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Informe de H.iquitos Fabiola.
Informe de H.iquitos Fabiola.
M.C. Carlos Alberto Coral Gonzáles M.C. Carlos Alberto Coral Gonzáles
Presidente del Comité de Prácticas
Director Ejecutivo del Hospital Apoyo
Clínicas Pre-Profesionales del Hospital
Iquitos “César Garayar García”
Apoyo Iquitos “César Garayar García”
I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………..……07
II. OBJETIVOS
2.1. General…………………………………………………………...…...08
2.2. Específico………………………………………………………….....08
III. MARCO INSTITUCIONAL
3.1. Localización………………………………………………………….09
3.2. Reseña Histórica……………………………….……………………10
3.3. Estructura Orgánica……………………………………..………….12
3.4. Misión y Visión……………………………………..………………..14
3.5. Servicios que Presta…………………………….………………….15
IV. EJECUCIÓN DE PRÁCTICAS
4.1. Inicio de Prácticas…………………………….…………………….17
4.2. Término de prácticas……………………………………………….17
4.3. Horas Acumuladas………………………………….………………17
4.4. Áreas, oficinas, departamentos……………….………………….18
4.5. Jefes Inmediatos y Capacitadores……………….………………19
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones………………………………………….……………..27
5.2. Recomendaciones…………………………………….…………….28
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………….29
VII. ANEXOS…………………………………………………….………………30
7.1. Ubicación Geográfica…………………………….…………………31
7.2. Organigrama………………………………………………………….32
7.3. Fotos por Áreas………………………………………………………33
7.4. Casos Clínicos………………………………………………………..42
7.4. Fichas de evaluación………………………………………………..72
I. INTRODUCCIÓN
7
II. OBJETIVOS
8
III. MARCO INSTITUCIONAL
3.1 LOCALIZACIÓN
Sus límites:
9
3.2. RESEÑA HISTÓRICA
10
A partir del año 1972, se suceden los siguientes directores:
11
3.3. ESTRUCTURA ORGÁNICA
ORGANO DE DIRECCIÓN:
• Dirección Ejecutiva
• Dirección Adjunta
UNIDAD DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
ÓRGANO DE CONTROL INSTITUCIONAL.
UNIDAD DE ASESORIAS LEGAL
ÓRGANO DE CONTROL IINSTITUCIONAL:
• Unidad de coordinación de control de Normatividad
OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO:
• Unidad de Planeamiento y Gestión Institucional.
• Unidad de Presupuesto.
• Unidad de Proyectos de Inversión.
OFICINA DE EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD AMBIENTAL.
• Unidad de Epidemiología.
• Unidad de Salud Ambiental.
• Oficina de Gestión de la Calidad:
• Unidad de Gestión de Calidad y Acreditación Hospitalaria.
• Unidad de mejoramiento continuo y Clima Institucional.
Unidad de Auditoria en Salud.
OFICINA DE ADMINISTRACIÓN:
• Unidad de Economía.
• Unidad de Logística.
• Unidad de Servicios Generales.
• Unidad de Control Patrimonial.
• Unidad de Archivo Central.
OFICINA DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA Y
SEGUROS:
• Unidad de Referencia y Contrarreferencia.
• Unidad de Seguros.
12
OFICINA DE GESTIÓN Y DESARROLLO DE RECURSOS
HUMANOS:
• Unidad de Desarrollo de Recursos Humanos.
• Unidad de Administración de Recursos Humanos
• DEPARTAMENTO DE MEDICINA.
• DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
• DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA.
• DEPARTAMENTO DE ANASTESIOLOGÍA Y CENTRO
QUIRURGICO.
• DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRÍTICOS.
• DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA.
• DEPARTAMENTO DE ODONTO-ESTOMATOLOGÍA.
• DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA CLÍNICA Y ANATOMÍA
PATOLÓGICA.
• DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES.
• DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN DIETÉTICA
• DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
• DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
• DEPARTAMENTO DE FARMACIA
✓ Farmacia Central
✓ Farmacia de programas
✓ Almacén Especializado.
13
3.4. MISIÓN Y VISIÓN
MISIÓN
Prevenir los riesgos, proteger del daño, recuperar la salud y rehabilitar las
capacidades de los pacientes, en condiciones de plena accesibilidad y de
atención a la persona desde su concepción hasta su muerte natural.
VISIÓN
14
3.5. SERVICIOS QUE PRESTA EL HOSPITAL
▪ CONSULTORIO EXTERNOS
▪ Cirugía
▪ Medicina
▪ Infectología
▪ Cardiología
▪ Servicio de Nutrición y dietética
▪ Servicio Social.
▪ Servicio de Psicología.
▪ Servicio de Farmacia
▪ Servicio de Rayos x.
▪ Pediatría Neonatología.
▪ Ginecología.
▪ Psiquiatría.
▪ Urología.
▪ Traumatología.
▪ Oftalmología.
▪ SERVICIOS INTERMEDIOS:
▪ Servicio de Ecografía.
▪ Servicio de Laboratorio.
▪ Servicio de Anatomía Patológica.
▪ SERVICIOS FINALES:
▪ Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos-Trauma
Shock.
▪ DEPARTAMENTOS DE HOSPITALIZACIÓN
▪ Departamento de Cirugía.
▪ Departamentos de Medicina.
▪ Departamento de Gineco -Obstetricia.
Servicio de Ginecología.
Servicio de Obstetricia.
▪ Departamento de Pediatría.
Servicio de Pediatría
Servicio de Neonatología
15
▪ Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico.
Servicio de Sala de Operaciones
Servicio de Recuperación Post -Anestésica.
Servicio de Central de Esterilización.
▪ Departamento de Enfermería
Supervisión de Hospitalización
Supervisión de Consultorios Externos.
▪ ESTRATEGIAS SANITARIAS
▪ Inmunizaciones.
▪ Prevención y Control de Enfermedades Metaxemicas.
▪ Prevención y Control de ETS y VIH.
▪ Salud Mental.
▪ Cultura de Paz.
▪ Salud Bucal.
16
IV. EJECUCIÓN DE PRÁCTICAS EN SITUACIÓN REAL DE
TRABAJO
17
4.4. ÁREAS, OFICINAS, DEPARTAMENTOS Y AFINES
18
4.5. JEFES INMEDIATOS Y CAPACITADORES
✓ Lavado de manos.
✓ Uso del EPP.
✓ Aseo y confort.
✓ Limpieza perineal.
✓ Control de funciones
vitales.
✓ Grafica de signos vitales.
✓ Apoyo al paciente en su
aseo personal.
UCOE 14 DIAS ✓ Movilización del paciente. 84 HORAS
✓ Llevar orden de análisis de
laboratorio.
✓ Control y eliminación de
diuresis.
✓ Preparar historias clínicas.
✓ Retiro de vía de los
pacientes.
✓ Registro y anotación de
altas.
19
COORDINADORA LIC.ENF. PALMIR RODRÍGUEZ DEL ÁGUILA
DE ENFERMERÍA
Es el área dedicada a la atención de las mujeres durante el
DESCRIPCIÓN embarazo y el parto, y en el diagnóstico y tratamiento de
DEL enfermedades de los órganos reproductivos femeninos.
DEPARTAMENTO
✓ Lavado de manos.
✓ Uso del EPP.
✓ Aseo y confort.
✓ Recojo de material de
central.
✓ Control de funciones
vitales.
✓ Grafica de signos vitales.
✓ Preparación de materia
GINECOLOGÍA 12 DIAS para limpieza y asistir al 72 HORAS
médico en curaciones.
✓ Preparación de material de
sutura.
✓ Desinfección recurrente.
✓ Control y eliminación de
diuresis.
✓ Preparar historias clínicas.
✓ Retiro de vía de los
pacientes.
✓ Registro y anotación de
altas.
20
COORDINADORA LIC.ENF. ELIANA MARGARITA DÍAZ SEMINARIO
DE ENFERMERÍA
Es el órgano operativo final encargado de la atención integral
DESCRIPCIÓN del adulto, en el área de la medicina interna y sus
DEL especialidades, mediante acciones de promoción,
DEPARTAMENTO
prevención, recuperación y rehabilitación en forma individual
y colectiva.
✓ Lavado de manos.
✓ Uso del EPP.
✓ Higiene y confort.
✓ Control de funciones
vitales.
✓ Sacado de vía.
✓ Asistir a tratamientos:
✓ Nebulización
✓ Inhalación
✓ Administración de
medicamentos capsulas.
✓ Ordenar historias clínicas.
✓ Administrar alimentación 78
MEDICINA 13 DIAS parenteral. HORAS
✓ Facilitar información sobre
tramites de alta.
✓ Llevar orden y muestra a
laboratorio.
✓ Llevar al paciente a RX.
✓ Recoger resultado de
laboratorio.
✓ Llevar al paciente a
Tomografía con orden
medica referida.
✓ Control de función y
eliminación de diuresis y
heces.
21
COORDINADORA LIC.ENF.ESP.MILAGROS ZARAGOZA ARCEGA DE
DE ENFERMERÍA PEDRAZA
El departamento de Emergencias es la sección de un hospital
DESCRIPCIÓN que ofrece un tratamiento inicial de pacientes con un amplio
DEL espectro de enfermedades y lesiones, algunas de las cuales
DEPARTAMENTO
pueden ser potencialmente mortales y requieren atención
inmediata.
✓ Lavado de manos.
✓ Uso del EPP.
✓ Higiene y confort.
✓ Control de funciones.
✓ Control de funciones
vitales.
✓ Grafica de signos vitales.
✓ Retiro de vías.
✓ Control y eliminación de 78
EMERGENCIA 13 DIAS diuresis. HORAS
✓ Llevar orden a laboratorio.
✓ Llevar al paciente a RX.
✓ Recoger resultados de
laboratorio.
✓ Ordenar historias clínicas.
✓ Asistir a tratamiento.
✓ Llevar muestras de AGA al
laboratorio.
✓ Llevar a los pacientes a
rayos X y ecografía
22
COORDINADORA LIC.ENF. GRACIELA INGA MENDOZA
DE ENFERMERÍA
El departamento de Pediatría es el órgano de línea
DESCRIPCIÓN encargado de brindar atención integral a pacientes
DEL pediátricos y/o neonatos en general.
DEPARTAMENTO
✓ Lavado de manos.
✓ Uso del EPP.
✓ Higiene y confort
✓ Desinfección recurrente
✓ Control de funciones vitales
✓ Recepción al paciente y
registro
✓ Control y eliminación de
diuresis
PEDIATRÍA 13 DIAS ✓ Llevar muestras a 78 HORAS
laboratorio
✓ Recojo de resultados de
laboratorio
✓ Asistir al personal de
enfermería en los
tratamientos.
✓ Nebulización.
✓ Recojo de resultados del
laboratorio
✓ Llevar las interconsultas a
las diferentes áreas
23
COORDINADORA LIC.ENF. JOVITA TORRES LÓPEZ
DE ENFERMERÍA
El alojamiento conjunto en neonatología es una práctica que
DESCRIPCIÓN consiste en mantener a la madre y al recién nacido juntos
DEL en la misma habitación durante la estancia hospitalaria,
DEPARTAMENTO
inmediatamente después del parto.
✓ Lavado de manos.
✓ Uso del EPP.
✓ Higiene y confort.
✓ Control de funciones
vitales.
✓ Sacado de vía.
✓ Asistir a tratamientos
✓ Nebulización
✓ Curación del cordón
umbilical.
NEONATOLOGÍA 13 DIAS ✓ Llenado de las historias 78
clínicas del recién nacido. HORAS
✓ Ordenar historias clínicas.
✓ Cambiar pañales.
✓ Limpieza umbilical.
✓ Alimentar a los bebes.
✓ Monitoreo de Saturación
de Oxígeno.
✓ Doblado de sabanas.
✓ Llenar papeleta de alta.
✓ Traslado y recojo de las
ordenes al laboratorio.
24
COORDINADORA LIC.ENF. SANDRA LÓPEZ CARPIO
DE ENFERMERÍA
Es una unidad asistencial que comprende un área específica,
DESCRIPCIÓN con profesionales debidamente preparados para la
DEL realización de procedimientos anestésicos y quirúrgicos,
DEPARTAMENTO
electivos, de urgencia y emergencia, para proporcionar
atención cualificada a los pacientes, con minimización de los
riesgos inherentes a los mismos.
✓ Lavado de manos.
✓ Uso del EPP.
✓ Higiene y confort.
✓ Preparar al paciente antes
de pasar a sala:
✓ Pasar al paciente a la
camilla.
CENTRO ✓ Control de funciones. 78
QUIRÚRGICO 13 DIAS ✓ Pasar al paciente a sala. HORAS
✓ Bajar al paciente a URPA
hasta que desvanezca el
efecto mínimo de la
anestesia.
✓ Realizar lavado y
eliminación de coágulos de
sangre a paciente que son
cesareadas.
✓ Control y eliminación de
diuresis.
✓ Preparar al paciente para el
recojo y pasar a piso.
25
COORDINADORA LIC.ENF. MILAGROS BOSANTE ARÉVALO
DE ENFERMERÍA
Es la unidad orgánica encargada de brindar atención a los
DESCRIPCIÓN pacientes con procedimientos quirúrgicos para su
DEL recuperación y rehabilitación.
DEPARTAMENTO
✓ Lavado de manos.
✓ Uso del EPP.
✓ Higiene y confort.
✓ Higiene y confort.
✓ Control de funciones
vitales.
✓ Grafica de signos vitales.
✓ Llevar orden a laboratorio.
✓ Llevar al paciente a RX. 78
CIRUGÍA 13 DIAS ✓ Recojo de resultados de HORAS
laboratorio.
✓ Recoger material de
central.
✓ Explicar al familiar del
paciente sobre los tramites
de alta.
✓ Ordenar historias clínicas.
✓ Retiro de vías.
✓ Asistir en tratamiento.
✓ Registro en el libro de altas.
26
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
27
5.2. RECOMENDACIONES
28
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
29
VII. ANEXOS
30
7.2. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
31
7.3. ORGÁNIGRAMA
32
7.4. FOTOS
33
DEPARTAMENTO DE UCOE
34
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA
ASISTIENDO AL PACIENTE.
35
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
36
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
37
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
NEBULIZANDO AL NIÑO.
38
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA
39
DEPARTAMENTO DE CENTRO QUIRÚRGICO
40
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
41
7.5. CASOS CLÍNICOS
42
CASOS CLÍNICOS DESARROLLADOS EN HOSPITALIZACIÓN
DEL HOSPITAL IQUITOS “CÉSAR GARAYAR GARCÍA”
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO
43
CASO CLÍNICO-N°01
INVESTIGACIÓN FORMATIVA
SERVICIO DE UCOE
I. DIAGNÓSTICO
3.1. FAMILIARES
▪ PAPÁ: Refiere estar sano.
▪ MAMÁ: Refiere estar sano.
▪ G: 3 P: 1011
▪ OTROS: Niega
3.2. PERSONALES
▪ ALERGIAS. Niega.
▪ PATOLOGÍAS: DMt2-No controlado.
▪ CESÁREAS: Niega.
▪ OTRAS CIRUGÍAS: Niega.
▪ FUR: 12/10/22
44
▪ EG: 35.6 ss.
▪ CONTROLADA: No
▪ INTERCURRENCIAS I: Niega molestias.
▪ CONFIABLE: NO
▪ AUMENTO DE PESO: 05 KG.
▪ OTROS: Niega
V. EXAMEN CLÍNICO
▪ P/A: 130/80mmHg
▪ FC: 77 lpm
▪ FR: 14 rpm
▪ T: 36.5 °C.
45
▪ SATO2: 98%
5.3. EXAMEN DE LABORATORIO
VI. TRATAMIENTO
46
VII. EVOLUCIÓN
47
CASO CLÍNICO-N°02
INVESTIGACIÓN FORMATIVA
SERVICIO DE GINECOLOGÍA
I. DIAGNÓSTICO
▪ HIPERMÉRISIS / GRAVÍDICA
3.1. FAMILIARES
▪ PAPÁ: Niega.
▪ MAMÁ: Niega.
▪ G: 3 P: 1011.
▪ OTROS: Niega
3.2. PERSONALES
▪ ALERGIAS. Niega.
▪ PATOLOGÍAS: Niega antecedentes.
▪ CESÁREAS: Niega.
▪ OTRAS CIRUGÍAS: Niega.
▪ FUR: 02/07/23
▪ EG: 15.5 ss.
▪ CONTROLADA: Si.
48
▪ INTERCURRENCIAS II: ITU/ tratamiento.
▪ IMC: 52.01
▪ AUMENTO DE PESO: 2 KG.
V. EXAMEN CLÍNICO
▪ P/A: 120/60mmHg
▪ FC: 101 lpm
▪ FR: 19 rpm
▪ T: 36.5°C.
▪ SATO2: 98%
49
HEMOGLOBINA: 11 mg/dl (Anemia leve)
PLAQUETA: 523.000 c/MCL.
UREA: 2.1 mg/dl (Reducida)
ANÁLISIS DE ORINA
▪ Leucocitos: 12.000 c/mm3 (elevadas)
▪ Nitritos: (Positivos, presencia de bacterias)
VI. TRATAMIENTO
VII. EVOLUCIÓN
Paciente refiere estar mejor. Paciente con Regular Estado General y LOTEP.
50
CASO CLÍNICO--N°03
INVESTIGACIÓN FORMATIVA
SERVICIO DE MEDICINA
I. DIAGNÓSTICO
❖ Distrés respiratorio.
❖ Tos amarillenta.
❖ APETITO: Normal.
❖ SED: Conservado.
❖ SUEÑO: Conservado.
❖ DEPOSICIONES: Conservado.
❖ ORINA: Conservado.
5.1. FAMILIARES
❖ PAPÁ: Niega.
51
❖ MAMÁ: Niega
❖ OTROS: Niega
5.2. PERSONALES
❖ ALERGIAS: Niega
❖ OTRAS PATOLOGÍAS: MEC Bacteriana a los 10 años.
❖ OTROS: Niega
❖ CABEZA: Normocefala.
❖ PIEL: Pálida.
❖ MUCOSAS. Pálidas y no tan húmedas.
❖ OJOS: Sin problemas oftalmológicas.
❖ NARIZ: Aleteo nasal marcado.
❖ TÓRAX: Tiraje subcostal e intercostal.
❖ CORAZON: Latido cardiacos normales.
❖ PULMONES: Con sibilancias diseminadas en ambos pulmones.
❖ ABDOMEN: Distendido, sin ruidos gastrointestinales, y sin dolor a la
palpación.
❖ MIEMBROS SUPERIORES: Movilidad normal, pérdida de masa muscular.
❖ MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, pérdida de masa muscular.
❖ SNC: Lucido, Orientado en Tiempo y Espacio, sin problemas neurológicos.
❖ FC: 97 LPM
❖ T°: 37.6°C
❖ PA: 120/90 MMHG
52
❖ FR: 19 RPM
❖ SO2: 98%
HEMOGRAMA COMPLETO
❖ Glucosa: 90 mg/dl
❖ Hemoglobina: 11.5 mg/dl (Anemia leve)
❖ Urea: 2.6 mg/dl (Aumentado)
❖ RPR: No reactivo
VIII. TRATAMIENTO
IX. EVOLUCIÓN
X. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
❖ Lavado de manos.
❖ Toma de funciones vitales.
❖ Brindar confort al paciente
❖ Orientar al paciente y familiares.
❖ Brindar ayuda emocional a la familia.
❖ Administración de medicamento vía O.F con respectiva supervisión de la
Enfermera a cargo.
53
CASO CLÍNICO--N°04
INVESTIGACIÓN FORMATIVA
SERVICIO DE EMERGENCIA
I. DIAGNÓSTICO
❖ APETITO: Disminuido.
❖ SED: Aumentado.
❖ SUEÑO: Conservado.
❖ DEPOSICIONES: Conservado.
❖ ORINA: Conservado.
5.1. FAMILIARES
❖ PAPÁ: TBC-TTO.
54
❖ MAMÁ: Niega
❖ OTROS: Niega
5.2. PERSONALES
❖ ALERGIAS: Niega
❖ OTRAS PATOLOGÍAS: Niega.
❖ OTROS: Niega
❖ CABEZA: Normocefala.
❖ CUELLO: Simétrico, sin alteraciones.
❖ PIEL: Piel rosada, con textura normal.
❖ MUCOSAS. Normales.
❖ OJOS: Sin problemas de visión y movimientos oculares normales.
❖ NARIZ: Simétrico y sin alteraciones.
❖ TÓRAX: Simétrico, con presencia de ruidos anómalos.
❖ CORAZÓN: Soplos y ruidos normales.
❖ MAMAS: Sin alteraciones aparentes.
❖ PULMONES: Con presencia de ruidos anormales, sibilancias, regulares.
❖ ABDOMEN: Sin dolor, sin masas anormales, dolor, sin dolor a la palpación
profunda.
❖ EXTREMIDADES: Simétricos, sin alteraciones ni deformidades, no
masas.
❖ SISTEMA LINFATICO: No se palpa adenopatías.
❖ SNC: No presenta disfunciones neurológicas.
55
6.2. FUNCIONES VITALES
VIII. TRATAMIENTO
56
IX. EVOLUCIÓN
X. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
❖ Lavado de manos.
❖ Brindar confort al paciente.
❖ Brindar apoyo emocional a los familiares.
❖ Brindar información al paciente sobre los cuidados posteriores bajo
supervisión de la enfermera a cargo.
❖ Toma de funciones vitales.
❖ Registro de funciones vitales.
❖ Uso de EPP.
57
CASO CLÍNICO--N°05
INVESTIGACIÓN FORMATIVA
SERVICIO DE PEDIATRÍA
I. DIAGNÓSTICO
❖ Apnea.
❖ Deposiciones liquidas.
❖ Dificultad respiratoria.
❖ Ictericia de piel.
❖ APETITO: Conservado.
❖ SED: Conservado.
❖ SUEÑO: Conservado.
❖ DEPOSICIONES: Conservado.
❖ ORINA: Conservado.
58
V. ANTECEDENTES DEL PACIENTE
5.1. FAMILIARES
❖ PAPÁ: Niega
❖ MAMÁ: Niega
❖ OTROS: Niega
5.2. PERSONALES-NATALES
❖ ALERGIAS: Niega
❖ OTRAS PATOLOGÍAS: Niega
❖ OTROS: Niega
❖ CABEZA: Normocéfalo.
❖ PIEL: Coloración amarillenta.
❖ MUCOSAS. Pálidas y no tan húmedas.
❖ OJOS: Parpados simétricos, conjuntivas secas, pupilas isocóricas.
❖ NARIZ: Aleteo nasal simétrico.
❖ TÓRAX: Tiraje subcostal e intercostal simétricos, no alteraciones.
❖ CORAZON: Latido cardiacos normales, con regular soplo cardiaco.
❖ PULMONES: Ambos pulmones sin alteraciones aparentes, con regular
sibilancias diseminadas en ambos pulmones.
❖ ABDOMEN: Simétrico, ombligo clampeado, sonoridad conservada, ruidos
hidroaéreos normoactivos.
❖ MIEMBROS SUPERIORES: Tono y trofismo disminuido, pulsos periféricos
palpables.
59
❖ MIEMBROS INFERIORES: Tono y trofismo conservados, pulsos
periféricos palpables.
❖ SNC: Lucido, Orientado en Tiempo y Espacio.
60
IX. TRATAMIENTO
X. EVOLUCIÓN
❖ Lavado de manos.
❖ Toma de funciones vitales.
❖ Brindar confort al paciente.
❖ Brindar ayuda emocional a la familia.
❖ Administración de medicamento vía E.V con respectiva supervisión de la
Enfermera a cargo.
❖ Tendido de cama.
❖ Uso de EPP.
61
CASO CLÍNICO--N°06
INVESTIGACIÓN FORMATIVA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA
I. DIAGNÓSTICO
❖ APETITO: Conservado.
❖ SED: Conservado.
❖ SUEÑO: Conservado.
❖ DEPOSICIONES: Conservado.
❖ ORINA: Conservado.
4.1. FAMILIARES
❖ PAPÁ: Niega
❖ MAMÁ: Niega
❖ OTROS: Niega
4.2. PERSONALES
❖ ALERGIAS: Niega
❖ OTRAS PATOLOGÍAS: Niega.
❖ OTROS: Niega
62
V. EXAMEN CLÍNICO
❖ CABEZA: Normocefala.
❖ CUELLO: Simétrico, sin alteraciones.
❖ PIEL: Palidez cutánea.
❖ MUCOSAS. Humedad aparentemente normal.
❖ OJOS: Sin problemas oftalmolo0gicos y movimientos oculares normales.
❖ NARIZ: Simétrico y sin alteraciones, aleteo nasal normal.
❖ TÓRAX: Simétrico, aceptable ventilación bilateral con sibilantes
inspiratorios y espiratorios diseminados.
❖ CORAZÓN: Rítmico, soplo sistólico 2/6 mesocardia.
❖ ORL: Rinorrea clara abundante.
❖ PULMONES: Con presencia de ruidos anormales y con sibilancias.
❖ ABDOMEN: Blando y depresible, se palpa polo de bazo a 1.5 cm bajo
recordé costal e hígado a 1 cm bajo reborde costal, no doloroso.
❖ EXTREMIDADES: Simétricos, sin alteraciones ni deformidades.
❖ SISTEMA LINFATICO: No se palpa adenopatías.
❖ SNC: No presenta disfunciones neurológicas.
❖ NEUROLÓGICO: Fontanela anterior normotensa de 2 x 2 cm.
❖ PESO: 2.720 KG
❖ TALLA: 47.5 CM
63
VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
HEMOGRAMA COMPLETO
VII. EVOLUCIÓN
❖ Lavado de manos.
❖ Brindar confort al paciente.
❖ Brindar información a los padres sobre los cuidados posteriores bajo
supervisión de la enfermera a cargo.
❖ Limpieza del área.
❖ Toma de funciones vitales.
64
CASO CLÍNICO--N°07
INVESTIGACIÓN FORMATIVA
SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO
I. DIAGNÓSTICO
▪ Dolor en HCO.
▪ Vómitos.
▪ Nauseas.
4.1. FAMILIARES
▪ PAPÁ: Niega.
▪ MAMÁ: Niega.
▪ OTROS: Niega
4.2. PERSONALES
▪ ALERGIAS. Niega.
▪ PATOLOGÍAS: Niega.
▪ OTRAS CIRUGÍAS: Niega.
65
V. EXAMEN CLÍNICO
▪ P/A: 100/70mmHg
▪ FC: 94 lpm
▪ FR: 19 rpm
▪ T: 35.5 °C.
▪ SATO2: 99%
HEMOGRAMA COMPLETO
▪ Hemoglobina: 09 g/dL (anemia pronunciada).
▪ Glóbulos blancos: 12.000 c/mm3
▪ Plaquetas: 180.000 c/mm3 Hemograma completo:
▪ Glucosa: 99 Mg/dl
▪ HIB: No reactivo
▪ MPR: No reactivo
66
VII. TRATAMIENTO
VIII. EVOLUCIÓN
67
CASO CLÍNICO--N°08
INVESTIGACIÓN FORMATIVA
CENTRO CIRUGÍA
I. DIAGNÓSTICO
▪ DOLOR EN EL EPIGASTRIO.
▪ SATNC
▪ ASTENIA
▪ APETITO: Conservado.
▪ SED: Conservado.
▪ DEPOSICIONES: Conservado.
▪ SUEÑO: Conservado.
5.1. FAMILIARES
▪ PAPÁ: Refiere estar sano.
▪ MAMÁ: Niega.
▪ OTROS: Niega
68
5.2. PERSONALES
▪ ALERGIAS. Niega.
▪ PATOLOGÍAS DE IMPORTANCIA: Niega.
▪ OTRAS CIRUGÍAS: Niega.
▪ CABEZA: Normocéfalo.
▪ CUELLO: Niega masas adenomegalicos.
▪ TORAX Y PULMON: Simétrico y ventilación pulmonar estable.MV en
ACP.
▪ CARDIOVASCULAR: RC regulares.
▪ A BDOMEN: RHA(-) , distención leve, doloroso a la palpación. Aumento
de tamaño, no dolor en fosa iliaca derecha.
▪ ESPALDA: Simétrico.
▪ GENITOURINARIO: Micción no dolorosa.
▪ SNC: LOTEP.
▪ EXTREMIDADES: Simétricos, móvil y no edemas.
▪ P/A: 110/70mmHg
▪ FC: 97 lpm
▪ FR: 21 rpm
▪ T: 37.2°C.
▪ SATO2: 96%
69
6.3. EXAMEN REGIONAL
VIII. TRATAMIENTO
70
IX. EVOLUCIÓN
X. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
71
7.6. FICHAS DE EVALUACIÓN
72