ESCOGE - HUAJCHILLA

1 - 2 - 3 de diciembre de 2023
FICHA DE INSCRIPCIÓN
1. DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO: Alvaro Rafael Gonzales Lima

FECHA DE NACIMIENTO: DÍA: MES: AÑO:

24 Octubre 2023
DIRECCIÓN: ZONA
Calle Sucre, Pasaje Lanza #1625
TELÉFONO FIJO: 2283772 CELULAR: 77272820
FAX: E-MAIL: aragon.li.77@gmail.com
PROFESIÓN / OCUPACIÓN: Comunicador Social RELIGIÓN: Católico
DIRECCIÓN TRABAJO: Calle Sucre, Pasaje Lanza #1625 TELÉFONO TRABAJO: Ninguno
ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO OTRO HIJOS: SI NO ¿CUÁNTOS?
X X 2
2. RELACIONES INTERPERSONALES
TELF CELULAR TELF CELULAR
NOMBRE DEL PADRE: Julio Gonzales Gonzales NOMBRE DE LA MADRE: Martha Lima Flores
NOMBRE DEL/DE LA ESPOSO (A): Claudia Gutiérrez NOMBRE DEL/DE LA ENAMORADO(A):
NOMBRE DE LOS HERMANOS(AS): Lizeth Gonzales Lima NOMBRE DE LOS HIJO(S): Rafaella Gonzales Gutiérrez
Thiago Gonzales Gutiérrez

MEJORES AMIGOS (AS) TELÉFONO/CELULAR/EMAIL-S

Rodrigo García 73047460
Cristian Figueredo 70656111
Roberto Góngora 77573083
Giovani Laguna 72584202
¿VIENES CON ALGUIEN CONOCIDO A ESTE ENCUENTRO?
Con mi mamá
¿CON QUIÉN VIVES? (ESPECIFICAR NOMBRE) PERSONA MÁS CERCANA A TI:
Martha Lima Flores
¿QUIÉN TE INVITÓ EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A:
Mi mamá 71915102
NIVEL DE COMUNICACIÓN: CARÁCTER:
ABIERTO X INTROVERTIDO EXTROVERTIDO
RETRAÍDO SERIO ALEGRE X
CERRADO CALMO X NERVIOSO
3. OTROS
¿ALGUNA ENFERMEDAD O ALERGIA / TRATAMIENTO MÉDICO? ¿CONTRAINDICACIONES MÉDICAS?
SI NO X ¿CUÁL? SI NO X ¿CUÁL?