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INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITÉCNICO “SANTIAGO MARIÑO”

EXTENSION SAN CRISTOBAL


EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

PLANILLA DE ASISTENCIA DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO


COMUNITARIO A COMUNIDAD
DATOS GENERALES

FECHA DE ASISTENCIA: FECHA DE ENTREGA A LA COORD.:

ASESOR ACADÉMICO: ESCUELA:

TITULO DEL PROYECTO:

LA COMUNIDAD:

PRESTADORES DE SERVICIO COMUNITARIO INTEGRANTES


DEL PROYECTO

Nº NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO TELÉFONO FIRMA

10

11

12
PLAN DE ACCIÓN DE LAS ACTIVIDADES EJECUTADAS
Nº OBJETIVO DESCRIPCIÓN DE LA RECURSOS EMPLEADOS TIEMPO DE
ACTIVIDAD (MATERIALES, FÍSICOS O EJECUCIÓN (HORAS
HUMANOS) ACADÉMICAS
45 MINUTOS)

OBSERVACIONES Y/O LIMITACIONES

RESULTADOS Y ACUERDOS

Coord. Servicio Comunitario Asesor Académico Acompañante comunitario


(firma y sello)

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