INFORMACIÓN INICIAL

Nombre entidad empleadora

Nombre centro de trabajo

Dirección centro de trabajo

Nombre evaluador

Cargo evaluador

_______________________________________________
Firma Evaluador

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

I.- Descripción básica de la(s) tareas que se realizan en el Centro de Trabajo:

II.- Matriz de riesgos Riesgo específico

(Señale la actividad laboral que
(Señale cuál es el riesgo)
presenta el riesgo)
Ingreso al lugar de trabajo caida mismo nivel
atropello
Ir a buscar las herramientas
NOTA:
Formato ejemplo para entidades empleadoras de hasta 25 trabajadores, solo para riesgos laborales.
- En una tarea puede existir más de un riesgo asociado.
- Varios riesgos pueden ser abordados con una misma medida para su control.
- Considere siempre los riesgos de desastres o emergencias.
 RUT N° adherente

Región

Comuna

Fecha evaluación

Fecha última actualización

_______________________
aluador

Clasificación de riesgos
(Señale la actividad que se realizará. Incluir
(Obtenida de la evaluación del riesgo)
la medida o actividad en el programa de
2 ingenieril emparejar el suelo, administracio
3 señalizacion
0
0
0
0
0
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0

ales.
 MÉDODO PARA LA EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

Evaluación de riesgos

Riesgo específico Resultado Clasificación de riesgos

P C (P x C)
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
0 0 NO EVALUADO
ESGO

ación de riesgos

DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
DO
LISTADO REFERENCIAL DE RIESGOS LABORALES - ENTIDAD EMPLEADORA

FAMILIA DE DESCRIPCIÓ
REFERENCIA
RIESGO N
RIESGOS DE Caída de Considera el riesgo de lesiones por caídas en el mismo o
SEGURIDAD personas diferente nivel, caídas de altura (1,8m), caída al agua.
RIESGOS DE Contacto con Considera el riesgo de lesiones por atrapamiento, caída de
SEGURIDAD objetos objetos, cortes o choques contra objetos que estén en
movimiento o no.
RIESGOS DE Contacto con Considera riesgo de lesiones por contacto con personas y/o
SEGURIDAD seres vivos animales.
RIESGOS DE Contactos
Considera el riesgo de lesiones contacto con calor o frío.
SEGURIDAD térmicos

Contacto con
RIESGOS DE Considera el riesgo de contactos eléctricos directos e indirectos
energía
SEGURIDAD eléctrica con baja o alta tensión.

Contacto con
RIESGOS DE sustancias Considera el riesgo de lesiones por contacto con sustancias
SEGURIDAD cáusticas, corrosivas u otra sustancia química.
químicas

RIESGOS DE Contacto con Contempla explosiones, proyección de fragmentos y /o

SEGURIDAD elementos que partículas
se proyectan

Contacto con /
RIESGOS DE Contempla atropellos o golpes con vehículos, choque, colisión o
en Vehículos
SEGURIDAD volcamiento.
en movimiento

RIESGOS DE Existencia de condiciones que puedan originar fuego

Incendios
SEGURIDAD incontrolado y lesiones producto de ello.

Exposición a
RIESGOS DE condiciones Considera la exposición a ambientes con deficiencia de oxígeno
SEGURIDAD atmosféricas o a sustancias químicas tóxicas.
extremas

Exposición a
RIESGOS DE Considera la exposición a altas dosis de radiaciones ionizantes y
altos niveles
SEGURIDAD no ionizantes en un periodo corto de tiempo (accidente).
de radiación

Ingesta de
RIESGOS DE
sustancias Ingesta de sustancias que alteren la salud.
SEGURIDAD
nocivas

Exposición a Considera la permanencia de exposición en el trabajo a;

RIESGOS aerosoles sólidos (sílice, polvo, fibras, etc.), líquidos (nieblas,
agentes
HIGIENICOS* químicos* neblinas, plaguicidas, etc), gases y vapores (gases anestésicos,
tolueno, acetonas, etc.)
(altos niveles de presión sonora en forma estable o fluctuante),
Exposición a vibraciones, radiaciones ionizantes, radiaciones no ionizantes,
RIESGOS agentes calor (temperatura interna corporal sobre 38°C), frío
HIGIENICOS* físicos* (temperatura corporal bajo 36°C), altas presiones (superior a la
atmosférica; ej. buceo), bajas presiones (inferior a la
Exposición a Considera la posible transmisión por sangre, fluidos, aérea,
RIESGOS agentes hídrica y por contacto de agentes biológicos capaces de
HIGIENICOS* biológicos* enfermar.

Manejo o
Manipulación Considera la sobrecarga física debido a manipulación manual de
RIESGOS Manual de cargas (levantar, descender o transportar objetos de +3 kg o
ERGONÓMICO
Carga (MMC) o empujar/arrastrar objetos con 1 o 2 manos, considera también
S* Personas manejo manual personas y/o pacientes.
(MMP)

RIESGOS Trabajo
ERGONÓMICO repetitivo de la Sobrecarga física debido a trabajo repetitivo de las
S* extremidad extremidades superiores.
superior.
 Sobrecarga
RIESGOS Postural Sobrecarga postural debido a trabajo de pie, sentado,
ERGONÓMICO (postura cuclillas(agachado), arrodillado, tronco inclinado y/o exigencias
S* mantenida y/o fuera de alcance u otras posturas.
forzada)

RIESGOS Riesgos
PSICOSOCIALE Psicosociales Considera factores tales como; exigencias psicológicas,
S* Laborales habilidades de liderazgo, compensaciones y doble presencia.

* Para efecto de evaluar en detalle estos riesgos se recomienda solicitar asistencia técnica a su organismo administrador.
ES - ENTIDAD EMPLEADORA

CODIGO CATEGORÍA

S
 T

ca a su organismo administrador.
 TABLA PROBABILIDAD POR

NIVEL CRITERIO
PROBABILIDAD

El daño ocurrirá rara vez o en contadas ocasiones

BAJA
(posibilidad de ocurrencia remota).
El daño ocurrirá en varias ocasiones [posibilidad de
(P)

MEDIA ocurrencia mediana (puede pasar), no siendo tan

evidente].
El daño ocurrirá siempre o casi siempre
ALTA (posibilidad de ocurrenciainmediata, siendo evidente
que pasará).

TABLA NIVEL

1 TRIVIAL
2 TOLERABLE
4 MODERADO
8 IMPORTANTE
16 INTOLERABLE
 TABLA PROBABILIDAD POR CONSECUENCIA (P X C)

CONSECUENCIA (C)
LIGERAMENTE
NIVEL
DAÑINO
Esta graduación debe ser adoptada en aquellos casos
que pueden causar pequeñas lesiones o daños
superficiales (cortes superficiales, magulladuras, etc.),
como a su vez molestias e irritaciones con tiempos
rápidos de recuperación.
CRITERIO

VALOR 1
1 1
2 2
4 4

TABLA NIVEL DE RIESGO

No se requiere acción específica

supongan una carga económica importante.

considerables para
Cuando el riesgo controlarestá
moderado el riesgo).
asociado con consecuencias extremadamente dañinas,
No debeel
Cuando comenzar ni continuaraeluntrabajo
riesgo corresponda trabajohasta queestá
que se se reduzca el riesgo.
realizando, se debeSi remediar
no es posible
el p
ilimitados, se debe prohibir el trabajo.
C)

CUENCIA (C)
DAÑINO
Esta graduación debe ser adoptada en
aquellos casos que pueden causar lesiones
(laceraciones, quemaduras, torceduras,
fracturas pequeñas, etc.) y/o intoxicaciones
que pueden causar incapacidad temporal de
un(a) trabajador(a), debiéndose invertir un
tiempo de recuperación
considerable.
EXTREMADAMENTE DAÑINO
Esta graduación debe ser adoptada en aquellos
casos en
los cuales se puedan generar eventos
extremadamente dañinos como amputaciones,
fracturas mayores, intoxicaciones, lesiones
múltiples que generen incapacidades
permanentes y lesiones fatales.

2 4
2 4
4 8
8 16

as extremadamente dañinas, se precisará una acción posterior

zca el riesgo.
zando, se debeSi remediar
no es posible reducirlo,
el problema enincluso coninferior
un tiempo recursosal de