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mayor de edad, estado civil soltero (a), identificado(a) con DNI N° …………………,
departamento de ………………………….
año 20…...
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FIRMA Y HUELLA
DNI N° ………………….
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ………………………………......................................................................,
domicilio en el ……………………………………………………………………………,
edad.
Que ……………….……………………….......................................................,
año 20…...
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FIRMA Y HUELLA
DNI N° ………………….