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INSTITUTO TECNOLOGICO DE TORREON

Nombre del documento: Formato para Carta de Presentación y


Agradecimiento de Residencias Profesionales
Código: SNEST-VI-PO-002-01
Revisión: 4
Referencia a la Norma ISO 9001:2000 7.2.1 Página 1 de 1

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN


SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES

Nombre completo: _Francisco Espino García _ ____

Sexo: M_ Teléfono: 8721054784__ Domicilio: ___Con. ejido Luchana Coahuila __________

ESCOLARIDAD

No. de Control: 0410106589 ________ Carrera: ing. Agrónomo _________

Periodo : Agosto 2007- ______ Semestre: _________________________

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: ________________________________________________________________

Titular de la dependencia: ____________________________________________________________

Puesto: __________________________________________________________________________

Nombre del programa: ______________________________________________________________

Modalidad ____________ Fecha de inicio _____________ Fecha de terminación _____________

ACTIVIDADES:

TIPO DE PROGRAMA:

( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad

( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales

( ) PRONASOL ( ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO SI ( ) NO ( ) MOTIVO:______________________________________

OBSERVACIONES:

SNEST-VI-PO-002-01 REV. 4

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