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Nombre..............................................................
………………………………..……………..........
Fecha de Nacimiento........................................
Lugar................Estatura………….Peso………
Nombre del padre..............................................
Nombre de la madre..........................................
Dom. de los padres...........................................
………...............................................................
Nombre de Guerra............................................
Grado de instrucción.........................................
Profesión u oficio…………………………........
Alergias…..........................................................
Celular………………Teléfono………………..
Celular………………
………………………….
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