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Radiología. 2014;56(5):451---462

www.elsevier.es/rx

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN RADIOLOGÍA

Los 6 pasos necesarios para elaborar Critically

Appraised Topics
C. García Villar

Unidad Clínica de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España

Recibido el 30 de septiembre de 2013; aceptado el 13 de febrero de 2014

Disponible en Internet el 3 de agosto de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen En diagnóstico por imagen pueden elaborarse diferentes Critically Appraised Topics
Temas evaluados (CAT [temas evaluados críticamente]): comparación de pruebas diagnósticas, evaluación de téc-
críticamente; nicas de detección precoz (cribado), análisis económico o aspectos terapéuticos entre otros. El
Medicina basada en la diseño variará con la pregunta que se quiera contestar. Por ejemplo, si evaluamos tratamien-
evidencia; tos, lo mejor es el ensayo clínico, pero si hay estudios secundarios (revisiones sistemáticas o
Radiología basada en metaanálisis) que reúnan varios ensayos, los resultados serán más importantes y las conclu-
la evidencia; siones científicamente más relevantes. Independientemente del tema o del diseño del estudio
Diagnóstico por empleado, la elaboración de un CAT tiene 6 pasos: 1) pregunta; 2) búsqueda bibliográfica sis-
imagen temática y eficiente; 3) niveles de evidencia (escoger los artículos de mayor nivel); 4) lectura
crítica de los artículos escogidos; 5) aplicar las conclusiones al entorno; y 6) recomendaciones.
En este artículo seguiremos cada uno de los pasos, con los matices correspondientes al tipo de
estudio.
© 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS The six steps necessary in elaborating critically appraised topics

Critically appraised
topics; Abstract Different types of critically appraised topics (CATs) can be elaborated in diagnostic
Evidence-based imaging: comparison of diagnostic tests, evaluation of techniques for early detection (scree-
medicine; ning), economical analyses, or therapeutic aspects, among others. Their design will vary in
Evidence-based function of the question they aim to answer. For example, for treatment evaluation, clinical
radiology; trials are the best, but if there are secondary studies (systematic reviews or meta-analyses)
Diagnostic imaging that synthesize information from several studies, the results will be more important and the
scientific conclusions will be more relevant. Regardless of the study design used, the elabora-
tion of a CAT will involve six steps: 1) question; 2) systematic and efficient bibliographic search;
3) levels of evidence (choosing the articles that have the best level); 4) critical reading of the

Correo electrónico: cristina.garcia.villar@gmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.02.002
0033-8338/© 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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articles chosen; 5) applying conclusions to the context, and 6) recommendations. In this article,
we will describe these steps and the nuances for different types of studies in each step.
© 2013 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Los Critically Appraised Topics (CATs [temas evaluados crí-
ticamente]) son resúmenes estructurados de uno o varios
artículos de investigación que responden a una pregunta clí-
nica específica aportando la mejor evidencia disponible. Se
basan en el problema de un paciente concreto que plantea
cuál sería la mejor acción1 . En el primer artículo dentro de
la nueva sección de «Medicina Basada en la Evidencia en
Radiología» de Radiología2 resumimos los CAT más intere-
santes en diagnóstico por imagen. También destacamos sus
limitaciones y, por último, aludimos a las revistas y direccio-
nes web que los publican. Este segundo artículo tiene como
objetivo explicar los 6 pasos que deben seguirse para escri-
bir un CAT, incluyendo algunos ejemplos prácticos y tablas
que pueden ayudar al lector que se plantee escribirlo.
Formulación de la pregunta
Tipos de preguntas en diagnóstico por imagen
La mayoría de los CAT de radiología tienen como objetivo
establecer la superioridad de un método de imagen sobre
otro para una enfermedad concreta (¿es la prueba A mejor
que la B para diagnosticar X?)3 . Además, debe aprenderse
a formular y responder otro tipo de preguntas que también
están estrechamente vinculadas al diagnóstico por imagen:
por ejemplo si una técnica de imagen es útil para detectar
precozmente una enfermedad (¿disminuye la mamografía la
tasa de mortalidad asociada al cáncer de mama? o ¿es útil
la radiografía convencional de tórax en el cribado del cán-
cer de pulmón)4 , estrategias costo-efectivas5 , o preguntas
ligadas a la seguridad del paciente (como efectos deriva-
dos de la exposición a la radiación o a la administración de
contrastes yodados). En el caso de la radiología intervencio-
nista, también se abordan aspectos de seguridad y eficacia
a largo plazo6 . Por último, se pueden formular preguntas
sobre semiología radiológica como la fiabilidad de un signo
para confirmar o excluir una determinada enfermedad (¿es
útil el diámetro del apéndice cecal en la ecografía para el
establecer el diagnóstico de apendicitis aguda?).
Pasos en la construcción de la pregunta: estrategia
Paciente-Intervención-Comparación-Outcomes
Con la sigla PICO (Paciente-Intervención-Comparación-
Outcomes) se estructura la pregunta para iniciar el proceso
de búsqueda7 . Una pregunta bien formulada debe definir el
paciente (o problemas de interés), la intervención (prueba
diagnóstica o terapéutica) que se quiere evaluar, compararla
con la que se considera en ese momento estándar de refe-
rencia y, por último, definir el resultado que se pretende
C. García Villar
evaluar (en términos de eficacia, seguridad o sensibilidad)
(tabla 1). Sobre esta base, se pueden realizar pequeñas
variaciones. Por ejemplo, si no está definido el estándar
de referencia se pasa la comparación (la estructura de la
pregunta sería entonces PIO en lugar de PICO). Asimismo,
también pueden formularse preguntas de comparación múl-
tiple con 2 o más pruebas diagnósticas para una enfermedad.
Es importante definir bien las características de los
pacientes que se incluyen en la pregunta ya que aspectos
como el sexo, la edad o los antecedentes personales (como
la alergia al yodo o la insuficiencia renal) pueden variar la
respuesta: no es lo mismo estudiar un tumor cerebral en un
adulto joven sin antecedentes (seleccionaríamos la RM como
primera opción) que en un portador de marcapasos, en quien
la RM estará contraindicada y obliga a escoger otro método
de imagen.
Búsqueda de la bibliografía relevante
Concepto de búsqueda sistemática y eficiente
Una búsqueda bibliográfica consiste en recopilar sistemáti-
camente la información publicada sobre un tema8 . Si por
cada pregunta de investigación se tuviera que consultar
todos los recursos disponibles, llevaría meses o años revisar
toda la documentación existente. Por ello, es imprescindible
tener una estrategia de búsqueda sistemática y eficiente.
Las búsquedas son sistemáticas cuando se hacen con un
método explícito y reproducible. Es necesario seguir una
serie de pasos protocolizados, sin olvidar registrar el método
empleado para que cualquiera pueda repetir la búsqueda
y acceder a las mismas referencias9 . El término eficiente
implica obtener la información más válida en el menor
tiempo posible. Ello supone conocer las diferentes bases de
datos e identificar la necesidad o no de lectura crítica según
la fuente de información.
Aspectos generales antes de iniciar la búsqueda
En medicina existen muchas bases de datos que clasifican
la información de forma diferente. Para facilitar la bús-
queda, los términos utilizados en ciencias de la salud se
incluyen en un tesauro (Thesaurus). Un tesauro es una lista
que contiene los términos que representan los conceptos,
temas o contenidos de los documentos para normalizarlos
terminológicamente. Son fundamentales para controlar el
vocabulario destinado a representar y recuperar la infor-
mación, mejorando el acceso y la comunicación entre los
usuarios10 . Cada uno de los términos o expresiones escogidos
se denominan descriptores, que corresponden a la etiqueta
de un concepto.
Normalmente se emplean bases de datos internaciona-
les, por lo que debe conocerse las palabras clave en inglés.
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Los 6 pasos necesarios para elaborar Critically Appraised Topics

Tabla 1 Ejemplos de preguntas siguiendo la estrategia PICO
Pregunta clínica Formulación de la pregunta Paciente o Intervención (I) Comparación con el Outcome (O)
problema (P) estándar de referencia (C)
¿Qué prueba es mejor para el En pacientes con sospecha Pacientes con TC sin contraste Urografía intravenosa Agudeza diagnóstica
diagnóstico de litiasis renal? ¿La de litiasis renal ¿la TC sin sospecha de (sensibilidad y
urografía intravenosa o el TC sin contraste es superior a la litiasis de tracto especificidad)
contraste?3 urografía intravenosa para urinario
su diagnóstico?
¿Es útil la radiografía convencional En pacientes fumadores ¿es Pacientes Radiografía Tasa de mortalidad
de tórax en la detección precoz útil la radiografía de tórax fumadores convencional de por cáncer de pulmón
de cáncer de pulmón?4 en el diagnóstico de cáncer tórax
de pulmón?
¿Sería muy caro realizar una En pacientes asintomáticos Pacientes mayores Ecografía-doppler Costes
ecografía abdominal para ¿es la ecografía abdominal de 60 años, abdominal Tasa de mortalidad
excluir el aneurisma de aorta?5 una estrategia asintomáticos por aneurisma de
costo-efectiva para excluir aorta
el aneurisma de aorta
abdominal?
¿Radiofrecuencia (RF) o cirugía en En pacientes con metástasis Pacientes con RF Resección quirúrgica Índice de recidiva
las metástasis hepáticas?6 hepáticas de carcinoma de metástasis anual o tasa de
colon, ¿es mejor la RF o la hepáticas de mortalidad
resección quirúrgica? carcinoma
colorrectal
¿Qué efectos secundarios pueden En mujeres gestantes ¿se Mujeres gestantes TC torácico Tasa de
derivar de una TC torácica en puede hacer una TC con sospecha alta malformaciones o
mujeres gestantes? torácica si hay sospecha de muertes fetales
alta de tromboembolismo tromboembolismo
pulmonar? pulmonar
¿Qué fiabilidad tiene el diámetro En la sospecha de Pacientes con Ultrasonidos: Anatomía patológica Agudeza diagnóstica:
del apéndice cecal para el apendicitis aguda ¿es útil el sospecha clínica diámetro del sensibilidad y
diagnóstico de apendicitis diámetro del apéndice de apendicitis apéndice cecal especificidad
aguda? cecal mediante ultrasonidos aguda
para su diagnóstico?
PICO: Patient Intervention Comparation Outcome.

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Tabla 2 Ejemplos de traducción de preguntas a términos de búsqueda
Pregunta PICO Paciente o OB Intervención OB Comparación OB Outcomes
problema
¿Es mejor la TC sin contraste que la urografía Urinary calculi AND Tomography, x-ray AND Urography AND Diagnosis OR
intravenosa para detectar cálculos computed OR sensitivity and
urinarios?3 Multidetector specificity
Computed
Tomography OR
tomography, spiral
computed
¿Se debe realizar radiografía simple de tórax Smoking AND lung AND Radiography AND Mortality
en pacientes fumadores para cribar el cancer AND mass
cáncer de pulmón?4 screening OR early
detection of
cancer
¿Es una estrategia costo-efectiva realizar una Aortic aneurysm, AND Ultrasonography AND Costs and cost
ecografía abdominal para excluir un abdominal analysis
aneurisma de aorta abdominal (AAA)?5
¿Cuánto más efectiva es la radiofrecuencia que Liver neoplasm OR AND Catheter ablation AND Liver neo- AND Complications OR
la cirugía en pacientes con metástasis liver neo- plasm/surgery efficacy OR
hepáticas de carcinoma de colon?6 plasm/secondary recurrence OR
mortality
¿Es la TC segura de realizar en mujeres Pulmonary AND Tomography, x-ray AND Fetal development
gestantes con sospecha alta de embolism AND computed OR OR fetal mortality
tromboembolismo pulmonar? Pregnant women Multidetector
Computed
Tomography
¿Qué agudeza diagnóstica tiene el diámetro Appendicitis AND Ultrasonography AND Pathology AND Diagnosis OR
del apéndice cecal por ultrasonidos en el sensitivity and
diagnóstico de apendicitis aguda? specificity
PICO: Patient Intervention Comparation Outcome.

C. García Villar
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Los 6 pasos necesarios para elaborar Critically Appraised Topics
Un instrumento que nos puede resultar útil es el sitio web
HONselect11 . Se trata de un catálogo de términos médicos
y un integrador de búsqueda que recupera dichos térmi-
nos. Incluye además un verificador ortográfico, que ayuda
a seleccionar la palabra correcta en caso de duda. También
hay que conocer cómo usar los operadores boleanos (OB)
(AND, OR, NOT), que permiten combinar las diferentes par-
tes de nuestra pregunta PICO para que todos sus términos
queden integrados (tabla 2). Si tras introducir las palabras
clave y los OB no encontramos ninguna referencia, hay que
probar a ser menos restrictivos. Por ejemplo, si se quiere
responder a la pregunta sobre la detección precoz de cán-
cer de pulmón que figura en la tabla 2, no se obtiene ningún
resultado al buscar por los términos exactos en la base de
datos de PUBlic MEDline (PubMed). Este hecho puede expli-
carse porque al introducir el artículo, se ha pasado por
alto alguno de los términos principales que se han incluido
en la búsqueda. En un segundo intento, incluyendo úni-
camente los términos «screening» AND «lung cancer» AND
«radiography», sí aparecen artículos relevantes.
Planificación de la búsqueda: dónde buscar
Para jerarquizar la información y facilitar una búsqueda sis-
temática, Haynes creó en 2001 la pirámide de la evidencia12
que inicialmente contaba con 4 niveles y que posterior-
mente ha evolucionado hasta 613 (fig. 1)14 . La base de la
pirámide la constituyen los estudios originales (ensayos clí-
nicos, estudios de cohortes, estudios caso-control y estudios
longitudinales). Cuanto más alto sea el escalón, más válido
será el documento y más relevantes sus conclusiones.
A) Bases de datos de estudios originales
A.1. PUBlic MEDline Central. Depende de la National
Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos de
América15 , que incluye entre otras la base de datos MEDlars
on LINE (MEDLINE) de la que depende PUBlic MEDline Cen-
tral (PubMed). Contiene el tesauro más conocido y usado en
ciencias de la salud (términos Medical Subject Headings ---
MeSH). El formulario de búsqueda aparece en la página de
inicio, donde se debe introducir el término que se quiere
buscar, ya sea genérico o específico, en el casillero princi-
pal. Se pueden combinar varios términos mediante los OB.
También se puede concretar nuestra búsqueda utilizando los
límites (limits) que aparecen en el margen izquierdo.
A.2. Excerpta Medica dataBASE. Excerpta Medica data-
BASE (EMBASE)16 está editada por la Fundación Internacional
Excerpta Medica y es propiedad de Elsevier Science en los
Países Bajos. Es la segunda base de datos más grande. Tam-
bién contiene un tesauro y permite buscar términos, solos o
combinados, mediante OB. A diferencia de PubMed, EMBASE
no tiene acceso libre17 .
A.3. Google Scholar18 . Se creó en el 2004 como una divi-
sión de Google especializada en buscar e identificar material
bibliográfico publicado de carácter científico y académico.
Una limitación es que no tiene Thesaurus, y es compli-
cado delimitar sus resultados. Además de artículos, en su
búsqueda utiliza otras fuentes como libros de texto, resú-
menes de congresos y tesis. Esto hace que los resultados
encontrados puedan ser diferentes de los que localizamos
455
a través de PubMed, por lo que ambos buscadores pueden
usarse de forma combinada19 .
B. Fuentes secundarias
Los conceptos «fuentes secundarias» y «publicaciones
secundarias» son diferentes. Publicaciones secundarias son
los estudios de síntesis (revisiones sistemáticas y metaa-
nálisis), que resumen y sintetizan resultados de múltiples
investigaciones primarias basados en una pregunta especí-
fica. En la pirámide de Haynes, la evidencia de estos estudios
es superior a la de los estudios originales, que se incluyen
tanto en bases de datos de artículos originales (ya que son
publicados en revistas y aportan conclusiones diferentes)
como en fuentes secundarias como la Cochrane Library20 .
Fuentes secundarias son las publicaciones que revisan
revistas tradicionales evaluando los artículos publicados y
seleccionando los que tienen mayor relevancia científica.
Se componen de un resumen estructurado y del comenta-
rio de un experto. El ACP Journal Club21 y Evidence-Based
Medicine22 son las 2 revistas pioneras en publicaciones
secundarias. En la tabla 3 se resumen las diferentes fuentes
secundarias, con ejemplos de cada una de ellas20---31 .
Al elaborar un CAT hay que buscar la información
siguiendo la pirámide de Haynes. Debe diferenciarse un CAT
práctico (para resolver una duda puntual lo más rápida-
mente posible) de escribir un CAT para publicar. Ante la
pregunta urgente: ¿qué prueba es mejor para confirmar un
tromboembolismo pulmonar, una TC o una gammagrafía de
perfusión? se necesita una respuesta rápida. La búsqueda
debe comenzar en el vértice de la pirámide de Haynes,
comprobando que no hay ningún sistema de apoyo a las
decisiones clínicas que resuelva la duda. Pero al descender
un nivel sí aparece una guía de práctica clínica con nive-
les de evidencia y grados de recomendación que indica que
la mejor prueba para confirmar un tromboembolismo pul-
monar es la TC. Como ya hemos obtenido respuesta a la
pregunta que nos plantean, no tenemos que seguir buscando
en los niveles inferiores. No obstante, el objetivo de esta
nueva Sección de Radiología es elaborar documentos de sín-
tesis novedosos y que sean de utilidad para los radiólogos.
Por tanto las conclusiones de los CAT que se publiquen se
establecerán a partir de estudios originales o estudios de
síntesis.
Establecer los niveles de evidencia
Suponiendo, como un ejemplo práctico, que al finalizar la
búsqueda se han encontrado 6 documentos: 2 series de casos
(el primero con 20 pacientes y el segundo con 150), una
revisión sistemática narrativa, 2 ensayos clínicos y un metaa-
nálisis, ¿tienen todos la misma relevancia científica? ¿Cuál
de ellos se escogería? Para contestar a la pregunta, se esta-
blecieron los niveles de evidencia que se basan en el rigor
científico del diseño del estudio32 . Estos niveles van desde el
1 (la mejor evidencia) al 5 (la evidencia menos sólida). Tras
valorar el grado de evidencia, se establece el grado de reco-
mendación de un determinado procedimiento: A (altamente
recomendable), B (recomendable), C (poco recomendable)
y D (nada recomendable).
En el año 2000 el Centro del Servicio Nacional de Salud
para la Medicina Basada en la Evidencia, Oxford, Reino Unido
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456 C. García Villar

Ejemplos

Sistemas de información computerizados

para la toma de decisiones
Sistemas

Guías de práctica clínica basadas en la

evidencia y libros basados en la evidencia
Sumarios
Database of abstracts of
Sinopsis de reviews of effects (dare)
síntesis
Revisiones sistemáticas
Síntesis (Cochrane library)
Revistas que contienen
resúmenes de artículos de
Sinopsis de estudios buena calidad metodológica

Estudios originales
Estudios publicados en revistas

Figura 1 Pirámide de la Evidencia «6S» adaptada del esquema original de DiCenso, Byley y Haynes11 .

Tabla 3 Ejemplos de fuentes secundarias

Tipo Correlación con la Características Ejemplos
pirámide de Haynes
Sistemas de apoyo a las Nivel 1 (vértice) Introducimos los datos de nuestro Sistema de apoyo a las
decisiones clínicas paciente y, automáticamente, el decisiones clínicas para
(Computerised decision programa genera unas predecir las variaciones en la
support systems) recomendaciones que resumen la circulación cerebral en niños
mejor evidencia con ventilación mecánica23
Manejo de pacientes
anticoagulados en Atención
Primaria en Reino Unido24
Sumarios Nivel 2 Integran la información basada en la Guías de práctica clínica:
evidencia sobre un problema The National Guidelines
específico Clearinghouse25 The Scottish
Son actualizados regularmente Intercollegiate guidelines26
Informes de Agencias de
Tecnología Sanitaria27
ClinicalEvidence28
Up to Date29
Sinopsis de síntesis Nivel 3 Sintetizan y agrupan los datos de Database of Abstracts of
revisiones sistemáticas que tienen Reviews of Effects (DARE) de la
buena calidad metodológica Universidad de York30
Se componen de un resumen de la RS
y de comentarios sobre su calidad
metodológica y su aplicabilidad
Síntesis Nivel 4 Revisiones sistemáticas y metaanálisis Cochrane Library20
Trip database31
Sinopsis de estudios Nivel 5 Revistas que contienen resúmenes de ACP Journal Club21
originales artículos primarios de buena calidad Evidence Based Medicine22
metodológica, con un comentario
añadido

(The National Health Service Centre for Evidence-Based
Medicine) (CEBM) clasificó los niveles de evidencia y los
grados de recomendación en diferentes tablas depen-
diendo de que la pregunta que se quiera contestar
sea sobre diagnóstico, tratamiento, pronóstico, efectos
adversos o análisis económico33 . Tras una década de apli-
cación, se ha realizado una nueva clasificación (tabla 4)
que simplifica la anterior, suprimiendo las subdivisiones
de los niveles (antes el nivel 1 comprendía el 1 a, 1 b y
1 c). A las categorías anteriores, añaden la de detección
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Los 6 pasos necesarios para elaborar Critically Appraised Topics

Tabla 4 Nueva clasificación de los niveles de evidencia de la Universidad de Oxford33
Preguntas Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Diagnóstico: ¿Sirve esta prueba Revisiones sistemáticas Estudios Estudios no consecutivos Estudios casos-controles El resultado final
para confirmar o descartar la de estudios longitudinales o estudios sin aplicación o aquellos que no se explica en base
enfermedad? longitudinales con individuales con consistente del estándar aplican bien el estándar a un
aplicación consistente aplicación de referencia de referencia razonamiento*
del estándar de consistente del
referencia y estándar de
enmascaramiento referencia y
enmascaramiento
Pronóstico: ¿Qué sucederá si no Revisión sistemática de Estudios Estudio de cohorte Series de casos o El resultado final
se realiza la intervención? estudios de cohortes individuales de inicial o estudio del estudios casos-controles se explica en base
prospectivas cohortes grupo control de un o estudios de cohortes a un
prospectivas ensayo clínico pronósticas de poca razonamiento*
calidad
Tratamiento: ¿Me ayudará esta Revisión sistemática de Ensayo clínico Cohorte controlada no Serie de casos, estudios El resultado final
intervención? ensayos clínicos randomizado o randomizada o estudios casos-controles o se explica en base
randomizados estudios de seguimiento estudios controlados a un
observacionales históricamente razonamiento*
con efectos
importantes
Efectos adversos: ¿Cuáles son Revisión sistemática de Ensayos clínicos Cohortes controlada no Series de casos, El resultado final
los efectos secundarios ensayos clínicos, RS individuales, randomizada (se caso-control o estudios se explica en base
derivados de esta estudios anidados estudios considera que hay un controlados a un
intervención? caso-control, o estudios observacionales número suficiente para históricamente razonamiento*
observacionales con con efectos excluir un efecto
efecto dramático importantes adverso)
Cribado: ¿Sirve esta prueba Revisión sistemática de Ensayos clínicos Cohortes controladas no Series de casos, El resultado final
para detección precoz? ensayos clínicos randomizados randomizadas/estudio caso-control o estudios se explica en base
randomizados de seguimiento controlados a un
históricamente razonamiento*
* Implica una inferencia desde el mecanismo, que asegura que la intervención produce un desenlace relevante para el paciente. Se une la intervención con el desenlace clínico. Fuente:

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Web site. Explanation of the 2011 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (Background Document)34 .

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Tabla 5 Nociones de lectura crítica dependiendo del tipo de estudio
Tipo de estudio Diseño del estudio Resultados Ejemplos de listados de
comprobación
Casos y controles Se explica cómo se han reclutado tanto los casos cómo los Odds ratio (OR)
controles Intervalos de confianza (precisión)
La exposición se midió de forma precisa y objetiva (tipo de Considerar los criterios de Bradford
variables analizadas, relación temporal, enmascaramiento) Hills (secuencia temporal o gradiente
Se han tenido en cuenta el potencial de los factores de dosis-respuesta)
confusión
Cohortes La cohorte seleccionada es representativa de una población Riesgo relativo (RR)
definida y los sujetos se clasificaron en el grupo de Intervalos de confianza (precisión)
exposición siguiendo el mismo procedimiento Análisis de los factores de confusión
La exposición se midió de forma precisa y utilizando Considerar los criterios de Bradford
variables objetivas Hills
Los métodos de medida eran similares en los diferentes
grupos
El seguimiento de los pacientes fue lo suficientemente largo
Sensibilidad de pruebas La prueba a evaluar se encuentra bien descrita para que Sensibilidad Standards for the Reporting
diagnósticas pueda reproducirse Especificidad of Diagnostic accuracy
Se define lo que es un resultado positivo y negativo Razones de probabilidad o Likehood studies (STARD)46
Explican los criterios de inclusión y exclusión ratios (positiva y negativa)
Existe una evaluación ciega de los resultados Intervalos de confianza (precisión)
Se comparan todos los casos con el estándar de referencia
Ensayos clínicos Los grupos de pacientes son equivalentes al comienzo del NNT Delphi list47
estudio y se tratan de forma similar a excepción de la Riesgo relativo
intervención Hazard ratio
La asignación del tratamiento fue aleatoria Intervalos de confianza
Se consideran adecuadamente todos los pacientes hasta el
final del estudio
Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los
clínicos y el personal del estudio
Revisiones sistemáticas Los estudios seleccionados tienen un diseño apropiado para Valorar el resultado global de la Quality of reporting of
y metaanálisis contestar a la pregunta, aportando un nivel de evidencia lo revisión, si los resultados están Meta-analyses (QUORUM)48
más alto posible claramente presentados Preferred Reporting Items
Se ha comprobado si se han incluido los estudios más Si hay resultados muy variables for Systematic Reviews and
importantes y relevantes debemos conocer los motivos Meta-Analyses (PRISMA)49
Se ha considerado la calidad de los estudios seleccionados, En caso de expresarse Assessment of multiple

C. García Villar
sometiéndolos individualmente a un proceso de lectura numéricamente, analizar las medidas systematic reviews
crítica realizadas (OR, NNT) (AMSTAR)50
Intervalos de confianza
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Los 6 pasos necesarios para elaborar Critically Appraised Topics 459

precoz o cribado y suprimen la categoría sobre análisis

económico34 .
Aunque continúan otorgando a la revisión sistemática el
mayor nivel de evidencia, especifican que si tiene errores
Ejemplos de listados de

metodológicos, puede ser bajada de nivel y, al contrario, un

estudio individual que demuestre un efecto de gran mag-
nitud, puede alcanzar un mayor nivel de evidencia en esta
comprobación

clasificación35 .

Lectura crítica de los artículos

Antes de analizar cómo está escrito un artículo, deben

tenerse en cuenta algunas consideraciones generales:
Costes incrementales (los generados
por el uso de una alternativa en vez
Costes (directos o indirectos) - años

relacionadas con los costes o con la

Costes-QUALY (años ajustados por

Análisis de sensibilidad (cuánto

cambiaría el resultado si en un

- Fecha de publicación. A veces trabajos muy bien diseñados

modelo cambiamos variables

han sido publicados hace más de 5 años. En estos casos,

sus conclusiones pueden estar ya desfasadas y debemos
esperar nuevas investigaciones.
- Tipo de diseño. Por ejemplo, si se quiere responder una
calidad de vida)

pregunta sobre eficacia terapéutica, no basta con las con-

Beneficio neto

clusiones de un artículo que analiza 5 casos, sino que

efectividad)
Resultados

de la otra)

deberíamos buscar un ensayo clínico o un metaanálisis que

agrupe varios ensayos.
- Artículos con conclusiones contradictorias. En una primera
vida

fase se selecciona aquel que tenga el diseño más ade-

cuado. Si tras analizarlo se encuentran muchos sesgos, se
Se define la perspectiva del análisis: evaluación económica completa

debe evaluar críticamente los otros.

Se describe la intervención o intervenciones: quién las hará, a quién

Se exponen si existen pruebas de la efectividad de la intervención o

Se identifican los efectos de la intervención (o intervenciones) se

Se explica si se aplican las tasas de descuento a los costes de la

del programa evaluado (a partir de ensayos clínicos, a partir de
(compara costes y efectos), si se evalúa una sola opción o si se

Una vez que se han seleccionado el artículo o los artículos

Se identifican los costes en que se incurre por la intervención
investigación de síntesis o a partir de otros tipos de estudios

(intervenciones) midiéndolos y valorándolos adecuadamente

que mejor responden a la pregunta, hay que saber si cumple

unos requisitos mínimos de calidad. La revista que lo publica
o el nombre de sus autores no deben condicionar nuestra
decisión. Se debe realizar una lectura crítica36---38 , buscando
errores metodológicos o de análisis de resultados. Así se sabe
si sus conclusiones son válidas o si por el contrario, contiene
sesgos importantes que pueden limitar el estudio39---42 .
NNT: número necesario para tratar; QUALY: QUality-Adjusted Life Years.

Para servir de guía a los profesionales, se han elaborado

se aplica, dónde y con qué frecuencia

los listados de verificación o comprobación. Consisten en

miden y se valoran adecuadamente

una lista pormenorizada de todos los aspectos y matices

que se deben valorar en un artículo para comprobar que
intervención y/o a los efectos
comparan varias alternativas

está bien elaborado. Estas preguntas varían en función del

diseño del estudio, si bien la mayoría de las respuestas se
obtienen dentro de la sección de «Material y métodos» y
de «Resultados». Las listas de verificación son múltiples, y
Diseño del estudio

de especial interés la iniciativa Critical Appraisal Skills Pro-

gramme Español (CASP-e), que ha desarrollado sus propios
listados. Cada uno consta de 10 preguntas, que varían en
función del diseño del estudio43---45 . Si no encontramos una
respuesta válida para los aspectos fundamentales de un artí-
culo, los resultados pueden quedar invalidados porque sus
conclusiones sean erróneas.
Tabla 5 (continuación)

En la tabla 5 se muestra un resumen con los diferen-

tes aspectos que hay que tener en cuenta dependiendo del
Análisis económico

diseño de estudio y los nombres de las principales plantillas

Tipo de estudio

de verificación que se han diseñado para realizar una lectura

crítica más ágil y eficaz46---50 .
Aunque el objetivo de este artículo no es convertir
al lector en un experto en estadística, sí es conveniente
conocer los principales parámetros que pueden resultar de
utilidad para interpretar un estudio. En la tabla 6 puede
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460 C. García Villar

Tabla 6 Principales parámetros estadísticos

Concepto Definición Interpretación
Sensibilidad (S) Probabilidad de diagnosticar a un individuo Indica la capacidad de la prueba para
como enfermo cuando realmente lo está detectar enfermos: si queremos descartar
S = VP/VP + FN un diagnóstico, debemos usar un test muy
sensible: si el resultado es negativo, es muy
probable que el paciente realmente esté
sano
Especificidad (E) Probabilidad de diagnosticar a un individuo Indica la capacidad de la prueba para
como sano cuando realmente está sano detectar sanos: si la prueba es muy
E = VN/VN + FP específica, significa que si da un resultado
positivo es muy probable que el paciente se
encuentre enfermo
Valor predictivo positivo Probabilidad de que un individuo con un Probabilidad de que el sujeto esté enfermo
(VPP) resultado positivo tenga la enfermedad conociéndose que su prueba resultó positiva
VPP = VP/ VP + FP Ejemplo: VPN 30% (la probabilidad de que
un individuo que ha dado positivo en el test
esté enfermo es del 30%)
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un individuo con un Probabilidad de que el sujeto esté sano
(VPN) resultado negativo esté sano conociéndose que su prueba resultó
VPN = VN/VN + FN negativa
Ejemplo: VPN 95% (la probabilidad de que
un individuo que ha dado negativo en el
test esté sano es del 95%)
Razones de probabilidad Indican en qué medida el resultado del test Positiva: con cuánta más probabilidad
(Likelihood ratios) apoya la presencia o ausencia de la encontraremos un resultado positivo en una
positiva y negativa enfermedad persona enferma. Cuanto mayor sea el
RP + = S /(1-esp) cociente, más capacidad diagnóstica
RP - = (1-S)/E demuestra la prueba
Negativa: con cuánta más probabilidad
encontraremos un resultado negativo en
una persona sana. Cuanto más se aproxime
a 0, más capacidad de excluir la
enfermedad tiene la prueba
Riesgo relativo (RR) Riesgo de desarrollar la enfermedad en el RR = 1 (no hay diferencia entre grupos)
grupo de tratamiento/riesgo de desarrollar RR < 1 el tratamiento reduce el riesgo de
la enfermedad en el grupo control enfermedad
RR > 1 el tratamiento incrementa el riesgo
de enfermedad
Odds ratio (OR) Medida de eficacia de un tratamiento. Se OR = 1 el efecto del tratamiento no es
calcula dividiendo el cociente de las Odds diferente del efecto del control
del tratamiento y las Odds de los controles OR > 1 el efecto del tratamiento es mayor
en los casos que en los controles
OR < 1 el efecto del tratamiento es menor
en los casos que en los controles
Riesgo absoluto (RA) Diferencia entre los riesgos de desarrollar RA = 0 (no hay diferencia entre grupos)
el evento en el grupo de tratamiento y el RA +: el tratamiento es beneficioso
control RA -: el tratamiento es nocivo
Hazard ratio Compara las probabilidades condicionales Desde el punto de vista práctico es similar
de presentar el evento en el siguiente al RR, pero implica velocidad-tiempo hasta
instante de tiempo con la condición de que alcanzar un evento
no se haya presentado antes del inicio de
ese instante
Número necesario a Número mínimo de pacientes que es Si se cura un 20% de los pacientes tratados
tratar necesario tratar para obtener una curación y un 15% de los pacientes sometidos a
atribuible a su eficacia placebo la eficacia atribuible sería 5%,
NNT = 1/ (tratados-placebo) debiendo tratar a 20 personas (1/20-15)
para conseguir una curación que fuera
efecto del tratamiento
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Los 6 pasos necesarios para elaborar Critically Appraised Topics
encontrarse un resumen de todos ellos, con sus fórmulas y
su interpretación51---53 .
Comprobar la validez externa (aplicar)
Una vez comprobada la validez interna de un estudio, debe
también comprobarse su validez externa54 . Esto es saber si
sus conclusiones pueden ser aplicadas a nuestro medio ya
que pueden existir enormes diferencias entre 2 poblaciones.
Lo que resulta de utilidad en alguna parte del mundo, puede
no ser útil en nuestro ámbito. Esto es algo que afecta a todos
los estudios, independientemente del diseño empleado. Lo
primero que se debe valorar es si los pacientes presentan las
mismas características en cuanto a sexo, edad y estadio de
la enfermedad. También hay que conocer si la enfermedad
tiene una prevalencia similar entre su población y la nuestra.
Un aspecto fundamental en diagnóstico por imagen es equi-
parar los parámetros técnicos de los equipos utilizados en
la investigación con los propios55 , así como la programación
empleada.
Si se plantea comprar un equipo nuevo, también se debe
efectuar un análisis de coste-efectividad para valorar si los
resultados obtenidos justifican los gastos teóricos de adqui-
sición.
También se deben valorar aspectos relacionados con la
seguridad de los pacientes. Es importante establecer si los
beneficios que se derivan del estudio justifican los ries-
gos derivados de la radiación o del empleo de medios de
contraste.
Finalmente también hay que analizar si las conclusiones
del estudio son lo suficientemente importantes como para
cambiar nuestra conducta.
Establecer las recomendaciones
Una vez comprobado que los estudios publicados tienen un
diseño adecuado, no presentan sesgos importantes y que sus
conclusiones son extrapolables a nuestro medio, establece-
remos las recomendaciones56 . En el caso de no encontrar
artículos adecuados que respondan a la pregunta, hay 2
opciones: esperar nuevas publicaciones o bien diseñar un
estudio cuyas conclusiones logren una respuesta válida57 .
Conclusión
Los CAT o temas evaluados críticamente surgen de la nece-
sidad de encontrar una respuesta rápida y de calidad para
una pregunta clínica concreta. Son resúmenes de los artícu-
los de investigación que contestan con la mejor evidencia a
esa pregunta. Constituyen una herramienta útil en nuestra
práctica diaria así como un recurso docente para enseñar
medicina basada en la evidencia (MBE)2 . En diagnóstico
por imagen se pueden elaborar CAT para comparar prue-
bas diagnósticas, evaluar técnicas de cribado o para evaluar
tratamientos entre otros. Para elaborarlos siempre se deben
seguir 6 pasos: 1) formular la pregunta; 2) realizar una bús-
queda sistemática y eficiente en la bibliografía; 3) aplicar
los niveles de evidencia (escogiendo aquellos artículos que
tengan mayor nivel); 4) realizar una lectura crítica de los
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artículos escogidos; 5) aplicar las conclusiones a nuestro
entorno; y 6) establecer las recomendaciones pertinentes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
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