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DANZA LATINOAMERICANA MEJÍA

Yo ................................................................., con número de

cédula ................................, representante legal del señor/señorita

estudiante ............................................................. , con número de

cédula .......................................................perteneciente a “DANZA LATINO

AMERICANA DEL INSTITUTO NACIONAL MEJÍA” autorizo la participación de mi

representado en “EL CENTRO DE SALUD SAN JUAN”, así mismo me comprometo a

acompañarle en todo momento el día de la presentación.

“Por lo anterior firmo conforme”

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL REPRESENTADO

NOTA: EL DOCUMENTO DEBERÁ SER LLENADO MANUALMENTE O

COMPUTADORA Y FIRMADO A MANO Y ENTREGADO EN UN PORTA

HOJAS TRANSPARENTE.

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