ACTA CONSTITUTIVA DE COMITÉ LOCAL DE SALUD

Entidad Federativa: Municipio:

Jurisdicción Sanitaria: Localidad:
Unidad de Salud: Número CLUES:

En la Localidad de: ________________________, siendo las ____:____horas del día ________ del mes
________________ del año ______________, se reúnen en ___________________ los vecinos, autoridades del
lugar y el C. ______________________________________________ como representante de los Servicios de
Salud, con el objetivo de tratar asuntos relacionados con la formación del Comité Local de Salud por lo que una
vez que se informa a todos sus presentes los propósitos de integrar este Comité en beneficio de la comunidad
que representarán, explicando las funciones y el objetivo que es lograr la participación de la gente en actividades
de beneficio colectivo que permitan mejorar el nivel de salud de la población.
Los aquí reunidos, vecinos de esta comunidad, declaran estar de acuerdo con las funciones y responsabilidades
del Comité Local de Salud que les fueron expuestas, procediéndose después de ello a la elección de sus
miembros, entregándoles por escrito sus actividades y las funciones que el Comité desarrollará durante el
periodo de _________________ de _________________ del 20____ al _________________ de
_________________ del 20____, resultado electas las siguientes personas.

PRESIDENTE

SECRETARIO

TESORERO

VOCAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

VOCAL DE ATENCIÓN MÉDICA

VOCAL DE SANEAMIENTO BÁSICO

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DESASTRES

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ADICCIONES

VOCAL DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

AUTORIDAD MUNICIPAL
TESTIGO DE HONOR
 ACTA CONSTITUTIVA DE COMITÉ LOCAL DE SALUD
Entidad federativa: Municipio:
Jurisdicción Sanitaria: Localidad:
Unidad de Salud: Número CLUES:

En la Localidad de: ________________________, siendo las ____:____horas del día ________ del mes
________________ del año ______________, se reúnen en ___________________ los vecinos, autoridades del
lugar y el C. ______________________________________________ como representante de los Servicios de
Salud, con el objetivo de tratar asuntos relacionados con la formación del Comité Local de Salud por lo que una
vez que se informa a todos sus presentes los propósitos de integrar este Comité en beneficio de la comunidad
que representarán, explicando las funciones y el objetivo que es lograr la participación de la gente en actividades
de beneficio colectivo que permitan mejorar el nivel de salud de la población.
Los aquí reunidos, vecinos de esta comunidad, declaran estar de acuerdo con las funciones y responsabilidades
del Comité Local de Salud que les fueron expuestas, procediéndose después de ello a la elección de sus
miembros, entregándoles por escrito sus actividades y las funciones que el Comité desarrollará durante el
periodo de _________________ de _________________ del 20____ al _________________ de
_________________ del 20____, resultado electas las siguientes personas.

PRESIDENTE

SECRETARIO

TESORERO

VOCAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

VOCAL DE ATENCIÓN MÉDICA

VOCAL DE SANEAMIENTO BÁSICO

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DESASTRES

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ADICCIONES

VOCAL DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

AUTORIDAD MUNICIPAL
TESTIGO DE HONOR
 LISTA DE PARTICIPANTES A LA ASAMBLEA PARA LA CONFORMACIÓN DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la localidad CLUES

Lugar: _________________________________________________ Fecha: ____________/_____________/__________

día mes año
Motivo de la reunión: ___________________________________________________________

# Nombre Dirección Teléfono Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 de ___
 LISTA DE PARTICIPANTES A LA ASAMBLEA PARA LA CONFORMACIÓN DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la localidad CLUES

Lugar: _________________________________________________ Fecha: ____________/_____________/__________

día mes año
Motivo de la reunión: ___________________________________________________________

# Nombre Dirección Teléfono Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 de ___
 DIRECTORIO DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad

Unidad de Salud/CLUES: Fecha:

Profesión (en Estado

Cargo Nombre Dirección Teléfono Ocupación Edad
caso de tener) Civil

PRESIDENTA/E

SECRETARIA/O

TESORERA/O
VOCALES
PROMOCIÓN DE
LA SALUD
ATENCIÓN
MÉDICA
SANEAMIENTO
BÁSICO
PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES Y
DESASTRES
PREVENCIÓN DE
ADICCIONES
ALIMENTACIÓN
Y ACTIVIDAD
AUTORIDAD
MUNICIPAL

1 de 1
 DIRECTORIO DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad

Unidad de Salud/CLUES: Fecha:

Profesión (en Estado

Cargo Nombre Dirección Teléfono Ocupación Edad
caso de tener) Civil

PRESIDENTA/E

SECRETARIA/O

TESORERA/O
VOCALES
PROMOCIÓN DE
LA SALUD
ATENCIÓN
MÉDICA
SANEAMIENTO
BÁSICO
PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES Y
DESASTRES
PREVENCIÓN DE
ADICCIONES
ALIMENTACIÓN
Y ACTIVIDAD
AUTORIDAD
MUNICIPAL

1 de 1
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Entidad Nombre del Nombre de la

Federativa _________________________ Municipio _________________________ Localidad _______________

Clave INEGI Código del Municipio Clave de la Localidad:

Nombre de la Jurisdicción Número de Jurisdicción Sanitaria Grado de marginación INEGI

Sanitaria ___________________________ ____________________________________ (GRADO_MARG):________________

Nombre de la Unidad de Salud Número de CLUES: Grado de rezago social INEGI

______________________________ ______________________________ (GRADO_DE:SOC):__________________

CARACTERÍSTICAS GEOGRÁFICAS

Extensión territorial Límites geográficos

Clima _____________________
(kilómetros cuadrados)
Norte Sur Este Oeste
________________________

1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DATO

Población total (POB1) INEGI

Población femenina (POB31)INEGI
Población masculina (POBS7) INEGI
Población de 0 a 2 años (POB2) INEGI
Población de 3 a 5 años (POB4) INEGI
Población de 6 a 11 años (POBS) INEGI
Población de 12 a 14 años (POB7) INEGI
Población de 15 a 29 años (POB1 1) INEGI
Población de 30 a 49 años (POB14) INEGI
Población de 50 a 59 años (POB15) INEGI
Población de 60 años y más (P0B23) INEGI
Población femenina de 15 a 49 años (P0B42) INEGI
Población masculina de 15 a 64 años (P0B68) INEGI
Población en hogares censales indígenas (INDI2O) INEGI
Número de nacimientos (JURISDICCIÓN)

1 de 5
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
Defunciones generales (JURISDICCIÓN)
Defunciones infantiles (JURISDICCIÓN)
Defunciones fetales (JURISDICCIÓN)
Defunciones maternas totales (JURISDICCIÓN)
Homicidios (JURISDICCIÓN)
Defunciones accidentales y violentas (JURISDICCIÓN)
Número de embarazos en adolescentes (JURISDICCIÓN)

2. ECONOMÍA DATO

1. Población económicamente activa (ECO1) INEGI

2. Población desocupada (ECO2S) INEGI
3. Población de 12 años y más no económicamente activa que se dedica a los
quehaceres del hogar (EC037) INEGI
4. Ocupación de la población económicamente activa Sector Sector Sector
(señale con una x) primario secundario terciario

3. HOGAR Y VIVIENDA DATO

1. Viviendas particulares habitadas (VIV2) INEGI

2. Ocupantes en viviendas particulares (VIV3) INEGI
3. Número de habitantes promedio por vivienda = (VIV3)/(VIV2)
4. Viviendas particulares habitadas con piso de tierra (VIV6) INEGI
5. Viviendas particulares habitadas que disponen de luz eléctrica (VIV14) INEGI
6. Viviendas particulares habitadas que disponen de agua entubada en el
ámbito de la vivienda (VIV16) INEGI
7. Viviendas particulares habitadas que disponen de excusado o sanitario
(VIV19) INEGI
8. Viviendas particulares habitadas que disponen de drenaje (V1V22) INEGI
9. Número de viviendas que cuentan con sistema de recolección de basura
(Comunidad)
10. Hogares censales con jefatura femenina (HOGAR2) INEGI
11. Hogares censales con jefatura masculina (HOGAR3) INEGI

4. SALUD DATO

Número de grupos de personas que realizan actividad física o ejercicio en la localidad

(JURISDICCIÓN)
Número de grupos de ayuda mutua (enfermedad crónica) que realizan actividad física ejercicio en
la localidad (JURISDICCIÓN)
Número de personas con sobrepeso y obesidad (JURISDICCIÓN)
Número de personas con desnutrición (JURISDICCIÓN)

2 de 5
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ENFERMEDAD EN:
Estos datos los proporcionará el personal de la Jurisdicción Sanitaria basado en sus estadísticas
Lugar MUJERES Lugar HOMBRES
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE EN:

Estos datos los proporcionará el personal de la Jurisdicción Sanitaria basado en sus estadísticas
Lugar MUJERES Lugar HOMBRES
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5. DERECHOHABIENCIA, PERSONAL DE SALUD E INFRAESTRUCTURA

IMSS ISSSTE PEMEX, SEDENA,

Descripción: TOTAL
(SALUD3) (SALUD4) SEMAR (SALUD6)
Población derechohabiente a servicios de
salud (SALUD1) (es el total)

Población derechohabiente del Seguro Popular o Seguro Médico para una Nueva Generación (SALUD5) INEGI

Población sin derechohabiente a Servicios de Salud (SALUD2) INEGI

Número de médicos tradicionales (Comunidad)

Número de parteras tradicionales (Comunidad)

6. EDUCACIÓN DATO

Número total de escuelas nivel básico:

Preescolar: INEGI

Primaria: INEGI

Secundaria: INEGI

Número total de escuelas nivel media superior:

Preparatoria: INEGI

Población de 3 a 5 años que asiste a la escuela (EDU1) INEGI

Población de 6 a 11 años que asiste a la escuela (EDU7) INEGI

3 de 5
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
Población de 12 a 14 años que asiste a la escuela (EDU13) INEGI

Población de 15 años y más sin escolaridad (EDU31) INEGI

Población de 18 años y más con al menos un grado aprobado en educación media superior
(EDU43) INEGI

Población de 25 años y más con al menos un grado aprobado en educación superior (EDU46) INEGI

7. ENTORNOS DATO

Número de espacios de recreación (Comunidad)

Número de parques (Comunidad)

Número de instalaciones deportivas (Comunidad)

Número de Plazas, Plazuelas o Explanadas (Comunidad)

Número de sitios de trabajo (Comunidad)

Número de mercados (Comunidad)

Número de reservorios naturales (Comunidad)

Número de templos religiosos (Comunidad)

Número de rastros locales (Comunidad)

Número de tiraderos locales (Comunidad)

Número de albergues (Comunidad)

Número de centros de rehabilitación para personas adictas (Comunidad)

8. FAUNA NOCIVA

Escribe los tres principales tipos de fauna nociva que hay en la

Mosquitos
comunidad:
Ácaros
1.-
Alacranes
Arañas
Chinches
Cucarachas
Garrapatas
2.- Gatos Callejeros
Perros Callejeros
Moscas
Piojos
Ratas
3.- Ratones
Vinchucas (chinches besuconas)
Otros:

Número de centros antirrábicos en la localidad (MUNICIPIO)

4 de 5
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
9. A CONTINUACIÓN DESCRIBA LOS PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS POR EL COMITÉ LOCAL DE SALUD, NO ENLISTADOS
ANTERIORMENTE

Nombre y firma de los Responsables de su elaboración

Presidente del Comité Local de Salud Responsable de la Unidad de Salud

_______________________________ _______________________________

Coordinador de Promoción de la Salud a nivel jurisdiccional

________________________________________

Fecha de su elaboración

___________________________________________

5 de 5
 PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD LOCAL

Lugar: _________________________________________________ Fecha: _________ /________________________/__________

día mes año

Datos de identificación
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la Localidad CLUES

Disposición de los
Posibilidad de Recursos para su
No. Problema Frecuencia Gravedad participantes para su Total
solución solución
solución

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud

2 de 2
 PUNTAJE PARA LA PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD LOCAL

ASPECTO PUNTAJE

MUY FRECUENTE MEDIANAMENTE FRECUENTE POCO FRECUENTE

FRECUENCIA
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

MUY GRAVE MEDIANAMENTE GRAVE POCO GRAVE

GRAVEDAD
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

FÁCIL MEDIANAMENTE FÁCIL DIFÍCIL

POSIBILIDAD DE SOLUCIÓN
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

EXISTEN RECURSOS EN LA POSIBILIDAD DE OBTENER RECURSOS NO EXISTENTES A

RECURSOS PARA SU
LOCALIDAD RECURSOS EN LA LOCALIDAD NIVEL LOCAL
SOLUCIÓN
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

DISPOSICIÓN DE LOS
BUENA POCA NULA
PARTICIPANTES PARA SU
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS
SOLUCIÓN

2 de 2
 PLAN DE TRABAJO PARTICIPATIVO

Fecha de elaboración: __________/_________________/___________

Lugar: _________________________________________________
día mes año
Datos de identificación
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la Localidad CLUES

Fecha
Problema Priorizado Objetivo Actividad Responsable Metas
Inicio Término

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador de Promoción de la Salud en la Jurisdicción Sanitaria

1 de 1
 PROGRAMA: COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE SALUD PÚBLICA
Día Mes Año
CLUES: Nombre de la unidad médica: Localidad: Municipio:

Jurisdicción: Entidad Federativa: Nombre y cargo de quien registra la información:

CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE LA NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN OTORGADA:

UNIDAD MÉDICA

TALLERES PARA AGENTES O PROCURADORES DE LA SALUD

No. Total de Personas TALLER 1 TALLER 3 TALLER 5 TALLER 7 TALLER 9

TALLER 2 TALLER 4 TALLER 6 TALLER 8 TALLER 10

REGISTRO DE ASISTENTES Sexo

CAPACITACIÓN A LOS INTEGRANTES DEL No. Edad
Nombre y Apellidos Mujer Hombre
COMITÉ LOCAL DE SALUD
1

No. Total de Personas 2

3
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
PROCURADORES DE SALUD CAPACITADOS 4

_____ /_____ / __________ 5

Fecha de Término
No. Total de Personas de la Capacitación
6

7
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
AGENTES DE SALUD CAPACITADOS
8
_____ /_____ / __________
Fecha de Término 9
No. Total de Personas de la Capacitación
10
PAQUETES DIDÁCTICOS ENTREGADOS
11

12
No. Total de Paquetes

13
VALIDACIÓN

14
____________________________________
Nombre, No. y sello de la Jurisdicción 15
Sanitaria
Total
SIS-SSORG-COM-CAP
 PROGRAMA: COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE SALUD PÚBLICA
Día Mes Año
CLUES: Nombre de la unidad médica: Localidad: Municipio:

Jurisdicción: Entidad Federativa: Nombre y cargo de quien registra la información:

CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE LA NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN OTORGADA:

UNIDAD MÉDICA

TALLERES PARA AGENTES O PROCURADORES DE LA SALUD

No. Total de Personas TALLER 1 TALLER 3 TALLER 5 TALLER 7 TALLER 9

TALLER 2 TALLER 4 TALLER 6 TALLER 8 TALLER 10

REGISTRO DE ASISTENTES Sexo

CAPACITACIÓN A LOS INTEGRANTES DEL No. Edad
Nombre y Apellidos Mujer Hombre
COMITÉ LOCAL DE SALUD
1

No. Total de Personas 2

3
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
PROCURADORES DE SALUD CAPACITADOS 4

_____ /_____ / __________ 5

Fecha de Término
No. Total de Personas de la Capacitación
6

7
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
AGENTES DE SALUD CAPACITADOS
8
_____ /_____ / __________
Fecha de Término 9
No. Total de Personas de la Capacitación
10
PAQUETES DIDÁCTICOS ENTREGADOS
11

12
No. Total de Paquetes

13
VALIDACIÓN

14
____________________________________
Nombre, No. y sello de la Jurisdicción 15
Sanitaria
Total
SIS-SSORG-COM-CAP
 PROGRAMA: COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE SALUD PÚBLICA
Día Mes Año
CLUES: Nombre de la unidad médica: Localidad: Municipio:

Jurisdicción: Entidad Federativa: Nombre y cargo de quien registra la información:

CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE LA NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN OTORGADA:

UNIDAD MÉDICA

TALLERES PARA AGENTES O PROCURADORES DE LA SALUD

No. Total de Personas TALLER 1 TALLER 3 TALLER 5 TALLER 7 TALLER 9

TALLER 2 TALLER 4 TALLER 6 TALLER 8 TALLER 10

REGISTRO DE ASISTENTES Sexo

CAPACITACIÓN A LOS INTEGRANTES DEL No. Edad
Nombre y Apellidos Mujer Hombre
COMITÉ LOCAL DE SALUD
1

No. Total de Personas 2

3
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
PROCURADORES DE SALUD CAPACITADOS 4

_____ /_____ / __________ 5

Fecha de Término
No. Total de Personas de la Capacitación
6

7
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
AGENTES DE SALUD CAPACITADOS
8
_____ /_____ / __________
Fecha de Término 9
No. Total de Personas de la Capacitación
10
PAQUETES DIDÁCTICOS ENTREGADOS
11

12
No. Total de Paquetes

13
VALIDACIÓN

14
____________________________________
Nombre, No. y sello de la Jurisdicción 15
Sanitaria
Total
SIS-SSORG-COM-CAP
 PROGRAMA: COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE SALUD PÚBLICA
Día Mes Año
CLUES: Nombre de la unidad médica: Localidad: Municipio:

Jurisdicción: Entidad Federativa: Nombre y cargo de quien registra la información:

CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE LA NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN OTORGADA:

UNIDAD MÉDICA

TALLERES PARA AGENTES O PROCURADORES DE LA SALUD

No. Total de Personas TALLER 1 TALLER 3 TALLER 5 TALLER 7 TALLER 9

TALLER 2 TALLER 4 TALLER 6 TALLER 8 TALLER 10

REGISTRO DE ASISTENTES Sexo

CAPACITACIÓN A LOS INTEGRANTES DEL No. Edad
Nombre y Apellidos Mujer Hombre
COMITÉ LOCAL DE SALUD
1

No. Total de Personas 2

3
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
PROCURADORES DE SALUD CAPACITADOS 4

_____ /_____ / __________ 5

Fecha de Término
No. Total de Personas de la Capacitación
6

7
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
AGENTES DE SALUD CAPACITADOS
8
_____ /_____ / __________
Fecha de Término 9
No. Total de Personas de la Capacitación
10
PAQUETES DIDÁCTICOS ENTREGADOS
11

12
No. Total de Paquetes

13
VALIDACIÓN

14
____________________________________
Nombre, No. y sello de la Jurisdicción 15
Sanitaria
Total
SIS-SSORG-COM-CAP
 LISTA DE ASISTENCIA Y EVALUACIÓN A LOS TALLERES DE CAPACITACIÓN
A LAS/LOS AGENTES Y PROCURADORAS/RES DE LA SALUD
Agentes: _____ Procuradoras/res: _____

Los participantes anotarán su nombre completo y pondrán una X en el taller que corresponda a su capacitación

Calificación de la
____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

Evaluación final
Taller 10
Taller 1

Taller 2

Taller 3

Taller 4

Taller 5

Taller 6

Taller 7

Taller 8

Taller 9
Nombre completo del participante

Nombre y Firma del Encargado de la Fecha de Nombre y firma del Coordinador del Programa
Capacitación Evaluación final Entornos y Comunidades Saludables
 LISTA DE PARTICIPANTES A LOS GRUPOS DE ORIENTACIÓN Y ACTIVACIÓN FÍSICA
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la localidad CLUES

Lugar: _________________________________________________ Fecha: ____________/____________________/__________

día mes año
Nombre del grupo: ___________________________________________________________
Nombre y cargo del instructor: ____________________________________________ Actividad que se realiza: __________________________
# Nombre Dirección Teléfono Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE COLIMA
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PARA CERTIFICAR A AGENTES Y PROCURADORES DE LA SALUD

Fecha: ________________
Nombre del participante: _________________________________________ Edad: _______ Sexo: _______
Comunidad: __________________ Municipio: ________________________ Estado: ___________________
Agente: _____ Procurador: _____

Conteste el siguiente cuestionario marcando con una X la respuesta que usted considere que es cierta o falsa

Enunciado Cierta Falsa

1.- Para certificar tu Comunidad se necesita que el gobierno lo haga todo

2.- El género solo tiene que ver con los aspectos biológicos entre hombre y
mujer, y no tiene nada que ver lo cultural

3.- Es necesario cuidar todos lo determinantes de la salud para mantenernos

saludables

4.- Una familia que promueve valores y la unión familiar fortalece las redes
de apoyo en la comunidad

5.- El cáncer de mama solo les da a las mujeres

6.- El plato del bien comer me ayuda a entender como nos debemos
alimentar todos los miembros de mi familia

7.- La actividad física junto con la alimentación correcta protege mi salud y la

de mi familia

8.- Mantener la vivienda limpia y consumir alimentos bien cocinados y

verduras desinfectadas nos ayuda a conservar la salud

9.- La televisión es el mejor medio para aprender de sexualidad, los artistas

saben mucho del tema

10.- No importa cuidar el medio ambiente, con que yo me cuide un poco, es

más que suficiente para protegerme de enfermedades
 MINUTA DE TRABAJO DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD

Lugar: ______________________________________ Fecha: ________/_____________/_______

día mes año

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

No. de la Código del

Clave del Estado Clave de la Localidad CLUES
Jurisdicción Sanitaria Municipio

Siendo las ____:____ horas, del día _______ del mes ______________________ del año ____________ en
las instalaciones de ____________________________________________ se lleva a cabo la reunión de
trabajo del Comité Local de Salud, con el objetivo de
_________________________________________________________________________________________
Desarrollo de la reunión.
1. Bienvenida

2. Tema 1

3. Tema 2

4. Tema 3

5. Tema 4

Tiempo de
Acuerdos Compromisos Responsable
cumplimiento
1.-

2.-

3.-

4.-

1 de 2
5.-
 6.-

A continuación firman de acuerdo y consentimiento de la minuta con fecha __________________:

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

PRESIDENTE SECRETARIO

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

TESORERO VOCAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

VOCAL DE ATENCIÓN MÉDICA VOCAL DE SANEAMIENTO BÁSICO

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DESASTRES VOCAL DE PREVENCIÓN DE ADICCIONES

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

VOCAL DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA AUTORIDAD MUNICIPAL

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE SALUD PROMOTOR RESPONSABLE

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

INVITADO 1 INVITADO 2

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

INVITADO 3 INVITADO 4

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

INVITADO 5 INVITADO 6

1 de 2
 CÉDULA PARA LA CERTIFICACIÓN DE UNA COMUNIDAD PROMOTORA DE LA SALUD
Entidad Federativa: Municipio/Delegación: Jurisdicción Sanitaria:

Localidad: Clave INEGI: Población:

Unidad de Salud: No. CLUES: Fecha:

Puntaje Puntaje de
Etapa Intervención Evidencia
establecido cumplimiento
1. Instalación del Comité Local de Salud (CLS) Acta de conformación del Comité Local de
5
Iniciada en el

certificación

Salud
proceso de

2. Elaboración del Diagnóstico Local de Salud Diagnóstico Local de Salud

5
con la priorización de la problemática encontrada
3. Elaboración del Plan de Trabajo Plan de Trabajo Participativo
5
Participativo
Total 15

Puntaje Puntaje de
Etapa Intervención Evidencia
establecido cumplimiento
4. Capacitación al personal de la Unidad de Formato SIS-SSORG-COM-CAP
Orientada en temas de

4
Salud
Salud Pública

5. Capacitación a los integrantes del Comité Formato SIS-SSORG-COM-CAP

4
Local de Salud
6. Capacitación de Agentes de Salud Evaluación final satisfactoria
10
Formato SIS-SSORG-COM-CAP
7. Capacitación a Procuradoras (es) de Salud Evaluación final satisfactoria
7
Formato SIS-SSORG-COM-CAP
Total 25

Puntaje Puntaje de
Etapa Intervención Evidencia
establecido cumplimiento
8. Realización de sesiones del Comité Local de Minutas de las sesiones del Comité Local de
Activa en el manejo de los determinantes de la salud

Salud para dar seguimiento al Plan de Trabajo Salud 6

Participativo en ejecución
Cédulas de certificación de los entornos
presentes en la comunidad
a. Vivienda
Total de Viviendas Total de Viviendas % de cobertura
existentes certificadas como >80%
saludables
6

9. Modificación Favorable de los Entornos

b. Escuela
Total de escuelas Total de escuelas % de cobertura
de nivel básico certificadas como 100%
existentes saludables
4

1 de 3
 CÉDULA PARA LA CERTIFICACIÓN DE UNA COMUNIDAD PROMOTORA DE LA SALUD
Puntaje Puntaje de
Etapa Intervención Evidencia
establecido cumplimiento
c. Sitios de Trabajo
Total de sitios de Total de sitios de % de cobertura
trabajo existentes trabajo certificados 100%
4

d. Espacios de recreación
Total de espacios Total de espacios % de cobertura
de recreación de recreación 100%
certificados
4

Grupos de población con orientación alimentaria y

que realiza ejercicios para el cuidado de su salud
Nombre del Grupo No. de integrantes Frecuencia con la
que sesiona: 5

Cobertura de red de agua entubada y/o con agua

Activa en el manejo de los determinantes de la salud

con calidad bacteriológia para consumo humano

Total de viviendas Total de viviendas % de cobertura
existentes con agua 5

10. Manejo adecuado de los determinantes Cobertura de recolección de basura

de salud cruciales en la comunidad Total de viviendas Total de viviendas % de cobertura
existentes con recolección de
basura 5

Cobertura de drenaje y/o manejo adecuado de

excretas
Total de viviendas Total de viviendas % de cobertura
existentes con dreanje y/o
manejo adecuado 5
de excretas

11. Coopera activamente con los diferentes programas de acción de Salud Pública
Unidad/Órgano Puntaje Puntaje de Aval del
Programa Indicador
desconcentrado establecido cumplimiento programa
Centro Nacional Cobertura de vacunación con esquema
Vacucación
para la Infancia y completo en niños de 1 año de edad. 3
Universal
la Adolescencia Valor esperado: >90%
Centro Nacional
de Equidad de Salud Materna y Razón de Mortalidad Materna
Género y Salud
3
Perinatal Valor esperado: 35
Reproductiva
Eliminación de criaderos y hábitats del
Centro Nacional Dengue, Paludismo,
vector. 2
Chikungungunya, Zika
de Programas Valor esperado: 100%
Preventivos y
Formación de Grupos de Ayuda Mutua de
Control de Enfermedades Enfermedades Crónicas en el SNS. 2
Enfermedades crónicas Valor esperado: 1 grupo

2 de 3

CÉDULA PARA LA CERTIFICACIÓN DE UNA COMUNIDAD PROMOTORA DE LA SALUD

 Promoción de la Porcentaje de consultas otorgadas en los
Dirección General
Salud y SESA, en las que la poblacón usuaria
de Promoción de
presenta la CNS.
2
Determinantes
determinantes de la salud
Activa en el manejo de los

la Salud
Sociales Valor esperado: 57.2%
Secretariado Porcentaje de unidades de primer nivel que
Técnico del implementaron acciones continuas y
Salud Mental
permanentes de Promoción de la Salud.
2
Consejo Nacional
de Salud Mental Valor esperado: 100%
Secretariado Porcentaje de Procuradoras (es) de la Salud
Técnico del que recibió información sobre prevención de
Prevención de
Consejo Nacional accidentes en la comunidad. 2
accidentes
para la Prevención Valor esperado: 80%
de Accidentes
Total 60

Evaluación final para la certificación de la comunidad como saludable

Suma del
Puntaje
Etapa Etapa puntaje de
establecido
cumplimiento

Iniciada en el proceso de certificación 15

Certificada como
saludable

Orientada en temas de Salud Pública 25

Activa en el manejo de los determinantes de la salud 60

Certificada como saludable Total 100

A los ____ días del mes ______________________ del año ________, firman al margen y al calce la presente
los representantes de los Servicios de Salud y de los Comités que participan en dicho proceso de Certificación
que ha alcanzado como mínimo el 95% de los requisitos señalados.

Presidente del Comité Estatal de

Titular de Promoción de la Salud
Comunidades Saludables

__________________________________ __________________________________

Presidente del Comité Municipal de

Jefe de la Jurisdicción Sanitaria
Salud

__________________________________ __________________________________

Coordinador Jurisdiccional de
Presidente del Comité Local de Salud
Promoción de la Salud

__________________________________ __________________________________

3 de 3
 ACTA CONSTITUTIVA
COMITÉ COORDINADOR
ENTORNO SALUDABLE PROMOCIÓN DE LA SALUD

En el marco del programa de Entornos y Comunidades Saludables de la Secretaría de Salud, reunidos en la

localidad __________________ del municipio de _____________________ en el estado de Colima, siendo las
______ hrs. del día________ del mes __________ del año ____________, reunidos en
_______________________________________ autoridades, trabajadores y usuarios de
______________________________, se declara formalmente instalado el
COMITÉ COORDINADOR DE ENTORNOS SALUDABLES
Los aquí reunidos en este establecimiento declaran estar de acuerdo en ser representados en todos los asuntos
relacionados con el trabajo a favor de la salud de este entorno y colaborar activamente en los proyectos de
mejoramiento para hacer de éste, un Entorno Saludable Promotor de la Salud.
Los miembros del Comité Coordinador seleccionados, declaran estar de acuerdo con las funciones,
responsabilidades y actividades que les fueron expuestas y entregadas por escrito, mismas que se desarrollarán
del ___ de ______ del 20__ al ___ de ______ del 20___.

NOMBRE COMPLETO
PRESIDENTE

NOMBRE COMPLETO
SECRETARIO

NOMBRE COMPLETO
TESORERO

NOMBRE COMPLETO
VOCAL DE PROMOCION DE LA SALUD

NOMBRE COMPLETO
VOCAL DE ATENCIÓN MEDICA

NOMBRE COMPLETO
VOCAL DE SANEAMIENTO BÁSICO

NOMBRE COMPLETO
VOCAL DE ALIMENTACION Y ACTIVIDAD FISICA

NOMBRE COMPLETO
AUTORIDAD DE LA COMUNIDAD
 MINUTA DE TRABAJO DE LOS ENTORNOS COMO FAVORABLES A LA SALUD

Lugar: ______________________________________ Fecha: ________/_____________/_______

día mes año

NOMBRE Y TIPO DE ENTORNO:

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

No. De la Código del

Clave del Estado Clave de la Localidad CLUES
Jurisdicción Sanitaria Municipio

Siendo las ____:____ horas, del día _______ del mes ______________________ del año ____________ en
las instalaciones de ____________________________________________ se lleva a cabo la reunión de
trabajo del Comité Local de Salud, con el objeto de
_________________________________________________________________________________________
__
Desarrollo de la reunión.
1. Bienvenida

2. Tema 1

3. Tema 2

4. Tema 3

5. Tema 4

Tiempo de
Acuerdos Compromisos Responsable
cumplimiento

2 de 2
A continuación firman de acuerdo y consentimiento:

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

PRESIDENTE SECRETARIO

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

TESORERO VOCAL DE __________________________

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

VOCAL DE __________________________ VOCAL DE __________________________

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE SALUD PROMOTOR RESPONSABLE

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

INVITADO 1 INVITADO 2

2 de 2
 DIAGNÓSTICO DE SALUD DE ENTORNOS COMO FAVORABLES A LA SALUD
.
Lugar: _________________________________________________
Fecha: _______/______________/_______
día mes año

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del Entorno: _____________________________________ Sitio de Trabajo:_________ Espacio de Recreación: __________

Entidad Nombre del Nombre de la

Federativa _________________________ Municipio _________________________ Localidad _______________

Clave INEGI Código del Municipio Clave de la Localidad:

Nombre de la Jurisdicción Número de Jurisdicción Sanitaria Grado de marginación INEGI

Sanitaria ___________________________ ____________________________________ (GRADO_MARG):________________

Nombre de la Unidad de Salud Número de CLUES: Grado de rezago social INEGI

______________________________ ______________________________ (GRADO_DE:SOC):__________________

LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ENFERMEDAD EN EL ENTORNO:

Lugar MUJERES HOMBRES

1.

2.

3.

4.

5.

LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE EN EL ENTORNO:

Lugar MUJERES HOMBRES

1.

2.

3.

4.

5.

1 de 3
 ENTORNOS DATO

Número de centros de recreación

Número de parques
Número de sitios de trabajo
Número de instalaciones deportivas
Número de reservorios naturales
Número de templos religiosos
Número de mercados
Número de rastros locales
Número de tiraderos locales
Número de albergues
Número de centros de rehabilitación para personas adictas

FAUNA NOCIVA (TRES PRINCIPALES TIPOS)

Escribe los tres principales tipos de fauna nociva que hay en la Mosquitos
comunidad: Ácaros
1.- Alacranes
Arañas
Chinches
Cucarachas
Garrapatas
2.- Gatos Callejeros
Perros Callejeros
Moscas
Piojos
Ratas
3.-
Ratones
Vinchucas (chinches besuconas)
Otros:

Número de centros antirrábicos en la Localidad

CONDICIONES FÍSICAS DEL ENTORNO DATO

Alumbrado, ventilación e iluminación Sí _____ No _____ No aplica _____

Aseo, recolección de basura y mantenimiento Sí _____ No _____ No aplica _____
Limpieza áreas verdes Sí _____ No _____ No aplica _____
Agua potable, agua entubada, drenaje Sí _____ No _____ No aplica _____
Baños o letrinas # baños: _____ # letrinas: _____
Señalización y rampas Sí _____ No _____ No aplica _____
Espacio libre de tabaco Sí _____ No _____ No aplica _____
Plan de emergencia Sí _____ No _____ No aplica _____
Botiquín de primeros auxilios Sí _____ No _____ No aplica _____
Resuma laslas
Resuma condiciones generales
condiciones deldel
generales lugar:
entorno:

2 de 3
EN CASO DE QUE SE IDENTIFIQUEN PROBLEMÁTICAS DE SALUD NO ENUNCIADAS, ENLISTELAS A CONTINUACIÓN:

Nombre y firma de los responsables de su elaboración

Presidente del Comité Local de Salud Promotor Responsable de Certificación

_______________________________ _______________________________

Coordinador de Promoción de la Salud a nivel jurisdiccional

________________________________________

3 de 3
 PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD EN LOS ENTORNOS COMO FAVORABLES A LA SALUD

Lugar: _________________________________________________ Fecha: _________ /________________________/__________

día mes año

Datos de identificación
NOMBRE Y TIPO DE ENTORNO:
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. De la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la Localidad CLUES

Disposición de los
Posibilidad de Recursos para su
No. Problema Frecuencia Gravedad participantes para su Total
solución solución
solución

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud

1 de 2
 PUNTAJE PARA LA PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD

ASPECTO PUNTAJE

MUY FRECUENTE MEDIANAMENTE FRECUENTE POCO FRECUENTE

FRECUENCIA
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

MUY GRAVE MEDIANAMENTE GRAVE POCO GRAVE

GRAVEDAD
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

FÁCIL MEDIANAMENTE FÁCIL DIFÍCIL

POSIBILIDAD DE SOLUCIÓN
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

EXISTEN RECURSOS EN LA POSIBILIDAD DE OBTENER RECURSOS NO EXISTENTES A

RECURSOS PARA SU
LOCALIDAD RECURSOS EN LA LOCALIDAD NIVEL LOCAL
SOLUCIÓN
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

DISPOSICIÓN DE LOS
BUENA POCA NULA
PARTICIPANTES PARA SU
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS
SOLUCIÓN

2 de 2
 DIRECTORIO PARA SITIOS DE TRABAJO COMO FAVORABLES A LA SALUD

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad

Unidad de Salud/CLUES: Nombre y tipo del Entorno: Fecha:

Profesión (en Estado

Cargo Nombre Dirección Teléfono Ocupación Edad
caso de tener) Civil

1 de 1
 PROGRAMA ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
PLAN DE TRABAJO PARA LA CERTIFICACIÓN DE SITIOS DE TRABAJO
Fecha de elaboración: __________/_________________/___________
Lugar: _________________________________________________
día mes año
Entidad: Jurisdicción Sanitaria: Municipio:

Localidad: Unidad de Salud: CLUES:

Nombre del Entorno: Dirección:

RESPONSABLE Y CARGO
ACTIVIDAD FECHA DE TÉRMINO OBSERVACIONES FIRMA
(NOMBRE Y CARGO)

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador de Promoción de la Salud en la Jurisdicción Sanitaria

1 de 1
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CÉDULA DE CERTIFICACIÓN DE SITIOS DE TRABAJO COMO FAVORABLES A LA SALUD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Entidad: Jurisdicción Sanitaria: Municipio: Unidad de Salud:

Localidad: Clave INEGI: CLUES:

Nombre del Sitio de Trabajo: Dirección:

Número de trabajadores Fecha de Certificación: ____ / ____ / ______

Sector: a) Industria: ____ b) Comercio: ____ c) Servicio: ____ dd / mm / aaaa
___________
Fecha 1° visita: _____ /_____________/________ Fecha 2° visita: _____ /_____________/________ Fecha 3° visita: _____ /_____________/________
día / mes / año día / mes / año día / mes / año

INSTRUCCIONES: ANTES DE COMENZAR LA EVALUACIÓN FAVOR DE REVISAR EL INSTRUCTIVO DE LLENADO QUE SE ENCUENTRA EN EL MANUAL.

CRITERIOS A EVALUAR

Visitas
No. Criterio Ítems
Primera visita Segunda vista Tercera visita
El sitio de trabajo se encuentra en un lugar seguro SÍ NO
El sitio de trabajo no pone en riesgo a los trabajadores, está alejado SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
de zonas de riesgo y fuentes de contaminación.
Ubicación del sitio de
1 Distribución de Áreas
trabajo SÍ NO
La ubicación de las áreas de trabajo es segura, alejadas de
SÍ NO SÍ NO
exposición a contaminantes, el material y equipo son almacenados
1 punto 0 puntos
ordenadamente y lejos del alcance de personal ajeno a su manejo.
Puntaje mínimo para certificar: 2 puntos.
Señales informativas
El sitio de trabajo cuenta con señalamientos que permitan conocer SÍ NO
las diferentes áreas,rutas y señalizaciones: (Rutas de evacuación en
SÍ NO SÍ NO
el sentido requerido, salidas de emergencia, ubicación de equipo
de comunicación de emergencia, módulos de información, puestos 2 puntos 0 puntos

de vigilancia).
Identificación de condiciones seguras
SÍ NO
En el sitio de trabajo se facilita la ubicación de puntos de reunión,
SÍ NO SÍ NO
Condiciones físicas del zonas de seguridad, espacios o servicios accesibles para personas
2 puntos 0 puntos
2 con discapacidad.
sitio de trabajo
Iluminación SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con adecuada iluminación dependiendo SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
las necesidades de cada área de trabajo.
Ventilación SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con ventilación (ventanas, canceles, SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
tragaluces, etc.) que permitan la entrada de aire.
Libre de humo de tabaco SÍ NO
Está prohibido fumar dentro del sitio de trabajo y se cuenta con SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
señalamientos de prohibición.
Puntaje mínimo para certificar: 8 puntos.
Agua potable entubada SÍ NO
Agua potable SÍ NO SÍ NO
El stitio de trabajo cuenta con agua potable entubada. 2 puntos 0 puntos

Cobertura de la Red de Consumo de agua potable SÍ NO

3 agua entubaday/o con En el sitio de trabajo se dispone de agua potable para el consumo SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
agua con calidad de los trabajadores.
bacteriológica para Almacenamiento de agua SÍ NO
consumo humano Los epacios donde almacenan el agua (tinacos, cisternas) se SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
encuentran tapados y alejados de contaminantes.
Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.
1 de 3
 Visitas
No. Criterio Ítems
Primera visita Segunda vista Tercera visita
Contenedores
SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con área de contenedores para recolectar
SÍ NO SÍ NO
la basura y estos se encuentran tapados y alejados de las áreas de
2 puntos 0 puntos
trabajo.
Residuos sólidos Recolección
4 Cobertura de SÍ NO
La recolección de basura se realiza de tal manera que los
recolección de basura SÍ NO SÍ NO
contenedores no rebasan su capacidad, separando la basura en
2 puntos 0 puntos
orgánica e inorgánica.
Disposición y manejo SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con sistema de recolección de basura. 2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.

Drenaje SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con sistema de drenaje en correcto SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
funcionamiento.
5 Drenaje Baños
SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con baños limpios y ventilados, con
SÍ NO SÍ NO
sistemas higiénicos de lavabos, excusados y/o mingitorios dotados
2 puntos 0 puntos
de agua corriente conectados al drenaje.
Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.
Higiene SÍ NO
Las diferentes áreas del sitio de trabajo se encuentran limpias y SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
ordenadas.
Limpieza en el exterior
SÍ NO
Los alrededores del sitio de trabajo (calles, banquetas,
SÍ NO SÍ NO
estacionamientos, zonas de carga y descarga, etc.) se encuentran
2 puntos 0 puntos
desyerbados y sin acumulación de basura y polvo.
Higiene personal
SÍ NO
El sitio de trabajo promueve el aseo personal, lavado correcto de
6 Higiene y vectores SÍ NO SÍ NO
manos e higiene bucal de sus trabajadores por medio de carteles o
2 puntos 0 puntos
letreros alusivos.
Higiene de los Alimentos SÍ NO
En caso de existir comedor o área de alimentos, el lugar destinado SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos
es limpio y está alejado de contaminantes.
Libre de vectores
SÍ NO
Se promueven acciones de limpieza paa que el sitio de trabajo se
SÍ NO SÍ NO
encuentre libre de cucarachas, pulgas, mosquitos, moscas,
2 puntos 0 puntos
alacranes, chinches, entre otros vectores.
Puntaje mínimo para certificar: 8 puntos.
Cartilla Nacional de Salud
SÍ NO
En el sitio de trabajo se promueve el uso de la cartilla Nacional de
SÍ NO SÍ NO
Salud, así como las acciones de Promoción de Salud que contiene
2 puntos 0 puntos
por medio de letreros o carteles alusivos.
Alimentación y agua potable
SÍ NO
En el sitio de trabajo se promueve la alimentación correcta y el
SÍ NO SÍ NO
consumo de agua potabble así como sus beneficios, por medio de
2 puntos 0 puntos
7 Información en Salud carteles o letreros alusivos.
Actividad Física SÍ NO
En el sitio de trabajo se promueve la actividad física por medio de SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
carteles o letreros alusivos.
Psicosocial
SÍ NO
En el sitio de trabajo se promueve el desarrollo de habilidades para
SÍ NO SÍ NO
la vida, la cooperación, participación o trabajo en equipo por
2 puntos 0 puntos
medio de carteles o letreros alusivos.
Puntaje mínimo para certificar: 8 puntos.

2 de 3
 Evaluación final para la certificación de sitios de trabajo como favorables a la salud

Puntaje mínimo para Puntaje obtenido para

No. Criterio
certificar certificación
1 Ubicación del sitio de trabajo 2
2 Condiciones físicas del sitio de trabajo 8
3 Agua potable 6
4 Residos Sólidos 6
5 Manejo adecuando de excretas 4
6 Higiene y vectores 8
7 Información en salud 8
Total 42
* Si el sitio de trabajo no cumple con el puntaje mínimo para certificar cada criterio, no será certificado.

FIRMAS DE COTEJO

Presidente Municipal o Regidor de Salud Personal de la Unidad de Salud

(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud Responsable del Programa de Entornos y Comunidades Saludables del Estado
(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

Representante del Sitio de Trabajo o de la Comisión de Seguridad e Higiene

(Nombre y Firma) Sello Jurisdiccional y de la Unidad de Salud

3 de 3
 PROGRAMA ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
PLAN DE TRABAJO PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESPACIOS DE RECREACIÓN
Fecha de elaboración: __________/_________________/___________
Lugar: _________________________________________________
día mes año
Entidad: Jurisdicción Sanitaria: Municipio:

Localidad: Unidad de Salud: CLUES:

Nombre del Entorno: Dirección:

RESPONSABLE Y CARGO
ACTIVIDAD FECHA DE TÉRMINO OBSERVACIONES FIRMA
(NOMBRE Y CARGO)

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador de Promoción de la Salud en la Jurisdicción Sanitaria

1 de 1
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CONTROL DE MANTENIMIENTO Y ASEO GENERAL

Entidad: Jurisdicción Sanitaria Municipio:

Localidad: Unidad de Salud: CLUES:
Nombre del Entorno: Dirección:

NOMBRE Y CARGO DEL

ACTIVIDAD FECHA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN
RESPONSABLE

Mantenimiento Cada que se requiera

preventivo conservar en buen estado

Mantenimiento Cada que presenten

por reparación descomposturas

Aseo General:
Barrer, Trapear, Una vez al mes
Lavar

Aseo General:
Desyerbado,
Chapeo, Corte Una vez al mes
de Ramas y
Maleza

1 de 5
 NOMBRE Y CARGO DEL
ACTIVIDAD FECHA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN
RESPONSABLE

Limpieza de
Mínimo una vez al día
sanitarios

2 de 5
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS
Entidad: Jurisdicción Sanitaria Municipio:
Localidad: Unidad de Salud: CLUES:
Nombre del Entorno: Dirección:

NOMBRE Y CARGO DEL

ACTIVIDAD FECHA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN
RESPONSABLE

Diariamente o antes de
Recolección de que rebase la
Residos Sólidos capacidad de los
contenedores

3 de 5
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CONTROL DE CRIADEROS Y FAUNA NOCIVA
Entidad: Jurisdicción Sanitaria Municipio:
Localidad: Unidad de Salud: CLUES:
Nombre del Entorno: Dirección:

NOMBRE Y CARGO DEL

ACTIVIDAD FECHA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN
RESPONSABLE
Inspección para
detectar
Cada tres meses
condiciones de
saneamiento

Inspección para
detectar nidos,
Cada tres meses
madrigueras,
criaderos

Inspección para
detectar fauna Cada tres meses
nociva

Acciones de
Lava, Tapa, Semanal
Voltea y Tira

Acciones de
Patio Limpio y
Cuidado del Cada tres meses
Agua
Almacenada

4 de 5
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
PLAN DE PROTECCIÓN CIVIL EN ESPACIOS DE RECREACIÓN COMO FAVORABLES A LA SALUD

Fecha: _______ / ______________________ / ______________

Entidad Federativa:

Jurisdicción Sanitaria: Municipio: Localidad:

Nombre del Entorno: Dirección:

Actividad Descripción Cumple con el ítem

1.- Identificación y
Conoce cuáles son los puntos de riesgo del
reconocimiento de los
lugar ante un desastre y los tiene
riesgos significativos a la
identificados en el croquis del punto 2.
salud.

Croquis del espacio, en un lugar visible y

2.- Señalar zonas de
accesible al público, donde se señale:
menor y mayor riesgo,
zonas de menor riesgo, zonas de mayor
sitios de reunión y ruta
riesgo, puntos de reunión y ruta de
de evacuación.
evacuación.

Lista con los números de emergencia, de

3.- Números de los ambulancias, bomberos, cruz roja, policía,
teléfonos de emergencia número de emergencia local, número para
a la vista del público. reportar fugas de agua o gas y número de
la unidad de salud.

Nombre y Firma del Responsable de Protección Civil del lugar:

Vo. Bo. Protección Civil del Municipio:

5 de 5
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CÉDULA DE CERTIFICACIÓN DE ESPACIOS DE RECREACIÓN COMO FAVORABLES A LA SALUD
Entidad: Jurisdicción Sanitaria: Municipio: Unidad de Salud:

Localidad: Clave INEGI: CLUES:

Nombre del Entorno: Dirección:

Fecha de Certificación: ____ / ____ / ______ Población de la localidad: Población beneficiada:
dd / mm / aaaa
Fecha 1° visita: _____ /_____________/________ Fecha 2° visita: _____ /_____________/________ Fecha 3° visita: _____ /_____________/________
día / mes / año día / mes / año día / mes / año

INSTRUCCIONES: ANTES DE COMENZAR LA EVALUACIÓN FAVOR DE REVISAR EL INSTRUCTIVO DE LLENADO QUE SE ENCUENTRA EN EL MANUAL.

Visitas
No. Criterio Ítems Primera visita Segunda vista Tercera visita
SÍ NO
Localizado en zona segura. SÍ NO SÍ NO 0
1 punto
1 Ubicación. puntos
SÍ NO
Lejano a fuentes de contaminación. SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 0 puntos.

El material de las instalaciones y equipo son de baja SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
toxicidad y reciclables. 3 puntos 0 puntos

Las instalaciones son adecuadas para la realización de SÍ NO

SÍ NO SÍ NO
actividades física, recreativas, culturales y de convivencia. 3 puntos 0 puntos

SÍ NO
2 Infraestructura. Facilita el acceso a personas con discapacidad. SÍ NO SÍ NO
3 puntos 0 puntos

Cuenta con señalamientos que permiten conocer las diferentes SÍ NO

SÍ NO SÍ NO
áreas, rutas y el reglamente interno para el uso del espacio. 1 punto 0 puntos

SÍ NO
Iluminación artificial. SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 9 puntos.

SÍ NO
Mantenimiento y reparación a las instalaciones y equipos. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Limpieza de las instalaciones y equipamientos. SÍ NO SÍ NO
Mantenimiento y 2 puntos 0 puntos
3
Aseo General. SÍ NO
Desyerbado, chapeo, corte de maleza. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Los sanitarios están limpios (si existen en la instalación) SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 8 puntos.

Cuenta con contenedores para residuos sólidos orgánicos e SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
inorgánicos. 2 puntos 0 puntos

Manejo de residuos La recolección de residuos sólidos se realiza de tal manera SÍ NO

4 SÍ NO SÍ NO
sólidos. que los contenedores no rebasan su capacidad. 2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Se fomenta la cultura de las tres "R´s". SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

1 de 3
 Visitas
No. Criterio Ítems Primera visita Segunda vista Tercera visita
Se realiza el control y en su caso la eliminación de plagas y SÍ NO
Control de fauna SÍ NO SÍ NO
nociva y espacios fauna nociva. 2 puntos 0 puntos
5
con criaderos SÍ NO
controlados. Se cumplen con acciones para el control de criaderos. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

Se tiene a la vista información que promueve estilos de vida SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
saludable. 2 puntos 0 puntos

Información en SÍ NO
6 Se fomenta la cultura del dueño responsable. SÍ NO SÍ NO
salud. 2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Se tienen a la vista la prohibición del consumo de tabaco. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.

La población participa en actividades que promueven estilos SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
Participación de vida saludables. 2 puntos 0 puntos
7
comunitaria. SÍ NO
Se realizan ferias de salud. SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 2 puntos.

SÍ NO
Cuenta con plan de protección civil. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Plan de protección SÍ NO
8 Números telefónicos de emergencia visibles. SÍ NO SÍ NO
civil. 2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Cuenta con botiquín de primeros auxilios. SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

Los alimentos que se ofertan son productos saludables, SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
limpios y con buen manejo. 2 puntos 0 puntos

Los expendedores de comida están limpios en su persona y SÍ NO

9 Venta de alimentos. SÍ NO SÍ NO
ropa. 2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Se realiza el manejo adecuado de dinero. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.

Evaluación final para la certificación de espacios de recreación como favorables a la salud
Puntaje mínimo para Puntaje obtenido para
Criterio
certificar certificación
Ubicación 0
Infraestructura 9
Mantenimiento y Aseo General 8
Manejo de residuos sólidos 4
Control de fauna nociva y
4
espacios con criaderos
Información en salud 6
Participación Comunitaria 2
Plan de protección civil 4
Venta de alimentos 6
Total 43
2 de 3
* Si el espacio de recreación no cumple con el puntaje mínimo para cada criterio, no será certificada

Responsable del Programa de Entornos y

Presidente Municipal o su representante Comunidades Saludables del Estado
(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

Representante del Grupo del Certificación de

Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud Espacios de Recreación Favorables a la Salud
(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

Personal de la Unidad de Salud

(Nombre y Firma) Sello Jurisdiccional y de la Unidad de Salud

3 de 3
 CÉDULA DE CERTIFICACIÓN DE VIVIENDA FAVORABLE A LA SALUD
Entidad: Colima Jurisdicción Sanitaria: Municipio: Unidad de Salud:

Localidad: Clave INEGI: CLUES:

Dirección: Nombre de la familia:

Nombre del Agente o Procurador (a) de Salud: No. De habitantes de la vivienda:

Fecha de certificación:

Fecha 1° visita: _____ /_____________/________ Fecha 2° visita: _____ /_____________/________ Fecha 3° visita: _____ /_____________/________
día / mes / año día / mes / año día / mes / año

Datos de la Familia
Nombre Edad Rol familiar Ocupación Teléfono

Visitas
No. Criterio Ítems
Primera visita Segunda vista Tercera visita
La vivienda se encuentra en un lugar seguro. SÍ NO
1 El terreno físico no se encuentra en lugares inunsables, cercana a fuentes o SÍ NO SÍ NO
corrientes de agua y fuentes de contaminación (fábricas, basureros). 1 punto 0 puntos
Ubicación de la vivienda
Plan de emergencia SÍ NO
2 Los habitantes de la vivienda tienen un plan de emergencia en caso de SÍ NO SÍ NO
algún desastre. 2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 2 puntos.

Las paredes y techos se encuentran en buen estado. SÍ NO
3 Sin huecos y grietas, evitandola entrada de agua y animales rastreros o SÍ NO SÍ NO
insectos a la vivienda. 2 puntos 0 puntos

Piso firme. SÍ NO
4 SÍ NO SÍ NO
Los pisos de la vivienda son firmes y de fácil limpieza. 1 punto 0 puntos
Condiciones físicas de la
vivienda La vivienda se encuentra ventilada e iluminada. SÍ NO
5 La vivienda cuenta con ventilación, permitiendo el flujo de aire, la entrada SÍ NO SÍ NO
de luz solar y evitando la acumulación de humo. 2 puntos 0 punto

Libre de humo de leña o carbón. SÍ NO

6 Si la vivienda cuenta con cocina de leña o carbón es importante que se SÍ NO SÍ NO
encuentre ventilada o tenga salida de humo. 2 puntos 0 punto

Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.

Agua entubada. SÍ NO
7 SÍ NO SÍ NO
La vivienda cuenta con agua entubada. 1 punto 0 puntos

Consumo de agua potable. SÍ NO

8 Agua Potable SÍ NO SÍ NO
En la vivienda utilizan algún método para tratar el agua. 2 puntos 0 punto

Almacenamiento de agua. SÍ NO
9 Los recipientes donde se almacena el agua se lavan con jabón y se cepillan SÍ NO SÍ NO
regularmente, se encuentran tapados y elevados en el piso. 2 puntos 0 punto

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

1 de 2
CÉDULA DE CERTIFICACIÓN DE VIVIENDA FAVORABLE A LA SALUD
 Visitas
No. Criterio Ítems
Primera visita Segunda vista Tercera visita
Adecuado desecho y manejo de basura. SÍ NO
10 En la vivienda separan la basura en órganica e inorgánica o se recicla la SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 punto
basura.
Botes de basura o recipientes. SÍ NO
11 SÍ NO SÍ NO
Residuos sólidos Los botes o recipientes de basura se encuentran cerrados o tapados. 2 puntos 0 punto

Recolección o disposición de basura.

SÍ NO
La vivienda cuenta con recolección de basura por parte del gobierno
12 SÍ NO SÍ NO
municipal o en su defecto realizan un sistema apropiado para recolección y
2 puntos 0 punto
disposición sin causar deterioro al ambiente.
Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.
Drenaje. SÍ NO
13 SÍ NO SÍ NO
La vivienda cuenta con sistema de drenaje. 1 punto 0 puntos
Excretas. SÍ NO
Manejo adecuado de la
14 La vivienda cuenta con baño o letrina, esta última se encuentra ubicada a 10 SÍ NO SÍ NO
excretas 2 puntos 0 punto
metros de distancia de la vivienda.
Limpieza. SÍ NO
15 SÍ NO SÍ NO
El baño o letrina se encuentra limpio y ventilado. 2 puntos 0 punto

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

Libre de vectores. SÍ NO
16 La vivienda se encuentra libre de cucarachas, pulgas, mosquitos, moscas, SÍ NO SÍ NO
alacranes, entre otros animales que ponen en riesgo la salud. 2 puntos 0 punto

Higiene de la vivienda. SÍ NO
17 SÍ NO SÍ NO
La vivienda se encuentra limpia y ordenada. 2 puntos 0 punto

Limpieza en el Exterior. SÍ NO
18 Los alrededores de la vivienda se encuentran desyerbados. La azotea y el SÍ NO SÍ NO
patio se encuentran limpios. 2 puntos 0 punto

Higiene y vectores Higiene personal. SÍ NO

19 Los habitantes de la vivienda tienen aseo personal, se bañan, tienen las SÍ NO SÍ NO
manos limpias, cepillan sus dientes y cepillan su cabello 2 puntos 0 punto

Animales de corral. SÍ NO
20 Los animales como vacas, cerdos, caballos, gallinas, entre otros se SÍ NO SÍ NO
encuentran dentro de sus corrales. 2 puntos 0 punto

Dueño responsable. SÍ NO
21 Los habitantes recogen las excretas de los animales que tienen incluyendo SÍ NO SÍ NO
perros y gatos. 2 puntos 0 punto

Puntaje mínimo para certificar: 12 puntos.

Evaluación final para la certificación de la vivienda favorable a la salud

Criterio Puntaje mínimo para certificar Puntaje obtenido para certificación
Ubicación 2
Condiciones físicas de la 6
Agua potable 4
Residuos sólidos 6
Manejo adecuado de 4
Higiene y vectores 12
Total 34
* Si la vivienda no cumple con el puntaje mínimo para cada criterio, no será certificada.
Nombre y firma del Agente o Procurador (a) de Salud Nombre, cargo y firma del Personal de Salud Responsable de la Certificación

Nombre y firma del Responsable del Programa de Entornos y Comunidades Saludables Nombre y firma del Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud
Jurisdiccional

2 de 2
 ACTA CONSTITUTIVA DE COMITÉ LOCAL DE SALUD
Entidad Federativa: Municipio:
Jurisdicción Sanitaria: Localidad:
Unidad de Salud: Número CLUES:

En la Localidad de: ________________________, siendo las ____:____horas del día ________ del mes
________________ del año ______________, se reúnen en ___________________ los vecinos, autoridades del
lugar y el C. ______________________________________________ como representante de los Servicios de
Salud, con el objetivo de tratar asuntos relacionados con la formación del Comité Local de Salud por lo que una
vez que se informa a todos sus presentes los propósitos de integrar este Comité en beneficio de la comunidad
que representarán, explicando las funciones y el objetivo que es lograr la participación de la gente en actividades
de beneficio colectivo que permitan mejorar el nivel de salud de la población.
Los aquí reunidos, vecinos de esta comunidad, declaran estar de acuerdo con las funciones y responsabilidades
del Comité Local de Salud que les fueron expuestas, procediéndose después de ello a la elección de sus
miembros, entregándoles por escrito sus actividades y las funciones que el Comité desarrollará durante el
periodo de _________________ de _________________ del 20____ al _________________ de
_________________ del 20____, resultado electas las siguientes personas.

PRESIDENTE

SECRETARIO

TESORERO

VOCAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

VOCAL DE ATENCIÓN MÉDICA

VOCAL DE SANEAMIENTO BÁSICO

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DESASTRES

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ADICCIONES

VOCAL DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

AUTORIDAD MUNICIPAL
TESTIGO DE HONOR
 ACTA CONSTITUTIVA DE COMITÉ LOCAL DE SALUD
Entidad federativa: Municipio:
Jurisdicción Sanitaria: Localidad:
Unidad de Salud: Número CLUES:

En la Localidad de: ________________________, siendo las ____:____horas del día ________ del mes
________________ del año ______________, se reúnen en ___________________ los vecinos, autoridades del
lugar y el C. ______________________________________________ como representante de los Servicios de
Salud, con el objetivo de tratar asuntos relacionados con la formación del Comité Local de Salud por lo que una
vez que se informa a todos sus presentes los propósitos de integrar este Comité en beneficio de la comunidad
que representarán, explicando las funciones y el objetivo que es lograr la participación de la gente en actividades
de beneficio colectivo que permitan mejorar el nivel de salud de la población.
Los aquí reunidos, vecinos de esta comunidad, declaran estar de acuerdo con las funciones y responsabilidades
del Comité Local de Salud que les fueron expuestas, procediéndose después de ello a la elección de sus
miembros, entregándoles por escrito sus actividades y las funciones que el Comité desarrollará durante el
periodo de _________________ de _________________ del 20____ al _________________ de
_________________ del 20____, resultado electas las siguientes personas.

PRESIDENTE

SECRETARIO

TESORERO

VOCAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

VOCAL DE ATENCIÓN MÉDICA

VOCAL DE SANEAMIENTO BÁSICO

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DESASTRES

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ADICCIONES

VOCAL DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

AUTORIDAD MUNICIPAL
TESTIGO DE HONOR
 LISTA DE PARTICIPANTES A LA ASAMBLEA PARA LA CONFORMACIÓN DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la localidad CLUES

Lugar: _________________________________________________ Fecha: ____________/_____________/__________

día mes año
Motivo de la reunión: ___________________________________________________________

# Nombre Dirección Teléfono Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 de ___
 LISTA DE PARTICIPANTES A LA ASAMBLEA PARA LA CONFORMACIÓN DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la localidad CLUES

Lugar: _________________________________________________ Fecha: ____________/_____________/__________

día mes año
Motivo de la reunión: ___________________________________________________________

# Nombre Dirección Teléfono Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 de ___
 DIRECTORIO DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad

Unidad de Salud/CLUES: Fecha:

Profesión (en Estado

Cargo Nombre Dirección Teléfono Ocupación Edad
caso de tener) Civil

PRESIDENTA/E

SECRETARIA/O

TESORERA/O
VOCALES
PROMOCIÓN DE
LA SALUD
ATENCIÓN
MÉDICA
SANEAMIENTO
BÁSICO
PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES Y
DESASTRES
PREVENCIÓN DE
ADICCIONES
ALIMENTACIÓN
Y ACTIVIDAD
AUTORIDAD
MUNICIPAL

1 de 1
 DIRECTORIO DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad

Unidad de Salud/CLUES: Fecha:

Profesión (en Estado

Cargo Nombre Dirección Teléfono Ocupación Edad
caso de tener) Civil

PRESIDENTA/E

SECRETARIA/O

TESORERA/O
VOCALES
PROMOCIÓN DE
LA SALUD
ATENCIÓN
MÉDICA
SANEAMIENTO
BÁSICO
PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES Y
DESASTRES
PREVENCIÓN DE
ADICCIONES
ALIMENTACIÓN
Y ACTIVIDAD
AUTORIDAD
MUNICIPAL

1 de 1
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Entidad Nombre del Nombre de la

Federativa _________________________ Municipio _________________________ Localidad _______________

Clave INEGI Código del Municipio Clave de la Localidad:

Nombre de la Jurisdicción Número de Jurisdicción Sanitaria Grado de marginación INEGI

Sanitaria ___________________________ ____________________________________ (GRADO_MARG):________________

Nombre de la Unidad de Salud Número de CLUES: Grado de rezago social INEGI

______________________________ ______________________________ (GRADO_DE:SOC):__________________

CARACTERÍSTICAS GEOGRÁFICAS

Extensión territorial Límites geográficos

Clima _____________________
(kilómetros cuadrados)
Norte Sur Este Oeste
________________________

1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DATO

Población total (POB1) INEGI

Población femenina (POB31)INEGI
Población masculina (POBS7) INEGI
Población de 0 a 2 años (POB2) INEGI
Población de 3 a 5 años (POB4) INEGI
Población de 6 a 11 años (POBS) INEGI
Población de 12 a 14 años (POB7) INEGI
Población de 15 a 29 años (POB1 1) INEGI
Población de 30 a 49 años (POB14) INEGI
Población de 50 a 59 años (POB15) INEGI
Población de 60 años y más (P0B23) INEGI
Población femenina de 15 a 49 años (P0B42) INEGI
Población masculina de 15 a 64 años (P0B68) INEGI
Población en hogares censales indígenas (INDI2O) INEGI
Número de nacimientos (JURISDICCIÓN)

1 de 5
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
Defunciones generales (JURISDICCIÓN)
Defunciones infantiles (JURISDICCIÓN)
Defunciones fetales (JURISDICCIÓN)
Defunciones maternas totales (JURISDICCIÓN)
Homicidios (JURISDICCIÓN)
Defunciones accidentales y violentas (JURISDICCIÓN)
Número de embarazos en adolescentes (JURISDICCIÓN)

2. ECONOMÍA DATO

1. Población económicamente activa (ECO1) INEGI

2. Población desocupada (ECO2S) INEGI
3. Población de 12 años y más no económicamente activa que se dedica a los
quehaceres del hogar (EC037) INEGI
4. Ocupación de la población económicamente activa Sector Sector Sector
(señale con una x) primario secundario terciario

3. HOGAR Y VIVIENDA DATO

1. Viviendas particulares habitadas (VIV2) INEGI

2. Ocupantes en viviendas particulares (VIV3) INEGI
3. Número de habitantes promedio por vivienda = (VIV3)/(VIV2)
4. Viviendas particulares habitadas con piso de tierra (VIV6) INEGI
5. Viviendas particulares habitadas que disponen de luz eléctrica (VIV14) INEGI
6. Viviendas particulares habitadas que disponen de agua entubada en el
ámbito de la vivienda (VIV16) INEGI
7. Viviendas particulares habitadas que disponen de excusado o sanitario
(VIV19) INEGI
8. Viviendas particulares habitadas que disponen de drenaje (V1V22) INEGI
9. Número de viviendas que cuentan con sistema de recolección de basura
(Comunidad)
10. Hogares censales con jefatura femenina (HOGAR2) INEGI
11. Hogares censales con jefatura masculina (HOGAR3) INEGI

4. SALUD DATO

Número de grupos de personas que realizan actividad física o ejercicio en la localidad

(JURISDICCIÓN)
Número de grupos de ayuda mutua (enfermedad crónica) que realizan actividad física ejercicio en
la localidad (JURISDICCIÓN)
Número de personas con sobrepeso y obesidad (JURISDICCIÓN)
Número de personas con desnutrición (JURISDICCIÓN)

2 de 5
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ENFERMEDAD EN:
Estos datos los proporcionará el personal de la Jurisdicción Sanitaria basado en sus estadísticas
Lugar MUJERES Lugar HOMBRES
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE EN:

Estos datos los proporcionará el personal de la Jurisdicción Sanitaria basado en sus estadísticas
Lugar MUJERES Lugar HOMBRES
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5. DERECHOHABIENCIA, PERSONAL DE SALUD E INFRAESTRUCTURA

IMSS ISSSTE PEMEX, SEDENA,

Descripción: TOTAL
(SALUD3) (SALUD4) SEMAR (SALUD6)
Población derechohabiente a servicios de
salud (SALUD1) (es el total)

Población derechohabiente del Seguro Popular o Seguro Médico para una Nueva Generación (SALUD5) INEGI

Población sin derechohabiente a Servicios de Salud (SALUD2) INEGI

Número de médicos tradicionales (Comunidad)

Número de parteras tradicionales (Comunidad)

6. EDUCACIÓN DATO

Número total de escuelas nivel básico:

Preescolar: INEGI

Primaria: INEGI

Secundaria: INEGI

Número total de escuelas nivel media superior:

Preparatoria: INEGI

Población de 3 a 5 años que asiste a la escuela (EDU1) INEGI

Población de 6 a 11 años que asiste a la escuela (EDU7) INEGI

3 de 5
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
Población de 12 a 14 años que asiste a la escuela (EDU13) INEGI

Población de 15 años y más sin escolaridad (EDU31) INEGI

Población de 18 años y más con al menos un grado aprobado en educación media superior
(EDU43) INEGI

Población de 25 años y más con al menos un grado aprobado en educación superior (EDU46) INEGI

7. ENTORNOS DATO

Número de espacios de recreación (Comunidad)

Número de parques (Comunidad)

Número de instalaciones deportivas (Comunidad)

Número de Plazas, Plazuelas o Explanadas (Comunidad)

Número de sitios de trabajo (Comunidad)

Número de mercados (Comunidad)

Número de reservorios naturales (Comunidad)

Número de templos religiosos (Comunidad)

Número de rastros locales (Comunidad)

Número de tiraderos locales (Comunidad)

Número de albergues (Comunidad)

Número de centros de rehabilitación para personas adictas (Comunidad)

8. FAUNA NOCIVA

Escribe los tres principales tipos de fauna nociva que hay en la

Mosquitos
comunidad:
Ácaros
1.-
Alacranes
Arañas
Chinches
Cucarachas
Garrapatas
2.- Gatos Callejeros
Perros Callejeros
Moscas
Piojos
Ratas
3.- Ratones
Vinchucas (chinches besuconas)
Otros:

Número de centros antirrábicos en la localidad (MUNICIPIO)

4 de 5
 DIAGNÓSTICO LOCAL DE SALUD
9. A CONTINUACIÓN DESCRIBA LOS PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS POR EL COMITÉ LOCAL DE SALUD, NO ENLISTADOS
ANTERIORMENTE

Nombre y firma de los Responsables de su elaboración

Presidente del Comité Local de Salud Responsable de la Unidad de Salud

_______________________________ _______________________________

Coordinador de Promoción de la Salud a nivel jurisdiccional

________________________________________

Fecha de su elaboración

___________________________________________

5 de 5
 PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD LOCAL

Lugar: _________________________________________________ Fecha: _________ /________________________/__________

día mes año

Datos de identificación
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la Localidad CLUES

Disposición de los
Posibilidad de Recursos para su
No. Problema Frecuencia Gravedad participantes para su Total
solución solución
solución

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud

2 de 2
 PUNTAJE PARA LA PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD LOCAL

ASPECTO PUNTAJE

MUY FRECUENTE MEDIANAMENTE FRECUENTE POCO FRECUENTE

FRECUENCIA
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

MUY GRAVE MEDIANAMENTE GRAVE POCO GRAVE

GRAVEDAD
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

FÁCIL MEDIANAMENTE FÁCIL DIFÍCIL

POSIBILIDAD DE SOLUCIÓN
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

EXISTEN RECURSOS EN LA POSIBILIDAD DE OBTENER RECURSOS NO EXISTENTES A

RECURSOS PARA SU
LOCALIDAD RECURSOS EN LA LOCALIDAD NIVEL LOCAL
SOLUCIÓN
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

DISPOSICIÓN DE LOS
BUENA POCA NULA
PARTICIPANTES PARA SU
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS
SOLUCIÓN

2 de 2
 PLAN DE TRABAJO PARTICIPATIVO

Fecha de elaboración: __________/_________________/___________

Lugar: _________________________________________________
día mes año
Datos de identificación
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la Localidad CLUES

Fecha
Problema Priorizado Objetivo Actividad Responsable Metas
Inicio Término

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador de Promoción de la Salud en la Jurisdicción Sanitaria

1 de 1
 PROGRAMA: COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE SALUD PÚBLICA
Día Mes Año
CLUES: Nombre de la unidad médica: Localidad: Municipio:

Jurisdicción: Entidad Federativa: Nombre y cargo de quien registra la información:

CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE LA NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN OTORGADA:

UNIDAD MÉDICA

TALLERES PARA AGENTES O PROCURADORES DE LA SALUD

No. Total de Personas TALLER 1 TALLER 3 TALLER 5 TALLER 7 TALLER 9

TALLER 2 TALLER 4 TALLER 6 TALLER 8 TALLER 10

REGISTRO DE ASISTENTES Sexo

CAPACITACIÓN A LOS INTEGRANTES DEL No. Edad
Nombre y Apellidos Mujer Hombre
COMITÉ LOCAL DE SALUD
1

No. Total de Personas 2

3
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
PROCURADORES DE SALUD CAPACITADOS 4

_____ /_____ / __________ 5

Fecha de Término
No. Total de Personas de la Capacitación
6

7
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
AGENTES DE SALUD CAPACITADOS
8
_____ /_____ / __________
Fecha de Término 9
No. Total de Personas de la Capacitación
10
PAQUETES DIDÁCTICOS ENTREGADOS
11

12
No. Total de Paquetes

13
VALIDACIÓN

14
____________________________________
Nombre, No. y sello de la Jurisdicción 15
Sanitaria
Total
SIS-SSORG-COM-CAP
 PROGRAMA: COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE SALUD PÚBLICA
Día Mes Año
CLUES: Nombre de la unidad médica: Localidad: Municipio:

Jurisdicción: Entidad Federativa: Nombre y cargo de quien registra la información:

CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE LA NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN OTORGADA:

UNIDAD MÉDICA

TALLERES PARA AGENTES O PROCURADORES DE LA SALUD

No. Total de Personas TALLER 1 TALLER 3 TALLER 5 TALLER 7 TALLER 9

TALLER 2 TALLER 4 TALLER 6 TALLER 8 TALLER 10

REGISTRO DE ASISTENTES Sexo

CAPACITACIÓN A LOS INTEGRANTES DEL No. Edad
Nombre y Apellidos Mujer Hombre
COMITÉ LOCAL DE SALUD
1

No. Total de Personas 2

3
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
PROCURADORES DE SALUD CAPACITADOS 4

_____ /_____ / __________ 5

Fecha de Término
No. Total de Personas de la Capacitación
6

7
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
AGENTES DE SALUD CAPACITADOS
8
_____ /_____ / __________
Fecha de Término 9
No. Total de Personas de la Capacitación
10
PAQUETES DIDÁCTICOS ENTREGADOS
11

12
No. Total de Paquetes

13
VALIDACIÓN

14
____________________________________
Nombre, No. y sello de la Jurisdicción 15
Sanitaria
Total
SIS-SSORG-COM-CAP
 PROGRAMA: COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE SALUD PÚBLICA
Día Mes Año
CLUES: Nombre de la unidad médica: Localidad: Municipio:

Jurisdicción: Entidad Federativa: Nombre y cargo de quien registra la información:

CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE LA NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN OTORGADA:

UNIDAD MÉDICA

TALLERES PARA AGENTES O PROCURADORES DE LA SALUD

No. Total de Personas TALLER 1 TALLER 3 TALLER 5 TALLER 7 TALLER 9

TALLER 2 TALLER 4 TALLER 6 TALLER 8 TALLER 10

REGISTRO DE ASISTENTES Sexo

CAPACITACIÓN A LOS INTEGRANTES DEL No. Edad
Nombre y Apellidos Mujer Hombre
COMITÉ LOCAL DE SALUD
1

No. Total de Personas 2

3
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
PROCURADORES DE SALUD CAPACITADOS 4

_____ /_____ / __________ 5

Fecha de Término
No. Total de Personas de la Capacitación
6

7
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
AGENTES DE SALUD CAPACITADOS
8
_____ /_____ / __________
Fecha de Término 9
No. Total de Personas de la Capacitación
10
PAQUETES DIDÁCTICOS ENTREGADOS
11

12
No. Total de Paquetes

13
VALIDACIÓN

14
____________________________________
Nombre, No. y sello de la Jurisdicción 15
Sanitaria
Total
SIS-SSORG-COM-CAP
 PROGRAMA: COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE SALUD PÚBLICA
Día Mes Año
CLUES: Nombre de la unidad médica: Localidad: Municipio:

Jurisdicción: Entidad Federativa: Nombre y cargo de quien registra la información:

CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE LA NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN OTORGADA:

UNIDAD MÉDICA

TALLERES PARA AGENTES O PROCURADORES DE LA SALUD

No. Total de Personas TALLER 1 TALLER 3 TALLER 5 TALLER 7 TALLER 9

TALLER 2 TALLER 4 TALLER 6 TALLER 8 TALLER 10

REGISTRO DE ASISTENTES Sexo

CAPACITACIÓN A LOS INTEGRANTES DEL No. Edad
Nombre y Apellidos Mujer Hombre
COMITÉ LOCAL DE SALUD
1

No. Total de Personas 2

3
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
PROCURADORES DE SALUD CAPACITADOS 4

_____ /_____ / __________ 5

Fecha de Término
No. Total de Personas de la Capacitación
6

7
RECURSOS COMUNITARIOS FORMADOS
AGENTES DE SALUD CAPACITADOS
8
_____ /_____ / __________
Fecha de Término 9
No. Total de Personas de la Capacitación
10
PAQUETES DIDÁCTICOS ENTREGADOS
11

12
No. Total de Paquetes

13
VALIDACIÓN

14
____________________________________
Nombre, No. y sello de la Jurisdicción 15
Sanitaria
Total
SIS-SSORG-COM-CAP
 LISTA DE ASISTENCIA Y EVALUACIÓN A LOS TALLERES DE CAPACITACIÓN
A LAS/LOS AGENTES Y PROCURADORAS/RES DE LA SALUD
Agentes: _____ Procuradoras/res: _____

Los participantes anotarán su nombre completo y pondrán una X en el taller que corresponda a su capacitación

Calificación de la
____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

____ /____ /____

Evaluación final
Taller 10
Taller 1

Taller 2

Taller 3

Taller 4

Taller 5

Taller 6

Taller 7

Taller 8

Taller 9
Nombre completo del participante

Nombre y Firma del Encargado de la Fecha de Nombre y firma del Coordinador del Programa
Capacitación Evaluación final Entornos y Comunidades Saludables
 LISTA DE PARTICIPANTES A LOS GRUPOS DE ORIENTACIÓN Y ACTIVACIÓN FÍSICA
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. de la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la localidad CLUES

Lugar: _________________________________________________ Fecha: ____________/____________________/__________

día mes año
Nombre del grupo: ___________________________________________________________
Nombre y cargo del instructor: ____________________________________________ Actividad que se realiza: __________________________
# Nombre Dirección Teléfono Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE COLIMA
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PARA CERTIFICAR A AGENTES Y PROCURADORES DE LA SALUD

Fecha: ________________
Nombre del participante: _________________________________________ Edad: _______ Sexo: _______
Comunidad: __________________ Municipio: ________________________ Estado: ___________________
Agente: _____ Procurador: _____

Conteste el siguiente cuestionario marcando con una X la respuesta que usted considere que es cierta o falsa

Enunciado Cierta Falsa

1.- Para certificar tu Comunidad se necesita que el gobierno lo haga todo

2.- El género solo tiene que ver con los aspectos biológicos entre hombre y
mujer, y no tiene nada que ver lo cultural

3.- Es necesario cuidar todos lo determinantes de la salud para mantenernos

saludables

4.- Una familia que promueve valores y la unión familiar fortalece las redes
de apoyo en la comunidad

5.- El cáncer de mama solo les da a las mujeres

6.- El plato del bien comer me ayuda a entender como nos debemos
alimentar todos los miembros de mi familia

7.- La actividad física junto con la alimentación correcta protege mi salud y la

de mi familia

8.- Mantener la vivienda limpia y consumir alimentos bien cocinados y

verduras desinfectadas nos ayuda a conservar la salud

9.- La televisión es el mejor medio para aprender de sexualidad, los artistas

saben mucho del tema

10.- No importa cuidar el medio ambiente, con que yo me cuide un poco, es

más que suficiente para protegerme de enfermedades
 MINUTA DE TRABAJO DEL COMITÉ LOCAL DE SALUD

Lugar: ______________________________________ Fecha: ________/_____________/_______

día mes año

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

No. de la Código del

Clave del Estado Clave de la Localidad CLUES
Jurisdicción Sanitaria Municipio

Siendo las ____:____ horas, del día _______ del mes ______________________ del año ____________ en
las instalaciones de ____________________________________________ se lleva a cabo la reunión de
trabajo del Comité Local de Salud, con el objetivo de
_________________________________________________________________________________________
Desarrollo de la reunión.
1. Bienvenida

2. Tema 1

3. Tema 2

4. Tema 3

5. Tema 4

Tiempo de
Acuerdos Compromisos Responsable
cumplimiento
1.-

2.-

3.-

4.-

1 de 2
5.-
 6.-

A continuación firman de acuerdo y consentimiento de la minuta con fecha __________________:

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

PRESIDENTE SECRETARIO

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

TESORERO VOCAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

VOCAL DE ATENCIÓN MÉDICA VOCAL DE SANEAMIENTO BÁSICO

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

VOCAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DESASTRES VOCAL DE PREVENCIÓN DE ADICCIONES

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

VOCAL DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA AUTORIDAD MUNICIPAL

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE SALUD PROMOTOR RESPONSABLE

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

INVITADO 1 INVITADO 2

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

INVITADO 3 INVITADO 4

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

INVITADO 5 INVITADO 6

1 de 2
 CÉDULA PARA LA CERTIFICACIÓN DE UNA COMUNIDAD PROMOTORA DE LA SALUD
Entidad Federativa: Municipio/Delegación: Jurisdicción Sanitaria:

Localidad: Clave INEGI: Población:

Unidad de Salud: No. CLUES: Fecha:

Puntaje Puntaje de
Etapa Intervención Evidencia
establecido cumplimiento
1. Instalación del Comité Local de Salud (CLS) Acta de conformación del Comité Local de
5
Iniciada en el

certificación

Salud
proceso de

2. Elaboración del Diagnóstico Local de Salud Diagnóstico Local de Salud

5
con la priorización de la problemática encontrada
3. Elaboración del Plan de Trabajo Plan de Trabajo Participativo
5
Participativo
Total 15

Puntaje Puntaje de
Etapa Intervención Evidencia
establecido cumplimiento
4. Capacitación al personal de la Unidad de Formato SIS-SSORG-COM-CAP
Orientada en temas de

4
Salud
Salud Pública

5. Capacitación a los integrantes del Comité Formato SIS-SSORG-COM-CAP

4
Local de Salud
6. Capacitación de Agentes de Salud Evaluación final satisfactoria
10
Formato SIS-SSORG-COM-CAP
7. Capacitación a Procuradoras (es) de Salud Evaluación final satisfactoria
7
Formato SIS-SSORG-COM-CAP
Total 25

Puntaje Puntaje de
Etapa Intervención Evidencia
establecido cumplimiento
8. Realización de sesiones del Comité Local de Minutas de las sesiones del Comité Local de
Activa en el manejo de los determinantes de la salud

Salud para dar seguimiento al Plan de Trabajo Salud 6

Participativo en ejecución
Cédulas de certificación de los entornos
presentes en la comunidad
a. Vivienda
Total de Viviendas Total de Viviendas % de cobertura
existentes certificadas como >80%
saludables
6

9. Modificación Favorable de los Entornos

b. Escuela
Total de escuelas Total de escuelas % de cobertura
de nivel básico certificadas como 100%
existentes saludables
4

1 de 3
 CÉDULA PARA LA CERTIFICACIÓN DE UNA COMUNIDAD PROMOTORA DE LA SALUD
Puntaje Puntaje de
Etapa Intervención Evidencia
establecido cumplimiento
c. Sitios de Trabajo
Total de sitios de Total de sitios de % de cobertura
trabajo existentes trabajo certificados 100%
4

d. Espacios de recreación
Total de espacios Total de espacios % de cobertura
de recreación de recreación 100%
certificados
4

Grupos de población con orientación alimentaria y

que realiza ejercicios para el cuidado de su salud
Nombre del Grupo No. de integrantes Frecuencia con la
que sesiona: 5

Cobertura de red de agua entubada y/o con agua

Activa en el manejo de los determinantes de la salud

con calidad bacteriológia para consumo humano

Total de viviendas Total de viviendas % de cobertura
existentes con agua 5

10. Manejo adecuado de los determinantes Cobertura de recolección de basura

de salud cruciales en la comunidad Total de viviendas Total de viviendas % de cobertura
existentes con recolección de
basura 5

Cobertura de drenaje y/o manejo adecuado de

excretas
Total de viviendas Total de viviendas % de cobertura
existentes con dreanje y/o
manejo adecuado 5
de excretas

11. Coopera activamente con los diferentes programas de acción de Salud Pública
Unidad/Órgano Puntaje Puntaje de Aval del
Programa Indicador
desconcentrado establecido cumplimiento programa
Centro Nacional Cobertura de vacunación con esquema
Vacucación
para la Infancia y completo en niños de 1 año de edad. 3
Universal
la Adolescencia Valor esperado: >90%
Centro Nacional
de Equidad de Salud Materna y Razón de Mortalidad Materna
Género y Salud
3
Perinatal Valor esperado: 35
Reproductiva
Eliminación de criaderos y hábitats del
Centro Nacional Dengue, Paludismo,
vector. 2
Chikungungunya, Zika
de Programas Valor esperado: 100%
Preventivos y
Formación de Grupos de Ayuda Mutua de
Control de Enfermedades Enfermedades Crónicas en el SNS. 2
Enfermedades crónicas Valor esperado: 1 grupo

2 de 3

CÉDULA PARA LA CERTIFICACIÓN DE UNA COMUNIDAD PROMOTORA DE LA SALUD

 Promoción de la Porcentaje de consultas otorgadas en los
Dirección General
Salud y SESA, en las que la poblacón usuaria
de Promoción de
presenta la CNS.
2
Determinantes
determinantes de la salud
Activa en el manejo de los

la Salud
Sociales Valor esperado: 57.2%
Secretariado Porcentaje de unidades de primer nivel que
Técnico del implementaron acciones continuas y
Salud Mental
permanentes de Promoción de la Salud.
2
Consejo Nacional
de Salud Mental Valor esperado: 100%
Secretariado Porcentaje de Procuradoras (es) de la Salud
Técnico del que recibió información sobre prevención de
Prevención de
Consejo Nacional accidentes en la comunidad. 2
accidentes
para la Prevención Valor esperado: 80%
de Accidentes
Total 60

Evaluación final para la certificación de la comunidad como saludable

Suma del
Puntaje
Etapa Etapa puntaje de
establecido
cumplimiento

Iniciada en el proceso de certificación 15

Certificada como
saludable

Orientada en temas de Salud Pública 25

Activa en el manejo de los determinantes de la salud 60

Certificada como saludable Total 100

A los ____ días del mes ______________________ del año ________, firman al margen y al calce la presente
los representantes de los Servicios de Salud y de los Comités que participan en dicho proceso de Certificación
que ha alcanzado como mínimo el 95% de los requisitos señalados.

Presidente del Comité Estatal de

Titular de Promoción de la Salud
Comunidades Saludables

__________________________________ __________________________________

Presidente del Comité Municipal de

Jefe de la Jurisdicción Sanitaria
Salud

__________________________________ __________________________________

Coordinador Jurisdiccional de
Presidente del Comité Local de Salud
Promoción de la Salud

__________________________________ __________________________________

3 de 3
 ACTA CONSTITUTIVA
COMITÉ COORDINADOR
ENTORNO SALUDABLE PROMOCIÓN DE LA SALUD

En el marco del programa de Entornos y Comunidades Saludables de la Secretaría de Salud, reunidos en la

localidad __________________ del municipio de _____________________ en el estado de Colima, siendo las
______ hrs. del día________ del mes __________ del año ____________, reunidos en
_______________________________________ autoridades, trabajadores y usuarios de
______________________________, se declara formalmente instalado el
COMITÉ COORDINADOR DE ENTORNOS SALUDABLES
Los aquí reunidos en este establecimiento declaran estar de acuerdo en ser representados en todos los asuntos
relacionados con el trabajo a favor de la salud de este entorno y colaborar activamente en los proyectos de
mejoramiento para hacer de éste, un Entorno Saludable Promotor de la Salud.
Los miembros del Comité Coordinador seleccionados, declaran estar de acuerdo con las funciones,
responsabilidades y actividades que les fueron expuestas y entregadas por escrito, mismas que se desarrollarán
del ___ de ______ del 20__ al ___ de ______ del 20___.

NOMBRE COMPLETO
PRESIDENTE

NOMBRE COMPLETO
SECRETARIO

NOMBRE COMPLETO
TESORERO

NOMBRE COMPLETO
VOCAL DE PROMOCION DE LA SALUD

NOMBRE COMPLETO
VOCAL DE ATENCIÓN MEDICA

NOMBRE COMPLETO
VOCAL DE SANEAMIENTO BÁSICO

NOMBRE COMPLETO
VOCAL DE ALIMENTACION Y ACTIVIDAD FISICA

NOMBRE COMPLETO
AUTORIDAD DE LA COMUNIDAD
 MINUTA DE TRABAJO DE LOS ENTORNOS COMO FAVORABLES A LA SALUD

Lugar: ______________________________________ Fecha: ________/_____________/_______

día mes año

NOMBRE Y TIPO DE ENTORNO:

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

No. De la Código del

Clave del Estado Clave de la Localidad CLUES
Jurisdicción Sanitaria Municipio

Siendo las ____:____ horas, del día _______ del mes ______________________ del año ____________ en
las instalaciones de ____________________________________________ se lleva a cabo la reunión de
trabajo del Comité Local de Salud, con el objeto de
_________________________________________________________________________________________
__
Desarrollo de la reunión.
1. Bienvenida

2. Tema 1

3. Tema 2

4. Tema 3

5. Tema 4

Tiempo de
Acuerdos Compromisos Responsable
cumplimiento

2 de 2
A continuación firman de acuerdo y consentimiento:

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

PRESIDENTE SECRETARIO

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

TESORERO VOCAL DE __________________________

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

VOCAL DE __________________________ VOCAL DE __________________________

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE SALUD PROMOTOR RESPONSABLE

NOMBRE Y CARGO NOMBRE Y CARGO

INVITADO 1 INVITADO 2

2 de 2
 DIAGNÓSTICO DE SALUD DE ENTORNOS COMO FAVORABLES A LA SALUD
.
Lugar: _________________________________________________
Fecha: _______/______________/_______
día mes año

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del Entorno: _____________________________________ Sitio de Trabajo:_________ Espacio de Recreación: __________

Entidad Nombre del Nombre de la

Federativa _________________________ Municipio _________________________ Localidad _______________

Clave INEGI Código del Municipio Clave de la Localidad:

Nombre de la Jurisdicción Número de Jurisdicción Sanitaria Grado de marginación INEGI

Sanitaria ___________________________ ____________________________________ (GRADO_MARG):________________

Nombre de la Unidad de Salud Número de CLUES: Grado de rezago social INEGI

______________________________ ______________________________ (GRADO_DE:SOC):__________________

LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ENFERMEDAD EN EL ENTORNO:

Lugar MUJERES HOMBRES

1.

2.

3.

4.

5.

LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE EN EL ENTORNO:

Lugar MUJERES HOMBRES

1.

2.

3.

4.

5.

1 de 3
 ENTORNOS DATO

Número de centros de recreación

Número de parques
Número de sitios de trabajo
Número de instalaciones deportivas
Número de reservorios naturales
Número de templos religiosos
Número de mercados
Número de rastros locales
Número de tiraderos locales
Número de albergues
Número de centros de rehabilitación para personas adictas

FAUNA NOCIVA (TRES PRINCIPALES TIPOS)

Escribe los tres principales tipos de fauna nociva que hay en la Mosquitos
comunidad: Ácaros
1.- Alacranes
Arañas
Chinches
Cucarachas
Garrapatas
2.- Gatos Callejeros
Perros Callejeros
Moscas
Piojos
Ratas
3.-
Ratones
Vinchucas (chinches besuconas)
Otros:

Número de centros antirrábicos en la Localidad

CONDICIONES FÍSICAS DEL ENTORNO DATO

Alumbrado, ventilación e iluminación Sí _____ No _____ No aplica _____

Aseo, recolección de basura y mantenimiento Sí _____ No _____ No aplica _____
Limpieza áreas verdes Sí _____ No _____ No aplica _____
Agua potable, agua entubada, drenaje Sí _____ No _____ No aplica _____
Baños o letrinas # baños: _____ # letrinas: _____
Señalización y rampas Sí _____ No _____ No aplica _____
Espacio libre de tabaco Sí _____ No _____ No aplica _____
Plan de emergencia Sí _____ No _____ No aplica _____
Botiquín de primeros auxilios Sí _____ No _____ No aplica _____
Resuma laslas
Resuma condiciones generales
condiciones deldel
generales lugar:
entorno:

2 de 3
EN CASO DE QUE SE IDENTIFIQUEN PROBLEMÁTICAS DE SALUD NO ENUNCIADAS, ENLISTELAS A CONTINUACIÓN:

Nombre y firma de los responsables de su elaboración

Presidente del Comité Local de Salud Promotor Responsable de Certificación

_______________________________ _______________________________

Coordinador de Promoción de la Salud a nivel jurisdiccional

________________________________________

3 de 3
 PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD EN LOS ENTORNOS COMO FAVORABLES A LA SALUD

Lugar: _________________________________________________ Fecha: _________ /________________________/__________

día mes año

Datos de identificación
NOMBRE Y TIPO DE ENTORNO:
Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Unidad de Salud

Clave del Estado No. De la Jurisdicción Sanitaria Código del Municipio Clave de la Localidad CLUES

Disposición de los
Posibilidad de Recursos para su
No. Problema Frecuencia Gravedad participantes para su Total
solución solución
solución

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud

1 de 2
 PUNTAJE PARA LA PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD

ASPECTO PUNTAJE

MUY FRECUENTE MEDIANAMENTE FRECUENTE POCO FRECUENTE

FRECUENCIA
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

MUY GRAVE MEDIANAMENTE GRAVE POCO GRAVE

GRAVEDAD
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

FÁCIL MEDIANAMENTE FÁCIL DIFÍCIL

POSIBILIDAD DE SOLUCIÓN
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

EXISTEN RECURSOS EN LA POSIBILIDAD DE OBTENER RECURSOS NO EXISTENTES A

RECURSOS PARA SU
LOCALIDAD RECURSOS EN LA LOCALIDAD NIVEL LOCAL
SOLUCIÓN
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

DISPOSICIÓN DE LOS
BUENA POCA NULA
PARTICIPANTES PARA SU
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS
SOLUCIÓN

2 de 2
 DIRECTORIO PARA SITIOS DE TRABAJO COMO FAVORABLES A LA SALUD

Estado Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad

Unidad de Salud/CLUES: Nombre y tipo del Entorno: Fecha:

Profesión (en Estado

Cargo Nombre Dirección Teléfono Ocupación Edad
caso de tener) Civil

1 de 1
 PROGRAMA ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
PLAN DE TRABAJO PARA LA CERTIFICACIÓN DE SITIOS DE TRABAJO
Fecha de elaboración: __________/_________________/___________
Lugar: _________________________________________________
día mes año
Entidad: Jurisdicción Sanitaria: Municipio:

Localidad: Unidad de Salud: CLUES:

Nombre del Entorno: Dirección:

RESPONSABLE Y CARGO
ACTIVIDAD FECHA DE TÉRMINO OBSERVACIONES FIRMA
(NOMBRE Y CARGO)

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador de Promoción de la Salud en la Jurisdicción Sanitaria

1 de 1
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CÉDULA DE CERTIFICACIÓN DE SITIOS DE TRABAJO COMO FAVORABLES A LA SALUD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Entidad: Jurisdicción Sanitaria: Municipio: Unidad de Salud:

Localidad: Clave INEGI: CLUES:

Nombre del Sitio de Trabajo: Dirección:

Número de trabajadores Fecha de Certificación: ____ / ____ / ______

Sector: a) Industria: ____ b) Comercio: ____ c) Servicio: ____ dd / mm / aaaa
___________
Fecha 1° visita: _____ /_____________/________ Fecha 2° visita: _____ /_____________/________ Fecha 3° visita: _____ /_____________/________
día / mes / año día / mes / año día / mes / año

INSTRUCCIONES: ANTES DE COMENZAR LA EVALUACIÓN FAVOR DE REVISAR EL INSTRUCTIVO DE LLENADO QUE SE ENCUENTRA EN EL MANUAL.

CRITERIOS A EVALUAR

Visitas
No. Criterio Ítems
Primera visita Segunda vista Tercera visita
El sitio de trabajo se encuentra en un lugar seguro SÍ NO
El sitio de trabajo no pone en riesgo a los trabajadores, está alejado SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
de zonas de riesgo y fuentes de contaminación.
Ubicación del sitio de
1 Distribución de Áreas
trabajo SÍ NO
La ubicación de las áreas de trabajo es segura, alejadas de
SÍ NO SÍ NO
exposición a contaminantes, el material y equipo son almacenados
1 punto 0 puntos
ordenadamente y lejos del alcance de personal ajeno a su manejo.
Puntaje mínimo para certificar: 2 puntos.
Señales informativas
El sitio de trabajo cuenta con señalamientos que permitan conocer SÍ NO
las diferentes áreas,rutas y señalizaciones: (Rutas de evacuación en
SÍ NO SÍ NO
el sentido requerido, salidas de emergencia, ubicación de equipo
de comunicación de emergencia, módulos de información, puestos 2 puntos 0 puntos

de vigilancia).
Identificación de condiciones seguras
SÍ NO
En el sitio de trabajo se facilita la ubicación de puntos de reunión,
SÍ NO SÍ NO
Condiciones físicas del zonas de seguridad, espacios o servicios accesibles para personas
2 puntos 0 puntos
2 con discapacidad.
sitio de trabajo
Iluminación SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con adecuada iluminación dependiendo SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
las necesidades de cada área de trabajo.
Ventilación SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con ventilación (ventanas, canceles, SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
tragaluces, etc.) que permitan la entrada de aire.
Libre de humo de tabaco SÍ NO
Está prohibido fumar dentro del sitio de trabajo y se cuenta con SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
señalamientos de prohibición.
Puntaje mínimo para certificar: 8 puntos.
Agua potable entubada SÍ NO
Agua potable SÍ NO SÍ NO
El stitio de trabajo cuenta con agua potable entubada. 2 puntos 0 puntos

Cobertura de la Red de Consumo de agua potable SÍ NO

3 agua entubaday/o con En el sitio de trabajo se dispone de agua potable para el consumo SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
agua con calidad de los trabajadores.
bacteriológica para Almacenamiento de agua SÍ NO
consumo humano Los epacios donde almacenan el agua (tinacos, cisternas) se SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
encuentran tapados y alejados de contaminantes.
Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.
1 de 3
 Visitas
No. Criterio Ítems
Primera visita Segunda vista Tercera visita
Contenedores
SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con área de contenedores para recolectar
SÍ NO SÍ NO
la basura y estos se encuentran tapados y alejados de las áreas de
2 puntos 0 puntos
trabajo.
Residuos sólidos Recolección
4 Cobertura de SÍ NO
La recolección de basura se realiza de tal manera que los
recolección de basura SÍ NO SÍ NO
contenedores no rebasan su capacidad, separando la basura en
2 puntos 0 puntos
orgánica e inorgánica.
Disposición y manejo SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con sistema de recolección de basura. 2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.

Drenaje SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con sistema de drenaje en correcto SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
funcionamiento.
5 Drenaje Baños
SÍ NO
El sitio de trabajo cuenta con baños limpios y ventilados, con
SÍ NO SÍ NO
sistemas higiénicos de lavabos, excusados y/o mingitorios dotados
2 puntos 0 puntos
de agua corriente conectados al drenaje.
Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.
Higiene SÍ NO
Las diferentes áreas del sitio de trabajo se encuentran limpias y SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
ordenadas.
Limpieza en el exterior
SÍ NO
Los alrededores del sitio de trabajo (calles, banquetas,
SÍ NO SÍ NO
estacionamientos, zonas de carga y descarga, etc.) se encuentran
2 puntos 0 puntos
desyerbados y sin acumulación de basura y polvo.
Higiene personal
SÍ NO
El sitio de trabajo promueve el aseo personal, lavado correcto de
6 Higiene y vectores SÍ NO SÍ NO
manos e higiene bucal de sus trabajadores por medio de carteles o
2 puntos 0 puntos
letreros alusivos.
Higiene de los Alimentos SÍ NO
En caso de existir comedor o área de alimentos, el lugar destinado SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos
es limpio y está alejado de contaminantes.
Libre de vectores
SÍ NO
Se promueven acciones de limpieza paa que el sitio de trabajo se
SÍ NO SÍ NO
encuentre libre de cucarachas, pulgas, mosquitos, moscas,
2 puntos 0 puntos
alacranes, chinches, entre otros vectores.
Puntaje mínimo para certificar: 8 puntos.
Cartilla Nacional de Salud
SÍ NO
En el sitio de trabajo se promueve el uso de la cartilla Nacional de
SÍ NO SÍ NO
Salud, así como las acciones de Promoción de Salud que contiene
2 puntos 0 puntos
por medio de letreros o carteles alusivos.
Alimentación y agua potable
SÍ NO
En el sitio de trabajo se promueve la alimentación correcta y el
SÍ NO SÍ NO
consumo de agua potabble así como sus beneficios, por medio de
2 puntos 0 puntos
7 Información en Salud carteles o letreros alusivos.
Actividad Física SÍ NO
En el sitio de trabajo se promueve la actividad física por medio de SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos
carteles o letreros alusivos.
Psicosocial
SÍ NO
En el sitio de trabajo se promueve el desarrollo de habilidades para
SÍ NO SÍ NO
la vida, la cooperación, participación o trabajo en equipo por
2 puntos 0 puntos
medio de carteles o letreros alusivos.
Puntaje mínimo para certificar: 8 puntos.

2 de 3
 Evaluación final para la certificación de sitios de trabajo como favorables a la salud

Puntaje mínimo para Puntaje obtenido para

No. Criterio
certificar certificación
1 Ubicación del sitio de trabajo 2
2 Condiciones físicas del sitio de trabajo 8
3 Agua potable 6
4 Residos Sólidos 6
5 Manejo adecuando de excretas 4
6 Higiene y vectores 8
7 Información en salud 8
Total 42
* Si el sitio de trabajo no cumple con el puntaje mínimo para certificar cada criterio, no será certificado.

FIRMAS DE COTEJO

Presidente Municipal o Regidor de Salud Personal de la Unidad de Salud

(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud Responsable del Programa de Entornos y Comunidades Saludables del Estado
(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

Representante del Sitio de Trabajo o de la Comisión de Seguridad e Higiene

(Nombre y Firma) Sello Jurisdiccional y de la Unidad de Salud

3 de 3
 PROGRAMA ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
PLAN DE TRABAJO PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESPACIOS DE RECREACIÓN
Fecha de elaboración: __________/_________________/___________
Lugar: _________________________________________________
día mes año
Entidad: Jurisdicción Sanitaria: Municipio:

Localidad: Unidad de Salud: CLUES:

Nombre del Entorno: Dirección:

RESPONSABLE Y CARGO
ACTIVIDAD FECHA DE TÉRMINO OBSERVACIONES FIRMA
(NOMBRE Y CARGO)

Nombre y firma del Presidente del Comité Local de Salud Nombre y firma del Responsable de la Unidad de Salud

Nombre y Firma del Coordinador de Promoción de la Salud en la Jurisdicción Sanitaria

1 de 1
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CONTROL DE MANTENIMIENTO Y ASEO GENERAL

Entidad: Jurisdicción Sanitaria Municipio:

Localidad: Unidad de Salud: CLUES:
Nombre del Entorno: Dirección:

NOMBRE Y CARGO DEL

ACTIVIDAD FECHA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN
RESPONSABLE

Mantenimiento Cada que se requiera

preventivo conservar en buen estado

Mantenimiento Cada que presenten

por reparación descomposturas

Aseo General:
Barrer, Trapear, Una vez al mes
Lavar

Aseo General:
Desyerbado,
Chapeo, Corte Una vez al mes
de Ramas y
Maleza

1 de 5
 NOMBRE Y CARGO DEL
ACTIVIDAD FECHA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN
RESPONSABLE

Limpieza de
Mínimo una vez al día
sanitarios

2 de 5
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS
Entidad: Jurisdicción Sanitaria Municipio:
Localidad: Unidad de Salud: CLUES:
Nombre del Entorno: Dirección:

NOMBRE Y CARGO DEL

ACTIVIDAD FECHA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN
RESPONSABLE

Diariamente o antes de
Recolección de que rebase la
Residos Sólidos capacidad de los
contenedores

3 de 5
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CONTROL DE CRIADEROS Y FAUNA NOCIVA
Entidad: Jurisdicción Sanitaria Municipio:
Localidad: Unidad de Salud: CLUES:
Nombre del Entorno: Dirección:

NOMBRE Y CARGO DEL

ACTIVIDAD FECHA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN
RESPONSABLE
Inspección para
detectar
Cada tres meses
condiciones de
saneamiento

Inspección para
detectar nidos,
Cada tres meses
madrigueras,
criaderos

Inspección para
detectar fauna Cada tres meses
nociva

Acciones de
Lava, Tapa, Semanal
Voltea y Tira

Acciones de
Patio Limpio y
Cuidado del Cada tres meses
Agua
Almacenada

4 de 5
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
PLAN DE PROTECCIÓN CIVIL EN ESPACIOS DE RECREACIÓN COMO FAVORABLES A LA SALUD

Fecha: _______ / ______________________ / ______________

Entidad Federativa:

Jurisdicción Sanitaria: Municipio: Localidad:

Nombre del Entorno: Dirección:

Actividad Descripción Cumple con el ítem

1.- Identificación y
Conoce cuáles son los puntos de riesgo del
reconocimiento de los
lugar ante un desastre y los tiene
riesgos significativos a la
identificados en el croquis del punto 2.
salud.

Croquis del espacio, en un lugar visible y

2.- Señalar zonas de
accesible al público, donde se señale:
menor y mayor riesgo,
zonas de menor riesgo, zonas de mayor
sitios de reunión y ruta
riesgo, puntos de reunión y ruta de
de evacuación.
evacuación.

Lista con los números de emergencia, de

3.- Números de los ambulancias, bomberos, cruz roja, policía,
teléfonos de emergencia número de emergencia local, número para
a la vista del público. reportar fugas de agua o gas y número de
la unidad de salud.

Nombre y Firma del Responsable de Protección Civil del lugar:

Vo. Bo. Protección Civil del Municipio:

5 de 5
 PROGRAMA DE ENTORNOS Y COMUNIDADES SALUDABLES
CÉDULA DE CERTIFICACIÓN DE ESPACIOS DE RECREACIÓN COMO FAVORABLES A LA SALUD
Entidad: Jurisdicción Sanitaria: Municipio: Unidad de Salud:

Localidad: Clave INEGI: CLUES:

Nombre del Entorno: Dirección:

Fecha de Certificación: ____ / ____ / ______ Población de la localidad: Población beneficiada:
dd / mm / aaaa
Fecha 1° visita: _____ /_____________/________ Fecha 2° visita: _____ /_____________/________ Fecha 3° visita: _____ /_____________/________
día / mes / año día / mes / año día / mes / año

INSTRUCCIONES: ANTES DE COMENZAR LA EVALUACIÓN FAVOR DE REVISAR EL INSTRUCTIVO DE LLENADO QUE SE ENCUENTRA EN EL MANUAL.

Visitas
No. Criterio Ítems Primera visita Segunda vista Tercera visita
SÍ NO
Localizado en zona segura. SÍ NO SÍ NO 0
1 punto
1 Ubicación. puntos
SÍ NO
Lejano a fuentes de contaminación. SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 0 puntos.

El material de las instalaciones y equipo son de baja SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
toxicidad y reciclables. 3 puntos 0 puntos

Las instalaciones son adecuadas para la realización de SÍ NO

SÍ NO SÍ NO
actividades física, recreativas, culturales y de convivencia. 3 puntos 0 puntos

SÍ NO
2 Infraestructura. Facilita el acceso a personas con discapacidad. SÍ NO SÍ NO
3 puntos 0 puntos

Cuenta con señalamientos que permiten conocer las diferentes SÍ NO

SÍ NO SÍ NO
áreas, rutas y el reglamente interno para el uso del espacio. 1 punto 0 puntos

SÍ NO
Iluminación artificial. SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 9 puntos.

SÍ NO
Mantenimiento y reparación a las instalaciones y equipos. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Limpieza de las instalaciones y equipamientos. SÍ NO SÍ NO
Mantenimiento y 2 puntos 0 puntos
3
Aseo General. SÍ NO
Desyerbado, chapeo, corte de maleza. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Los sanitarios están limpios (si existen en la instalación) SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 8 puntos.

Cuenta con contenedores para residuos sólidos orgánicos e SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
inorgánicos. 2 puntos 0 puntos

Manejo de residuos La recolección de residuos sólidos se realiza de tal manera SÍ NO

4 SÍ NO SÍ NO
sólidos. que los contenedores no rebasan su capacidad. 2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Se fomenta la cultura de las tres "R´s". SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

1 de 3
 Visitas
No. Criterio Ítems Primera visita Segunda vista Tercera visita
Se realiza el control y en su caso la eliminación de plagas y SÍ NO
Control de fauna SÍ NO SÍ NO
nociva y espacios fauna nociva. 2 puntos 0 puntos
5
con criaderos SÍ NO
controlados. Se cumplen con acciones para el control de criaderos. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

Se tiene a la vista información que promueve estilos de vida SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
saludable. 2 puntos 0 puntos

Información en SÍ NO
6 Se fomenta la cultura del dueño responsable. SÍ NO SÍ NO
salud. 2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Se tienen a la vista la prohibición del consumo de tabaco. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.

La población participa en actividades que promueven estilos SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
Participación de vida saludables. 2 puntos 0 puntos
7
comunitaria. SÍ NO
Se realizan ferias de salud. SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 2 puntos.

SÍ NO
Cuenta con plan de protección civil. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Plan de protección SÍ NO
8 Números telefónicos de emergencia visibles. SÍ NO SÍ NO
civil. 2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Cuenta con botiquín de primeros auxilios. SÍ NO SÍ NO
1 punto 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

Los alimentos que se ofertan son productos saludables, SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
limpios y con buen manejo. 2 puntos 0 puntos

Los expendedores de comida están limpios en su persona y SÍ NO

9 Venta de alimentos. SÍ NO SÍ NO
ropa. 2 puntos 0 puntos

SÍ NO
Se realiza el manejo adecuado de dinero. SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.

Evaluación final para la certificación de espacios de recreación como favorables a la salud
Puntaje mínimo para Puntaje obtenido para
Criterio
certificar certificación
Ubicación 0
Infraestructura 9
Mantenimiento y Aseo General 8
Manejo de residuos sólidos 4
Control de fauna nociva y
4
espacios con criaderos
Información en salud 6
Participación Comunitaria 2
Plan de protección civil 4
Venta de alimentos 6
Total 43
2 de 3
* Si el espacio de recreación no cumple con el puntaje mínimo para cada criterio, no será certificada

Responsable del Programa de Entornos y

Presidente Municipal o su representante Comunidades Saludables del Estado
(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

Representante del Grupo del Certificación de

Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud Espacios de Recreación Favorables a la Salud
(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

Personal de la Unidad de Salud

(Nombre y Firma) Sello Jurisdiccional y de la Unidad de Salud

3 de 3
 CÉDULA DE CERTIFICACIÓN DE VIVIENDA FAVORABLE A LA SALUD
Entidad: Colima Jurisdicción Sanitaria: Municipio: Unidad de Salud:

Localidad: Clave INEGI: CLUES:

Dirección: Nombre de la familia:

Nombre del Agente o Procurador (a) de Salud: No. De habitantes de la vivienda:

Fecha de certificación:

Fecha 1° visita: _____ /_____________/________ Fecha 2° visita: _____ /_____________/________ Fecha 3° visita: _____ /_____________/________
día / mes / año día / mes / año día / mes / año

Datos de la Familia
Nombre Edad Rol familiar Ocupación Teléfono

Visitas
No. Criterio Ítems
Primera visita Segunda vista Tercera visita
La vivienda se encuentra en un lugar seguro. SÍ NO
1 El terreno físico no se encuentra en lugares inunsables, cercana a fuentes o SÍ NO SÍ NO
corrientes de agua y fuentes de contaminación (fábricas, basureros). 1 punto 0 puntos
Ubicación de la vivienda
Plan de emergencia SÍ NO
2 Los habitantes de la vivienda tienen un plan de emergencia en caso de SÍ NO SÍ NO
algún desastre. 2 puntos 0 puntos

Puntaje mínimo para certificar: 2 puntos.

Las paredes y techos se encuentran en buen estado. SÍ NO
3 Sin huecos y grietas, evitandola entrada de agua y animales rastreros o SÍ NO SÍ NO
insectos a la vivienda. 2 puntos 0 puntos

Piso firme. SÍ NO
4 SÍ NO SÍ NO
Los pisos de la vivienda son firmes y de fácil limpieza. 1 punto 0 puntos
Condiciones físicas de la
vivienda La vivienda se encuentra ventilada e iluminada. SÍ NO
5 La vivienda cuenta con ventilación, permitiendo el flujo de aire, la entrada SÍ NO SÍ NO
de luz solar y evitando la acumulación de humo. 2 puntos 0 punto

Libre de humo de leña o carbón. SÍ NO

6 Si la vivienda cuenta con cocina de leña o carbón es importante que se SÍ NO SÍ NO
encuentre ventilada o tenga salida de humo. 2 puntos 0 punto

Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.

Agua entubada. SÍ NO
7 SÍ NO SÍ NO
La vivienda cuenta con agua entubada. 1 punto 0 puntos

Consumo de agua potable. SÍ NO

8 Agua Potable SÍ NO SÍ NO
En la vivienda utilizan algún método para tratar el agua. 2 puntos 0 punto

Almacenamiento de agua. SÍ NO
9 Los recipientes donde se almacena el agua se lavan con jabón y se cepillan SÍ NO SÍ NO
regularmente, se encuentran tapados y elevados en el piso. 2 puntos 0 punto

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

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CÉDULA DE CERTIFICACIÓN DE VIVIENDA FAVORABLE A LA SALUD
 Visitas
No. Criterio Ítems
Primera visita Segunda vista Tercera visita
Adecuado desecho y manejo de basura. SÍ NO
10 En la vivienda separan la basura en órganica e inorgánica o se recicla la SÍ NO SÍ NO
2 puntos 0 punto
basura.
Botes de basura o recipientes. SÍ NO
11 SÍ NO SÍ NO
Residuos sólidos Los botes o recipientes de basura se encuentran cerrados o tapados. 2 puntos 0 punto

Recolección o disposición de basura.

SÍ NO
La vivienda cuenta con recolección de basura por parte del gobierno
12 SÍ NO SÍ NO
municipal o en su defecto realizan un sistema apropiado para recolección y
2 puntos 0 punto
disposición sin causar deterioro al ambiente.
Puntaje mínimo para certificar: 6 puntos.
Drenaje. SÍ NO
13 SÍ NO SÍ NO
La vivienda cuenta con sistema de drenaje. 1 punto 0 puntos
Excretas. SÍ NO
Manejo adecuado de la
14 La vivienda cuenta con baño o letrina, esta última se encuentra ubicada a 10 SÍ NO SÍ NO
excretas 2 puntos 0 punto
metros de distancia de la vivienda.
Limpieza. SÍ NO
15 SÍ NO SÍ NO
El baño o letrina se encuentra limpio y ventilado. 2 puntos 0 punto

Puntaje mínimo para certificar: 4 puntos.

Libre de vectores. SÍ NO
16 La vivienda se encuentra libre de cucarachas, pulgas, mosquitos, moscas, SÍ NO SÍ NO
alacranes, entre otros animales que ponen en riesgo la salud. 2 puntos 0 punto

Higiene de la vivienda. SÍ NO
17 SÍ NO SÍ NO
La vivienda se encuentra limpia y ordenada. 2 puntos 0 punto

Limpieza en el Exterior. SÍ NO
18 Los alrededores de la vivienda se encuentran desyerbados. La azotea y el SÍ NO SÍ NO
patio se encuentran limpios. 2 puntos 0 punto

Higiene y vectores Higiene personal. SÍ NO

19 Los habitantes de la vivienda tienen aseo personal, se bañan, tienen las SÍ NO SÍ NO
manos limpias, cepillan sus dientes y cepillan su cabello 2 puntos 0 punto

Animales de corral. SÍ NO
20 Los animales como vacas, cerdos, caballos, gallinas, entre otros se SÍ NO SÍ NO
encuentran dentro de sus corrales. 2 puntos 0 punto

Dueño responsable. SÍ NO
21 Los habitantes recogen las excretas de los animales que tienen incluyendo SÍ NO SÍ NO
perros y gatos. 2 puntos 0 punto

Puntaje mínimo para certificar: 12 puntos.

Evaluación final para la certificación de la vivienda favorable a la salud

Criterio Puntaje mínimo para certificar Puntaje obtenido para certificación
Ubicación 2
Condiciones físicas de la 6
Agua potable 4
Residuos sólidos 6
Manejo adecuado de 4
Higiene y vectores 12
Total 34
* Si la vivienda no cumple con el puntaje mínimo para cada criterio, no será certificada.
Nombre y firma del Agente o Procurador (a) de Salud Nombre, cargo y firma del Personal de Salud Responsable de la Certificación

Nombre y firma del Responsable del Programa de Entornos y Comunidades Saludables Nombre y firma del Coordinador Jurisdiccional de Promoción de la Salud
Jurisdiccional

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