PATOLOGÍA DUAL Y SINHOGARISMO

1. JUSTIFICACIÓN

La exclusión social y la falta de participación ciudadana es una de las

problemáticas más graves que existe en nuestra sociedad actual y que
fundamentalmente viene dada por la falta de recursos y de oportunidades que
desde las instituciones se abordan de manera paliativa, donde en muchas
ocasiones, se encuentran grandes defectos de gestión.

Desde un sentido meritocrático de la exclusión social, todavía se

encuentra muy presente el ideal del progreso individual desde el potencial y el
talento innato que a veces la sociedad supone que debe tener una persona. Sin
embargo, nos olvidamos que el ser humano es un ser sociable por naturaleza y
que el contexto es determinante en el desarrollo personal y social, desde los
primeros años de vida hasta la edad adulta.

Las decisiones y la responsabilidad individual para autogestionar la

manera de vivir una vida plena es un factor más a tener en cuenta, pero no es
determinante. Aun así, todavía en el siglo XXI encontramos esta mirada que
criminaliza y culpabiliza a personas que por diversas circunstancias, a veces
fuera de su alcance, han sido catalogadas y abocadas a una forma de vivir muy
alejada de lo que se entiende por normalidad. Por esta razón, durante el
desarrollo de este trabajo se procurará cambiar esta perspectiva, dando a
conocer un colectivo invisible a propósito, puesto que se ha aprendido a
desviar la mirada de aquello que no es agradable a la vista.

El colectivo excluido, que no en “exclusión” al que se este trabajo se

refiere, es aquel que lo forman personas que están en situación de calle y que
además tienen problemas asociados como la enfermedad mental y la adicción
a sustancias, un conjunto de situaciones que contribuyen a hacer más amplio
aquel “cajón desastre” que tanto caracteriza a las personas sin hogar.
 En este sentido, se va a tratar de contextualizar el colectivo centrando la
atención en las personas sin hogar con patología dual de la Comunidad de
Madrid, teniendo en cuenta sus características y necesidades, entre las que se
encuentran la falta de apoyo social y el aislamiento, así como un deterioro en
su salud física y mental. Entre los temas que se van a abordar, se verá cómo la
forma de atender a este colectivo desde la metodología y los recursos
existentes resulta poco útil a la hora ofrecer herramientas que ayuden a las
personas. Se observará cómo la desfragmentación en la atención al colectivo
compromete la coordinación entre recursos y profesionales e interfiere en el
proceso rehabilitador de la persona.

2. MARCO TEÓRICO E INTRODUCCIÓN

2.1. Aproximación a la definición de sinhogarismo y patología dual.

El sinhogarismo ha sido un asunto comprometido a lo largo de la historia y

muchos autores han intentado definir este concepto, puesto que existen
diferentes variables y factores que influyen en él. Según la Federación Europea
de Organizaciones Nacionales, que trabaja por y para las personas sin hogar,
la persona sin hogar es “aquella que no puede acceder o conservar un
alojamiento adecuado y adaptado a su situación personal y que proporcione un
marco estable de convivencia, ya sea por razones económicas y otras barreras
sociales, o bien porque presentan dificultades personales para llevar una vida
autónoma". Asimismo, las personas en esta situación, durante siglos, han sido
catalogadas como “indigentes”, “mendigos”, “delincuentes”, etc. Una visión muy
estereotipada que se asemeja poco a la realidad de este colectivo (European
Federation of National Organisations Working with the Homeless, 1995).

Si a este concepto le añadimos el término de patología dual, se refiere a

las personas con algún problema de salud mental y, además, una dependencia
a sustancias adictivas, donde ambas situaciones se dan a la vez. Por un lado,
se puede hablar de personas que no tenían anteriormente ningún trastorno o
no habían sido diagnosticadas y, a consecuencia del uso de sustancias, lo han
desarrollado. Por otro lado, personas que ya habían sido diagnosticadas de un

2
trastorno de salud mental y, al desarrollar una adicción por padecer dicho
trastorno o no, han necesitado un nuevo diagnóstico en salud mental, es decir,
han desarrollado otro trastorno distinto al que tenían o han potenciado el que
padecían anteriormente (González G, 2020).

Las personas con enfermedad mental generalmente debutan tras un

proceso largo de enfrentamiento a una situación o situaciones estresantes en
sus vidas a las que no han sido capaces de adaptarse. En este sentido, se
puede encontrar un factor muy importante, como es la situación económica de
la persona, ya que una situación de desempleo de larga duración puede dar
lugar a dificultades de afrontamiento que se traduzcan en depresión, ansiedad
o estrés, y que finalmente derive en un diagnóstico de salud mental. También
pueden darse al contrario, personas que, por una situación desfavorable en sus
vidas, han comenzado a desarrollar una adicción a sustancias que
posteriormente ha derivado en un problema de salud mental, bien porque
exista una predisposición genética o bien porque el abuso de sustancias es
frecuente y/o prolongado en el tiempo.

Por un lado, el consumo de drogas en las personas en situación de calle

se encuentra muy ligado al consumo de drogas legales como el tabaco y el
alcohol. Durante décadas, las personas sin hogar han sido consideradas como
personas alcohólicas que se han visto en la calle precisamente por el problema
con la bebida (Ugalde J, 2017). Por otro lado, dentro de los problemas de
consumo de drogas que afectan a las personas en situación de calle, se hace
referencia a la prevalencia del trastorno por consumo de alcohol y otras
sustancias psicoactivas, llegando a afectar hasta casi el 50% de las personas
sin hogar (M. Muñoz, E. Pérez y S. Panadero, 2017).

2.2. Marco legislativo.

El marco legislativo que regula las competencias a nivel estatal y

autonómico que implica la atención a personas del colectivo de sinhogarismo y
patología dual, son las siguientes:

3
 Nivel estatal:

− La Constitución Española (1978), reconoce el derecho al cuidado de la

salud en su artículo 43.1. La Carta Magna, además, cambió la vieja
organización centralista del Estado, institucionalizar las Comunidades
Autónomas en todo el territorio nacional, lo que configuraría el actual
modelo de atención sanitaria. En su artículo 47, se refiere al derecho de
vivienda digna y adecuada.
− Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, regula la promoción y
mejora de la salud mental y de los problemas psicosociales que
acompañan a la pérdida de salud en general.
− Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la
cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su realización.
− La ley de Promoción de Autonomía Personal y Atención a las Personas
en Situación de Dependencia, aprobada en el Congreso de los Diputados
el 30 de noviembre de 2006 crea el Sistema de Autonomía y Atención a la
Dependencia (SAAD) y reconoce un nuevo derecho de ciudadanía en
España “el de las personas que no se pueden valer por sí mismas, a ser
atendidas por el Estado y garantiza una serie de prestaciones”
− Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se
aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las
personas con discapacidad y de su inclusión social. .
− Resolución de 26 de octubre de 2020, de la Dirección General de
Políticas de Discapacidad, por la que se publica el Convenio entre la
Secretaría de Estado de Derechos Sociales y la Confederación Salud
Mental España, para la realización del espacio debate: Salud mental y
bienestar, en la Agenda 2030.

Nivel autonómico:

− Ley de ordenación sanitaria de la comunidad de Madrid (2001). La

asistencia sanitaria ha gestionado dar un tratamiento integral a todas las
actividades asistenciales, en niveles de atención primaria y especializada,

4
 y con una referencia expresa a la salud mental, donde se aplica el
principio de integración.
− Ley 5/2002, de 27 de junio, sobre Drogodependencias y otros Trastornos
Adictivos, donde se establecen actuaciones y medidas para atender la
atención al colectivo en la Comunidad de Madrid.
− Orden 625/2010, de 21 de abril, de la Consejería de Familia y Asuntos
Sociales, por la que se regulan los procedimientos para el reconocimiento
de la situación de dependencia y para la elaboración del Programa
Individual de Atención.
− Estrategia nacional integral para personas sin hogar 2015-2020 aprobada
por Acuerdo de Consejo de Ministros de 6 de noviembre 2015, por la que
se establece la necesidad de atender el problema social del sinhogarismo
en la Comunidad de Madrid, así como sus ámbitos de actuación.
− Plan Estratégico de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 2018-2020,
en el que se establece la atención a los diferentes trastornos de salud
mental.

2.3. Los modelos teóricos y estrategias de intervención hacia el

colectivo.

2.3.1. Modelo de Atención a las personas sin hogar.

A lo largo de la historia, se ha observado que para cualquier situación de

marginación social, las entidades religiosas han estado muy presentes
adoptando el rol de labor social. La llamada caridad es la nueva intervención
social que, gracias a la profesionalización y al estudio de nuevas formas de
intervención, ha conseguido ofrecer otro modelo alejado del ámbito religioso, la
caridad y el asistencialismo.

Existen dos enfoques que explican el abordaje de las personas en

situación de calle desde distintas perspectivas en función de su causalidad. En
primer lugar, se encuentra el enfoque esencialista que se centra en las
características personales de la persona sin hogar para justificar dicha
situación. Esto quiere decir que la persona es la responsable de su situación y,

5
por tanto, las decisiones que la persona ha tomado en su vida influyen
considerablemente o son la causa de que se encuentre en una situación de
sinhogarismo (Gimeno V, 2018). En segundo lugar, se encuentra el enfoque
estructural, el cual entiende que la estructura social es deficiente y que, por
tanto, no se debe culpabilizar a la persona, sino al entorno, que en muchas
ocasiones resulta hostil y poco accesible.

2.3.2. Modelo en Escalera.

El modelo en Escalera es el modelo que va de la mano con el enfoque

esencialista, mencionado anteriormente, ya que considera que el individuo es
incapaz de hacer frente a una vivienda autónoma (Busch-Geertsema, 2014,
citado en Gimeno V, 2015). Este modelo se centra en atender a la persona en
sus necesidades más básicas para su supervivencia. Como se puede observar
en la siguiente imagen, el modelo en escalera pretende que la persona, a
través de los recursos que ofrece el sistema, consiga avanzar en la escalera
hacia una vivienda estable. Este modelo es, por excelencia, el más utilizado por
los recursos que ofrece la Comunidad de Madrid para este colectivo.

Fuente: Gimeno V, 2018. “Intervención en el medio abierto con personas sin hogar
desde entidades sociales de la ciudad de Madrid”.

6
2.3.3. Modelo Housing First.

Este modelo se traduce en enfocar la intervención en el derecho a una

vivienda digna, completamente opuesto al modelo asistencialista. En este
sentido, se alienta a que “se sitúe en el centro de la intervención la capacidad
de elección de la persona, siendo la propia persona la que elige los momentos
que comparte con los profesionales y la intensidad de la intervención” (Ortega
C, 2016). Este modelo pretende alejarse de la institucionalización y de las
restricciones que en muchos de los recursos de atención a personas sin hogar
se suele dar y que en ocasiones limita el acceso, puesto que vulnera la libertad
de las personas que lo necesitan. Concretamente, se ofrece una vivienda digna
a personas en situación de sinhogarismo, ya sea individual o colectiva, donde
puedan adquirir las habilidades suficientes para su desenvolvimiento en la vida
cotidiana y en la búsqueda de una vivienda propia. Este modelo de intervención
está orientado hacia aquellas personas sin hogar que padecen algún tipo de
trastorno o enfermedad mental, incluyendo la adicción a sustancias (Larsson A,
2014).

En la ciudad de Barcelona ya se ha contemplado la posibilidad de poner

en marcha este modelo y han incorporado al usuario como un modelo de
cambio, creando una figura profesional llamada “peer” que literalmente
responde al perfil de una “persona que ha estado sin hogar durante un tiempo y
que, superada la situación y con la formación y capacitación adecuadas, se
integra como profesional asalariado en los equipos de atención a personas sin
hogar” (Uribe J, 2015).

2.3.4. Modelos de Atención a personas drogodependientes.

Dentro de los modelos teóricos que se utilizan en adicciones, a menudo

se encuentra el modelo cognitivo-conductual, sobre todo en ámbito de la
psicología, puesto que la rehabilitación se enfoca en la deshabituación del
consumo y el reajuste de conductas desadadaptativas. El abordaje con este
colectivo está muy centrado en la parte clínica y menos en la parte social, por
lo que la teoría aplicada a este colectivo, se encuentra más ligada al sector de
la psicología y psiquiatría.

7
 Sin embargo, la forma de intervenir desde el Trabajo Social, no solo tiene
en cuenta la parte clínica, sino que además incluye el análisis del contexto
social de la persona. Se basa en actuar en hasta siete dimensiones que rodean
la situación de drogodependencia: Salud y autocuidados, psicopatología,
consumo, familia, relaciones sociales, formación, empleo y ocio (Bermejo G,
2018). El Programa Personalizado de Intervención (PPI), que se realiza en
otros ámbitos de intervención, parece ser el más eficaz para las personas con
drogodependencias, siempre y cuando se complemente con intervenciones
individuales de tipo entrevista y seguimiento, así como intervenciones
familiares y grupales.

Teniendo en cuenta la posibilidad de que una persona drogodependiente,

también se encuentre en situación de calle, la intervención social está presente
y destaca entre sus objetivos la motivación para la participación social y el
acceso a los recursos, el mantenimiento de vínculos familiares, la promoción de
vida saludable y el acompañamiento social en coordinación con dispositivos de
la red.

2.3.5. Modelo de Atención a personas con enfermedad mental.

Dentro de los modelos de atención a las personas con alguna patología

en salud mental, se observa que la intervención desde el ámbito social puede
variar en función del recurso y del servicio. Dentro de los modelos que se
pueden aplicar, tanto en salud mental como en situaciones derivadas de la
enfermedad, los que tienen más presencia son el modelo cognitivo-conductual,
el modelo ecológico y el humanista (INTRESS, 2017). A continuación, se citan
brevemente algunos de los modelos concretos de intervención más utilizados:

− Modelo centrado en la persona: El modelo centrado en la persona es

aquel que sitúa al usuario en el centro de la intervención, haciéndole
partícipe de su proceso y asumiendo sus características individuales.
Este modelo pertenece a la corriente de la psicología humanista de
Carls Rogers.

8
 − Modelo asertivo-comunitario: Se caracteriza por un estilo basado en la
confianza, respeto, constancia, flexibilidad e individualización. Ofrece
una perspectiva psicosocial que pretende fomentar la autonomía de la
persona y la integración del usuario en coordinación con los Servicios de
Salud Mental y otros recursos de la Red. Se pretende que la persona
conozca y utilice los recursos que ofrece el medio, participando de forma
activa en él.
− Modelo sistémico: Este modelo pertenece a la Teoría de Sistemas, que
responde a la idea de que la persona (cliente identificado) forma parte
de un sistema en el que sus elementos son influidos entre sí, es decir, si
uno de sus elementos cambia, el sistema en su conjunto también. Este
modelo es utilizado en la intervención con las familias y es muy eficaz
para entender el funcionamiento del sistema familiar y el rol que
desempeña la persona dentro de la misma para entender
comportamientos y conductas que le caracterizan y que han podido
influir en el problema.

Una vez vistos los modelos teóricos y estrategias que se aplican en los
diferentes escenarios, se puede decir que para intervenir en este colectivo no
existe un modelo teórico más o menos ajustado al problema, sino que desde la
globalidad del asunto, el profesional puede trabajar desde la transversalidad
que la teoría aporta. Desde Trabajo Social, en sinhogarismo y patología dual no
se puede abordar desde un modelo teórico rígido, algo que sí es posible hacer
desde la psicología clínica. Por tanto, la teoría mencionada no es más que
unas pinceladas que desde lo social puede estar presente a la hora de
intervenir.

9
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bermejo, G. (2018). Protocolo de intervención desde el trabajo social en los

centros de atención a las drogodependencias del instituto de
adicciones. Ayuntamiento de Madrid
[http://hdl.handle.net/10481/50369). Madrid.

Busch-Geertsema (2014), como se citó en Gimeno V “La institucionalización”,

Modelo en Escalera. Blog

Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, 29 de diciembre de 1978,

(art.43.1 y art.47). Recuperado de: BOE-A-1978-31229

European Federation of National Organisations Working with the Homeless,

(1995). Recuperado de: https://www.feantsa.org/en

Gimeno, V (2018). Intervención en el medio abierto con personas sin hogar

desde entidades sociales de la ciudad de Madrid. Trabajo de Fin de
Máster. Universidad Complutense de Madrid.

González, G. (2020). Patología dual. Definición, historia y recursos. Educación

Social. Revista de Intervención Socioeducativa, pp. 75, 81-96.

Instituto Nacional de Estadística. (2012). Encuesta a las personas sin hogar

2012. Instituto Nacional de Estadística. Madrid.

Instituto Nacional de Adicciones (2017). Informe de evaluación del Plan de

Adicciones de la ciudad de Madrid 2017-2021. Recuperado de:
www.madridsalud.es

Instituto Nacional de Adicciones (2012). Protocolo de intervención desde el

Trabajo Social en los Centros de Atención a las Drogodependencias.
Recuperado de: www.madridsalud.es

Larsson, M. (2014). Aportaciones al problema del sinhogarismo en Castilla y

León: Modelo Housing First. Trabajo Fin de Grado. Universidad de
Valladolid.

10
Ley Orgánica 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad. Recuperado de:
BOE-A-1986-10499

Ley Orgánica 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la

Comunidad de Madrid. Recuperado de: BOE-A-2002-4375

Ley Orgánica 5/2002, de 27 de junio, sobre Drogodependencias y otros

Trastornos Adictivos. Recuperado de:
https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2002-14844

Ley Orgánica 30/2006 del 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía

Personal y Atención a personas en situación de dependencia.
Recuperado de: BOE-A-2006-21990

Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (2017). Estrategia Nacional

sobre Adicciones 2017-2024. Recuperado de:
https://pnsd.sanidad.gob.es/pnsd/estrategiaNacional/home.html

M. Muñoz, E. Pérez y S. Panadero. (2017). “Intervención con personas sin

hogar con trastornos mentales graves y crónicos en Europa”.
Revisiones, Facultad de Psicología. Universidad Complutense de
Madrid.

Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (2020). Covid-19,

consumo de sustancias psicoactivas y adicciones en España.
Recuperado el 16 de diciembre de 2020 de:
https://pnsd.sanidad.gob.es/noticiasEventos/actualidad/2020_Coronavi
rus/pdf/20200715_Informe_IMPACTO_COVID-19_OEDA_final.pdf

Orden 625/2010, de 21 de abril, de la Consejería de Familia y Asuntos

Sociales. Recuperado de:
http://www.madrid.org/wleg_pub/secure/normativas/listadoNormativas.j
sf?cdestado=P&nmnorma=6456&opcion=VerHtml&redir=false#no-
back-button

Ortega, C. (2016). Modelo en Escalera VS Housing First. Blog Vida Solidaria.

Recuperado de: http://blogs.vidasolidaria.com/comision-antisida-

11
 bizkaia/2016/12/19/modelo-en-escalera-vs-housing-first-por-cristina-
ortega/

Panadero, S. Vázquez, J.J. (2016). En las fronteras de la ciudadanía. Situación

de las personas sin hogar y en riesgo de exclusión social en Madrid.
Universidad de Alcalá de Henares (UAH). Alcalá de Henares
Recuperado de: https://ebuah.uah.es/dspace/handle/10017/26604

Real Decreto-ley 1030 de 15 de septiembre. Sistema Nacional de Salud.

Recuperado de: BOE-A-2006-16212

Real Decreto-ley 1/2013. Ley General de derechos de las personas con

discapacidad y de su inclusión social. Recuperado de: BOE-A-2013-
12632

Resolución de 26 de octubre de 2020, Dirección General de Políticas de

Discapacidad. Recuperado de: BOE-A-2020-13960.

Ugalde, J. (2017). Perfil actual de las personas sin hogar en el municipio de

Madrid: evolución, características y tendencias”. Tesis Doctoral,
Universidad Complutense de Madrid.

Uribe, J. (2015). “De la calle al hogar. Housing First como modelo de

intervención y su aplicación en Barcelona” Ediciones San Juan de
Dios, Campus Docent. Barcelona.

12