ORO-FT-018

Colocar logo FICHA DE TRIAJE COVID-19 VERSION: 02

FECHA: 15/03/21
APELLIDOS Y
EDAD:
NOMBRES:
SEXO: DNI: CARGO:

EMPRESA AREA:

1. FUNCIONES VITALES:
Sat
PA mmHg FC xmit FR xmit T° °C
O2
2. ¿PRESENTA ALGUN SÍNTOMA?: SI NO

a. Fiebre o sensación de alza térmica

b. Tos

c. Dolor de garganta

d. Malestar General

e. Estornudos y/o Secreción por la nariz (goteo nasal)

f. Diarrea

g. Dificultad para respirar

h. Anosmia (pérdida del sentido del olfato)

i. Ageusia (pérdida del sentido del gusto)

j. ¿Ha tenido contacto con una persona caso confirmado o sospechoso Covid-
19? Si es así, ¿cuándo fue?
k. ¿Ha sido catalogado como caso confirmado, sospechoso o probable Covid-19?
Si es así, ¿cuándo fue?

CONCLUSIÓN Y COMENTARIOS

FIRMA DEL
FECHA Y FIRMA
PROFESIONAL
TRABAJADOR
DE SALUD: