EM-R-26

POLIZA COLECTIVA DE VIDA TEMPORAL ANUAL RENOVABLE No. COVI-20230027

CERTIFICADO INDIVIDUAL No. 34

SEGUROS AGROMERCANTIL, S.A. denominada la compañia con domicilio en la Ciudad de

Guatemala, Republica de Guatemala, con base y de acuerdo con la solicitud presentada por:
DESARROLLOS SAN JOSE, S.A.
Denominado en adelante el Contratante y el Respectivo Consentimiento del Asegurado, CERTIFICA:
que segun inspeccion en el Registro de Asegurados de la poliza de Seguro Colectivo de Vida Temporal
Anual Renovable arriba indicada, emitida a favor del Grupo denominado:

DESARROLLOS SAN JOSE, S.A.

Asegura la vida de: JOSE ANTONIO ZAMORA GOMEZ

Edad: 34 años de edad, Vigencia Desde: 01/11/2023

Y se compromete a pagar la suma de: Q 50,000.00

Al (a los) beneficiarios(s) si viviere(n), o en su defecto a los herederos legales del asegurado,
inmediatamente que la compañia reciba las pruebas fehacientes del fallecimiento del Asegurado, de la
causa que lo hubiere motivado, asi como del derecho del (de los) beneficiario (s)y siempre que la poliza
se encuentre en pleno vigor y efecto.

Los beneficiarios designados son:

Nombre Parentesco % del Seguro
NORMA BEATRIZ MORALES LOPEZ DE ZAMORA ESPOSA 100.00%

Forman parte de esta poliza:

Las diecinueve (19) clausulas del contrato de poliza de seguro colectivo temporal anual renovable
El anexo de beneficio de muerte y perdida de miembros por causa accidental

En fe de lo cual se extiende y firma el presente certificado, en la ciudad de Guatemala, el dia 12 de

diciembre de 2023

REPRESENTANTE LEGAL
Este texto es responsabilidad de la aseguradora y fue aprobado por la Superintendencia de Bancos, según
Resolución No. 768-99 del 22 de junio de 1999