20/4/2021

007534754800003001
SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIO POR ENFERMEDAD
COMUN
Primera Solicitud Renovación
IDENTIFICACION TRABAJADOR(A) AFILIADO(A)
Número de Cédula: 22600109593 NSS: 75347548 Sexo: M F

Nombres y Apellidos: Oblenny Pichardo Polanco

IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE Y LA PSS

Número de Cédula(*): Número de Exequatur:

Nombre del Médico:

Dirección Consultorio(*):

Teléfono Consultorio(*): Celular: Email:

Nombre de la PSS:

Dirección de la PSS(*):

Teléfono de la PSS(*): Número de Fax: Email:

DATOS MEDICOS QUE DAN ORIGEN A LA DISCAPACIDAD LABORAL LABORAL

Tipo: Enfermedad Común Accidente No Laboral Discapacidad Por Embarazo

Diagnóstico principal(*):

Signos y Síntomas:

Procedimientos Realizados:

Modalidad (Marque ambas si aplican las dos) Ambulatoria Hospitalización Código CIE-10:
Fecha de inicio de Licencia o Renovación Ambulatoria(*): < Días Calendarios Ambulatorios:

Fecha de inicio de Licencia o Renovación Hospitalaria(*): Días Calendarios de Hospitalización:

Fecha de Diagnóstico: sp;Fecha de

Diagnóstico:

________________________________________________________________
Firma y Sello del Médico Tratante(*)
(*)Nota: Los campos marcados con asterisco son obligatorios CENNDGLLMICEGIDCEH

Al presentar esta solicitud debidamente completada, firmada y sellada, tanto el empleador como el trabajador (a),
declaran, bajo la fe del juramento,que las informaciones suministradas son veraces y que se ha dado fiel cumplimiento
a los requisitos establecidos por la Ley 87-01, Reglamentos y Resoluciones vigentes, para la entrega
de los subsidios del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS).