2019.10.24 - Protocolo Gliomas Del Adulto

PROTOCOLO CLÍNICO
GLIOMAS EN PERSONAS MAYORES DE 15 AÑOS

PROGRAMA DE CÁNCER DEL ADULTO 2019
Subsecretaría de Salud Pública
División de Prevención y Control de Enfermedades
Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores
LISTA DE ABREVIATURAS
OMS Organización Mundial de la Salud
NOS No especificado
IDH Isocitrato deshidrogenasa
FLAIR Recuperación de la inversión atenuada de fluido
GRE Gradiente de Eco
SE Spin Echo
DSC Perfusión
ASL Arterial Spin Labeling
SWI Suceptibilidad Paramagnética
NAA N Acetil Aspartato
ATRX Alfa talasemia/Sindrome de retardo mental ligado a X
FISH Hibridación fluorescente in situ
PC Procarbazina Lomustina
PCV Procarbazina Lomustina Vincristina
SLP Sobrevida libre de progresión
RPA Recursive Partitioning Analysis
GBM Glioblastoma
KPI Karnofsky Performance Index
RT Radioterapia
ASTRO Sociedad Americana de Radio-Oncología
ESTRO Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología
CTV Volumen Blanco Clínico
GTV Volumen Blanco Grande
GD Gadolineo
DMAX Dosimetría en Penumbra
OARs Órganos en riesgo
IMRT Radioterapia de intensidad modulada
VMAT Terapia de arco volumétrica modulada
AUTORES
Mariana Sinning
Médico Cirujano, Especialista en Neurología del Adulto, Formación en Neuroncología
Profesor Asistente
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Alemana de Santiago
Marcos Henríquez
Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna y Oncología Médica
Instituto Nacional del Cáncer
Carlos Bennett
Médico Cirujano, Especialista en Neurocirugía, Fellow en Neurocirugía Pediátrica y Diploma en Neu-
roncología.
Profesor Asistente, Universidad de Valparaíso
Hospital Carlos Van Buren
Raúl Valenzuela
Médico Cirujano, Especialista en Neurología del Adulto, Fellow en Neuroncología
Profesor Asociado
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
Hospital Clínico Red de Salud UC Christus
Ariel Fariña
Médico Cirujano, Especialista en Radioterapia Oncológica
Jefe Programa de Radioterapia Oncológica
Universidad de los Andes
Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez
Loreto Yáñez
Médico Cirujano, Especialista en Neurocirugía y Radioterapia Oncológica
Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez
Rodrigo Riveros
Médico Cirujano, Esp. en Neurocirugía y Neuroradiología Diagnóstica y Terapéutica
Profesor Asistente
Universidad de Valparaíso
Hospital Carlos Van Buren
Francisco Torres
Médico Cirujano, Especialista en Imagenología y Neuroradiología
Profesor Asociado
Universidad de Valparaíso
Hospital Carlos van Buren
4
Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años
Patricio Paredes
Médico Cirujano, Especialista en Imagenología. Fellow en Neuroradiología Diagnóstica
Departamento Hospital Digital, Ministerio de Salud
Roger Gejman
Médico Cirujano, Especialista en Anatomía Patológica, Fellow en Neuropatología
Profesor Asistente
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
Jefe del Servicio de Anatomía Patológica Red Salud UC- CHRISTUS
Ronny Muñoz
Médico Cirujano, Especialista en Cirugía General y Medicina Paliativa
Martha Quiroga
Médico Cirujano, Psicóloga, Especialista en Anestesiología y Medicina Paliativa
RESPONSABLES TÉCNICOS
Sylvia Santander
Médico Cirujano. Mg. en Psicología de la Adolescencia. Ph.D. en Cs. de la Educación
Jefe División de Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública
Ministerio de Salud
Sergio Becerra
Médico Cirujano, Oncólogo Radioterapeuta, Mg. en Administración en Salud
Jefe del Departamento de Manejo Integral de Cáncer y Otros Tumores
División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública
Ministerio de Salud
COORDINADOR METODOLÓGICO Y EDITOR

Juvenal Ríos
Médico Cirujano, Mg. Cs. Biológicas, Ph.D. en Biología Celular y Molecular
Departamento de Manejo Integral de Cáncer y Otros Tumores
División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública
Ministerio de Salud
5

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Definición de la Enfermedad

Los gliomas cerebrales son tumores neuroepiteliales, originados en los precursores de células gliales
y representan el 25% de los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC)1.
1.2. Epidemiología
El Glioblastoma representa el 14,7% de los tumores primarios del SNC en EEUU con una incidencia
anual de 3,21 por cada 100.000 habitantes 1.Se sabe que existe a nivel mundial una gran variabili-
dad geográfica con diferencia de hasta 4 veces entre regiones de baja prevalencia (Filipinas, India
y Japón) y de alta prevalencia (Australia, Canadá, Dinamarca, Finlandia y EEUU). Incluso se describe
variabilidad racial en una misma área de residencia2. En Chile no contamos con estadísticas certe-
ras de los tumores cerebrales por tipo histológico. Para el quinquenio 2003-2007, las regiones de
Antofagasta, Valdivia y Biobío presentan una tasa de incidencia ajustada por edad (TAI) para Cáncer
del Encéfalo (CIE-O 70-72) de 1,8 para hombres y 2 por 100.000 habitantes para mujeres en Anto-
fagasta, siendo en las regiones del BíoBío y Valdivia, 4,6 y 4,1 para varones respectivamente y 3,6
para mujeres3.Cabe destacar el bajo porcentaje de verificación histológica para tumores cerebrales
malignos, el que se reporta realizado solamente en el 50% de los casos, esto hace imposible tener
cifras reales de incidencia por tipo histológico a nivel nacional3.
1.3. Clasificación según la Organización Mundial de Salud (OMS 2016)

Histopatológico Molecular Grado OMS
Astrocitoma difuso IDH mutado II
Astrocitoma difuso Astrocitoma difuso IDH nativo II
Astrocitoma difuso NOS II
Oligodendroglioma IDH mutado
II
Oligodendroglioma 1p19q codeletado
Oligodendroglioma NOS II
Oligoastrocitoma Oligoastrocitoam NOS II
Astrocitoma Anaplásico IDH mutado III
Astrocitoma Anaplásico Astrocitoma Anaplásico IDH nativo III
Astrocitoma Anaplásico NOS III
Oligodendrogliom Anaplásico
Oligodendroglioma III
IDH mutado - 1p19q codeletado
Anaplásico
Oligodendroglioma Anaplásico NOS III
Oligoastrocitoma
Oligoastrocitoma Anaplásico NOS III
Anaplásico
Glioblastoma IDH mutado IV
Glioblastoma Glioblastoma IDH nativo IV
Glioblastoma NOS IV
6
OMS Grado I que considera lesiones de bajo potencial proliferativo, son delimitadas y es posible la
cura después de la resección quirúrgica completa.
OMS grado II que considera lesiones infiltrantes de baja actividad mitótica y con tendencia a la
recidiva. Tienden a progresar a grados más altos de malignidad.
OMS grado III que considera lesiones con hallazgos histológicos de neoplasia maligna, atipia nu-
clear, aumento de la actividad mitótica y anaplasia.
OMS grado IV lesiones con actividad mitótica alta, propensas a necrosis y, en general, se relacionan
con evolución rápida y con desenlaces mortales.
Si bien el grado del glioma puede predecir en parte su comportamiento, en los últimos años se han
desarrollado diversos biomarcadores de carácter pronóstico, es decir, que se asocian a un mejor o
peor comportamiento biológico. La última clasificación de tumores del sistema nervioso central de
la OMS publicada el 20164, incorpora la realización de marcadores moleculares para realizar el diag-
nóstico preciso que lleve a una correcta intervención terapéutica.
2. OBJETIVOS GENERALES
El Protocolo actual busca entregar recomendaciones para apoyar a los equipos de salud y mejorar la
práctica clínica respecto al diagnóstico y tratamiento de los Gliomas en adultos.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Entregar una guía de sospecha diagnóstica, aproximación inicial y derivación.
2. Estandarizar el diagnóstico imagenológico e histopatológico
3. Estandarizar la técnica neuroquirúgica
4. Unificar los esquemas tratamiento de quimio y radioterapia.
5. Entregar algoritmos del manejo sintomático de las principales complicaciones.
4. ALCANCE
Este protocolo está enfocado para el manejo de pacientes adultos con gliomas grado II (Astrocitoma
fibrilar IDH mutado e IDH nativo, Oligodendroglioma IDH mutado, 1p19q co-deletado, Astrocito-
ma fibrilar NOS y Oligodendroglioma NOS), gliomas grado III (Astrocitoma Anaplásico IDH mutado e
IDH nativo, Oligodendroglioma Anaplásico IDH mutado 1p19q co-deletado, Astrocitoma Anaplásico
NOS, Oligodendroglioma Anaplásico NOS y Oligoastrocitoma Anaplásico NOS) y Glioblastoma IDH
mutado e IDH nativo y Glioblastoma NOS.
5. PÚBLICO OBJETIVO
El protocolo entrega guía a los médicos encargados de las distintas etapas del manejo del paciente.
Desde la sospecha inicial y manejo sintomático por neurólogo e incluso el médico no especialista,
centros neuroquirúrgicos, oncológicos, radio-oncológicos y cuidados paliativos. Incluye también a
servicios de imagenología y anatomía patológica. Todos aquellos que sean capaces de atender esta
patología y cuenten con el equipo multidisciplinario, experiencia y casuística necesaria.
7

6. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
Declaran no tener conflicto de interés, los siguientes autores, Ariel Fariña, Loreto Yañez, Patricio
Paredes, Mariana Sinning, Raúl Valenzuela, Marcos Henríquez, Carlos Bennett, Rodrigo Riveros, Fran-
cisco Torres, Roger Gejman, Ronny Muñoz, Martha Quiroga.
7. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA DE PUBLICACIONES

Para este protocolo actual se realizó una revisión en PUBMED incluyendo los términos “Glioma”,”Gl
ioblastoma”,”Astrocitoma” y “Oligodendroglioma” obteniéndose 142 artículos. Se seleccionaron 9
estudios que cumplían los criterios de estudios clínicos en tratamiento de gliomas en adultos. Se
seleccionaron estudios clínicos prospectivos randomizados que demostraran aumento en sobrevida.
Se tomó en cuenta 1 estudio prospectivo comparativo no randomizado y una serie retrospectiva.
8. PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica de los tumores cerebrales incluye cefalea progresiva o persistente, crisis
epilépticas, síntomas focales como trastorno del lenguaje, de la marcha y trastornos visuales entre
otros y trastornos cognitivos de inicio subagudo. En algunos casos la enfermedad es pesquisada
como hallazgo.
Un paciente con sospecha de tumor cerebral deberá recibir una evaluación clínica que incluya en-
trevista médica y examen médico general enfocado en la detección de cáncer sistémico y contrain-
dicaciones de procedimiento neuroquirúrgico5.
9. DIAGNÓSTICO
El examen de elección frente a la sospecha diagnóstica es una resonancia magnética nuclear de
cerebro (RMNC) que incluya el siguiente protocolo. En adquisición axial T2, FLAIR, difusión, T2 GRE u
otra secuencia de susceptibilidad magnética (SWI), T1 SE sin y con contraste. De estar disponibles
incluir secuencias T1 volumétrico con contraste y perfusión DSC y/o ASL. El T2 GRE o SWI, tendría un
rol en determinar cambios hemorrágicos intratumorales, la presencia de calcificaciones y la evalua-
ción posquirúrgica6.
En cuanto a las técnicas avanzadas, la que tiene un rol preponderante en la evaluación de los pa-
cientes con tumores cerebrales, es la perfusión T2 o Dynamic Susceptibility Contrast (DSC). A partir
del uso del Volumen Sanguíneo Cerebral relativo (VSCr), con un punto de corte de 1.75, permitiría
diferenciar gliomas de bajo y alto grado con una sensibilidad de 95% y especificidad de 70%7.
En cuanto al rol diagnóstico de la espectroscopía, sería indeterminado en permitir la diferenciación

entre patología tumoral y otras patologías. Si bien las relaciones Colina/NAA y Colina/Creatina po-
drían aportar en la gradación tumoral de los gliomas, la técnica de perfusión es de mayor utilidad8,9.
10. MANEJO INICIAL

Previo a la derivación para neurocirugía, salvo que exista sospecha de linfoma del SNC o de lesión de
tipo inflamatoria, se indicarán corticoides de existir síntomas que precisen tratamiento. La dosis a
utilizar dependerá de la sintomatología del paciente.
8
De existir sintomatología muy limitante se recomienda indicar dosis altas (dexametasona 16mg
o equivalente) por 5-7 días con reducción posterior (dexametasona 8mg o equivalente) hasta la
evaluación neuroquirúrgica. Los corticoides presentan buena biodisponibilidad oral, se recomienda
utilizarlos por esta vía, salvo que el paciente no pueda deglutir10.
En caso que el paciente haya presentado crisis epilépticas se debe iniciar tratamiento anticonvulsi-
vante, de preferencia fármacos no inductores enzimáticos con disponibilidad endovenosa. Profilaxis
primaria no se recomienda a pacientes que no han presentado crisis11.
Corticoides:
Dexametasona 4-16mg al día vía oral
Prednisona 20-60mg al día vía oral
Betametasona 4-12 mg al día endovenosa o intramuscular
Antiepilépticos:
Levetiracetam 1000-3000mg al día
Fenitoina 5 mg/kg/día
Lacosamida 100-400mg al día
El paciente debe ser derivado neurocirujano en forma electiva cuando la sospecha sea la presencia
de un glioma de bajo grado sin sospecha de hipertensión intracraneana. En caso de sospecha de hi-
pertensión intracraneana (cefalea persistente y progresiva, nauseas, vómitos, déficits neurológicos
progresivos, edema de papila, etc.), o cuando la sospecha inicial sea un glioma de alto grado (III-IV
OMS) debe derivarse a evaluación neuroquirúrgica en forma urgente.
Se sugiere la realización de una resección amplia, de ser posible ésta con un bajo riesgo de secuela
neurológica. En su defecto se sugiere realizar resección parcial o biopsia 12. Cabe recordar la opción
de derivar a cuidados paliativos a pacientes que se encuentren con importante deterioro neurológi-
co, una vez indicado el uso de corticoides.
Una vez operado de urgencia todo paciente deberá ser presentado en comité oncológico multidis-
ciplinario institucional contando con control de RMNC postoperatoria inmediata (< 72 horas desde
la cirugía). En pacientes con sospecha de glioma de alto grado, considerando la premura para iniciar
tratamiento entre las 4 y 6 semanas posteriores a la cirugía, se sugiere derivar al paciente a radiote-
rapia incluso previo al informe definitivo de la biopsia5.
Se adjunta flujograma en anexos (D. Manejo Inicial).

9

11. ETAPIFICACIÓN
11.1. Anatomía Patológica

Todo glioma difuso en mayores de 15 años y menores de 55 años debieran estudiarse con inmuno-
histoquímica para IDH1, ATRX, p53, ki67. Aquellos sin sobreexpresión p53 o independiente de esta
condición con alguna característica oligodendroglial debiera estudiarse con FISH para co-deleción
1p19q. Los casos con IDH1 (-) por inmunohistoquímica debieran estudiarse con secuenciación para
IDH 1 y 24.
Todo glioma en persona mayor de 55 años debiera estudiarse con inmunohistoquímica IDH1 y Ki
6713. Sólo si el Ki67 es alto y la histología no es clara de Glioblastoma con IDH no mutado por inmu-
nohistoquímica, debiera considerar secuenciar IDH1 o IDH2.
11.2. Imagenología
No se realiza etapificación. Trabajamos con la RM postoperatoria
12. TRATAMIENTO
12.1. GLIOMAS GRADO II OMS

12.1.1. Resumen del tratamiento
Bajo Riesgo Observación
IDH mutado
RDT-QMT secuencial con
PVC/PC/temozolomida
Alto Riesgo
Gliomas grado II
QMT con PVC/PC/

temozolomida
RDT-QMT según protocolo

de Stupp
IDH nativo
RDT-QMT secuencial con
PVC/PC/temozolomida
10
12.1.2. Cirugía
En gliomas difusos OMS grado II la cirugía en sí misma no es curativa, pero constituye una parte
fundamental del tratamiento, aumentando la sobrevida libre de progresión, la sobrevida global y,
probablemente, disminuyendo el riesgo de transformación anaplásica12.
El objetivo puede ser la exéresis completa o, simplemente, la descompresión cerebral (exéresis par-
cial o subtotal). En general se intentará una cirugía lo más amplia posible pero que no ocasione una
alteración funcional al paciente. En tumores ubicados en áreas elocuentes, es posible la utilización
de complementos de imagen como RMNC funcional y tractografía para la planificación de la cirugía.
Así mismo, se debe considerar la cirugía vigil con técnicas de mapeo cerebral intraoperatorio para
tumores ubicados en ciertas áreas críticas (especialmente relacionados a áreas de lenguaje) o la
monitorización neurofisiológica intraoperatoria para tumores ubicados en relación a área motora.
En gliomas OMS grado II, el grado de exéresis dependerá de la cercanía o infiltración de áreas cor-
ticales o subcorticales elocuentes. En estos tumores, que habitualmente no captan contraste, el
objetivo de la resección es toda el área que muestre hiperintensidad en una secuencia T2 FLAIR.
La cirugía de biopsia estereotáxica debe quedar reservada para casos en que exista duda diagnós-
tica con otra patología, cuando la cirugía de exéresis se considere demasiado riesgosa en términos
funcionales y/o del estado general del paciente, o en caso de pacientes que rechacen la cirugía de
exéresis. La decisión entre cirugía de exéresis o biopsia estereotáxica debiera tomarse caso a caso en
comité oncológico o neuroquirúrgico. Se sugiere considerar la biopsia estereotáxica como primera
aproximación en los siguientes casos:
• Tumor talámico.
• Duda diagnóstica (posibilidad de linfoma cerebral o metástasis cerebral).
• Tumor de tronco de aspecto atípico.
• Estado general del paciente que contraindica la cirugía de exéresis.
• Rechazo del paciente a cirugía de exéresis.
En caso de biopsias estereotáxicas de tronco cerebral, estas debieran realizarse idealmente con la
asistencia de un software de planificación de la trayectoria de la cánula de biopsia, para minimizar
los riesgos de complicaciones.
12.1.3. Adyuvancia
12.1.3.1. Primera línea
A. Bajo riesgo
Definición: pacientes menores de 40 años con exéresis completa o casi completa y presencia de
mutación de IDH.
Conducta: observación, con control periódico con RMNC.
B. Alto riesgo
Definición: pacientes menores de 40 años con biopsia o resección parcial, pacientes con edad igual
o mayor a 40 años independiente del grado de resección tumoral o gliomas OMS II de bajo riesgo en
progresión tumoral.
11

B.1. IDH mutada (independiente de status de co-deleción 1p/19q).
Conducta:
• Radioquimioterapia secuencial con PCV/PC/Temozolomida
• En casos especiales considerar quimioterapia con PCV/PC /temozolomida
Esta recomendación se basa, dados los resultados del trabajo RTOG 9802, en que el agregar quimio-
terapia (6 ciclos de PCV) después de la radioterapia se tradujo en una prolongación de la sobrevida
global de 5,5 años en términos absolutos (13,3 años de sobreviva global con radioquimioterapia
secuencial versus 7,8 años en el grupo de radioterapia (RT) exclusiva). Los pacientes tratados con RT
exclusiva tuvieron casi 2 veces más tratamientos de rescate que aquellos tratados con el esquema
secuencial14.
Si bien el trabajo RTOG 9802 fue realizado con el esquema PCV, la importante toxicidad de este
esquema ha hecho que muchos centros realicen radioquimioterapia secuencial con temozolomida.
Dada la escasa penetrancia de la vincristina en el SNC y la toxicidad asociada a su uso, algunos cen-
tros prefieren el tratamiento con procarbazina y lomustina (PC). Existe alguna evidencia retrospecti-
va que muestra resultados comparables al esquema con PCV15.
El tratamiento con monoterapia (RT exclusiva o quimioterapia con temozolomida) fue explorado por
el trabajo fase III EORTC/NCIC-CTG/RTOG/MRC-CTU (EORTC 22033-26033)16, demostrando una so-
brevida libre de progresión (SLP) para los pacientes con mutación de IDH y co-deleción 1p/19q de 5
años, se puede considerar en pacientes jóvenes teniendo la cuenta la toxicidad cognitiva que ofrece
la RT a largo plazo. Sin embargo, los pacientes tratados con radioquimioterapia secuencial presentan
más del doble de sobrevida libre de progresión16.
B.2. IDH nativo

• Radioquimioterapia según protocolo Stupp, pudiendo considerarse Radio-quimioterapia se-
cuencial con PCV/PC /temozolomida.
Dado que estos tumores son los de peor pronóstico dentro de los gliomas de bajo grado (la sobrevida
libre de progresión con monoterapia en el trabajo EORTC 22033-26033 fue de sólo 19 a 23 meses)
se plantea que probablemente las alternativas terapéuticas de monoterapia o de radioquimiotera-
pia secuencial sean insuficientes, y por tanto sea necesario un tratamiento más agresivo como la
radioquimioterapia con protocolo Stupp al igual que la que se realiza para el tratamiento de Glio-
blastoma. Sin embargo, esta opción terapéutica no está explorada por estudios fase III, por lo que
quedará a criterio de cada centro el realizar radioquimioterapia según protocolo de Stupp o bien
radioquimioterapia secuencial16.
12.1.3.2. Segunda línea
Frente a la progresión
• Considerar reoperación
• Considerar reirradiación
A. IDH mutado
• Quimioterapia con PCV/PC /temozolomida
• Radioquimioterapia secuencial con PCV/PC/temozolomida, en paciente nativos a radioterapia
12
B. IDH nativo
• Quimioterapia con PCV/PC /temozolomida/lomustina
En el manejo de glioma de bajo grado recurrente dependerá del tratamiento recibido en primera
línea e involucra la evaluación de una posible re-operación, RT y uso de agentes alquilantes (temo-
zolomida/PC o PCV). Se puede considerar repetir el esquema previamente utilizado si la progresión
ocurre a > o =5 meses de terminado el tratamiento previo o bien cambiar de esquema5.En gliomas de
bajo grado IDH nativo puede utilizarse Lomustina (CCNU) extrapolando el manejo en Glioblastoma17.
Descripción del tratamiento:
A. Radioquimioterapia secuencial:
• RT: 54 Gy/30 Fx sobre PTV (ver ítem protocolo de simulación y planificación de gliomas)
• QT: 6 ciclos de PCV o bien 6 a 12 ciclos de temozolomida
• PCV: Ciclos de 42 días.
Procarbazina: 60 mg/m2 al día desde día 8 al 21.
Lomustina: 110 mg/m2 día 1 por una vez día 1.
Vincristina: 1,4 mg/m2 (dosis máxima 2mg) días 8 y 2
• PC: Ciclos de 42 días.

Temozolomida: Ciclos cada 28 días 150-200 mg/m2 por 5 días
Lomustina: Ciclos cada 42 días 90-110 mg/mt2 día 1
B. Radioquimioterapia según protocolo Stupp:

• RT: 60 Gy / 30 Fx sobre PTV (Protocolo de simulación y planificación de gliomas)
• QT: Temozolomida:
Concomitante: 75 mg/m2 diariamente desde el primer día al último de la radioterapia.
Adyuvante: 6 ciclos a iniciar a 4 semanas de terminada la RT. Ciclos de 28 días 150-
200mg/m2 por 5 días, cada 28 días
13

12.2. GLIOMAS GRADO III OMS
IDH mutado y co-deleción 1p19q u RDT-QMT secuencial con PCV/PC/

Oligodendroglioma Anaplásico NOS temozolomida
Gliomas Grado III
RDT-QMT secuencial con temozolomida

Sin co-deleción 1p19q y con IDH
mutado
RDT-QMT según protocolo de Stupp

IDH nativo o Astrocitoma
Anaplásico NOS
RDT-QMT secuencial con temozolomida
12.2.2. Cirugía
En gliomas anaplásicos se intentará, de ser posible, la resección de toda imagen con captación de
contraste en una RMNC con gadolinio en secuencia T1, además de la exéresis de lesiones necróticas.
La decisión entre biopsia estereotáxica o cirugía de exéresis como primer abordaje debe ser tomada
en conjunto. Se sugiere considerar la biopsia estereotáxica cuando exista duda diagnóstica (posibili-
dad de linfoma, metástasis u otro cuadro), en tumores extensos con importante componente no re-
secable, tumores talámicos, en pacientes con mal estado funcional (Karnofsky <70%) o en pacientes
que rechacen la cirugía de exéresis18.
12.2.3. Adyuvancia
12.2.3.1. Primera línea
Se debe hacer un esfuerzo para que el tratamiento adyuvante empiece entre las 4 y 6 semanas de
operado.
A. Gliomas Grado III con IDH mutado y co-deleción 1p/19q presente.

• Radioquimioterapia secuencial con PCV/PC/temozolomida
Esta recomendación se basa en los resultados de 2 trabajos prospectivos randomizados mul-
ticéntricos que evaluaron la radioterapia exclusiva versus radioterapia y quimioterapia con es-
quema PCV de forma secuencial: EORTC 26951 con quimioterapia post-radioterapia y el RTOG
9402 con la quimioterapia pre radioterapia19,20. Ambos trabajos encontraron beneficio en los
dos esquemas secuenciales al compararlos con radioterapia exclusiva para aquellos pacientes
con IDH mutado y/o co-deleción 1p/19q. Si consideramos el trabajo RTOG, se evidenció que
en los pacientes con co-deleción 1p/19q la terapia combinada mejoraba la sobrevida global
en más de 7 años (duplica la sobrevida global media: 14,7 años versus 7,3 años) y la sobrevida
libre de progresión (8,4 años versus 2,9 años) al compararla con radioterapia; en los pacientes
sin co-deleción pero con IDH mutado también se observa beneficio en sobrevida global (5,5
versus 3,3 años)21.
14
Si bien los trabajos EORTC 26951 y RTOG 9402 fueron realizados con el esquema PCV, la impor-
tante toxicidad de este esquema ha hecho que muchos centros neurooncológicos de prestigio
realicen la quimioterapia secuencial con temozolomida en reemplazo de PCV.
Dada la escasa penetrancia de la vincristina en el SNC y la toxicidad asociada a su uso, algunos

centros prefieren el tratamiento con procarbazina y lomustina (PC). Existe alguna evidencia
retrospectiva que muestra resultados comparables al esquema con PCV15.
B. Gliomas Grado III sin co-deleción 1p19q e IDH mutado.

• Radioquimioterapia secuencial con PCV/PC/temozolomida o radioquimioterapia según proto-
colo de Stupp.
La recomendación de radioquimioterapia secuencial se basa en el trabajo RTOG 9402, donde
los pacientes sin co-deleción 1p19q pero con IDH mutado tenían beneficio en sobrevida global
(5,5 versus 3,3 años) al compararlos con RT exclusiva. Dado que el beneficio es menor que en
aquellos con co-deleción 1p19q, se han evaluado otras alternativa terapéuticas para estos
pacientes21.
El estudio CATNON (EORTC 26053-22054), estudio fase III de carácter multicéntrico en gliomas
anaplásicos sin co-deleción 1p19q, randomizó pacientes en 4 ramas: radioterapia 59,4 Gy con
y sin 12 ciclos adyuvantes de temozolomida y radioquimioterapia concomitante con y sin 12
ciclos adyuvantes de temozolomida. El primer reporte agrupó las terapias según la randomi-
zación o no a quimioterapia adyuvante encontrando beneficio en sobrevida libre de progresión
en los pacientes que recibieron los 12 ciclos de quimioterapia adyuvante con temozolomida
(42 meses versus 19 meses, p <0.0001). También hubo beneficio en términos de sobrevida glo-
bal con esta modalidad terapéutica (mediana de sobrevida global aún no ha sido alcanzada en
pacientes con QT adyuvante versus 41 meses en quienes no la recibieron (p<0,003)22.
C. Gliomas Grado III sin codeleción 1p19q y con IDH nativo.

• Radioquimioterapia según protocolo Stupp. Se puede considerar radioquimioterapia secuen-
cial con 12 ciclos adyuvantes de Temozolomida.
Este subgrupo de gliomas Grado III de peor pronóstico. Aun no hay datos disponibles respec-
to al efecto específico en pacientes con IDH nativo que participan en el estudio CATNON, se
sugiere tratarlos con radioquimioterapia según protocolo Stupp, si bien pudiesen tratarse con
radioquimioterapia secuencial22.
Frente a la progresión
• Considerar reoperación
A. IDH mutado
15

B. IDH nativo
En el manejo de glioma anaplásico en recurrencia involucra la opción de re-cirugía, RT en pa-
cientes que no la han recibido y uso de agentes alquilantes (temozolomida/PC o PCV/lomusti-
na). Se puede considerar repetir el esquema previamente utilizado si la progresión ocurre a >o
=5 meses de terminado el tratamiento previo o bien cambiar de esquema5.
Descripción del tratamiento
A. Radioquimioterapia secuencial:
• Radioterapia: 59,4 Gy / 33 Fx sobre PTV (ver ítem de protocolo de simulación y planificación de
gliomas).
• Quimioterapia: 6 ciclos de PCV o bien 12 ciclos de temozolomida
• PCV: Ciclos de 42 días.

Vincristina: 1,4 mg/m2 (dosis máxima 2mg) días 8 y 29.
• PC: Ciclos de 42 días
• Temozolomida: Ciclos cada 28 días. 150-200 mg/m2 por 5 días.
• Lomustina: Ciclos cada 42 días 90-110mg/mt2 día 1
b. Radioquimioterapia según protocolo Stupp

• Radioterapia: 59,4 Gy / 30 Fx sobre PTV (ver ítem: Protocolo de simulación y planificación de
gliomas).
• Quimioterapia: Temozolomida:
Concomitante: 75 mg/m2 diariamente desde el primer día al último de la radioterapia

incluyendo fines de semana.
Adyuvante: 12 ciclos a iniciar a 4 semanas de terminada la RT.

Ciclos de 28 días
150-200 mg/m2 por 5 días, cada 28 días.
16
12.3. GLIOMAS GRADO IV OMS “GLIOBLASTOMA”

Paciente frágil Esquema de RDT para paciente frágil
Paciente riesgo estándar

Glioblastoma

< 65 años
RT hipofraccionada
Paciente ≥ 65 años
KPI ≥ 70%
RDT hipofraccionada con temozolomida
12.3.2. Cirugía
En Glioblastoma se intentará, de ser posible, la resección de toda la imagen con captación de con-
traste en una RMNC con gadolinio en secuencia T1, además de la exéresis de lesiones necróticas. La
decisión entre biopsia estereotáxica y cirugía de exéresis como primer abordaje debe ser tomada en
conjunto; se sugiere considerar la biopsia estereotáxica cuando exista duda diagnóstica imagenoló-
gica (posibilidad de linfoma o metástasis), en tumores extensos con importante componente no re-
secable, tumores talámicos, en pacientes con mal estado funcional (Karnofsky<70%) o en pacientes
que rechacen la cirugía de exéresis23.
12.3.3. Adyuvancia
La indicación terapia adyuvante debe ser realizada en base a la probabilidad de sobrevida del pa-
ciente en base a factores clínicos como edad, Karnofsky (KPI), grado de resección tumoral, status
mental, etc. Lo anterior puede ser estimado con las siguientes herramientas:
• Clase RPA del paciente
• Nomograma de la EORTC para predecir sobrevida de pacientes con GBM (x)
12.3.3.1. Primer línea
A. Paciente frágil
Definición: Se considera paciente frágil a aquellos mayores de 65 años y a aquellos cuyo estado no
le permite realizar su autocuidado (no autovalente).
A.1. En pacientes no autovalentes KPI bajo 70%

• Derivación a cuidados paliativos
• Radioterapia hipofraccionada: 40 Gy en 15 Fx u otro esquema hipofraccionado
• Radioterapia paliativa
17

A.2. Pacientes sobre 65 años con KPI > 70%
• Radioquimioterapia según protocolo de Stupp
• Radioterapia hipofraccionada con temozolomida 75mgm2 concomitante y 12 ciclos temozo-
lomida adyuvante 150-200m2 5/28.
• Radioterapia hipofraccionada: 40 Gy en 15 Fx u otro esquema hipofraccionado.
En adultos mayores portadores de Glioblastoma no existe diferencia en sobrevida entre un esquema

hipofraccionado (5,6meses) y el esquema estándar (5,1meses)24. El esquema hipofraccionado pre-
senta un tiempo de tratamiento menor.
El estudio EOTRC 26062-22061 fase III en pacientes mayores de 65 años con KPI >=70% demuestra
una sobrevida global en el grupo radioterapia hipofraccionada de 7,6 meses versus radioterapia hi-
pofraccionada con temozolomida concomitante y adyuvante 9,5 meses p<0,000125. Cabe destacar
mayor fragilidad y riesgo de infecciones en pacientes >65 años, por lo que es importante considerar
el estado general del paciente y sus comorbilidades para definir conducta.
A.3. En menores de 65 años y KPI mayor o igual a 70%:

• Realizar Radioquimioterapia según protocolo Stupp
Esta recomendación se basa en el trabajo EORTC-NCIC de Stupp26, que demostró que el esquema
de radioquimioterapia concomitante y adyuvante con temozolomida (Protocolo de Stupp) aumenta
la sobrevida global de 12,1 a 14,6 meses, aumentando el porcentaje de sobrevida a 5 años en 8%
absoluto (10 versus 2%) al compararlo con RT exclusiva.
• Radioterapia: 60 Gy / 30 Fx sobre PTV (ver ítem: Protocolo de simulación y planificación de
gliomas).
• Quimioterapia: temozolomida
Concomitante: 75 mg/m2 diariamente desde el primer día al último de la radioterapia incluyendo

fines de semana.
Adyuvante: 6 ciclos a iniciar a 4 semanas de terminada la RT.

Ciclos de 28 días
150-200 mg/m2 por 5 días, cada 28 días

• Considerar re-operación
• Quimioterapia con Temozolamida
• Quimioterapia con Lomustina
En el manejo de glioblastoma en recurrencia involucra considerar la opción de reoperación, radiote-

rapia y uso de agentes alquilantes (temozolomida/lomustina). Se puede considerar repetir el esque-
ma de temozolomida previamente utilizado si la progresión ocurre a > o =5 meses de terminado el
tratamiento27,5. Las nitrosoureas se han utilizado ampliamente para el tratamiento de Glioblastoma.
El estudio EORTC 26101 comparó en Glioblastoma recurrente el tratamiento con lomustina mono-
terapia versus la combinación de lomustina y bevacizumab, sin demostrar la combinación ventaja
en términos de sobrevida17. El estudio Belob, una estudio Fase II con tres ramas paralelas mostró
sobrevidas similares ante el uso de Lomustina y Bevacizumab como monoterapia28.
18
13. PROTOCOLO DE SIMULACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE RT PARA

GLIOMAS
A. Simulación
• Decúbito supino, paciente con máscara termoplástica y con apoya cabeza que logre angula-
ción lo más parecido posible a aquella adoptada para las RMNC.
• TAC cerebral con contraste endovenoso (salvo que tenga contraindicación de contraste)
• Espesor de corte: tomar 2 adquisiciones: 1,5mm (para contornear quiasma óptico, hipocampos
y cócleas) y 2,5-3mm (para contornear target y resto de órganos a riesgo)
B. Fusión de TAC de simulación con RM

• En gliomas de bajo grado: RM post-op precoz (dentro de 48-72 hrs de la cirugía), secuencia T2
o T2/FLAIR, para “contouring“ de GTV (tumor visible).
• En gliomas de alto grado:
−− RM pre-op, secuencia T2 o T2/FLAIR, para delimitar GTV1 (tumor + edema) en caso de
contouring ASTRO.
−− RM post-op precoz (dentro de 48-72 hrs de la cirugía), secuencia T1 Gadolinio, para mar-
car tumor residual y lecho, que conformarán el GTV2 (ASTRO) o para único el GTV en caso
de hacer contouring según guía ESTRO.
C. Delimitación del blanco (target)

• Gliomas de bajo grado:
−− CTV = GTV en T2 o T2/FLAIR + 1 - 2 cm
−− Editar CTV de modo de eliminar lo que salga del encéfalo o atraviese barreras anatómicas
interpuestas indemnes (hoz, tentorio, hemisferio contralateral en caso de no estar com-
prometido el cuerpo calloso, etc.).
• Gliomas de alto grado: hay 2 alternativas para realizar el “contourin”g, a criterio del tratante
cuál elegir en cada paciente ya que no está demostrada la superioridad de una sobre otra:
i. ASTRO
»» CTV1 = GTV1 en T2 o T2/FLAIR + 1 - 2 cm
»» CTV2 = GTV2 en T1 GD + 2 cm
»» Editar los CTVs de modo de eliminar lo que salga del encéfalo o atraviese barreras
anatómicas interpuestas (hoz, tentorio, hemisferio contralateral en caso de no estar
comprometido el cuerpo calloso, etc).
ii. ESTRO
»» CTV = GTV en T1 GD + 2-3 cm.
»» Editar los CTVs de modo de eliminar lo que salga del encéfalo o atraviese barreras
anatómicas interpuestas (hoz, tentorio, hemisferio contralateral en caso de no estar
comprometido el cuerpo calloso, etc).
»» De no tener RMN pre-op el paciente, optar por esta forma de realizar el contouring ya
que no requiere este examen.
19

• Gliomas de alto grado con esquema hipofraccionado.
−− CTV = GTV en T1 GD + 1-2 cm
−− Editar los CTVs de modo de eliminar lo que salga del encéfalo o atraviese barreras anató-
micas interpuestas (hoz, tentorio, hemisferio contralateral en caso de no estar compro-
metido el cuerpo calloso, etc.).
D. Órganos a riesgo (OARs) y dosis de tolerancia recomendadas

• Cristalinos: < 8-10 Gy Dmax
• Glándulas lagrimales: Dmax < 40 Gy
• Cócleas Dmax< 30 Gy
• Nervios ópticos: Dmax < 54-55 Gy
• Quiasma: Dmax < 54-55 Gy
• Retinas: Dmax < 45 Gy
• Tronco cerebral Dmax < 60 Gy en 0.9 cc de tejido, si se irradia completo:< 54 Gy
• Tejido cerebral sano (Encéfalo-PTV): irradiar lo menos posible con dosis > 50 Gy (V50 <15%
idealmente)
• Hipocampo contralateral: idealmente Dmax < 14,7 Gy, aceptable Dmax < 17Gy. Idealmente
D100 < 8 Gy, aceptable < 10 Gy.
• Hipocampo ipsilateral: idealmente Dmax< 17 Gy (este constraint es secundario si el target
está cercano a hipocampo). Idealmente D100 < 8 Gy, aceptable < 10 Gy (este constraint es
secundario si el target está cercano a hipocampo).
• Piel: idealmente Dmax< 45, aceptable < 54 Gy (“constraint” secundario si el tumor estuviera
cercano a piel).
Lo anteriormente expuesto se resume en tablas que pueden ser consultadas en anexos, que pudieran
tomarse como referencia para la planificación dosimétrica:
E. Técnica de radioterapia recomendada

• Gliomas de bajo grado.
Dada la larga sobrevida de estos pacientes, se sugiere realizar tratamiento con técnica de IMRT
de estar disponible. De no tener esta técnica, realizar RT conformacional 3D cumpliendo todos
los criterios de aprobación, tanto de cobertura del target como dosis a OARs. Si se presume que
no se lograrán cumplir con RT conformacional 3D, se recomienda que el paciente sea derivado
a centro con técnica de IMRT en cualquiera de sus variantes (IMRT estática, VMAT o RapidArc).
• Gliomas de alto grado.

Se debe realizar la dosimetría que mejor cumpla los criterios de aprobación, tanto de cober-
tura del target como dosis a OARs. Si no se cumplen, no aceptar subtratamientos y decidir con
criterio clínico derivar para IMRT (de no contar con la técnica) v/s tolerar leves variaciones de
la cobertura del target en relación a los OARs y/o sobrepasar dosis de tolerancia de OARs (es-
pecialmente en pacientes de muy mal pronóstico).
20
14. SEGUIMIENTO
Para el seguimiento se recomienda realizar control con RMNC de cerebro en intervalos decrecientes
de 3 meses, 6 meses y 1 año. El seguimiento será de por vida18.
RMNC de seguimiento: En adquisición axial, secuencias T2, FLAIR, difusión, T2 GRE u otra secuencia
de susceptibilidad magnética (SWI), T1 SE sin y con contraste, de estar disponibles incluir secuencias
T1 volumétrico con contraste y perfusiones DCE, DSC y/o ASL6.
Se recomienda el uso de las técnicas de perfusión en el seguimiento de los gliomas tratados, ya

que permiten una mejor aproximación a la diferenciación entre pseudoprogresión/radionecrosis v/s
progresión tumoral29.
La pseudoprogresión ocurre en el 20-30% de los pacientes y se define como la aparición de nuevas

áreas de realce con o sin edema, en la ausencia de progresión de la enfermedad, la mayoría de los
casos se producen dentro de los primeros 3 meses de completar el tratamiento, y en los controles
siguientes debe existir mejoría o estabilización de las lesiones30.
15. MANEJO POSTQUIRÚRGICO

Cefalea
En el postoperatorio la dosis de corticoides deberá reducirse gradualmente según sintomatología.

Se realizará su retiro gradual completo, de no ser posible se intentará utilizar la dosis menor que
genere mejoría sintomática10,27.
Epilepsia
Es una conducta frecuente dentro del equipo de neurocirugía el administrar antiepilépticos en el

perioperatorio para evitar la presencia de crisis en el acto quirúrgico. De no existir historia previa
de crisis el antiepiléptico debe retirado a la semana. En caso que el paciente haya presentado crisis
epilépticas se debe recibir tratamiento anticonvulsivante, de preferencia fármacos no inductores
enzimáticos si es candidato a quimioterapia. El ácido valproico aumenta la mielosupresión de fár-
macos como temozolomida y lomustina11.
En fase de fin de vida existe una prevalencia de 30-37% de crisis en pacientes con glioma. Los pa-
cientes con historia de epilepsia, en especial quienes hayan presentado status epiléptico, presentan
mayor riesgo de crisis en esta etapa.
En fase de fin de vida suelen presentar los pacientes trastornos de la deglución y/o compromiso de
conciencia, requiriendo vías alternativas de administración. No existen datos claros acerca de cuál
es el fármaco de elección, pero entre las alternativas propuestas se plantea uso de clonazepam
sublingual o midazolam subcutáneo31. En pacientes hospitalizados o con servicio de enfermería en
domicilio levetiracetam, fenitoina o ácido valproico endovenoso. En pacientes con epilepsia refrac-
taria considerar sedación continua con midazolam parenteral.
21

Antiepilépticos
De preferencia:
• Levetiracetam 1000-3000mg al día
• Clobazam 10-30mg al día
• Lacosamida 200-600mg al día
• Lamotrigina 100-300mg al día
• Ácido Valproico 1200-2400mg al día
• Fenitoína 200-600mg al día
• • Carbamazepina 600-1200mg al día
Ante trastorno de deglusión:

• Clonazepam sublingual 0,5-1mg c/6h
• Midazolam subcutáneo 5-10 mg
16. REHABILITACIÓN
Al diagnóstico y durante su evolución, el paciente portador de glioma puede presentar déficit neu-
rológicos múltiples31. Debe ser considerado para neurorehabilitación con el objetivo de mantener
funcionalidad a nivel físico, sensorial, intelectual y social. No existen estudios randomizados que
examinen el efecto de la neurorehabilitación en el postoperatorio. Si bien existe evidencia retros-
pectiva que la rehabilitación en fase inicial de pacientes con tumores benignos y malignos lleva a
una mejora funcional similar a la de los pacientes con patología cerebrovascular32.
17. PROFILAXIS INFECCIONES

La neumonia por pneumocistis jirovecii se presenta entre el 1,7 y el 6,2% de los pacientes habitual-
mente ante el uso combinado de quimioterapia y corticoides. Se recomienda el uso de profilaxis
con cotrimoxazol-sulfametoxazol en aquellos pacientes en quimioterapia, en especial, si utilizan
corticoides y presentan linfopenia33.
22
18. MANEJO PALIATIVO

18.1. Sintomatología
Los síntomas que se presentan en la etapa de fin de vida de estos pacientes son variados, y su fre-
cuencia no necesariamente se presenta en un orden esperable, Sizoo et al reportó sus resultados de
síntomas más frecuentes34:
• Somnolencia y pérdida progresiva de la conciencia 87%
• Disfagia o alteración fe deglución 71%
• Déficit neurológico focal 51%
• Convulsiones 45% - 65%
• Incontinencias 40%
• Déficit cognitivo progresivo 33%
• Cefalea 33%
• Confusión 29%
• Dolor corporal 25%
• Fatiga 25%
• Náusea o vómitos 20%
• Disnea 16%
• Estitiquez 9%
• Ansiedad o depresión 9%
Que un síntoma sea más frecuente no significa necesariamente que se presente precozmente du-
rante la evolución de la enfermedad, pues la somnolencia, pérdida de conciencia y confusión o deli-
rium se presenta en la mayoría de los pacientes pero generalmente en las últimas semanas de vida,
asimismo la disfagia (alteración de deglución) se presenta frecuentemente asociada al compromiso
progresivo de conciencia.
En etapas aanzadas las convulsiones son frecuentes en los pacientes que las han presentado en
etapas tempranas de la enfermedad, Solo el 11% de los pacientes libres de crisis las presentan en
la etapa de fin de vida, por lo que el uso de anticonvulsivantes debe ser considerado caso a caso.
Fatiga, náuseas y constipación son síntomas que se presentan relativamente temprano en la fase de
fin de vida y son comunes con otras enfermedades neoplásicas.
El trastorno cognitivo y las alteraciones del comportamiento pueden ser causados por el tumor o
pueden ser resultado del efecto secundario de los fármacos como los corticoides en alta dosis y los
antiepilépticos. Se postula que los corticoides en dosis bajas mejorarían el comportamiento y el
trastorno cognitivo por disminución del edema cerebral perilesional. El ideal es su uso en dosis bajas
de mantención en etapas avanzadas de la enfermedad.
Se postula el uso de metilfenidato para mejoría en las capacidades cognitivas de atención y concen-
tración y en disminución de fatiga35.
El uso de donepezilo también ha demostrado efecto en términos de fatiga y en trastorno de com-

portamiento36. Si bien en mejora de fatiga existe bajo nivel de evidencia.
Toda acción para mejorar fatiga si bien puede ser parcialmente efectiva tiene bajo nivel de evidencia37.
23

18.2. Medidas generales
El eje principal en el manejo de la cefalea es el uso de cortioides, de elección dexametasona. Se
debería utilizar la dosis más baja que controle el síntoma. Un estudio randomizado controlado com-
paró dosis de 16mg de dexametasona con 8mg y 8 mg con 4mg, con efecto similar entre dosis a la
semana de tratamiento. Se sugiere una dosis de dexametasona de 4mg o menos o de prednisona de
20mg o menos como mantención31.
Se puede asociar con paracetamol o antiinflamatorios en forma horaria o utilizar la escalada analgé-
sica de OMS. Los derivados de opioides parecen tener efecto en este tipo de dolor38.
Confusión y delirium pueden ser tratados con olanzapina, risperidona, aripiprazol y haloperidol que
han demostrado efectividad en el manejo. En etapas más finales estaría indicada sedación.
Es importante indagar precozmente con el paciente su voluntad anticipada, es decir su opinión acer-
ca de hasta qué punto le parece razonable ser tratado. En pacientes portadores de gliomas esta
conversación debería ser precoz dado que la capacidad cognitiva y de decisión se irá deteriorando
con el tiempo. Esta práctica aún no se ha extendido por la dificultad que se presenta tanto a profe-
sionales como a pacientes para hablar de los temas de fin de vida.
En el reposo en cama la elevación de cabeza a 30° se recomienda como manejo de hipertensión

endocraneana.
Es muy importante mantener el ejercicio físico del paciente, ya que podría haber un 36% de mejoría
funcional esto podría ser efectuado por kinesiólogos o profesores de educación física especializados
en ejercicios para este tipo de pacientes39.
En términos de alimentación, ante una alteración de deglución, catalogado como disfagia, debe ser
manejado con la participación del equipo de fonoaudiología para educar y entrenar para una ali-
mentación segura. Cuando se establece compromiso de conciencia, se sugiere no utilizar sondas
nasogástricas ni colocar gastrostomía por el alto riesgo y resultan fútiles ya que no se logra mejora
de calidad de vida y se favorece la aspiración bronquial40.
19. CONDUCTA PARA EL MÉDICO NO ESPECIALISTA

El médico no especialista participa tanto en la sospecha clínica y derivación inicial del paciente
como en el manejo de comorbilidades del paciente.
20. CONCLUSIONES Y FUTURAS DIRECCIONES

El manejo de los gliomas en adultos requiere el trabajo coordinado de un equipo de especialistas.
En gliomas de alto grado es indispensable lograr un diagnóstico precoz y certero que permita una
rápida derivación a su tratamiento.
Para ello es fundamental organizar un plan nacional de biopsias de tumores cerebrales en hospitales
públicos con patología centralizada expedita, que permita concentrar los casos en personas expe-
rimentadas en esta patología y contar en dichos centros con disponibilidad del estudio de biología
molecular.
24
21. RESUMEN DE DROGAS

Tipo de Financiamiento
Droga Podrían ser financiadas
GES PPV no GES Ley Ricarte Soto
en el futuro
Vincristina X
Procarbazina X
Lomustina X
Temozolomida X
Levetiracetam X
Clobazam X
Lamotrigina X
Ácido Valproico X
Fenitoína X
Carbamazepina X
Clonazepam X
Midazolam X
Donezepilo X
Dexametasona X
Risperidona X
Olanzapina X
25

REFERENCIA
1. Ostrom QT, Gittleman H, Truitt G, Boscia A, Kruchko C, Barnholtz-Sloan JS. CBTRUS Statisti-
cal Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United
States in 2011–2015. Neuro Oncol. 2018;20(suppl_4):iv1-iv86. doi:10.1093/neuonc/noy131
2. Schwartzbaum JA, Fisher JL, Aldape KD, Wrensch M. Epidemiology and molecular pathology of
glioma. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2(9):494-503. doi:10.1038/ncpneuro0289
3. Minsal. Primer informe de registros poblacionales de cancer de chile. Guia MINSAL. 2012:1-
178.
4. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al. The 2016 World Health Organization Classification
of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016. doi:10.1007/
s00401-016-1545-1
5. Bent V Den, Jörg C, Rhun L, et al. European Association for Neuro-Oncology ( EANO ) guideline
on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas EANO gui-
deline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas Prof
Michael Weller M. 2017;18.
6. Thust SC, Heiland S, Falini A, et al. Glioma imaging in Europe: A survey of 220 centres and re-
commendations for best clinical practice. Eur Radiol. 2018. doi:10.1007/s00330-018-5314-5
7. Law M, Yang S, Babb JS, et al. Comparison of cerebral blood volume and vascular permeability
from dynamic susceptibility contrast-enhanced perfusion MR imaging with glioma grade. Am
J Neuroradiol. 2004;25(5):746-755.
8. Hourani R, Brant LJ, Rizk T, Weingart JD, Barker PB, Horská A. Can proton MR spectroscopic
and perfusion imaging differentiate between neoplastic and nonneoplastic brain lesions in
adults? Am J Neuroradiol. 2008;29(2):366-372. doi:10.3174/ajnr.A0810
9. Usinskiene J, Ulyte A, Bjørnerud A, et al. Optimal differentiation of high- and low-grade glio-
ma and metastasis: a meta-analysis of perfusion, diffusion, and spectroscopy metrics. Neuro-
radiology. 2016;58(4):339-350. doi:10.1007/s00234-016-1642-9
10. X. K, F. C, G.A. K, W. R, J. E. Use of dexamethasone in patients with high-grade glioma: A clinical
practice guideline. Curr Oncol. 2014;21(3):493-503. doi:10.3747/co.21.1769
11. Weller M, Stupp R, Wick W. Epilepsy meets cancer: When, why, and what to do about it? Lancet
Oncol. 2012;13(9). doi:10.1016/S1470-2045(12)70266-8
12. Jakola AS, Myrmel KS, Kloster R, et al. Comparison of a strategy favoring early surgical resec-
tion vs a strategy favoring watchful waiting in low-grade gliomas. JAMA - J Am Med Assoc.
2012;308(18):1881-1888. doi:10.1001/jama.2012.12807
13. Dewitt JC, Jordan JT, Frosch MP, et al. Cost-effectiveness of IDH testing in diffuse gliomas
according to the 2016 WHO classification of tumors of the central nervous system recom-
mendations. Neuro Oncol. 2017;19(12):1640-1650. doi:10.1093/neuonc/nox120
14. Buckner JC, Shaw EG, Pugh SL, et al. Radiation plus Procarbazine, CCNU, and Vincristine in Low-
Grade Glioma. N Engl J Med. 2016;374(14):1344-1355. doi:10.1056/NEJMoa1500925
15. Webre C, Shonka N, Smith L, Liu D, De Groot J. PC or PCV, that is the question: Primary anaplas-
tic oligodendroglial tumors treated with procarbazine and CCNU with and without vincristine.
Anticancer Res. 2015;35(10):5467-5472.
26
16. Baumert BG, Hegi ME, van den Bent MJ, et al. Temozolomide chemotherapy versus radiothera-
py in high-risk low-grade glioma (EORTC 22033-26033): a randomised, open-label, phase 3 in-
tergroup study. Lancet Oncol. 2016;17(11):1521-1532. doi:10.1016/S1470-2045(16)30313-8
17. Wick W, Gorlia T, Bendszus M, et al. Lomustine and Bevacizumab in Progressive Glioblastoma.
N Engl J Med. 2017;377(20):1954-1963. doi:10.1056/NEJMoa1707358
18. Weller M, van den Bent M, Tonn JC, et al. European Association for Neuro-Oncology (EANO)
guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas.
Lancet Oncol. 2017;18(6):e315-e329. doi:10.1016/S1470-2045(17)30194-8
19. Cairncross G, Wang M, Shaw E, et al. Phase III trial of chemoradiotherapy for anaplas-
tic oligodendroglioma: Long-term results of RTOG 9402. J Clin Oncol. 2013;31(3):337-343.
doi:10.1200/JCO.2012.43.2674
20. Van Den Bent MJ, Brandes AA, Taphoorn MJB, et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vin-
cristine chemotherapy in newly diagnosed anaplastic oligodendroglioma: Long-term follow-
up of EORTC brain tumor group study 26951. J Clin Oncol. 2013;31(3):344-350. doi:10.1200/
JCO.2012.43.2229
21. Cairncross JG, Wang M, Jenkins RB, et al. Benefit from procarbazine, lomustine and vincristine
in oligodendroglial tumors is associated with mutation of IDH. J Clin Oncol. 2014;32(8):783-
790. doi:10.1200/JCO.2013.49.3726
22. Van Den Bent MJ, Erridge S, Vogelbaum MA, et al. Results of the interim analysis of the
EORTC randomized phase III CATNON trial on concurrent and adjuvant temozolomide in ana-
plastic glioma without 1p/19q co-deletion: An Intergroup trial. J Clin Oncol. 2016;34(18_
suppl):LBA2000-LBA2000. doi:10.1200/JCO.2016.34.18_suppl.LBA2000
23. Sanai N, Berger MS. Glioma extent of resection and its impact on patient outcome. Neurosur-
gery. 2008. doi:10.1227/01.neu.0000318159.21731.cf
24. Roa W, Brasher PMA, Bauman G, et al. Abbreviated course of radiation therapy in older pa-
tients with glioblastoma multiforme: A prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol.
2004. doi:10.1200/JCO.2004.06.082
25. Perry JR, Laperriere N, O’Callaghan CJ, et al. Short-Course Radiation plus Temozolomide in
Elderly Patients with Glioblastoma. N Engl J Med. 2017. doi:10.1056/NEJMoa1611977
26. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ. “Radiotherapy plus Concomitant and Adju-
vant Temozolomide for Glioblastoma.” Oncol Times. 2005;27(9):15-16. doi:10.1097/01.
COT.0000289242.47980.f9
27. Franceschi E, Lamberti G, Visani M, et al. Temozolomide rechallenge in recurrent glioblastoma:
When is it useful? Futur Oncol. 2018;14(11):1063-1069. doi:10.2217/fon-2017-0681
28. Taal W, Oosterkamp HM, Walenkamp AME, et al. Single-agent bevacizumab or lomustine
versus a combination of bevacizumab plus lomustine in patients with recurrent glioblasto-
ma (BELOB trial): A randomised controlled phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014;15(9):943-953.
doi:10.1016/S1470-2045(14)70314-6
29. Sugahara T, Korogi Y, Tomiguchi S, et al. Posttherapeutic intraaxial brain tumor: The value of
perfusion-sensitive contrast-enhanced MR imaging for differentiating tumor recurrence from
nonneoplastic contrast-enhancing tissue. Am J Neuroradiol. 2000. doi:10.3174/ajnr.a3719
27

30. Radbruch A, Fladt J, Kickingereder P, et al. Pseudoprogression in patients with glioblastoma:
Clinical relevance despite low incidence. Neuro Oncol. 2015;17(1):151-159. doi:10.1093/neu-
onc/nou129
31. Pasman HRW, Fleming J, Taphoorn MJB, et al. European Association for Neuro-Oncology
(EANO) guidelines for palliative care in adults with glioma. Lancet Oncol. 2017;18(6):e330-
e340. doi:10.1016/s1470-2045(17)30345-5
32. Huang ME, Cifu DX, Keyser-Marcus L. Functional outcome after brain tumor and acute stroke:
A comparative analysis. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(11):1386-1390. doi:10.1016/S0003-
9993(98)90232-5
33. Taillandier L, Blonski M, Darlix A, et al. Supportive care in neurooncology. Rev Neurol (Paris).
2011;167(10):762-772. doi:10.1016/j.neurol.2011.08.008
34. Klein M, Reijneveld JC, Taphoorn MJB, S DNEM, Health O. Phase of High-Grade Glioma Patients.
Neuro Oncol. 2010;12(11):1162-1166.
35. K. G, J.A. R, M.M. S. Review of recent studies on interventions for cognitive deficits in patients
with cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2012;12(2):255-269. doi:10.1586/era.11.202
36. Rapp SR, Case LD, Peiffer A, et al. Donepezil for irradiated brain tumor survivors: A phase III ran-
domized placebo-controlled clinical trial. J Clin Oncol. 2015;33(15):1653-1659. doi:10.1200/
JCO.2014.58.4508
37. J. D, S. Y-K, D. C, et al. Interventions for the management of fatigue in adults with a primary
brain tumour. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(4):CD011376. doi:10.1002/14651858.
CD011376.pub2.www.cochranelibrary.com
38. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer
pain: Evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012;13(2):58-68.
doi:10.1016/S1470-2045(12)70040-2
39. Pompili A, Telera S, Villani V, Pace A. Home palliative care and end of life issues in glioblastoma
multiforme: results and comments from a homogeneous cohort of patients. Neurosurg Focus.
2014;37(6):E5. doi:10.3171/2014.9.focus14493
40. Agudo Tabuenca A, Altemir Trallero J, Gimeno Orna JA, Ocón Bretón MJ. Mortality risk factors
after percutaneous gastrostomy: Who is a good candidate? Clin Nutr. 2018;(February):1-6.
doi:10.1016/j.clnu.2018.02.018
28
ANEXOS
A. Protocolo de RT para Gliomas de Bajo Grado
Ideal Aceptable Obtenido1 I / A / N2

V54 ≥ 95% V51,3 ≥ 95%
PTV 54 Gy
D98 ≥ 51,3 Gy D98 ≥ 48,6 Gy
D2% ≤ 57,78 Gy D2% ≤ 59,4 Gy
OARs (DMax para 0,035cc)

Nervio óptico der DMax< 54 Gy ≤ 54,9 Gy
Nervio óptico izqdo DMax< 54 Gy ≤ 54,9 Gy
Quiasma DMax< 54 Gy ≤ 54,9 Gy
Tronco DMax< 54 Gy V60 < 0,9 cc
Tronco D100 D100 < 54 Gy no sobrepasar ideal
Cristalino der DMax< 4 Gy DMax ≤ 5 Gy
Cristalino izqdo DMax< 4 Gy DMax ≤ 5 Gy
Ojo der DMax< 10-15 Gy Dmax< 45 Gy
Ojo izqdo DMax< 10-15 Gy Dmax< 45 Gy
Cóclea ipsilateral DMax< 20 Gy Lo menos posible
Cóclea contralateral DMax< 20 Gy no sobrepasar ideal
Hipocampo Ipsilateral DMax< 14,7 Gy Lo menos posible
Hipocampo Ipsilateral D100 < 8 Gy D100 < 10 Gy
Hipocampo Contralateral DMax< 14,7 Gy DMax< 17 Gy
Hipocampo Contralateral D100 < 8 Gy D100 < 10 Gy
Piel DMax< 45 Gy DMax< 54 Gy
Encéfalo - PTV V50 < 15% Gy V50 < 25% Gy
1
Obtenido: se escribe el resultado del parámetro evaluado en esta fila de la tabla de la dosimetría.
2
I/A/N
I: dosimetría cumple lo ideal para este parámetro, según lo definido en la celda.
A: dosimetría cumple lo aceptable para este parámetro, según lo definido en la celda.
N: dosimetría no cumple los parámetros aceptable o ideal y si no es posible de ser optimizado este objetivo dosimétrico (por anatomía
del paciente, ubicación del tumor, etc.) debe argumentarse en la ficha el por qué se aceptó la dosimetría con este objetivo dosimétrico
fuera de protocolo.
29

B. Protocolo para Gliomas de Alto Grado 60 Gy en 30 Fx:
Ideal Aceptable Obtenido I/A/N

V60 ≥ 95% V57 ≥ 95%
PTV 60 Gy
D98 ≥ 57 Gy D98 ≥ 54 Gy
D2% ≤ 64,2 Gy D2% ≤ 66 Gy

Nervio óptico der DMax< 54 Gy ≤ 54,9 Gy
Nervio óptico izqdo DMax< 54 Gy ≤ 54,9 Gy
Quiasma DMax< 54 Gy ≤ 54,9 Gy
Tronco DMax< 54 Gy V60 < 0,9 cc
Cóclea ipsilateral DMax< 20 Gy Lo menos posible
Cóclea contralateral DMax< 20 Gy No sobrepasar ideal
Hipocampo Ipsilateral DMax< 14,7 Gy Lo menos posible
Hipocampo Ipsilateral D100 < 8 Gy D100 < 10 Gy
Hipocampo Contralateral DMax< 14,7 Gy DMax< 17 Gy
Hipocampo Contralateral D100 < 8 Gy D100 < 10 Gy
Piel DMax< 45 Gy DMax< 54 Gy
30
C. Protocolo RT hipofraccionada para Glioblastoma 40 Gy en 15 Fx
Ideal Aceptable Obtenido I/A/N

V40 ≥ 90-95% V40 ≥ 85-90%
PTV 40 Gy D2% ≤ 42,85 Gy (107%) D2% ≤ 44,06 Gy (110%)
DMax ≤ 46,057 Gy
DMax ≤ 44,06 Gy (110%)
(115%)

No se acepta plan si no se
Nervio óptico der
cumple DMax ≤ 40 Gy
Nervio óptico izqdo
Quiasma
Tronco
Tronco D100 D100 < 20 Gy D100 < 30 Gy
Tronco - PTV D100 < 20 Gy D100 < 30 Gy
Tronco - PTV
Hipocampo
DMax< 14,7 Gy Lo menos posible
Ipsilateral
Hipocampo
D100 < 8 Gy D100 < 10 Gy
Ipsilateral
Hipocampo
DMax< 14,7 Gy DMax< 17 Gy
Contralateral
Piel DMax ≤ 40,05 Gy DMax ≤ 42 Gy
Encéfalo - PTV V38,05 < 10% V38,05 < 15%
Encéfalo - PTV DMax ≤ 41,25 Gy (103%) DMax ≤ 42,05 Gy (105%)
D. Manejo Inicial
Sospecha de tumor
cerebral maligno
Presencia de crisis Sospecha linfoma

Cefalea o síntoma focal
epiléptica cerebral
SÍ NO SÍ NO SÍ
Iniciar Iniciar Evitar

anti-epilépticos corticoides corticoides
Sospecha de HTA
NO SÍ
endocraneana
Derivación a
Derivar a Neurocirugía Neurocirugía de
urgencia

31

2019.10.24 - Protocolo Gliomas Del Adulto

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

2019.10.24 - Protocolo Gliomas Del Adulto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PROTOCOLO CLÍNICO

GLIOMAS EN PERSONAS MAYORES DE 15 AÑOS

COORDINADOR METODOLÓGICO Y EDITOR

Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años

1.1. Definición de la Enfermedad

1.3. Clasificación según la Organización Mundial de Salud (OMS 2016)

Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años

7. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA DE PUBLICACIONES

En cuanto al rol diagnóstico de la espectroscopía, sería indeterminado en permitir la diferenciación

10. MANEJO INICIAL

Se adjunta flujograma en anexos (D. Manejo Inicial).

Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años

11.1. Anatomía Patológica

12.1. GLIOMAS GRADO II OMS

Bajo Riesgo Observación

QMT con PVC/PC/

RDT-QMT según protocolo

12.1.3.1. Primera línea

Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años

B.2. IDH nativo

12.1.3.2. Segunda línea

Descripción del tratamiento:

• PC: Ciclos de 42 días.

B. Radioquimioterapia según protocolo Stupp:

Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años

IDH mutado y co-deleción 1p19q u RDT-QMT secuencial con PCV/PC/

RDT-QMT secuencial con temozolomida

RDT-QMT según protocolo de Stupp

12.2.3.1. Primera línea

A. Gliomas Grado III con IDH mutado y co-deleción 1p/19q presente.

Dada la escasa penetrancia de la vincristina en el SNC y la toxicidad asociada a su uso, algunos

B. Gliomas Grado III sin co-deleción 1p19q e IDH mutado.

C. Gliomas Grado III sin codeleción 1p19q y con IDH nativo.

12.2.3.2. Segunda línea

Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años

Descripción del tratamiento

Procarbazina: 60 mg/m2 al día desde día 8 al 21.

b. Radioquimioterapia según protocolo Stupp

Concomitante: 75 mg/m2 diariamente desde el primer día al último de la radioterapia

Adyuvante: 12 ciclos a iniciar a 4 semanas de terminada la RT.

12.3. GLIOMAS GRADO IV OMS “GLIOBLASTOMA”

Paciente frágil Esquema de RDT para paciente frágil

Paciente riesgo estándar

RDT-QMT según protocolo de Stupp

RDT hipofraccionada con temozolomida

12.3.3.1. Primer línea

A.1. En pacientes no autovalentes KPI bajo 70%

Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años

En adultos mayores portadores de Glioblastoma no existe diferencia en sobrevida entre un esquema

A.3. En menores de 65 años y KPI mayor o igual a 70%:

Concomitante: 75 mg/m2 diariamente desde el primer día al último de la radioterapia incluyendo

Adyuvante: 6 ciclos a iniciar a 4 semanas de terminada la RT.

12.3.3.3. Segunda línea

En el manejo de glioblastoma en recurrencia involucra considerar la opción de reoperación, radiote-

13. PROTOCOLO DE SIMULACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE RT PARA

B. Fusión de TAC de simulación con RM

C. Delimitación del blanco (target)

Protocolo Clínico | Gliomas en personas mayores de 15 años

D. Órganos a riesgo (OARs) y dosis de tolerancia recomendadas

E. Técnica de radioterapia recomendada

• Gliomas de alto grado.

Se recomienda el uso de las técnicas de perfusión en el seguimiento de los gliomas tratados, ya

La pseudoprogresión ocurre en el 20-30% de los pacientes y se define como la aparición de nuevas