FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES

AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES COOPERATIVISTAS MINEROS No DE PLANILLA 369981

(DECLARACIÓN JURADA)
I. DATOS GENERALES II. DATOS DE LA COOPERATIVA MINERA
(1) PERIODO DE COTIZACIÓN (2) FECHA DE PAGO (6) TIPO DE IDENTIFICACIÓN (7) Nº DE IDENTIFICACIÓN (10) DIRECCIÓN

2023 05 30 06 2023 X 159132026

AÑO MES DÍA MES AÑO ESTE/ZONA 3 CLL. SUCRE Y DIAGONAL JAIME MENDOZA NO.1690 S/N
NIT SUP
(4) NÚMERO DE ASEGURADO ZONA DIRECCIÓN NÚMERO
(3) DOCUMENTOS PRESENTADOS (8) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
REPORTADOS
FRENTE AL SURTIDOR 69344899 coopejuan5@gmail.com
X COOPERATIVA MINERA "JUAN DEL VALLE " R.L.
35
LISTADO IMPRESO MEDIO MAGNÉTICO REFERENCIA DEL DOMICILIO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
(5) TIPO DE PAGO (9) NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
POTOSI RAFAEL BUSTILLOS UNCIA
X
RUBEN CHALLAPA ALAVI CI 7236850
NORMAL FEM PERIODOS PASADOS PERIODOS ADELANTADOS NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DOC. ID NO DOC. ID COMPL. CI
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD

NOTA: EN CASO DE QUE EL NÚMERO DE SUS DEPENDIENTES SEA MAYOR A DIEZ (10) DEBE ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO EL DETALLE DE PLANILLAS DE ACUERDO AL FORMATO ESTABLECIDO EN ESTE FORMULARIO Y A LAS INSTRUCCIONES GENERALES.

FONDO
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES PRIMAS PARA EL SIP Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO SOLIDARIO
(11) (12) (13) (14) DATOS GENERALES DEL ASEGURADO (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
REGISTRO DE NOVEDADES INGRESO INGRESO
TIPO DE NÚMERO DE NOVEDAD FECHA COTIZABLE, COTIZABLE,
COMPLEMENTO PRIMER SEGUNDO APELLIDO PRIMER SEGUNDO DEPARTAMENTO CIUDAD DE DÍAS COTIZACIÓN INGRESO
NO DOCUMENTO DE DOCUMENTO DE
CI
CUA
APELLIDO APELLIDO CASADA NOMBRE NOMBRE DE TRABAJO TRABAJO I/R/L/S NOVEDAD COTIZADOS
ASEGURADO ASEGURADO
ADICIONAL COTIZABLE
IDENTIDAD IDENTIDAD DD/MM/AAAA MENOR DE 65 MAYOR DE 65
AÑOS AÑOS

D E T A L L E E L E C T R Ó N I C O

IV. RESUMEN DE CONTRIBUCIONES AL SIP

Declaro que los datos
consignados son fidedignos
y autorizo a la Gestora a que
del Total Ganado efectúe el
prorrateo en los porcentajes
determinados por Ley entre
cada uno de los Asegurados
reportados en este formulario.
(36) FIRMA DEL
REPRESENTANTE LEGAL DE
LA COOPERATIVA MINERA
Son: ..............................................................................................................................................................
APORTES AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES APORTES SOLIDARIO DEL ASEGURADO
Nota:
(22) SUMATORIA INGRESO COTIZABLE ASEGURADO MENOR DE 65 AÑOS SUMA (18) 82670.00 (31) SUMATORIA DEL INGRESO COTIZABLE SUMA (21) 82670.00
• Llenar una planilla por cada periodo de cotización a declarar.
• Toda actualización de la información referida a los datos del representante
(23) SUMATORIA INGRESO COTIZABLE ASEGURADO MAYOR DE 65 AÑOS SUMA (19) 0.00 (32) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (FILA 31 x 0,50%) 413.35 legal de la empresa para ser válida, deberá ser regularizada mediante la
(24) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO MENOR DE 65 AÑOS (FILA 22 X 13,92%) 11507.66 (33) INTERÉS MORA 0.00
presentación de un formulario de inscripción del empleador.
• De conformidad al Art. 16 del D. S. 27324 del 22/01/2004, el empleador
(25) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO MAYOR DE 65 AÑOS ( FILA 23 x 10,50%) O CONTRIBU-
CIONES POR PERIODOS PASADOS [(FILA 22 + FILA 23) x 10,50%]
0.00 (34) INTERÉS INCREMENTAL 0.00 deberá hacer conocer a la Gestora cualquiera de los siguientes eventos
en el término de siete (7) días hábiles de ocurridos los mismos: Cambio
(26) SUMATORIA COTIZACIONES ADICIONALES SUMA (20) 0.00 (35) TOTAL A PAGAR APORTE SOLIDARIO (32 + 33 + 34) 413.35
del propietario de la empresa o transferencia, fusión, disolución o
(27) SUB-TOTAL PRIMAS Y CONTRIBUCIONES (24 + 25 +26) 11507.66 Son: ..............................................................................................................................................................
CUATROCIENTOS TRECE BOLIVIANOS 35/100 transformación de la sociedad; cambio de denominación o razón social;
......................................................................................................................................................Bolivianos
cambio de domicilio de la empresa; cambio de representante legal.
(28) INTERÉS MORA 0.00 • De conformidad a lo establecido en el D. S. 29537, los empleadores
(29) INTERÉS INCREMENTAL 0.00 descontarán el monto correspondiente a la Cuenta Básica Previsional de
los Asegurados que perciban ingresos superiores a 60 veces el Salario
(30) TOTAL A PAGAR SIP (27 + 28 + 29) 11507.66 Mínimo Nacional Vigente.
ONCE MIL QUINIENTOS SIETE BOLIVIANOS 66/100

......................................................................................................................................................Bolivianos

RUBEN CHALLAPA ALAVI

Yo ........................................................................................................................................, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código
Nombres y Apellidos
Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
SELLO DE LA ENTIDAD FINANCIERA

En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: GESTORA / Copia: Cooperativa Minera REC.2.05.A
 III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES PRIMAS PARA EL SIP Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO

REGISTRO FONDO S
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
NOVEDADES OLIDARIO

INGRES INGRES
O COTIZ O COTIZ
NÚMERO
ABLE, A ABLE, A
TIPO DE DE DOCU DEPARTAMEN CIUDAD COTIZACI INGRESO
COMPLEMENT NOVEDA FECHA DÍAS COTI SEGURA SEGURA
N° DOCUMENTO DE MENTO DE CUA NOMBRE COMPLETO TO DE DE TRA ÓN ADICIO COTIZAB
O CI D I/R/L/S NOVEDAD ZADOS DO DO
IDENTIDAD IDENTIDA TRABAJO BAJO NAL LE
MENOR MAYOR
D
DE 65 DE 65
AÑOS AÑOS

1 Cédula de Identidad 5135190 41619286 PICACHURI ROJAS VICTOR POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
2 Cédula de Identidad 3087671 41016592 BURGOA COCHA MARIO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
3 Cédula de Identidad 10501069 50040005 MONTAÑO NEGRETTY HEBER RODRIGO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
4 Cédula de Identidad 3097232 45184771 NEGRETTY TORIBIO DIONICIO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
5 Cédula de Identidad 8531573 51568925 HUANACO PASCUAL RAUL ERNESTO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
6 Cédula de Identidad 5124736 34208550 AMBROCIO MURUCHI FREDDY POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
7 Cédula de Identidad 3555957 42917116 ESCOBAR PACHECO FRANCISCO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
8 Cédula de Identidad 5098112 41924186 TORIBIO QUIRUCHI RICARDO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
9 Cédula de Identidad 5516778 41635784 AMBROCIO CHAMBI JAIME POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
10 Cédula de Identidad 10534226 42966954 CHIRI QUISPE VIDAL POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
11 Cédula de Identidad 2768820 49410301 MORA RAMIREZ FLORES LUCIA POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
12 Cédula de Identidad 10534921 51568901 POMA MITA FRANZ POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
13 Cédula de Identidad 6634000 42247718 CHIRI QUISPE ABDON POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
14 Cédula de Identidad 7236850 1F 50959116 CHALLAPA ALAVI RUBEN POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
15 Cédula de Identidad 6719323 49797578 JANCO CANDI ANCELMO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
16 Cédula de Identidad 6656009 37704497 COLQUE REYNAGA SERGIO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
17 Cédula de Identidad 12910147 600507877 MONTAÑO NEGRETTY RUDDY WELVI POTOSI UNCIA I 2023-05-01 31 2362.00 0.00 0.00 2362.00
18 Cédula de Identidad 10517549 49396936 CONDORI POZO EDWIN POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
19 Cédula de Identidad 6633999 51568691 CHIRI QUISPE JOSUE POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
20 Cédula de Identidad 5122917 27636331 TICONA MENDOZA FELIX POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
21 Cédula de Identidad 10568175 49410283 JANCO CHIARA VIDAL POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
22 Cédula de Identidad 6684859 42887458 VILLCA QUIRUCHI RAUL POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
23 Cédula de Identidad 5139585 51214660 POMA HUANCA JHONNY POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
 III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES PRIMAS PARA EL SIP Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO

REGISTRO FONDO S
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
NOVEDADES OLIDARIO

INGRES INGRES
O COTIZ O COTIZ
NÚMERO
ABLE, A ABLE, A
TIPO DE DE DOCU DEPARTAMEN CIUDAD COTIZACI INGRESO
COMPLEMENT NOVEDA FECHA DÍAS COTI SEGURA SEGURA
N° DOCUMENTO DE MENTO DE CUA NOMBRE COMPLETO TO DE DE TRA ÓN ADICIO COTIZAB
O CI D I/R/L/S NOVEDAD ZADOS DO DO
IDENTIDAD IDENTIDA TRABAJO BAJO NAL LE
MENOR MAYOR
D
DE 65 DE 65
AÑOS AÑOS

24 Cédula de Identidad 5295722 41461198 CASSIA SOLANO JUVENAL POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
25 Cédula de Identidad 8559333 51120771 MAMANI FLORES ALBERTO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
26 Cédula de Identidad 6710710 45668413 GARCIA CONDORI SANTIAGO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
27 Cédula de Identidad 6564948 41259592 CASSIA SOLANO ELOY POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
28 Cédula de Identidad 5553816 35143162 AMBROCIO MURUCHI ALI RUBEN POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
29 Cédula de Identidad 5122506 42339546 ESCOBAR PACHECO MAXIMO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
30 Cédula de Identidad 10517641 51120665 ROQUE CONDORI ELUTERIO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
31 Cédula de Identidad 8560282 600507889 TOLEDO NEGRETTY ERASMO POTOSI UNCIA I 2023-05-01 31 2362.00 0.00 0.00 2362.00
32 Cédula de Identidad 8628146 41677754 CALLE CHAMBI ROBERTO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
33 Cédula de Identidad 5902756 33383819 CHALLAPA CONDORI EULOGIO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
34 Cédula de Identidad 6656957 41536587 CARATA CHAMBI EULOGIO POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00
35 Cédula de Identidad 5575967 38159831 CANAVIRI QUISPE WILSON POTOSI UNCIA 30 2362.00 0.00 0.00 2362.00