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2 Otorrinolaringología­Cirugía de cabeza y cuello

Anatomía de la nariz y
Senos paranasales

Anatomía del seno paranasal

Pared nasal lateral (ver figura 1­1)

• Cornetes (conchas): tres o cuatro estantes óseos (inferior, medio, superior
y supremo [variante normal]) cubiertos por mucosa eréctil, sirven para
aumentar la superficie interior; Función para calentar, humedecer y filtrar el
flujo de aire.
•Meatos: espacios ubicados debajo de cada cornete.
1. Meato Superior: vía de drenaje de los senos esfenoidal y
etmoidal posterior
2. Meato medio: vía de drenaje del frontal, anterior
senos etmoidales y maxilares
3. Meato inferior: contiene el orificio del conducto nasolagrimal.
• Apófisis uncinada: parte ósea delgada en forma de hoz del etmoides
cubierta por mucoperiostio; anteriormente se une a los huesos
lagrimales; se une inferiormente al cornete inferior; Se adhiere superiormente
a la lámina papirácea (80%), al techo del etmoides (base del cráneo) o
al cornete medio.
• Infundíbulo etmoidal: espacio piramidal que alberga el drenaje de los senos
maxilar, etmoidal anterior y frontal.
• Receso terminal: bolsa ciega en el infundíbulo que se crea cuando el
uncinado se inserta superiormente en la lámina papirácea.
• Hiato semilunar: espacio que vacía el infundíbulo etmoidal, situado entre
la apófisis uncinada y la bulla etmoidal.
• Foramen esfenopalatino: inserción posterior a inferior del
cornete medio; Contiene arteria esfenopalatina, fibras nerviosas sensoriales
y fibras secretomotoras (fibras parasimpáticas desde el nervio vidiano hasta
el ganglio pterigopalatino).
• Concha Bullosa: un cornete neumatizado (el cornete medio más común),
puede provocar obstrucción nasal u obstrucción del complejo
osteomeatal.
• Cornete medio paradójico: un cornete medio que está “girado”
medialmente en lugar de lateralmente
• Complejo Ostiomeatal (OMC): región que se refiere a la parte anterior
etmoides que contienen los ostium de los senos maxilar, frontal y etmoidal;
lateral al cornete medio
• Fontanelas nasales: áreas de la pared nasal lateral donde no hay hueso.
existe, ubicado encima de la inserción del cornete inferior, puede ser el sitio
de los ostium maxilares accesorios
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4 Otorrinolaringología­Cirugía de cabeza y cuello

• Conducto y saco nasolagrimales: el conducto se encuentra lateral al anterior.

Apófisis uncinada, el saco es lateral a la célula de Agger nasi y se abre hacia el meato
inferior a través de la válvula de Hasner, ubicada 3 a 6 mm por delante del nivel del
ostium del seno maxilar.

Senos frontales
•Embriología: es la última en desarrollarse, no se neumatiza hasta los 5­6 años.
•Volumen en el adulto: 4 a 7 ml entre los 12 y 20 años (5 a 10 % aplásico/
hipoplásico)
•Drenaje: receso frontal hacia el meato medio anterior más
comúnmente medial al uncinado (cuando el uncinado se une superiormente a la
lámina papirácea) o lateral al uncinado (cuando el uncinado se une superiormente
a la base del cráneo o al cornete medio)
•Vasculatura: arterias supraorbitaria y etmoidal anterior, oftálmica.
(seno cavernoso) y venas supraorbitarias (facial anterior)
•Inervación: nervio supraorbitario (CN V1)
• Receso Frontal: espacio de drenaje entre el seno frontal y
hiato semilunar/meato medio; Limitado por la pared posterior de la célula de Agger
nasi, la lámina papirácea y el cornete medio.
• Infundíbulo del seno frontal: espacio que drena en el receso frontal, superior a las
células de agger nasi
• Agujeros de Breschet: pequeñas vénulas que drenan la mucosa sinusal
en las venas durales

• Células frontales: células etmoidales anteriores que neumatizan el receso frontal,

pueden causar obstrucción o enfermedad persistente, posteriores a la célula
agger nasi, 4 tipos (según lo definen Bent y Kuhn)
Tipo I: célula única encima de la célula agger nasi pero debajo del suelo del
seno frontal (infundíbulo)
Tipo II: múltiples células por encima de la célula agger nasi, pueden extenderse hacia el
seno frontal propiamente dicho.

Tipo III: célula grande única que se extiende supraorbitariamente a través del
piso del seno frontal y se inserta en la tabla anterior.
Tipo IV: célula única aislada que se encuentra dentro del seno frontal

Seno maxilar
•Embriología: primero en desarrollarse en el útero, crecimiento bifásico a los 3 años y a los 7­18 años.
años
•Volumen en el adulto: normalmente 15 ml (el seno paranasal más grande)
•Drenaje: infundíbulo etmoidal (meato medio, 10 a 30% tiene ostium accesorio)

•Vasculatura: ramas de la arteria maxilar y venas correspondientes a

vena facial/plexo pterigoideo
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CAPÍTULO 1 Rinología y Senos Paranasales 5

•Inervación: ramas del nervio maxilar (CN V2)

•Estructuras adyacentes: pared nasal lateral, proceso alveolar del maxilar superior
(contiene el segundo premolar y los primeros y segundos molares), piso orbitario, pared
posterior del maxilar (contiene la fosa pterigopalatina que alberga la arteria maxilar, el
ganglio pterigopalatino y las ramas del CN V2 )

Seno etmoidal
•Embriología: de tres a cuatro células al nacer (el seno paranasal más desarrollado al
nacer), formado a partir de 5 etmoturbinales (1 = agger nasi, uncinado; 2 =
cornete medio; 3 = cornete superior; 4–5 = cornete supremo; puede variar según fuente)

•Volumen en adulto: 10 a 15 células aireadas, volumen total de 2 a 3 ml (adulto

talla entre 12 y 15 años)
•Drenaje: las células anteriores drenan hacia el infundíbulo etmoidal (meato medio),
las células posteriores drenan hacia el meato superior.
•Vasculatura: arterias etmoidales anterior y posterior (de
arteria oftálmica), ramas de la arteria esfenopalatina; ver Figura 1–2
para las relaciones a distancia de las arterias etmoidales anterior y posterior y el
agujero óptico con la cresta lagrimal anterior (“regla 24/12/6”); venas maxilares y
etmoidales (seno cavernoso)
•Inervación: nervios etmoidales anterior y posterior (del nervio nasociliar, CN
V1 )
•Estructuras adyacentes: base del cráneo, arteria etmoidal anterior (techo de las
células etmoidales anteriores), cavidad nasal, órbita.
• Células de Agger Nasi: se encuentran las más anteriores de las células etmoidales anteriores.
anterior y superior al cornete medio, unión a la pared lateral, la pared posterior de las
células de agger nasi forma la pared anterior del receso frontal

• Bulla etmoidal: la más grande de las células etmoidales anteriores que se encuentra
Por encima del infundíbulo, la arteria etmoidal anterior discurre superior y posterior a esta
célula.
• Laminilla basal (base) del cornete medio: unión ósea del cornete medio a la pared nasal
lateral que separa las células etmoidales anterior y posterior; La parte anterior se inserta
verticalmente en la cresta etmoidal, la parte media se inserta oblicuamente en la lámina
papirácea, el tercio posterior se inserta en la lámina horizontalmente.

• Células de Onodi: células etmoidales que se neumatizan lateral o posterior a

pared anterior del esfenoides, comúnmente confundida con células del esfenoides; El
nervio óptico o la arteria carótida pueden indentarse en la pared lateral.
• Células de Haller: células etmoidales que se extienden hacia el seno maxilar por encima del
ostium, neumatiza las paredes orbitarias medial e inferior.
• Lamina Papyracea: pared ósea delgada lateral del seno etmoidal,
Separa la órbita de las células etmoidales como parte de la pared orbitaria medial.
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CAPÍTULO 1 Rinología y Senos Paranasales 7

• Fovea Ethmoidalis: techo del seno etmoidal

• Célula supraorbitaria: la neumatización de la placa orbitaria posterior del hueso frontal

a menudo forma tabiques en el receso frontal.
• Fosa olfatoria: depresión en la cavidad craneal anterior con piso
formado por una placa cribiforme, debajo de la cual se encuentra la hendidura olfatoria;
La clasificación de Keros describe la relación de distancia entre la fosa y el
techo etmoidal (Tipo 1: 1 a 3 mm, Tipo 2: 4 a 7 mm, Tipo 3: 8 a 16 mm);
El tipo 3 tiene mayor riesgo de dañar la base del cráneo
•Laminillas del hueso etmoides (anterior a posterior): 1 = uncinada
proceso, 2 = bulla etmoidal, 3 = laminilla basal del cornete medio, 4 = laminilla del
cornete superior

Seno esfenoidal
•Embriología: evaginación de la mucosa nasal hacia el hueso esfenoides.
•Volumen en adulto: 0,5 a 8 ml (tamaño adulto entre 12 y 18 años)
•Drenaje: receso esfenoetmoidal
•Vasculatura: arterias etmoidal posterior y esfenopalatina,
vena maxilar (plexo pterigoideo)
•Inervación: nervios etmoidales posteriores (CN V1)
•Estructuras adyacentes: puente, hipófisis (sella turca), arteria carótida
(pared lateral, 25% dehiscente), nervio óptico (pared lateral, 5% dehiscente), seno
cavernoso (lateralmente), CN V2 y VI, clivus, rama septal de la arteria esfenopalatina
(cara inferior del orificio esfenoides)

Anatomía de la nariz

Nariz externa
• Apertura piriforme: limitada inferolateralmente por el maxilar y superiormente por los
huesos nasales.
• Cartílago lateral superior: inferior al hueso nasal (emparejado)
• Cartílago alar lateral inferior (mayor): cartílago inferior al
Cartílago lateral superior, compuesto por pilares lateral y medial (emparejados)
• Cartílago alar menor: pequeñas placas cartilaginosas que están laterales al cartílago alar
lateral inferior (emparejados)
• Tabique: ver más abajo
•Músculos: procerus, nasalis, dilatador naris anterior, depresor del tabique y elevador
del labio superior alaeque nasi; todos inervados por CN VII
•Subunidades nasales (estéticas): ver págs. 485–487

Tabique nasal (ver Figura 1­3)

• Cartílago cuadrangular: cartílago septal
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CAPÍTULO 1 Rinología y Senos Paranasales 9

• Placa perpendicular del etmoides: se proyecta desde la placa cribiforme

al cartílago septal
• Vómer: posterior e inferior a la placa perpendicular.
• Cresta nasal (hueso maxilar y palatino): depresión de hueso que sostiene el
cartílago septal
• Espina nasal anterior: proyección ósea anterior a la apertura piriforme.

Cavidad nasal
• Vestíbulo: se encuentra justo dentro de la naris, por delante del limen nasi (cresta
que marca el comienzo de la cavidad nasal), revestido por epitelio escamoso
estratificado queratinizado con piel gruesa con pelos en la parte inferior.
• Techo: delimitado anteriormente por el hueso nasal/frontal, la placa cribiforme y
cara esfenoides posteriormente
• Piso: formado por la apófisis palatina del maxilar superior y la placa horizontal del
hueso palatino, se comunica con la abertura piriforme anteriormente y la coana
posteriormente.
• Tabique y pared lateral

Inervación sensorial
Inervación externa
•nervios supratroclear e infratroclear (CN V1): dorso nasal
•rama nasal externa del etmoides anterior (CN V1): punta nasal
•nervio infraorbitario (CN V2): regiones malar, nasal lateral y subnasal

Inervación interna
•rama nasal interna del etmoides anterior (CN V1): anterosuperior
cavidad nasal
•nervio etmoides posterior (CN V1): cavidad nasal posterosuperior
•nervio naspopalatino (CN V2): tabique posterior e inferior
•
Nervio palatino mayor (CN V2): pared lateral posterior, piso y techo.
•nervio alveolar superior (CN V2): tabique anterior, piso y lateral
muro

Anatomía vascular (véanse las figuras 1­1 y 1­3)

Ramas de la arteria carótida externa

Arteria maxilar (arteria maxilar interna)

•arteria palatina descendente → palatina mayor y palatina menor

arterias
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10 Otorrinolaringología­Cirugía de cabeza y cuello

•arteria esfenopalatina → agujero esfenopalatino (posterior al cornete medio) →

arteria nasal medial (nasoseptal) y lateral (cornetes medio e inferior)

arteria facial

•arteria labial superior → columela, tabique nasal y alar

sucursales

•arteria nasal lateral

•arteria angular → pared lateral, punta y dorso nasales

Arteria carótida interna → Arteria oftálmica

•arteria etmoides anterior (más grande que la arteria etmoides posterior) →

pared nasal lateral y tabique
•arteria etmoidal posterior → cornete superior y tabique
•arteria nasal dorsal → nariz externa

sistema venoso
•
vena palatina mayor → vena facial posterior (vena yugular externa) y seno
cavernoso

•vena septal → vena facial anterior (vena yugular interna)

•vena esfenopalatina → seno cavernoso y vena maxilar (interna
vena yugular)
•venas etmoidales anterior y posterior → venas oftálmicas (seno cavernoso)

•vena angular → vena facial anterior (vena yugular interna) o

venas oftálmicas (seno cavernoso)
• “Triángulo de peligro”: delimitado por las comisuras orales y el puente nasal, el
drenaje retrógrado de las venas superficiales puede provocar una extensión
intracraneal de la infección.

Linfáticos

•Externo: principalmente al nivel Ib, desde la raíz de la nariz hasta la parótida superficial
nodos

•Interno: la cavidad nasal anterior drena superficialmente y luego al nivel IB,

el resto drena a los ganglios retrofaríngeos y cervicales superiores
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CAPÍTULO 1 Rinología y senos paranasales 11

Fisiología de la nariz
y senos paranasales

Fisiología de las vías respiratorias nasales

Ciclo nasal y flujo de aire respiratorio

•el flujo de aire nasal se regula a través del volumen de los sinusoides venosos
(vasos de capacitancia) en el tejido eréctil nasal (ubicado principalmente en el
cornete inferior y en menor medida en el tabique anterior)
•el hipotálamo estimula continuamente un tono simpático (a través de
los ganglios simpáticos cervicales superiores) para mantener un nivel de
vasoconstricción nasal

•el aire inspirado se calienta hasta la temperatura corporal y se humidifica hasta

casi 100% de humedad
•Flujo Nasal = Presión / Resistencia; El flujo puede ser laminar (normal) o
turbulento (puede causar corrientes removidas que pueden percibirse como una
obstrucción nasal)
• Reflejo del estornudo: inducido por alérgenos, amoníaco, infecciones virales,
ejercicio y otros irritantes, que estimulan las aferencias del trigémino; La entrada
eferente compleja da como resultado una fase inspiratoria lenta, cierre glótico y
velofaríngeo (aumenta la presión subglótica), seguido de una apertura repentina de
la glótica (estornudo).
•Tipos de respuesta a la regulación
1. Respuesta congestiva asimétrica (ciclo nasal): ciclo fisiológico normal de
congestión/descongestión que alterna entre los lados nasales cada 2 a 7
horas
2. Respuesta Congestiva Simétrica: bilateral temporal
congestión inducida por el ejercicio, cambios de posición corporal,
hiperventilación, aire frío, azufre, histamina y otros irritantes; dura de 15 a 30
minutos

Microvasculatura
•regula el volumen nasal, la humedad y el intercambio de calor
• Vasos de Resistencia: arteriolas y esfínteres precapilares, regulan el flujo sanguíneo
a la mucosa nasal.

• Capilares subepiteliales: los vasos fenestrados permiten el transporte de

solutos y fluidos
• Sinusoides venosos: vasos de capacitancia, determinan el volumen sanguíneo y la
congestión nasal.
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12 Otorrinolaringología­Cirugía de cabeza y cuello

• Anastomosis arteriovenosas: regulan el flujo sanguíneo nasal permitiendo que la sangre

fluya directamente desde los vasos de resistencia a los sinusoides venosos.

Regulación de la microvasculatura nasal

•Inervación simpática: proporciona tono vasoconstrictor a las arterias y venas de
capacitancia, mediado por la norepinefrina (neurotransmisor primario), el neuropéptido
Y (un vasoconstrictor débil, mejora los efectos de la norepinefrina) y el polipéptido
pancreático aviar.
(APLICACIÓN)

•Inervación parasimpática: controla las secreciones y dilata los vasos de

resistencia, mediada por la acetilcolina (neurotransmisor primario), el péptido
intestinal vasoactivo (VIP) y el péptido histamina isoleucina (PHI).

Sistema mucociliar
•Función: humidificación, filtrado y eliminación de residuos y excesos.
secreción de los senos nasales y las vías respiratorias nasales

•Flujo Mucociliar: movimiento masivo del manto mucoso en el

senos paranasales a 1 cm/minuto (la migración en el seno maxilar comienza en el
piso del seno maxilar → ostium natural → cavidad nasal → nasofaringe)

•Componentes
1. Epitelio columnar pseudoestratificado ciliado: el borde anterior comienza en el
limen nasi
2. Manto Mucoso de Doble Capa: profundo, menos viscoso, seroso
líquido periciliar (fase sol) y líquido mucoso superficial, más viscoso (fase gel)

3. Glándulas productoras de moco: células caliciformes (células columnares, núcleo

basal, gránulos secretores en el extremo de la luz), glándulas seromucinosas
profundas y superficiales (ácinos serosos o mucosos con complejos de conductos
revestidos de forma cúbica) y glándulas intraepiteliales (20 a 50 células mucosas).
alrededor de un solo conducto)
•Composición principal del moco nasal: 95% agua, 3% glicoproteínas
(mucina), 2% de sales, inmunoglobulinas (IgA), lisozimas (bacteriolíticas) y lactoferrina
(bacteriostática)

Fisiología olfativa
•el olfato requiere flujo de aire desde las narinas anteriores (ortonasal) o la
coanas (retronasales)
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CAPÍTULO 1 Rinología y senos paranasales 13

•el nervio olfatorio (CN I) es el principal portador de

información, otros aportes son del nervio trigémino
(CN V) a través de las fibras del dolor de la sustancia P para estímulos nocivos (p. ej.,
vinagre y amoníaco) y el nervio terminal (posible papel en la detección de feromonas)

•Tipos de células epiteliales olfativas

1. Células receptoras olfatorias ciliadas: neuronas bipolares en forma de maza con
dendritas ciliadas y axones que hacen sinapsis con el bulbo olfatorio.
2. Células microvillares: células neuronales de función desconocida

3. Células de soporte (células sustentaculares): contribuyen a la regulación de iones y

agua y al metabolismo de los olores.
4. Células basales: 2 tipos (horizontales y globosas), las células globosas son células
madre capaces de regenerar neuronas receptoras olfativas.
•Mecanismo olfativo: el olor entra en la hendidura olfativa → oloroso
se disuelve en moco (secretado por las glándulas de Bowman y las células caliciformes) →
Las proteínas de unión a olores (OBP) concentran el olor solubilizado → se une al receptor
olfativo en los cilios sensoriales → estimula una cascada de proteína G específica
(dependiente de AMPc) para la despolarización →
Las conexiones sinápticas forman una red compleja de neuronas secundarias (lo que
sugiere procesamiento periférico) antes de ingresar al cerebro (circunvoluciones dentadas
y semilunares).
•cada célula receptora de olor detecta un solo tipo de olor (cientos
de tipos) y tienen una capacidad variable para regenerarse (generalmente incompleta,
menos con la edad)

Evaluación de obstrucción nasal

Historia y examen físico

Historia
•Carácter de la obstrucción nasal: inicio y duración, constante versus intermitente, unilateral

(tumores, ciclo nasal normal) versus obstrucción bilateral, respiración bucal asociada,
ronquidos, anosmia/hiposmia/
alteraciones del gusto, lagrimeo (obstrucción del conducto nasolagrimal o alergia)
•Factores contribuyentes: posible exposición a toxinas y alérgenos, alergias
conocidas a medicamentos, medicamentos (ver Tabla 1­1), antecedentes de
inmunodeficiencia, asma, rinosinusitis, otitis media, alergia, alteraciones del sueño,
traumatismo facial o cirugía.
•SSx asociado: componente alérgico (estornudos, picazón y lagrimeo en los ojos, rinorrea
clara), afectación de los senos nasales (dolor facial, dolores de cabeza), infección aguda
(fiebre, malestar general, secreción nasal purulenta u olorosa, dolor)