Protocolos sanitarios

1. Protocolos de miembro superior

1.6

6.Patología de hombro
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PACIENTE CON DOLOR DE HOMBRO

Supuestos diagnósticos.
PROTOCOLOS

Anamnesis

Exploración Física

Exploraciones complementarias
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SUPUESTOS :

• Omalgia aguda de origen traumático : Fracturas y

Luxaciones.

• Omalgia aguda sin fractura ni luxación, traumatismos leves

o sobreesfuerzos.

• Omalgia de origen no traumático , dolor de larga evolución

o recaída de cuadro anterior que evoluciono bien en pocos
días de tratamiento.
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CASO CLINICO 1 :

Puesto de trabajo: LIMPIEZA

Mujer , 47 años , limpiadora.
No constan antecedentes de interés
Descripción del Accidente:
La trabajadora dice que al abrir una ventana de una habitación para
quitar el seguro de la misma, tuvo que realizar mucha fuerza,
sufriendo un tirón en el hombro izquierdo.

¿QUÉ PENSÁIS?
¿QUÉ HACEMOS?
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CASO CLINICO 2

Puesto de trabajo: SOLDADOR

Descripción del Accidente: Iba al trabajo. turno de 22,45 a 06,45 h.
Estaba esperando el autobús de Casetas. El autobús estaba en la
parada pero no abría. Un hombre empezó a golpear al autobús porque
no abría, y posteriormente golpeó al Sr. Escolano. Tiene lesiones en el
hombro d. y en el costado izdo., en la mandíbula y en la cabeza.
Sufrió agresión en la parada de autobús cuando se dirigía a su trabajo.
No perdida de conciencia. Acudió a Urgencias de HUMS.
Al parecer pudo sufrir luxación del hombro dcho. que redujeron en la
ambulancia, si bien no consta informe.
Porta sling.
¿QUÉ PENSÁIS?
¿QUÉ HACEMOS?
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ANAMNESIS

- Antecedentes personales.

- Tiempo de evolución .

- Características del dolor.

- Factores desencadenantes y
aliviadores.

- Forma de comienzo.
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EXPLORACIÓN : FASES

1. Inspección

2. Palpación

3. Arcos de movilidad
activa / pasiva

4. Evaluación neurológica

5. Test clínicos específicos

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EXPLORACIÓN / INSPECCIÓN

Comienza al entrar el paciente en la consulta (balanceo

de los miembros).

Prosigue mientras el paciente se desnuda (movimientos

anormales).

Revisión completa ( cicatrices ,manchas, abrasiones,

hematomas...).

Comparación bilateral

Paciente en bipedestación o sedestación y desnudo hasta la cintura

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EXPLORACIÓN/PALPACIÓN
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EXPLORACIÓN / PALPACIÓN
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EXPLORACION BALANCE ARTICULAR

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EXPLORACION
BALANCE ARTICULAR
Comparativa

—Abducción (180º).

—Aducción (40º).

—Flexión (170º).

—Extensión(40º).

—Rotación externa (60º).

—Rotación interna (90º).

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EXPLORACIÓN BALANCE ARTICULAR

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EXPLORACIÓN / MANIOBRAS ESPECIFICAS

Recomendable utilizar nuestro juicio diagnostico, a partir de la
anamnesis y la exploración física, para realizar aquellas maniobras que
nos ayuden a precisar mejor el diagnóstico.

Arco doloroso +

• Abducción activa brazo

• Dolor entre 60 y 120º
• Síndrome subacromial
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EXPLORACIÓN / MANIOBRAS ESPECIFICAS

Maniobra de Neer +

• Dolor a partir de los 60º

• Elevación pasiva del brazo en

flexión y rotación interna con
escápula bloqueada.

• Síndrome subacromial
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EXPLORACIÓN / MANIOBRAS ESPECIFICAS

Maniobra de Hawkins

• Dolor

• Brazo del paciente en flexión de

90º con codo flexionado 90º , el
examinador realiza rotación
interna del hombro bajando el
antebrazo.

• Síndrome subacromial
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EXPLORACIÓN / MANIOBRAS ESPECIFICAS

Maniobra de Patte

• Dolor / Debilidad

• Brazo del paciente en

abducción de 90º con codo
flexionado 90º , el paciente
realiza rotación externa
contra la resistencia del
examinador.

• Tendón infraespinoso
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EXPLORACIÓN / MANIOBRAS ESPECIFICAS

Test de Gerber ( Lift-off )

• Dolor / Debilidad

• Mano del paciente pronada a su

espalda , el examinador aplica
presión contra la mano del paciente
y le pide que empuje.

• Tendón subescapular
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EXPLORACIÓN / MANIOBRAS ESPECIFICAS

Test de Jobe

• Dolor / Debilidad

• Paciente con brazo a 90º de flexión

en el plano de la escapula y
rotación interna del pulgar, el
examinador empuja hacia abajo
mientras el paciente intenta
mantener la posición.

• Tendón supraespinoso
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EXPLORACION / MANIOBRAS ESPECIFICAS / BICEPS

Test de Yergasson Palm-up resistido Signo de Popeye ( Hueter )

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EXPLORACION / MANIOBRAS ESPECIFICAS / ACROMIO-CLAVICULAR

Test de Cross-arm: (Saludo Militar con arma)

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EXPLORACION : “ A TENER EN CUENTA “

No todo hombro con movilidad completa está exento de lesión

Existen roturas de manguito funcionalmente competentes y

anatómicamente deficientes

No toda lesión de manguito provoca impotencia funcional

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RADIOLOGIA / PROYECCIONES EN FUNCION DEL DIAGNOSTICO CLINICO

Proyección anteroposterior verdadera

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RADIOLOGIA / PROYECCIONES EN FUNCION DEL DIAGNOSTICO CLINICO

-Proyección anteroposterior en rotación interna ( A )

- Proyección anteroposterior en rotación externa ( B)
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RADIOLOGIA / PROYECCIONES EN FUNCION DEL DIAGNOSTICO CLINICO

A-P rotación externa

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RADIOLOGIA / PROYECCIONES EN FUNCION DEL DIAGNOSTICO CLINICO

Luxación acromio-clavicular :

- Proyección A-P

- Proyección en stress
( ¿ comparativa ? )
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Supuestos :

• Omalgia aguda de origen traumático : Fracturas y Luxaciones.

• Omalgia aguda sin fractura ni luxación, traumatismos leves o

sobreesfuerzos.

• Omalgia de origen no traumático , dolor de larga evolución o

recaída de cuadro anterior que evoluciono bien en pocos días de
tratamiento.
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Supuesto 1
OMALGIA AGUDA DE ORIGEN
TRAUMATICO

FRACTURA DE CINTURA
ESCAPULAR
COT
LUXACION GLENOHUMERAL

LUXACION ACROMIO
CLAVICULAR
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LUXACION GLENOHUMERAL

• Reducción e inmovilización según tipo de luxación (anterior/posterior)

Día 1

• Control correcta inmovilización y complicaciones

• Mantener inmovilización
Día 7

• Retirada de la inmovilización -> RHB

• Revisiones periódicas
Día 21

• Si buena evolución valorar alta

Día 42 • Si no buena evolución RM y valorar con COT
6
semanas
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LUXACION ACROMIO-CLAVICULAR
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LUXACION ACROMIO-CLAVICULAR

Clasificación :

o Grados I : Art. Estable sin cambios radiológicos.

o Grado II : Disrupción de lig. acromio-claviculares manteniéndose estables los

coracoclaviculares.
Radiológicamente < 25 % de luxación .

o Grado III : Rotura total de lig. acromio-claviculares y coraco-claviculares.

Radiológicamente luxación del 25 al 100 % .

o Grado IV : Rotura completa de ligamentos con desplazamiento de la

clavícula.
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LUXACION ACROMIO-CLAVICULAR
GRADOS I -II

• Cabestrillo 3 semanas
Día 1

• Mantener tratamiento
Día 7

• Si mejoría suficiente : Alta

Día 21 • Valorar RHB

• Mejoría suficiente : Alta

Día 35 • No mejoría suficiente , consultar COT
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Supuesto 2

OMALGIA AGUDA SIN FRACTURA NI LUXACION

( contusiones leves o sobreesfuerzos )

Anamnesis + Exploración + Rx.

CALCIFICACIÓN
A VALORAR ITCC
C NO
B CALCIFICACIÓN CALCIFICACIÓN
+
TRAUMATISMO
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OMALGIA AGUDA SIN FRACTURA NI LUXACION B

Calcificación + Traumatismo leve

• Tratamiento fase aguda

• AINES +/- infiltración +/- reposo funcional
Día 1

• Mejoría suficiente, alta

• No mejoría suficiente Considerar agotada fase aguda,
Día 7 valorando cambiar contingencia.
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OMALGIA AGUDA SIN FRACTURA NI LUXACION C

No calcificación radiológica
• Tratamiento inicial :
• AINES +/- omeprazol+/- reposo funcional.
Día 1

•Mejoría suficiente , alta

•No mejoría suficiente : Continuar tratamiento una semana mas.
Día 7 •No mejoría: Repetir Rx. y exploración , si hallazgo de fractura cambiar protocolo , si no hay hallazgos continuar tratamiento.

•Mejoría suficiente : Alta

•Mejoría no suficiente : ECO /RMN
•Si artrosis a-c o patología degenerativa< , valorar ITCC
Día 14 •Si patología no ITCC , RHB ( 2 semanas )

•Mejoría suficiente : Alta

•Mejoría no suficiente : Infiltración + RHB
Día 28

•Mejoría suficiente : Alta

Día 42 •Mejoría no suficiente : Consultar COT
6 semanas
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OMALGIA no traumática , de larga evolución o

recaída de cuadro anterior*

Supuesto 3

Anamnesis , considerar diagnostico diferencial y/o

signos de alarma
Nueva exploración
Rx. + ECO/ RMN

- Tratamiento inicial
- Con resultados, encaje en
otro protocolo o consultar
COT