CONSORCIO

Asimismo, en caso de obtener la Buena Pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de

OBLIGACIONES DE WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L.: 75% de

OBLIGACIONES DE YACZ CONTRATISTAS GENERALES S.R.L.: 25% de

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014

Firma y Sello del Representante Legal

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

WINSER CONTRATISTAS E.I.R.L.

REMODELACION DEL CEMENTERIO NUEVOS

MUNICIPALIDAD DISTRITAL CONSTRUCCION DE LA INSTITUCION NUEVOS

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

MEJORAMIENTO DEL ESTADIO

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS SIMILARES

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES:

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

Sr. Jorge Luis Calderón Montejo/CONSORCIO PILLCO MARCA

FACTOR CUMPLIMIENTO DE EJECUCIÓN DE OBRAS

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como CUMPLIMIENTO DE EJECUCIÓN DE OBRAS:

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN DE LA

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE

4.- Que la empresa no ejecuta obras fuera de la Amazonía.

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONAL PROPUESTO PARA LA EJECUCIÓN DE LA OBRA

Santa Ana de Tusi, 27 de Octubre del 2014.

DECLARACION JURADA DE COMPROMISO DE TRABAJO

Señor : JORGE LUIS CALDERON MONTEJO

Referencia : LICITACIÓN PÚBLICA Nº 001-2014-M DSAT/CE.

EXPERIENCIA DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO PROPUESTO

NOMBRE: DELMI JOEL QUISPE CORDOVA

PROFESIÓN: INGENIERO CIVIL

CARGO: RESIDENTE DE OBRA

1. DATOS DEL PROFESIONAL

RAZON SOCIAL PERIODO

FIRMA DEL PROFESIONAL O PERSONAL TECNICO: ____________________