Nombre del documento: Formato Código: ITN-VI-PO-002-01

para Solicitud de Servicio Social

Revisión: 2
Referencia a la Norma ISO
9001:2015 8.2.2 Página 1 de 1

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN Foto

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES
Nombre completo _______________________________________________________________________

Sexo _______ Teléfono: _____________ Domicilio: _____________________________________________

Dirección de e-mail: ______________________________________________________________________

ESCOLARIDAD
No. de Control: _______________Carrera: ________________________________________________

Periodo: ____________________ Semestre: ______________

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: _____________________________________________________________________

Titular de la Dependencia: ________________________________________________________________

Domicilio de la dependencia: ___________________________ Teléfono de la dependencia: ___________

Nombre de la persona encargada del departamento: ___________________________________________

Puesto de la persona encargada del departamento: ____________________________________________

Nombre del Departamento: _______________________________________________________________

Nombre del Programa: ___________________________________________________________________

Modalidad: ___________ Fecha de Inicio: ___________ Fecha de Terminación: ____________

Actividades:____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Tipo de programa:
( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad

( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales

( ) PRONASOL ( ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: SI ( ); NO ( ) MOTIVO: _____________________________________________

OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ITN-VI-PO-002-01 Rev. 2