RECIBO DE PRIMAS

IDENTIFICADOR DE LA PÓLIZA
OFICINA
Producto o Ramo: Automoviles
Número de Póliza: 04-031372216 Endoso Núm: A 072919
1. DATOS DEL ASEGURADO Y/O CONTRATANTE Fecha límite de pago: 14/12/2023
Nombre: MARTHA GONZALEZ HORTA Entidad: CUAUTITLAN IZCALLI Póliza: 04-031372216
Domicilio de cobro:3RA CERRADA DE LA MARQUESA 34 Número de recibo: 040888923
JARDINES DEL ALBA MEXICO Fecha de Constitución: Endoso: A 072919
Codigo Postal: 54750 Fecha de Nacimiento: Serie: 04/05
R.F.C.: SIN DATO Número de cliente: 2782090
2. PRIMA DEL SEGURO Prima neta: 251.79 Sub total: 274.45
Fecha de emisión: 01/11/2023 Derecho: 0.00 I. V. A.: 43.91
Moneda: NAL Recargo: 22.66 Descuento:
Periodo de pago: Gastos de Expedición: 0.00
Forma de pago: MENSUAL "PAGO EN UNA SOLA EXHIBICIÓN" Prima Total: 318.36
Importe con letra: (TRESCIENTOS DIECIOCHO PESOS 36/100 M.N.)

3. VIGENCIA DEL RECIBO Y PÓLIZA

Vigencia del recibo Desde las 12 hrs. del (día/mes/año): 09/12/2023 Hasta las 12 hrs. del (día/mes/año): 09/01/2024
Vigencia de la Póliza Desde las 12 hrs. del (día/mes/año): 09/09/2023 Hasta las 12 hrs. del (día/mes/año): 09/02/2024
Conducto de cobro: Agente Comisión: 0.00

1) MEDIOS DE PAGO
Tranferencia electrónica (SPEI)
BANCO REFERENCIA CLABE (Sólo transferencia electrónica) SUCURSAL CONTRATO
BANAMEX A0403137221608889236 379 6241097
STP 040313722160888923 646040123407472273
BANCOMER 0403137221608889238 1399039
BANCOMER 0403137221608889238 PRACTICAJA 1399039
BANORTE 04031372216088892341 145057

2) Este recibo será válido como prueba de pago, siempre que se acompañe del comprobante bancario o sello de
pago de La Latinoamericana Seguros, S.A., en caso de no haber sido cubierta la prima dentro de la fecha l ímite de
pago, cesarán automáticamente los efectos del contrato de seguro (Art. 40 LSCS).
3) Los cheques deberán ser expedidos a favor de La Latinoamericana Seguros, S.A. y serán recibidos salvo buen cobro.
4) La liquidación del presente no exime de adeudos anteriores, en caso de proceder el pago, éste se aplicará al adeudo pendiente.
5) El agente de seguros, sólo podrá recibir el pago de las primas no vencidas contra la entrega del recibo oficial
expedido por La Latinoamericana Seguros, S.A.
6) Para pagos con tarjeta de crédito o débito deberá presentar el formato de autorización correspondiente
debidamente requisitado.

Agente AGUSTINA ELISA AYALA CABRERA Clave 09909 Clave Promotor 431
Lugar y fecha de expedición: Ciudad de México. 01/11/2023

Firma del Agente

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y
de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de
seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del
día 14 de 09 de 2023, con el número CNSF-S0013-0324-2022/ CONDUSEF-006050-02.
La Latinoamericana Seguros, S.A.
Eje Central Lázaro Cárdenas No. 2, Piso 8 C.P. 06007, Ciudad de México. Tel: 5130-2800 latinoseguros.com.mx