Bienvenido: CLÍNICA ESPECIALIZADA LA CONCEPCIÓN S.A.

S
IPS: CLÍNICA ESPECIALIZADA LA CONCEPCIÓN S.A.S
SIRAS 2.0 SIRAS (/SIRAS/FORMAATENCION1/INDEX)
FORMULARIO
Versión:

ANULAR ATENCIÓN (/SIRAS/ANULARATENCION/INDEX)

CONSULTAS

INFORMACIÓN PRESTADOR (/SIRAS/FORMAPRESTADOR/INDEX)

SEGURIDAD

CERRAR SESIÓN (/SIRAS/PRINCIPALENTIDADESSALUD/SALIR)

3. INFORMACIÓN DEL TRANSPORTE AL PRIMER SITIO DE ATENCIÓN

¿Víctima fue trasladada en servicio de transporte asistencial?*

Si No

Placa del vehículo de servicio de transporte asistencial

Código de habilitación del prestador de servicio transporte asistencial

Razón social del prestador del transporte

Código del CRUE que solicita el servicio de transporte asistencial

Código de despacho emitido por el CRUE

4. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha y hora del evento*

23/01/2024 5:30:00 p. m.

Dirección del accidente*

CR 5 A # 1 - EL MAIZAL DOBLE CALZADA

Departamento*

SUCRE

Municipio*

SINCELEJO

Vehículo identificado?

Si No

Placa del vehículo

GHS27D

5. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL

ACCIDENTE DE TRÁNSITO.

1er Apellido

BETTIN

2o Apellido

DIAZ

1er Nombre

YESID
2o Nombre

RAFAEL
Tipo de identificación

CC

Número documento de identificación

92519416

Dirección

CR 39 # 1 - 15 B. SAN NICOLAS

Teléfono

3136909134

Celular

3136909134

Departamento

SUCRE

Municipio

SINCELEJO

6. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REPORTA LA ATENCIÓN

1er Apellido

2o Apellido

1er Nombre

CLÍNICA ESPECIALIZADA LA CONCEPCIÓN S.A.S

2o Nombre

Cargo
Celular

Teléfono

2749180

Extensión

DATOS DEL REGISTRO DE LA ATENCIÓN

Id Atención

14132774

Radicado

ad19d5f0354502c7

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