MINISTERIO DEL INTERIOR

DIRECCIÓN NACIONAL DE BOMBEROS

F2 A FECHA
Nº TRÁMITE
V.0716 DECLARACIÓN EXPRESA DE RESPONSABILIDAD
CERTIFICACIONES
ALCANCE: PROPIETARIOS Y TÉCNICO RESPONSABLE DEL TRÁMITE
REFERENCIAS DE LA GESTIÓN
NUMERO DE PADRÓN DEPTO LOC.
DIRECCIÓN
CATEGORÍA
TIPOLOGÍA DEL TRÁMITE: PROYECTOS
PTC SI NO
C SI NO
R SI NO
T SI NO

PROPIETARIO DEL PADRÓN O ESTABLECIMIENTO COMERCIAL

APELLIDOS NOMBRES
C.I DIRECCIÓN:
TELEFONO R.U.T
EL QUE SUSCRIBE EN SU CALIDAD DE PROPIETARIO DEL PADRÓN O ESTABLECIMIENTO COMERCIAL SEGÚN CORRESPONDA
DECLARA QUE: ASUME LA RESPONSABILIDAD POR EL MANTENIMIENTO EN BUEN ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DE LAS
MEDIDAS DE DEFENSA CONTRA INCENDIO INSTALADAS EN EL LOCAL DE REFERENCIA, DURANTE TODO EL PERIODO DE
VIGENCIA DE LA HABILITACIÓN COMPROMETIENDOSE A NO ALTERAR LA UBICACIÓN, ACCESIBILIDAD, CANTIDAD, TIPO Y
CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DISPUESTAS EN EL PROYECTO APROBADO

FIRMA ACLARACIÓN

TÉCNICO RESPONSABLE DEL TRÁMITE

APELLIDOS NOMBRES
C.I DIRECCIÓN:
TELEFONO R.U.T
PROFESIÓN
EL QUE SUSCRIBE EN SU CALIDAD DE RESPONSABLE DEL TRÁMITE DE REFERENCIA DECLARA QUE:
A) SE ADJUNTAN LAS DECLARACIONES EXPRESAS DEL RESTO DE LOS TÉCNICOS O EMPRESAS INSTALADORAS
INTERVINIENTES EN EL PROYECTO REFERIDAS A:
PROYECTO HIDRÁULICO SI NO
ILUMINACIÓN DE EMERGENCIA SI NO
DETECCIÓN SI NO
ALARMA SI NO
PLANES SI NO

OTROS SI NO
B) AL DIA DE LA FECHA, LA TOTALIDAD DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO EXIGIDAS
POR LA NORMATIVA VIGENTE Y DETALLADAS EN EL PROYECTO APROBADO POR LA DIRECCIÓN NACIONAL DE BOMBEROS
SE ENCUENTRAN INSTALADAS.

FIRMA ACLARACIÓN