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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las formas celulares atpicas de la serie blanca

M.E. Snchez-Valle y F. Hernndez Navarro
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universtiario La Paz. Madrid.

Concepto. Pruebas para el diagnstico (fig. 1)

Estudio del hemograma. Extensin de sangre perifrica
Si ampliamos el trmino formas celulares atpicas en la extraccin de sangre, es esencial la confirmacin de su presencia con nueva determinacin analtica: un hemograma mal extrado, o mal conservado, o cuya extraccin se ha efectuado (segn las condiciones) ms de 24 horas antes de la tincin y visualizacin al microscopio ptico, e incluso unas malas condiciones en el estudio de la misma, pueden ocasionar el deterioro de las clulas, impidiendo as una correcta valoracin de las mismas. Una vez confirmada la presencia en frotis sanguneo perifrico de formas celulares atpicas, la posible naturaleza y etiologa de las mismas es diversa.

ejemplo, las caractersticas clulas de Szary en el linfoma T cutneo con expresin leucmica, o los linfocitos vellosos o los tricoleucocitos en los casos de linfoma esplnico de clulas vellosas o la tricoleucemia, respectivamente), clulas tumorales con diseminacin hematgena, o incluso clulas infectadas en casos de bacteriemia. En general no es posible la utilizacin de tcnicas diagnsticas ms especficas para la caracterizacin de la naturaleza de estas clulas dada su baja sensibilidad, aunque s para establecer diagnsticos diferenciales, y s pueden ser tiles tcnicas de imagen, cultivos microbiolgicos y/o marcadores tumorales. Si existe un aumento o disminucin de determinada serie leucocitaria se pueden utilizar los diferentes algoritmos diagnsticos.

Estudio de mdula sea

En ocasiones, y segn la sospecha clnica, puede ser necesaria la realizacin de un aspirado y/o biopsia de mdula sea, por ejemplo en el caso de sospecha o posibilidad de leucemia aguda o de sndrome proliferativo o displsico.

Linfocitos atpicos
Si bien en general el trmino es utilizado para designar a los linfocitos atpicos (que han de superar el 10% del total linfocitario para considerarlos significativos) caractersticos de los sndromes mononuclesicos, es especialmente importante su discriminacin de los blastos, clulas inmaduras que pueden aparecer no slo en las leucemias agudas sino tambin, en diferente nmero, en sndromes mieloproliferativos y mielodisplsicos y en sndromes linfoproliferativos. El diagnstico diferencial puede establecerse, adems de por el carcter generalmente homogneo de los blastos frente al polimrfico de los linfocitos activados en el examen al microscopio ptico, por serologa (determinacin de anticuerpos IgM contra agentes infecciosos especficos).

Sndromes mononuclesicos
Mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr
Es tpica la infeccin primaria en el paciente joven, pudiendo ser asintomtica. La mayora de la poblacin adulta tiene anticuerpos contra el mismo. El virus de Epstein-Barr (VEB) infecta a linfocitos B induciendo la proliferacin de clulas T atpicas (sndrome linfoproliferativo autolimitado). El perodo de incubacin es de 4-6 semanas y los sntomas clnicos, que se pueden prolongar durante 2-4 semanas, suelen ser fiebre, faringitis, linfadenopatas (fiebre ganglionar), mal estado general, esplenomegalia y hepatitis con elevacin moderada de transaminasas sricas. En el frotis sanguneo se observa un aumento del nmero de linfocitos atpicos, inespecfico, por lo que el diagnstico requiere la deteccin de anticuerpos heterfilos e IgM especfica contra el antgeno de la cpside vrica del VEB (VCA).
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Rasgos displsicos
Las formas celulares atpicas tambin pueden encubrir rasgos displsicos (edad, txicos como el plomo, sndromes mielodisplsicos), clulas anormales en casos de linfomas o sndromes linfoproliferativos o mieloproliferativos (por
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Clulas atpicas
Confirmacin analtica. Alarmas Historia clnica: infeccin, tumor, otros Algoritmos especficos segn recuentos

Morfologa frotis sanguneo

Presencia de blastos

Rasgos displsicos Linfocitos especficos

Sospecha sndromes mononuclesicos u otras infecciones

Aspirado y biopsia de mdula sea Inmunofenotipo. Citoqumica. Citogentica Cuantificacin de clulas blsticas

Anticuerpos heterfilos Serologas Cultivos microbiolgicos

Leucemia aguda

SMPC

SMD

Linfoma/ sndrome linfoproliferativo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico ante la presencia de formas celulares atpicas de la serie blanca.

SMPC: sndromes mieloproliferativos crnicos; SMD: sndromes mielodisplsicos.

Sndromes mononuclesicos por otros agentes infecciosos

La infeccin por citomegalovirus es la causa ms frecuente de mononucleosis con deteccin de anticuerpos heterfilos negativa. La clnica se caracteriza por fiebre alta prolongada y mal estado general, con baja frecuencia de aparicin de faringitis y adenopatas. Otras causas menos frecuentes incluyen toxoplasma, adenovirus, y el virus de la inmunodeficiencia humana.

ya sealadas en el contexto de sndromes mononuclesicos, se pueden incluir la rubola, la varicela, las hepatitis vricas, los virus herpes, la brucelosis, la tuberculosis, las infecciones por Rickettsia o el paludismo.

Otras causas no hematolgicas de clulas atpicas

Tambin se pueden encontrar en enfermedades autoinmunes, en reacciones de hipersensibilidad alrgica a frmacos o intoxicacin por plomo, entre otras.

Otras infecciones
Como hemos sealado son diversas las infecciones en que pueden aparecer linfocitos atpicos/activados. Aparte de las
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Leucemia linfoblstica aguda

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

Linfomas T perifricos leucemizados

Elevada frecuencia de linfocitos atpicos en sangre. El diagnstico de sospecha se plantear con las diferentes caractersticas clnicas de las distintas entidades (pases endmicos para el virus de la leucemia de clulas T humanas [HTLV-1] e hipercalcemia en el caso de la leucemia-linfoma de clulas T del adulto, lesiones cutneas en el sndrome de Szary), aunque para el diagnstico definitivo es esencial la caracterizacin inmunofenotpica de los linfocitos T, distinta de las linfocitosis T reactivas, de los linfomas linfoblsticos y de los linfomas B.

Sndromes mielodisplsicos
Se trata de un grupo de trastornos clonales de las clulas progenitoras hematopoyticas caracterizados por displasia y eritropoyesis ineficaz, con grados variables de citopenia en sangre, que afectan a una o varias lneas celulares mieloides. Encontramos mdula sea hipercelular con grados variables de atipia citolgica (diseritropoyesis, distrombopoyesis y disgranulopoyesis que incluye hipogranulacin y segmentacin nuclear anormal).

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Huang K-L, Betts R. Mononucleosis syndromes. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams hematology. 6th ed. Estados Unidos de Amrica: McGraw-Hill, 2001; p. 1011-6.

Otros sndromes linfoproliferativos

En general la presentacin clnica y las caractersticas morfolgicas e inmunofenotipo de los linfocitos en sangre permiten la sospecha diagnstica que llevar a las tcnicas diagnsticas especficas como biopsia de mdula sea y/o de adenopatas u otras.

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