9

8
7
6
5
4
3
2
1
N°

17
16
15
14
13
12
11
10

FECHA DE INSPECCIÓN

_______/_______/______
NOMBRE DEL INSPECTOR:
TRABAJADOR

CASCO DE SEGURIDAD

TAPONES AUDITIVOS

BOTAS DE PUNTA DE ACERO

BOTAS DIELÉCTRICAS

GUANTES ANTICORTE

FIRMA DEL INSPECTOR

GUANTES DE LATEX

GUANTES DE ALTA
TEMPERATURA

GUANTES DE SOLDADOR

GUANTES DE NEOPRENO

GUANTES DE POLIURETANO

GUANTES DIELÉCTRICOS

LENTES DE SEGURIDAD LUNA

CLARA

GRUPO
LENTES DE SEGURIDAD LUNA
OSCURA

LENTES DE OXICORTE

BARBIQUEJO

OREJERAS

CARETA DE ESMERILAR

CARETA DE SOLDAR

CAPUCHA DE SOLDADOR

NA :
ESCARPINES PARA
SOLDADOR
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

MANDIL DE CUERO

M:MAL USO del EPP

CASACA DE SOLDADOR

MANGAS DE HILO

RESPIRADO DE DOBLE VIA

OK: BUEN USO Y ESTADO DEL EPP FILTROS O CARTUCHOS

CORTAVIENTO

POLO

PANTALON

CHOMPA/ POLAR/ CASACA

NE: No se coloca el EPP o lo ha perdido.
LEYENDA DE INSPECCIÓN
FECHA
CÓDIGO
VERSIÓN

OBSERVACIONES

NO APLICA para el trabajador evaluado NOK: EPP o uniforme deteriorado, necesita cambio
00
1/22/2023
CN2-INP-02

FIRMA DEL TRABAJADOR