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MINISTERIO DEL INTERIOR

DIRECCIÓN NACIONAL DE BOMBEROS

FECHA
F2B No. TRÁMITE
v.0716
DECLARACIÓN EXPRESA DE RESPONSABILIDAD
CERTIFICACIONES
ALCANCE: TÉCNICOS O EMPRESAS INSTALADORAS
REFERENCIAS DE LA GESTIÓN
NÚMERO DE PADRÓN DEPTO. LOC.
DIRECCIÓN
CATEGORÍA
TÉCNICO O RESPONSABLE DE LA EMPRESA INSTALADORA
APELLIDOS NOMBRES
C.I DIRECCIÓN
TELÉFONO RUT
PROFESIÓN

EL QUE SUSCRIBE EN SU CALIDAD DE ____________________________ DECLARA QUE LAS MEDIDAS DE


PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO REFERIDAS A:__________________________________________

PROYECTO HIDRÁULICO SI NO
ILUMINACIÓN DE EMERGENCIA SI NO
DETECCIÓN SI NO
ALARMA SI NO
PLANES SI NO

OTROS SI NO
HAN SIDO INSTALADAS EN EL PADRÓN Y CONSTRUCCIÓN DE REFERENCIA Y A LA FECHA SE ENCUENTRA EN
CORRECTO ESTADO DE MANTENIMIENTO Y FUNCIONAMIENTO.
QUE SE HA INFORMADO AL PROPIETARIO SOBRE EL ADECUADO USO Y MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS
INSTALADOS INDICANDO LOS PERIODOS DE CONTROL DE LOS MISMOS.

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