Captulo II Tipos de obesidad y sus caractersticas

Para empezar a conocer mas sobre esta enfermedad crnica, que se produce por el desbalance entre gasto y la ingesta energtica debemos conocer los distintos tipos de obesidad que se pueden producir en una persona, en este caso en los adolescentes, quienes hoy en da se ven mayoritariamente afectados.

Los tipos de obesidad son tres: Obesidad androide o central o abdominal (forma de manzana). Obesidad ginoide o perifrica (forma de pera). Obesidad de distribucin homognea.

1).- Obesidad androide o central o abdominal (forma de manzana): Este tipo de obesidad se caracteriza por tener un exceso de grasa en tres localidades preferentemente del cuerpo, que son en la cara, el trax y el abdomen, por este ultimo es que se hace alusin a la forma de manzana, ya que la grasa se concentra en esa parte del cuerpo y prese ver la forma de una manzana. Este tipo de obesidad se asocia con un mayor riesgo de displemia, diabetes, enfermedades cardiovasculares y alteraciones metablicas. Este tipo de obesidad es ms comn verlo en los hombres que en las mujeres, aunque hay algunos casos visto por cientficos expertos en el tema que la mujer padece de esta enfermad cuando sufre de cambios hormonales, como por ejemplo en la menopausia o durante el proceso de embarazo. La obesidad androide es la que mayor riesgo presenta, ya que presenta complicaciones a largo plazo, pues se asocia directamente con un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades como ateroesclerosis o hiperlipidemias. Esto se debe a que la grasa intraabdominal posee caractersticas metablicas diferentes a la de otros tejidos adiposos. As presenta una alta sensibilidad a la movilizacin de cidos grasos libres, lo que provoca un aumento de la sntesis de glucosa o insulina, entre otros. La parte positiva de este tipo de obesidad es que la grasa puede reducirse de forma relativamente sencilla, ya que con un poco de esfuerzo, eliminando caloras con dietas y realizando ejercicios fsicos se pueden obtener buenos resultados, pues la grasa acumulada en el abdomen se moviliza rpidamente.

2).- Obesidad ginoide o perifrica (forma de pera):

La obesidad ginoide o tambin llamada obesidad glteo femoral, perifrica, imoide o popularmente como forma de pera. Este tipo de obesidad se caracteriza por la acumulacin de grasa en la cadera y muslos, dando origen as a la forma de una pera como es comnmente conocida. La obesidad ginoide es mas comn verla en las mujeres que en los hombres, eso se debe a la contextura fsica de una mujer. Al contrario de lo que sucede en la obesidad androide, y pese a que la obesidad ginoide tambin presenta riesgos para la salud, se le considera menos peligrosa, esto se debe a que la grasa de este tipo es mas estable, es decir, no se moviliza como el otro tipo de grasa, esto por tanto no trae tantos riesgos cardiovasculares ni probabilidades de sufrir alguna enfermedad metablica o crnica. Esto sin embargo, tambin tiene su lado negativo, como lo es que su tejido graso al ser mas estables, menos activo en el cuerpo, cuesta mucho mas eliminarlo, aqu se necesita mucho mas esfuerzo de la persona para eliminar el exceso de grasa con respecto a este tipo de obesidad, se necesita una dieta mas estricta y con respecto a la actividad fsica, tener un orden y distintos horarios el cual dedicarlos solo a ejercicios fsicos.

3).- Obesidad de distribucin homognea:

Este tipo de obesidad es el menos complicado, por as decirlo, ya que consiste en que la grasa acumulada en el organismo de la persona se distribuye en partes iguales por todo el cuerpo y no se concentra en solo una parte como lo vimos con los dos tipos de obesidad anteriores. Este tipo de obesidad puede afectar tanto al hombre como a la mujer de la misma manera, No como en los otros tipos que uno se vea mas en los hombres y otro en las mujeres. Este tipo tambin trae consigo algunas complicaciones para el organismo humano, pero en un nivel de riesgo mucho menor, Ya que al no concentrarse la grasa en un lugar especfico del cuerpo, es menos probable contraer enfermedades tan complicadas como las vistas anteriormente. Para eliminar el exceso de grasa de este tipo de obesidad no se necesita un esfuerzo mayor, ya que la grasa al estar repartida en partes iguales por todo el cuerpo, solo con una dieta balanceada y ejercicios se puede eliminar rpidamente el exceso, tambin existen ejercicios fsicos especficos para cada parte del organismo, para as lograr una estabilidad completa de todo el cuerpo con respecto a la grasa contenida, que gracias a los ejercicios se trata de quedar con un porcentaje muy bajo.

CAPITULO III LA OBESIDAD EN LA ADOLESENCIA

En este captulo se hablara sobre todos aquellos factores producidos y que producen obesidad en los adolescentes, lo cual hoy en da en nuestro pas es algo que vemos muy a menudo. Tambin hablaremos sobre los factores etiolgicos, las complicaciones y tratamientos.

La Obesidad en la Adolescencia. Los muy gruesos tienden a morir antes que los delgados, dijo Hipcrates. La salud del adolescente debe ser evaluada en forma integral, con una anamnesis que contemple todos los antecedentes y adems, la evaluacin de la dinmica familiar, de las relaciones en el colegio y de la presencia de conductas de riesgo, en lo sexual, en cuanto a consumo de sustancias (alcohol, tabaco, etc.), en lo que se refiere a trastornos de la conducta alimentaria, etc., adems del examen fsico. La Obesidad se ha transformado en una epidemia y enfermedad nutricional. Algunos estudios revelan que el 70% de los adolescentes obesos sern adultos obesos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.), los adolescentes son las personas que tienen edades entre 10 y 19 aos y representan cerca del 20% de la poblacin global Ciertamente la obesidad interfiere en la pubertad de varias maneras, pudiendo incluso acelerar la maduracin sexual y el curso del crecimiento. Las adolescentes obesas que, acostumbran a tener una menarqua precoz y sufren luego trastornos menstruales, como son las reglas irregulares y de sangrado importante, con mucha mayor frecuencia que las chicas de peso normal. Y la obesidad tambin puede hacer cesar las reglas (amenorrea). Ms preocupantes, no obstante, son los efectos psicolgicos. Los obesos habitualmente sufren mucho, preocupados por su aspecto y por lo que otros adolescentes puedan pensar de ellos. Un gran nmero han sido vctimas de bromas crueles y hostigamiento continuo desde su niez. La sociedad, en general, presenta una actitud crtica en contra de los obesos, acusndoles, injustamente, de ser personas carentes de fuerza de voluntad. No es raro, pues, que la autoestima del adolescente obeso se vea afectada por estas circunstancias. Y entonces puede producirse un crculo vicioso: el adolescente triste y aislado encuentra consuelo en la comida. Adems, al tomar conciencia de su apariencia, temer participar en fiestas, bailes y actividades deportivas en donde tendra que exhibir su cuerpo. El resultado final es la adopcin de un estilo de vida sedentario y de un lamentable aislamiento social. De ah, pues, la importancia de la formacin espiritual y del apoyo emocional que precisa el adolescente obeso. Sin duda, la obesidad adolescente, conlleva una serie de dificultades en las relaciones humanas, en las cuales sern objeto de burlas, desilusiones amorosas, baja autoestima y conflictos emocionales difciles de superar. Lo que muchas veces desencadena en enfermedades de origen psicolgico o psiquitrico, y teniendo tambin como riesgos una tasa de suicidios ms elevada en personas obesas que en individuos normales o delgados.

Factores etiolgicos de obesidad La obesidad es el resultado de influencias genticas y ambientales. Existen mutaciones genticas que afectan a la leptina, hormona producida por el tejido adiposo. Los factores ambientales tienen que ver con la disponibilidad de alimentos, tamao de las porciones de las comidas, composicin de la dieta, estilo de vida sedentario y exceso de tiempo sentado frente al computador. Se sabe que los adolescentes que ven televisin ms de dos horas al da tienen alto riesgo de obesidad.

Los factores sicosociales tienen que ver con ausencia de comida en familia; ausencia paternal por trabajo y adolescente que se cuidan solos y tienen acceso a consumir comida rpida y exceso de consumo de azcar, grasas y productos de baja calidad nutricional sin lmites al no tener quien los fiscalice; poca estimulacin cognitiva en el hogar, bajo nivel socioeconmico y obesidad materna. En la adolescencia existen factores etiolgicos de obesidad que son propios de esta etapa de la vida:

Existe una tendencia natural a la resistencia insulnica. Los valores de insulinemia basal aumentan durante las etapas de Tanner III y IV. La menarqua precoz aumenta dos veces el riesgo de tener un IMC mayor al p85. Adems, los adolescentes con otras conductas de riesgo, como tabaco e inicio precoz de consumo de alcohol, tambin tienen riesgo de desarrollar malos hbitos alimentarios y de ejercicio.

Complicaciones de la obesidad Se sabe que los obesos sufren discriminacin desde temprana edad; los nios de 10 aos ya prefieren a los amigos delgados, lo que produce una baja autoestima que persiste hasta la edad adulta; tienen problemas de aprendizaje; cuando son ms altos que los nios de su edad, parecen grandes e inmaduros a los ojos de sus profesores; suelen desarrollar trastornos de la conducta alimentaria: alrededor del 30% de los adolescentes obesos tienen episodios frecuentes de ingesta compulsiva. Las complicaciones mdicas descritas son:

Hipertensin arterial. Dislipidemia, con aumento de colesterol LDL y triglicridos y disminucin de HDL. Intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, resistencia insulnica; se ha visto un aumento importante de la Diabetes Mellitus tipo 2 en la adolescencia. Esteatosis heptica y colelitiasis, con transaminasas elevadas, hepatomegalia e hgado graso en la ecografa. Asma, apnea obstructiva del sueo y sndrome de Pickwick. Complicaciones ortopdicas (genu varo, desplazamiento de la cabeza femoral). Seudo tumor cerebral, con sndrome de hipertensin endocraneana asociado a ceguera, que es una indicacin de hospitalizacin y tratamiento agresivo de la obesidad.

Tratamiento de la obesidad en adolescentes Lo ideal es tratar de bajar de peso, en la niez para evitar ser obeso en la adolescencia, especficamente en:

Los nios de 2 a 7 aos con IMC mayor de p95 y con complicaciones. Los nios mayores de 7 aos con IMC entre p85 y p95 con complicaciones y los con IMC mayor de p95, de todos modos.

De no ser exitosa la baja de peso en la niez, las recomendaciones para el tratamiento de la obesidad en adolescentes pueden no ser muy exitosas, pero debe hacerse en diferentes etapas y con un equipo multidisciplinario, siendo muy importantes:

La motivacin, porque se deben cambiar los hbitos alimentarios. Educar al paciente y a la familia. Detectar conductas alimentarias patolgicas y tratarlas, promoviendo una alimentacin saludable. Promover la actividad fsica. Ensear el automonitoreo, con registros alimentarios. El secreto no es tener un rgimen alimenticio milagroso, sino una alimentacin saludable.

El objetivo es bajar alrededor de 500 gr a 1 kg cada semana, porque ese peso no se va a volver a ganar. Se considera xito del tratamiento a la disminucin del 5 al 10% del peso inicial a los seis meses del tratamiento, lo que corrige muchas de las complicaciones. Entre las causas de falla del tratamiento estn la falta de recomendaciones especficas, la falta de flexibilidad en la dieta (la misma dieta todos los das), insuficiente nfasis en la necesidad de ejercicio fsico, falta de estrategias para modificar el comportamiento y la falta de una fase de mantencin del peso. Estn en evaluacin la ciruga baritrica y el uso de frmacos como sibutramina y Orlistat, que no han sido aprobados para su uso en la adolescencia.

CAPITULO IV EDUCACION PREVENTIVA

En este captulo trataremos temas que tienen que ver con la prevencin de la obesidad en mbitos sociales y fsicos. Podremos fijarnos que mas haya que solamente los factores fsicos, los sicolgicos son muy fundamentales en las causas de obesidad, pero podremos prevenirlo de la forma que explicaremos en las siguientes paginas.

Tratamientos Las opciones disponibles para el tratamiento de la obesidad en nios son limitadas, sin embargo en adultos, hay medicamentos disponibles para ayudar a suprimir el apetito o que interfiera con la absorcin de grasas. El uso de estos medicamentos no ha sido estudiado en poblaciones peditricas. En nios obesos, los pilares de la terapia incluyen dieta y ejercicio, ambos importantes para el control del peso sea exitoso. En nios en crecimiento el objetivo del control del peso es a menudo el mantenimiento del peso, o sea mantener el peso actual mientras el nio crece en estatura, de esta manera alcanzando un BMI ms apropiado. Los objetivos de caloras pueden ser estimados ms efectivamente trabajando con un experto en nutricin (nutritionist), quien puede asesorar a la familia acerca de dichos objetivos, cmo estimar los tamaos de las porciones, y cmo hacer las elecciones apropiadas en cuanto a alimentos. El ejercicio debe consistir de 30 minutos de actividad aerbica (caminar energticamente, nadar, o andar en bicicleta) todos los das. Las terapias de comportamiento tambin son tiles en el tratamiento de la obesidad. La mejor tcnica es que el nio se vigile a s mismo, manteniendo un diario del ejercicio hecho y los alimentos comidos. Si el padre o madre de un nio ms grande de edad trata de regular la dieta, el plan a menudo falla cuando el nio haya otras maneras de obtener alimentos. Los cambios en el comportamiento que son importantes incluyen sentarse a comer en la mesa, en lugar de comer enfrente de la televisin, siendo que estudios han mostrado que es ms probable que los nios que miran la televisin consuman ms caloras. Las comidas deben de ser hechas en un horario regular, para que el nio aprenda la hora apropiada para las comidas y minimice los refrigerios entre comidas. Fortalecer la autoestima y alentar al nio a tratar el control de peso con una actitud positiva tambin contribuirn a alcanzar el xito. La obesidad es una cuestin significativa en nuestra sociedad hoy da. Los nios obesos tienden a convertirse en adultos obesos; las complicaciones por la obesidad incluyen enfermedad cardiovascular, diabetes, e hipertensin. Un buen cuidado preventivo debe incluir la identificacin de la obesidad, la identificacin de cualquier complicacin, y la iniciacin del tratamiento. El tratamiento debe ser personalizado y para ello debe efectuarse un buen diagnstico. Las medidas a tomar bsicamente son: A. B. C. D. E. Modificar el estilo de vida. Dieta. Ejercicio. Tratamiento Mdico segn patologa especfica. Ciruga, para casos refractarios a tratamiento mdico.

Obesidad en Nios Cmo determinar si su hijo tiene sobrepeso? Medir la obesidad en los nios es ms difcil que en los adultos ya que la lnea entre el sobrepeso y la obesidad no ha sido establecida para los nios. En general, sin embargo, se considera que su hijo tiene sobrepeso si pesa ms que el 85% de los nios de su mismo sexo, edad y altura. Su pediatra cuenta con tablas de peso y altura para ayudarlo a determinar esto. Lo interesante de los nios es que estn ms dispuestos a seguir el ejemplo que a hacer lo que se les dice. Si le dice a su hijo que coma una merienda saludable y usted come una galleta, seguramente su hijo quiera la galleta. Inculque en sus hijos hbitos alimenticios saludables y sgalos con ellos. Los hbitos alimenticios y de estilo de vida adquiridos durante la niez nos afectan a lo largo de nuestras vidas. A menos que le ensee a su hijo hbitos alimenticios saludables a una edad temprana, asegurarse de que coma de manera adecuada es casi imposible. Es Culpable la Televisin? Los nios que miran televisin o juegan en la computadora durante cuatro horas o ms al da tienen ms probabilidades de tener sobrepeso que los que realizan estas actividades por menos cantidad de horas. Pero antes de culpar a la televisin y a las computadoras, debemos fijarnos en nuestros propios hbitos. El adulto americano promedio tambin pasa cuatro horas al da frente al televisor o la computadora, esto no es un buen ejemplo. Cambiar la televisin y la computadora por juegos activos es una buena medida para prevenir la obesidad en los nios, pero probablemente no tendr xito a menos que nosotros, como padres, participemos en esos juegos activos tambin. Obesidad en Adolescentes Prevenir la obesidad en los adolescentes es un problema complejo. La adolescencia es una poca de una fuerte presin de pares: el sobrepeso puede ser causa de bromas y exigencias sociales, mientras que lo que se considera la imagen corporal ideal, en especial para las chicas, crea expectativas poco realistas. La presencia en aumento de la obesidad en adolescentes provoca la aparicin de diabetes, enfermedades cardacas y otros problemas de salud cada vez ms temprano en la vida adulta. El precio emocional a pagar incluye prdida de la autoestima, depresin y desrdenes alimenticios.

Alimentacin Saludable y Adolescentes: La comida chatarra est en cualquier lugar al que querra ir un adolescente: en el cine, en los centros comerciales e incluso en la cafetera de la escuela. Este tipo de comida es rpida, econmica (una preocupacin cuando se depende del presupuesto promedio de un adolescente) e incluso est de moda en las circunstancias adecuadas. Los adolescentes no pueden evitarla y los padres no pueden controlarla. Inculcar una alimentacin saludable en sus hijos adolescentes es esencial y es mejor comenzar cuando todava son pequeos. A medida que sus hijos crecen, explqueles conceptos como tamao de la porcin, consumo de caloras y opciones de alimentos saludables. D el ejemplo: cada vez que su hijo lo ve tomando una decisin alimenticia saludable, esto le causa una buena impresin. Evite dar un sermn o agotar verbalmente a sus hijos adolescentes sobre el peso corporal. Esto no slo tiene un impacto negativo en la autoestima, sino que probablemente los adolescentes contraatacarn dirigindose al refugio de comida chatarra local. Imagen Corporal y Adolescentes Determinar dnde est la lnea entre prevenir que su hijo adolescente gane peso extra y promover una imagen corporal no saludable es difcil, en especial en las jvenes adolescentes. A pesar de que muchas revistas para adolescentes ya cubren el abismo entre un tamao corporal saludable y los ideales demasiado delgados de la cultura popular, las adolescentes continan bajo una enorme presin de ser lo ms delgadas posible. Los desrdenes alimenticios son la triste consecuencia de estas expectativas poco realistas. En estos casos, la educacin es fundamental. Debe advertirse a los adolescentes acerca de las representaciones y actitudes hacia la imagen corporal de los medios de comunicacin y de la cultura popular y acerca de lo poco realistas que son. A pesar de que las adolescentes son ms propensas a verse afectadas por la imagen corporal, los varones tambin corren el mismo riesgo. El ideal masculino de la cultura popular se ha vuelto cada vez ms musculoso con el paso de los aos. La necesidad de verse grandes y poderosos impulsa a un nmero cada vez mayor de varones a comer de ms para ganar masa corporal, a levantar pesas en exceso y a abusar de los esteroides. Los padres no pueden controlar lo que se sirve en los restaurantes de comida chatarra locales, pero s pueden determinar lo que se sirve en la cafetera de la escuela. Muchos grupos de padres y alumnos han intercedido con xito para que se incluyan opciones de alimentos saludables en las cafeteras de las escuelas. Hable con los directivos de la escuela secundaria de su hijo para ver si pueden incorporarse cambios. La mayora de las escuelas estn dispuestas a hacerlo.

Durante la adolescencia tiene lugar la pubertad, trmino que se refiere a los cambios biolgicos que experimenta el nio (maduracin sexual, estirn puberal), y que lo transforman en una persona adulta con capacidad para reproducirse. Esto les ocurre entre los 10 y los 18 aos, aproximadamente, y vara de unos a otros tanto en la edad de inicio como en su evolucin, y depende fundamentalmente de la interaccin de factores genticos con los hbitos alimentarios, el estilo de vida y el ambiente psicolgico y social. En estos aos el adolescente alcanza su talla definitiva. La alimentacin cobra una importancia especial debido a que las necesidades de energa y nutrientes son elevadas para hacer frente a dichos cambios, y varan de un adolescente a otro, segn su edad, sexo, talla, y de forma muy importante considerando el grado de actividad fsica que realice.

Caractersticas generales de la dieta...

Asegrale a tu hijo una dieta equilibrada y variada en platos, sabores, texturas y consistencia, con el fin de que aprenda a alimentarse correctamente. En casa es importante ser disciplinado con los horarios de las comidas, y tratar de comer ordenadamente; comenzar por el primer plato, despus el segundo y, por ltimo, el postre. Pizzas, hamburguesas, refrescos, bollera y golosinas son alimentos con sabores marcados, que les gustan mucho a los adolescentes (tambin a los ms pequeos) y adems son muy accesibles y asequibles para ellos. No tienes porqu darle ms importancia si tu hijo o tu hija consume estos alimentos ocasionalmente. Para evitar que formen parte de su alimentacin habitual no se los ofrezcas en casa, ni como alternativa a comidas ms sanas y nutritivas como bocadillos, sndwich, repostera casera, frutos secos, macedonias de frutas, batidos y zumos. Es responsabilidad de padres y madres conocer y supervisar el tipo de dieta que siguen los adolescentes, para evitar que hagan por su cuenta dietas milagrosas o combinaciones de alimentos absurdas con el objetivo de adelgazar o como medio de expresar su rebelda (por ejemplo, hacerse vegetariano sin tener un criterio claro sobre ese tipo de alimentacin).

Orientaciones sobre raciones de alimentos aconsejadas segn la edad

Alimentos > 10 aos Una racin (r) es Lcteos 1 taza de leche (200-250 cc) 1 cuajada 2 yogures 2 petit suisse 4 quesitos 80 g queso fresco 30-40 g queso magro 80-100 g de carne o 100-120 g de pescado 1-2 huevos medianos 30-40 g de jamn, fiambre, embutido o similares Plato de arroz, pasta o legumbre (60-80 g en crudo) Rebanada de pan (4 dedos grosor) Patata como plato (200 g) y como guarnicin (100 g) Plato (200 g) y guarnicin (80-100 g) 1 pieza mediana (120-150 g) 2-3 pequeas 1 vasito de zumo Un puado (20-30 g) 2 terrones Raciones/da

Carne, Pescado,Huevos

Cereales Patatas Legumbres

4-6

Verduras Frutas

3 3-7 a la semana 2-4

Frutos secos Azcares Aceite y grasas Agua

Recomendada especialmente el aceite de oliva. Complementar con aceites de semillas. Sin abusar de otras grasas (mantequilla, margarina, nata...) Cada da unos 6-8 vasos Frecuencia de consumo de alimentos recomendada

Frutas, verduras, ensaladas, lcteos y pan Legumbres Arroz, pasta, patatas Pescados y carnes Huevos

Cada da 2-4 veces por semana (2 como primer plato, y 2 como guarnicin) 2-4 veces por semana. Alternar su consumo. 3-4 veces por semana. Alternar su consumo. Hasta 4 unidades a la semana, alternando su presencia con carnes y pescados. Ocasionalmente. Sin abusar.

Bollera, repostera, patatas fritas de bolsa y similares, refrescos, precocinados (pizza, hamburguesa y similares), golosinas...

El tratamiento de la obesidad se basa en dos pilares muy importantes: la promocin de la actividad fsica (evitar el sedentarismo) y la adquisicin de unos hbitos alimentarios saludables. El adolescente debe ser informado de los problemas que puede causarle la obesidad y de cules son las medidas ms saludables para evitar ser obeso en la edad adulta. Se ha de establecer un seguimiento muy estrecho con el adolescente y durante mucho tiempo. Se debe involucrar a la familia en la prctica de estas pautas saludables: dieta sana y ejercicio. Las pautas dietticas que se recomiendan son diferentes en funcin si es un adolescente o bien un nio que todava no ha hecho el "estirn". En el caso del nio no se deben recomendar las dietas bajas en caloras, sino aconsejando una dieta adecuada para su edad y evitando tan solo la ingesta de alimentos de alto contenido energtico como bollera, chucheras, embutido. Se recomienda comer cinco raciones de fruta y verdura al da. En el adolescente ya se puede introducir una dieta hipocalrica durante tiempo no demasiado prolongados. Se debe aconsejar hacer cinco comidas al da: desayuno, media maana, comida, merienda y cena. La actividad fsica debe ser recomendada siempre. Se deben recomendar los paseos diarios, subir escaleras El adolescente debe escoger un deporte que le guste y que le motive su prctica. Lo ideal es realizar una actividad fsica aerbica regular (natacin, ciclismo o marcha) con una periodicidad de tres das a la semana. En los adolescentes no se recomiendan los frmacos para reducir el apetito. La ciruga baritrica (tcnica del bypass gstrico) est contraindicada en la obesidad infantil, y nicamente ha sido considerada en algunos adolescentes con obesidad mrbida y graves problemas aadidos.

Promocin de hbitos saludables y prevencin de la obesidad La importancia de la prevencin es cada vez ms evidente, pero los datos sobre la efectividad de estos programas son an limitados (15) La OMS ha establecido, recientemente, una clasificacin de las estrategias de prevencin: 1- Prevencin universal o de salud pblica. Dirigida a todos los individuos de una poblacin 2- Prevencin selectiva o deteccin de la poblacin de riesgo 3- Prevencin diana dirigida a nios con sobrepeso, pero que todava no son obesos Las siguientes recomendaciones estn basadas en el Documento de Consenso de la Asociacin Espaola de Pediatra, Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria y Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad. 1. Prevencin Universal Promocin de hbitos alimentarios saludables La educacin de los hbitos nutricionales del nio debemos comenzarla ya desde el perodo antenatal, con especial atencin a los perodos crticos, convirtindonos en el asesor nutricional de los padres, pero tambin directamente de los nios y adolescentes

Promocin de la lactancia materna Durante la etapa del neonato y lactante las conductas nutricionales tienen una gran trascendencia en el desarrollo del nio, en su salud y en sus enfermedades y es donde ms puede influir el pediatra para hacerlas saludables. La lactancia materna debe ser la principal fuente de alimento a estas edades, exclusiva en los primeros meses y complementada con una alimentacin reglada posterior. Lamentablemente lo que debera ser la norma se convierte en excepcin en muchos casos. Es una importante responsabilidad del pediatra explicar los beneficios de la lactancia materna y fomentarla. En la etapa de preescolar y escolar se crean los hbitos sociales, familiares y ambientales y se adquieren las costumbres dentro de la propia cultura en la que vive el nio. Es la edad ideal para establecer pautas de comportamiento alimentario saludables. Debe establecerse un horario regular, teniendo especial importancia el desayuno y el resto de las comidas bien organizadas para conseguir alcanzar los requerimientos energticos diarios. Es necesario insistir en la importancia del desayuno, puesto que no tomar esta primera comida, supone no cubrir ni los dos tercios de las recomendaciones diarias para minerales y vitaminas. Es de gran trascendencia conocer los patrones alimentarios de los padres, ya que si son saludables su refuerzo es la forma ms eficaz para asegurar una buena dieta en el nio de edades tempranas. Por el contrario, si es inadecuado, la intervencin sobre la familia es el nico medio para mejorar la calidad de la dieta del nio. Las preferencias y patrones alimentarios del nio se desarrollan precozmente y van a continuar con gran persistencia a lo largo de la vida, estando condicionados por los hbitos y creencias de los padres. Durante la adolescencia, la nutricin adecuada entraa dificultades por seguir el adolescente patrones sociales de alimentacin, prescindiendo en ocasiones de comidas regladas que se sustituyen con frecuencia por picoteos y comidas rpidas consumidas fuera del hogar.

Normas dietticas

El pediatra debe vigilar peridicamente la dieta y aprovechar las visitas del nio para recordar que debe limitarse el consumo de bollera industrial, dulces, snacks, refrescos azucarados y prohibirse las bebidas alcohlicas en adolescentes. Disminucin de los alimentos con contenido elevado en grasa. Debemos recomendar un consumo adecuado de grasa monoinsaturada (aceites de oliva) y poliinsaturada (aceite de soja, pescados entre otros), junto con una reduccin del aporte de grasa saturada (embutidos, bollera, helados, etc.) Una dieta que es alta en contenido graso favorece por su escaso poder saciante una ingesta pasiva excesiva de energa en relacin con las necesidades. La dieta baja en grasa favorece la disminucin del riesgo de enfermedades no comunicables prevalentes. Es importante destacar que ms que la cantidad de grasa en la dieta, lo ms relevante es la proporcin de cidos grasos saturados, trans, monoinsaturados y poliinsaturados. Evitar el consumo excesivo de protenas. Existen evidencias de que el aporte excesivo de protenas ya desde el primer ao de la vida, aunque tambin en pocas posteriores de la niez, puede estar asociado al origen y al desarrollo de la obesidad. Entre los mecanismos implicados estaran el incremento de la produccin de IGF1 y en consecuencia de la proliferacin celular en todos los tejidos, pero especialmente en el tejido adiposo, donde favorecera la diferenciacin de preadipocito a adipocitos, lo cual parece estar relacionado con la aparicin ms temprana del rebote adiposo, probablemente relacionado con el aumento de adipocitos, caracterstico de los nios obesos. La dieta del lactante alimentado con leche de frmula se caracteriza por una alta ingesta de protenas, que puede representar hasta 2 a 4 veces los requerimientos para esa edad, por el contrario cuando la leche humana es el nico alimento, las protenas slo aportan el 7% del valor calrico del total de la dieta.

Favorecer el consumo de hidratos de carbono complejos. Recomendaremos limitar los hidratos de carbono con ndice glucmico elevado y absorcin rpida. Estos producen un rpido incremento de los valores de glucemia e insulinemia postprandiales, con la consiguiente hipoglucemia posterior, que provoca sensacin de hambre y favorece una nueva toma de alimentos, establecindose un crculo vicioso que favorece la obesidad. La dieta optimizada que debemos promocionar se caracteriza por una amplia diversidad de alimentos que aseguren el aporte adecuado de energa, macro y micronutrientes y componentes funcionales. Una de las referencias ms universalmente aceptadas es la pirmide de los alimentos, cuya base tiene un componente vegetal, cereales, frutas y verduras, que se deben consumir en cantidad abundante y diariamente; la parte intermedia, a consumir en menor cantidad y con menor frecuencia, est ocupada por alimentos lcteos y protenas, carnes con bajo contenido graso, pescados blancos y azules, huevos, frutos secos y leguminosas y el vrtice por alimentos cuya ingesta debe ser limitada, en especial azcares refinados y grasas. La dieta mediterrnea tradicional responde adecuadamente a este modelo, incorporando adems el aceite de oliva, que por su composicin en cidos grasos y en componentes funcionales debe representar el aporte principal de grasa en la dieta. El modelo de cocinado de la dieta mediterrnea, fundamentalmente coccin, asado y parrilla, evita la adicin de salsas y otros componentes energticos. La educacin nutricional debera ser incorporada de manera estructurada en el currculo escolar, con implicacin de educadores, padres y alumnos. Las empresas de restauracin colectiva, fundamentalmente el comedor escolar, y las actividades de tiempo libre, pueden desempear un papel complementario en este sentido.

Promocin de hbitos de vida activos La promocin de patrones de vida activos pasa por una reduccin del tiempo dedicado a ver la televisin, la causa de obesidad ms modificable, ya que en el momento actual la media que le dedican los nios y adolescentes es mayor de 3 horas diarias, cuando lo recomendado es menos de 2 a lo que se suma el creciente mal uso y abuso de las nuevas tics. La suma del tiempo dedicado a todas ellas se convierte en la primera actividad del nio despus de dormir, limitando por tanto, las horas dedicadas a juego, educacin fsica y deporte. Debemos recomendar no comer mientras se ve la TV y evitar la TV en los cuartos de los nios. La implicacin del nio en pequeas tareas domsticas. Es importante que realicen actividades fsicas estructuradas (natacin, bicicleta, correr, bailar, etc.) pero hay que destacar que tanto o ms importante que la actividad fsica estructurada o programada son las actividades no estructuradas. La actividad fsica debe formar parte del modo de vida desde la primera infancia, ayudando a mejorar la relacin con el entorno, conocer el propio cuerpo, coordinar movimientos y promocionar un buen balance energtico. Las estrategias adecuadas para favorecer que los nios y adolescentes realicen alrededor de una hora de actividad vigorosa aerbica y patrones de vida ms activos pasara por conseguir la humanizacin de las ciudades con ms reas peatonales y de juego libres de riesgo, la promocin de programas de educacin fsica, gimnasia y deporte en la escuela y la obligada participacin de los escolares en los mismos, as como el desplazamiento andando o en bicicleta al centro escolar, la realizacin de pequeas tareas domsticas y el cambio de los patrones actuales de ocio individuales y colectivos por otros ms activos. La familia va a tener un papel principal en el desarrollo de hbitos activos en los nios, debiendo tenerse en cuenta que existe una mayor asociacin familiar para los patrones de inactividad que de actividad. Por otra parte, es de gran trascendencia que los padres participen con los hijos en juegos y otras

actividades fsicas y que tengan la disponibilidad para trasladar y recoger a sus hijos cuando realizan deportes en reas distantes de su casa.

2 Prevencin selectiva. Deteccin de la poblacin de riesgo. Como factores de riesgo tenemos: Antecedentes Familiares: Si uno de los padres es obeso, el riesgo de ser obeso en la edad adulta se triplica, y si ambos son obesos el odds ratio (OR) se incrementa a ms de 10. Antes de los 3 aos de edad la obesidad de los padres es ms predictivo de la obesidad futura que el propio peso. Periodos de importancia clnica: Existen 3 periodos crticos de obesidad en la edad peditrica: el 1 ao, antes de los 6 aos y la adolescencia. Tras el descenso del IMC que empieza en el 2 ao de vida puede presentarse un rebote adiposo precoz que si ocurre antes de los 5-5,5 aos, aumenta el riesgo de obesidad posterior significativamente. Despus de los 10 aos, la adiposidad de los progenitores es menos importante que la del nio para predecir la obesidad durante la edad adulta. As mismo, en la adolescencia una obesidad predice posible obesidad futura, especialmente en las mujeres en las que se produce un incremento de alrededor del 40% de la grasa corporal. Peso al nacer: Los nios con bajo peso al nacer por su mayor riesgo de desarrollo de obesidad y de distribucin troncal de la grasa, los hijos de madres diabticas, ms del 50% desarrollan obesidad, y aquellos lactantes que incrementan significativamente su peso en relacin con la talla en el primer semestre de la vida. 3 Prevencin diana El tratamiento del nio con sobrepeso, o prevencin diana requiere un programa multidisciplinario que combine la restriccin diettica, el aumento de la actividad fsica, la educacin nutricional y la modificacin de conductas. La finalidad del tratamiento en la edad infantil no es la prdida de peso, a diferencia del tratamiento en el adulto, sino evitar la ganancia ponderal, puesto que los nios estn creciendo. Las modificaciones dietticas teraputicas deben permitir satisfacer las necesidades nutricionales sin interferir el ritmo de

crecimiento y desarrollo adecuado y asegurar los aportes de micro y macro nutrientes. El tratamiento diettico ser ms efectivo si los padres participan y cooperan, puesto que, adems de ser modelos de referencia son los responsables de la alimentacin familiar. Terapia conductual. Est basada en el aprendizaje del autocontrol, estrategias de control de estmulos en el mbito familiar, modificacin del estilo de alimentacin en relacin con una dieta sana equilibrada, y modificacin de los patrones de actividad fsica con motivacin especial hacia actividades y favorecer mensajes positivos mejorando la autoestima (24). Los padres deben llevar todo el peso del tratamiento en los nios menores de 5 aos. Entre 5 y 9 aos se les dar alguna responsabilidad a los nios. Por encima de los 9 aos se dar mayor grado de responsabilidad y ya en la adolescencia el papel familiar disminuye notablemente. Tratamiento diettico. Basado fundamentalmente en normas de alimentacin aconsejable, pautas de realizacin de comidas e informacin sobre alimentos prohibidos temporalmente, etc. Ejercicio fsico: Se buscar aquel que resulte inicialmente ms atractivo y con posibilidades reales de efectuarlo. Debe ser de inicio suave, diario y buscar el ms idneo para el paciente y su familia, que pueda practicarse con 2 3 personas con fines parecidos. Sin embargo, el tratamiento del nio con sobrepeso es difcil y a menudo frustrante. En la actualidad faltan pruebas slidas acerca de la efectividad de aquellas intervenciones en la que basar una estrategia definida. La revisin de la bibliografa (15, 25, 26) pone de manifiesto que El tratamiento actual del sobrepeso en la infancia, se basa en la modificacin de los estilos de vida en la prevencin del sedentarismo y promocin de la actividad fsica, junto con la implicacin de la familia, como apoyo imprescindible para adquirir hbitos alimentarios saludables. Los estudios muestran resultados similares comparando el incremento de la actividad fsica con la reduccin de la conducta sedentaria. Cuanto ms precoz sea la intervencin, mejores resultados. Las modificaciones de hbitos con terapia conductual es un componente imprescindible en el tratamiento del nio con sobrepeso El apoyo familiar es necesario para el xito del tratamiento. Las dietas hipocalricas son menos efectivas a medio y largo plazo que la modificacin de los estilos de vida Para concluir, segn el Informe de la Unin Internacional de Promocin de la Salud y Educacin para la Salud para la Comisin Europea: La evidencia

indica que la promocin de salud redunda en ganancia de salud a un coste menor que el tratamiento mdico ya sea de grupos o de pacientes de alto riesgo. Pero la estrategia de la promocin de salud requiere la participacin del sector sanitario con otros sectores . En este sentido, la promocin de la salud y prevencin de la obesidad requiere un abordaje multifactorial y multisectorial con el compromiso de todos los sectores implicados, como la industria alimentaria, el mbito educativo, los medios de comunicacin, la industria de la moda etc. Las intervenciones comunitarias son ms eficaces cuando la educacin viene acompaada de medidas estructurales que facilitan y refuerzan cambios sostenibles de la conducta diettica. Recientemente, la OMS ha aceptado que Espaa a travs del Ministerio de Sanidad pilote una estrategia adaptada a su realidad. As ha surgido la denominada NAOS (Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad). Entre las acciones de la estrategia se incluye la modificacin de la composicin de los alimentos, para reducir su contenido en grasas, azcar y sal, la edicin de guas nutricionales y la promocin de la actividad fsica, y acciones en el mbito educativo, como la evaluacin de las comidas disponibles en los centros, tanto en comedores como en mquinas expendedoras.

Abosidad escolar

. Un 21,1% de los escolares chilenos presenta obesidad, de acuerdo a la cifra entregada por JUNAEB (Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas) correspondiente al ndice de medicin para el ao 2007 entre estudiantes de primero bsico del sector pblico. Un porcentaje que confirma una preocupante tendencia al alza, pues se aumenta casi un 2% en comparacin a igual medicin del ao anterior, y prcticamente un 5% desde 2000

Pensamos que el 19,4% del 2006 iba a ser el techo, reconoci el senador Guido Girardi (PPD), quien no duda en calificar el tema como una emergencia sanitaria. Y mientras todas las preocupaciones en el mbito de la Salud se han concentrado en los polmicos y recientes casos de pacientes contagiados de Sida no informados, el senador estima que el problema de salud pblica ms grave que tiene Chile en la actualidad son las enfermedades crnicas no transmisibles, que tienen como factores condicionantes la obesidad y el sedentarismo. Chile es hoy el pas con ms rpido crecimiento de la obesidad infantil, con una de las prevalencias ms altas del mundo, indic. Uno de los focos del problema es sin duda la comida chatarra, favorita entre escolares y sus padres como alimento o colacin para la jornada de estudio, y que cobr especial relevancia pblica en octubre de 2008 tras conocerse un estudio sobre galletas realizado por la Corporacin Nacional de Consumidores y Usuarios de Chile (CONADECUS) que establece que 84 marcas de galletas actualmente en el mercado superan los niveles aceptables de sal, azcar y grasas saturadas. Hernn Caldern, Presidente de CONADECUS, llam entonces a la ciudadana a tomar conciencia del riesgo al que se expone, considerando que en un slo paquete est el contenido mximo que debe consumir una persona adulta, pero el caso de los nios es ms dramtico an, porque estn consumiendo el doble. La doctora Cecilia Castillo, pediatra y nutriloga y ex Directora del Departamento de Nutricin del Ministerio de Salud, grafica la situacin: Los nios y sus padres creen que deben ser una o dos colaciones por cada recreo. Con 3 recreos diarios promedio, estn llevndose entre 4 a 5 colaciones en el da. Por su alto contenido calrico, estas colaciones representan a veces la mitad de lo que los nios requieren comer en todo un da, sobrepasando fcilmente sus requerimientos diarios de caloras. Es uno de los principales factores de riesgo que est contribuyendo a la obesidad, advierte la especialista, quien asegura que de acuerdo a un segundo estudio recientemente realizado por CONADECUS, este tipo de alimentos pueden presentar hasta cinco veces ms caloras que una fruta, condicionando la aparicin de otros factores de riesgo como hipercolesterolemia, hipertensin arterial y resistencia insulina. El 50% de los nios que son obesos tienen el colesterol alto concluye la Doctora Castillo-, pero tambin lo hemos detectado en nios con peso normal, producto del consumo de estos alimentos. Estos nios mejoran cuando retiramos estos alimentos y los reemplazamos por alimentos saludables.

Esto es un tema que tiene que ver con la educacin y los hbitos alimenticios de la familia, opina la diputada Karla Rubilar (RN), miembro de la Comisin de Salud de la

Cmara de Diputados. Los proyectos de ley que puedan surgir del Congreso van a contribuir sin duda a entregar mayor informacin a las personas, pero hay que tener una educacin escolar de forma prioritaria que no solamente involucre a los alumnos sino tambin a sus padres, que son quienes preparan los alimentos y ensean a los nios a consumir de forma saludable o a consumir chatarra.

Alarmantes cifras a nivel nacional

La obesidad ha demostrado no ser slo un problema entre los nios. Ms del 60% de la poblacin chilena presenta actualmente obesidad o sobrepeso*, y a ms pobreza, mayores son los ndices. El aumento es ms dramtico en regiones: En Magallanes dice Karla Rubilar- hoy ms del 40% de los nios en edad preescolar son obesos. Los ndices de colesterol entre los chilenos son altsimos, con algunas regiones como la VIII, XII y la Metropolitana, en que prcticamente el 40% de la poblacin presenta colesterol alto*: un factor de alto riesgo para infartos, accidentes vasculares, cnceres y diabetes. El sedentarismo es extremo. Entre hombres, alcanza un 88.8%, y entre los chilenos sin educacin llega a un 97%, mientras el ndice de riesgo cardiovascular se empina al 93% en varones de 45 aos hacia arriba *. El cncer est directamente relacionado con la dieta dice Guido Girardi. La mortalidad ha ido en aumento, igual que la mortalidad por tumores malignos de mamas y prstatas, que justamente son los ms vinculados a dietas. Hoy la mitad de los cnceres estn vinculados al consumo de grasas y comida chatarra. La hipertensin arterial es otro ndice preocupante entre los chilenos: casi todas las regiones del pas promedian un 40%, y el tabaquismo llega a un 35%*. Todos los das mueren en Chile 300 personas, de todas las causas. De stas, 200 mueren por enfermedades crnicas no transmisibles (infartos, accidentes vasculares y cncer) relacionadas con la dieta, y 100 corresponden a personas de entre 40 y 65 aos. Por tanto son muertes prematuras y muertes evitables dice Girardi- Chile est perdiendo todos los das por consecuencia de la obesidad, 100 personas que no debieron haber muerto. Paradjicamente, Chile tiene actualmente una de las expectativas de vida ms altas del mundo, ms alta incluso que Estados Unidos para el caso de mujeres (83 aos), pero producto de lo que est pasando, del aumento de infartos, accidentes vasculares y cncer, Chile arriesga bajar drsticamente estos positivos ndices de expectativa de vida.

Ms de 3 mil millones de dlares al ao gasta Chile en tratamiento.

La meta Bicentenario que el Ministerio de Salud se plante el ao 2000 era reducir la obesidad entre escolares de seis aos de un 16% a un 12% para el 2010. Las cifras ya mencionadas indican que hasta ahora, las polticas pblicas aplicadas para combatir la obesidad no estn dando los resultados esperados. El senador independiente Carlos Cantero sostiene que el Ministerio de Educacin, el de Salud y la JUNAEB han tenido un fracaso en su tarea de cautelar la salud nutricional de nuestras generaciones de recambio. Por ello, Cantero exige una reaccin ms efectiva, eficiente y con mayor

responsabilidad social. Se ha actuado con negligencia al no aumentar las horas de educacin fsica, mirndola como una asignatura sin importancia que sirve slo para subir las notas deficientes. Otro aspecto a considerar son los costos que le significan al Estado esta situacin de salud pblica. Los gastos relativos a sufrir un infarto o accidente vascular son aproximadamente 50 millones de pesos. O sea, todos los das Chile pierde 10 millones de dlares, que al ao se convierten en ms de 3 mil millones de dlares, un gasto que se evitaran con una adecuada poltica de prevencin calcula Guido Girardi. Es necesario en Chile fijar un lmite en Chile a la cantidad de cidos grasos trans, que son los que ms suben el colesterol, y que debieran tener como lmite un 2%. Tambin se debe obligar a rotular la cantidad de azcar, para que los profesionales que trabajamos en salud podamos indicar de acuerdo a la composicin de cada producto, propone la doctora Cecilia Castillo. Intentando hacer frente al problema, el Gobierno, a travs del Ministerio de Salud, lanz el 21 de diciembre una campaa nacional contra la obesidad, como parte de la estrategia EGO CHILE (Estrategia Global contra la Obesidad)

Proyectos de ley en trmite

En marzo de 2007 Girardi, junto a los senadores Carlos Kuschel (RN), Evelyn Matthei (UDI) Carlos Ominami (PS) y Mariano Ruiz- Esquide (DC), ingres un proyecto de ley para prohibir la comida chatarra en los colegios, la publicidad de sta y para establecer una rotulacin que sea comprensible, en la idea de un semforo con los rangos aceptables tanto para grasas, sal y azcar. Con ello el ciudadano comn, sin el conocimiento tcnico para interpretar tablas nutricionales, podr saber si es un producto adecuado y por lo tanto podr defenderse de estas mentiras dice Girardi. El proyecto tambin plantea acabar con las denominaciones engaosas que utilizan muchos de estos productos para publicitarse -incluyendo las promociones de adhesivos y stickers para entusiasmar a los nios- e imponer para todas las escuelas de Chile tres jornadas diarias de actividad fsica, que es lo que la norma indica como necesario para que sea efectivo. El tema del semforo no es el camino adecuado, plantea Karla Rubilar. Si hoy en Chile etiquetamos con el semforo probablemente no tendramos ningn alimento que no tenga un color rojo en su etiqueta; la misma agua mineral, por su alto contenido de sodio, tambin quedara en rojo ejemplifica. Hay que estandarizar un concepto de alimento saludable, identificado con un logo en cada uno de los alimentos, que diga que ste cumple con los requisitos de un alimento saludable, contra otros que no lo cumplen. A nivel mundial esto se ha comprobado que funciona, no as el semforo, que no ha tenido buenos resultados advierte la diputada Rubilar. Respecto al trmite, el proyecto de ley se aprob en general a mediados del 2007 tras un primer semestre de estudio en la Comisin de Salud de la Cmara Alta, y actualmente se est discutiendo en particular con la presentacin de indicaciones, pues existen algunas discrepancias. La Comisin de Salud de la Cmara Baja, por su parte, se encuentra estudiando un segundo proyecto relativo a la alimentacin de los nios en la escuelas chilenas, que busca establecer que todas ellas cuenten con un kiosco saludable que ofrezca una variedad de productos sanos que constituyan, al menos, un 80% del

volumen total de los alimentos que all se ofrezcan. La iniciativa, ingresada en junio de 2008, pasa por su primer trmite, sin urgencia en su discusin.

Segn un informe sobre obesidad difundido por el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), alrededor de un 30% de la poblacin en Chile tiene sobrepeso. La obesidad, denominada la epidemia del siglo XXI, afecta a un nmero importante de nios y actualmente es la culpable de disminuir las expectativas de vida de grandes y chicos. Es un factor de riesgo que puede desencadenar enfermedades cardiovasculares, hipertensin arterial, cncer y diabetes, junto con aumentar las probabilidades de trastornos psicolgicos como bulimia y anorexia. Mara Paz estaba bandose en el balneario de San Felipe cuando dos nias de 11 aos se le acercaron para preguntarle si su hija de 6 estaba enferma. Me dijeron que Emilia estaba muy flaca y me preguntaron si tena alguna enfermedad. Lo divertido es que ella est dentro del peso normal, pero ca en cuenta que todos los nios que estaban all eran gordos, con celulitis y todo. Emilia marcaba la diferencia. La suerte de Mara Paz no es la de todos. La llegada del verano y el uso del traje de bao hace an ms evidente el aumento de la obesidad infantil en Chile. Segn un informe dado a conocer por el INTA, alrededor de 4 millones de chilenos tiene sobrepeso y ms de 9 millones presentarn problemas de sobrepeso para el ao 2010 si mantienen sus actuales hbitos alimenticios. Como indica el estudio, en Chile habr para ese ao ms de 4 millones 350 mil personas obesas, de las cuales 1 milln 294 mil sern nios. La Junta Nacional de Jardines Infantiles (Junji), institucin que pesa y mide a los nios cada trimestre, seala que en menores de 2 a 5 aos el sobrepeso es de un 22% y la prevalencia de obesidad es de alrededor de un 10.8%, cifras que se han mantenido constante durante los ltimos 2 aos. Por otro lado, los ltimos datos de JUNAEB, obtenidos de una muestra nacional de los establecimientos pblicos, en que miden y pesan a todos los nios de 1 bsico, constat que del ao 1987 al 2000, la prevalencia de obesidad aument en forma alarmante, alcanzando actualmente un 17%. La rabia y la culpa La nutricionista y directora del Centro de Psiconutricin Nut, Gloria Jury, aborda el tema de la obesidad a travs de los que se ha llamado la psiconutricin. Vemos que hay mucho sufrimiento del nio, pues en el colegio son tildados de cara de ballena, chancho, terror de las ollas, por decir algunos sobrenombres, porque no hay conciencia del impacto que las bromas pueden generar en el nio. Este sufrimiento no siempre es visto o acogido por los padres o profesores y va generando una rabia profunda en el nio. Esta rabia puede no exteriorizarse y el nio comienza a comrsela y tragrsela, generando nios que comen ansiosamente. Cuenta la profesional que los padres tienden a ponerlos a dieta, por lo que el nio comienza a comer a escondidas. Pero lo que los padres no saben es que esa rabia, ansiedad, pena o como se quiera llamar a estas emociones que no pueden manejar, lo impulsan a comer. Ellos

sienten por momentos que cuando el estomago est lleno la sensacin de rabia, de vaco, de pena, disminuye, pero da paso a otra daina emocin: la culpa. Este sentimiento tiene que ver con no haberse controlado o por comer a escondidas, y como los padres lo nico que ven es que el nio come, lo retan o le exigen an ms esfuerzo en la dieta, acentuando las diferencias entre l y sus pares; agravando el cuadro todava ms. Por cada gramo de alimento existe una gran cantidad de caloras. Un ejemplo es lo que representa una bebida gaseosa mediana de 183 caloras, dadas slo por azcar, comparado con una manzana grande o fruta que tiene aproximadamente 110 caloras, pero que adems aporta una cantidad importante de vitaminas, sales minerales y fibra. La especialista enfatiza que, actualmente, la oferta de alimentos no corresponde con la exigencia medial de ser delgados y que la misma publicidad propicia. Por ejemplo, chicas flacas tomando bebidas con papas fritas. Con esa alimentacin es imposible tener el cuerpo delgado que est de moda y que es exigente para toda esta generacin. Es de una incongruencia feroz. Comer sano y jugar El aumento de la obesidad infantil en Chile tambin est asociado a la falta generalizada de actividad fsica. Hace slo algunas dcadas la gente caminaba mucho ms. Los nios de antes no llegaban del colegio a su casa a ver televisin, sino que salan a jugar. Si se toma en cuenta todos estos factores, es indudable que las horas sin actividad fsica han aumentado y con ellas, las horas comiendo en cama. Esto trae como consecuencia que los nios no estn gastando las caloras que estn consumiendo. El profesor de educacin fsica del Colegio San Ignacio del Bosque, Felipe Muoz, cuenta que los hbitos de juego tambin han cambiado. Hoy los nios tienen muchos ms estmulos que les impiden optar por el juego fsico. Prefieren apretar los botones del computador que salir a jugar a la pelota al patio, indica. Es por esto, que se ha implementado incluso una forma de hacer educacin fsica llamada Jugar para Aprender. Esta consiste en que todos los nios juegan dejando atrs la tpica clase de educacin fsica. Es decir, estn todo el tiempo jugando sin parar y cada nio prioriza la participacin por sobre la tcnica. Logrando adems del desarrollo psicomotor, que el nio se mantenga en movimiento, queme caloras y se entretenga con la clase adquiriendo el gusto por hacer ejercicios. Adems, le da pautas para entretenerse en el recreo y en su propia casa. Los colegios tambin han empezado a instaurar la colacin sana desde que el INTA advirti respecto a la mala calidad de las colaciones diarias. Pero para Gloria Jury es la infancia el momento indicado para aprender a comer. Es en la edad preescolar que los hbitos alimentarios se instalan en el individuo y es, por lo tanto, la edad en que podemos intervenir con mejores resultados. Al respecto, los padres, las nanas, los abuelos, las parvularias y profesores de bsica necesitan saber un poquito de psicologa infantil. Es tan importante ensear buenos hbitos alimentarios, ensear a decir que no, a ponerse y poner lmites. A cambio, comenta la especialista, los padres dan bebidas gaseosas en la mamadera desde los 6 meses de edad para que el nio no llore, o existen abuelos que regalonean a escondidas a sus nietos con dulces a cualquier hora, profesores que se ren con los alumnos o hacen vista

gorda de los sobrenombres, nanas que sirven en cantidades no adecuadas para un nio, madres que no saben como cocinar las verduras o lo hacen en forma montona. La alternativa es fcil y a juicio de Gloria Jury la clave es entregarles una alimentacin normal y no una dieta. Como seala la especialista, la sola palabra dieta produce resquemores, por lo tanto, no debe hablarse de restriccin. La alimentacin de la casa de un nio con sobrepeso u obeso debe ser solamente ms sana.

Introduccin
La forma en que se ha presentado la epidemia de obesidad en Chile tiene relacin con el modelo econmico y con factores evolutivos. La obesidad es la patologa ms prevalente en la actualidad y ha aumentado en forma dramtica en nios y adolescentes en los 15 ltimos aos, en especial en la dcada de los 90. Las principales causas de muerte en Chile se asocian con el sobrepeso, por lo que es fundamental prevenir estas enfermedades desde las primeras etapas de la vida. Hoy se reconoce a la obesidad infantil como una patologa crnica, debido a que la mayora de los trastornos que se relacionan con ella, como la diabetes mellitus tipo 2, el infarto agudo de miocardio, la hipertensin arterial y algunos cnceres, comienzan muy temprano en la vida. El aumento de la obesidad se observa en todos los grupos etarios, pero es ms marcado en los nios que ingresan al sistema escolar, cuya prevalencia fue de 18% en el ao 2005, considerando un IMC sobre el percentil 95, cifra que casi duplica la proporcin que haba al comienzo de la dcada (Fig. 1).

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Figura 1. Prevalencia de obesidad en escolares de primer ao bsico (1987-2005). Fuente: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) En los nios de 6 a 12 aos tambin ha habido un importante aumento de la prevalencia, como lo demuestra un estudio realizado en escolares de cuatro regiones de Chile entre 1986 y 1998, en que la cifra casi se quintuplic, con tendencia a disminuir en los nios mayores. Una situacin muy parecida se ve en los pberes (Fig. 2).

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Figura 2. Tendencia secular de la obesidad (IMC mayor de p95) en varones y mujeres prepberes chilenos (1)

Hbitos nutricionales y de actividad fsica en nios chilenos

Es indudable que los hbitos nutricionales de la poblacin han presentado cambios asociados al modelo econmico. Entre 1988 y 2002 se evalu la capacidad de compra de distintos tipos de

alimentos con el salario mnimo y se comprob un aumento del consumo de determinados alimentos, en desmedro de aquellos que forman parte de la dieta mediterrnea, como los pescados y mariscos. Por otra parte, no aument el consumo de alimentos como frutas, verduras y leche, como debera haber ocurrido gracias a la mayor capacidad de compra. En el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) se realiz un estudio con el objetivo de caracterizar los hbitos de ingesta y actividad fsica de los escolares chilenos de primero bsico y primero medio, segn tipo de establecimiento y se encontr que en ambos grupos estos hbitos son de mala calidad, es especial los de actividad fsica. No hubo diferencias significativas en la calidad de los hbitos nutricionales de los nios eutrficos, en riesgo de obesidad y obesos, pero s las hubo en los hbitos de actividad fsica: los malos hbitos aumentan a medida que aumenta el sobrepeso; en los nios en riesgo de obesidad y obesos, el porcentaje de malos hbitos es tres veces mayor que entre los eutrficos (Fig. 3).

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Figura 3. Calidad de hbitos de ingesta (A) y actividad fsica (B) en escolares de primero bsico, segn estado nutricional Lo mismo ocurre con los nios de primero medio, en quienes los hbitos de actividad fsica son bastante ms malos que los de ingesta. En relacin con el estado nutricional se observa exactamente lo mismo que en alumnos de primero bsico: en el grfico A no hay diferencia significativa cuando se compara a los nios eutrficos con los que estn en riesgo de obesidad y obesos; en cambio, s hay diferencias significativas en los malos hbitos de actividad fsica, que estn presentes en casi 45% de los obesos y slo en 25% de los eutrficos (Fig. 4).

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Figura 4. Calidad de hbitos de ingesta (A) y de actividad fsica (B) en escolares de primero medio, segn estado nutricional Lo anterior es el resultado de polticas pblicas de promocin de buenos hbitos de ingesta alimentaria y de programas dirigidos a distintos grupos etarios, que se han aplicado no slo en el sistema de salud, sino tambin en el sistema educacional. En un estudio sobre las caractersticas de la ingesta y el gasto calrico en nios que consultaron por sobrepeso, se evaluaron los hbitos mediante escalas de 0 a 10, en que 10 es el hbito de calidad ptima y 0, el peor y se fij en 3 el punto de corte para hablar de malos hbitos. Se encontr que los hbitos de ingesta estaban en 4,8 y 4,7 en pberes y prepberes, respectivamente, lo que se considera regular, ya que un puntaje sobre 7 se considera un hbito bueno. En cambio, los hbitos de actividad fsica tuvieron un puntaje promedio de 2,7 en los prepberes y 2,5 en los pberes. La medicin de la ingesta calrica total en 24 horas, mediante tres encuestas, demostr que los promedios estn muy lejos de las recomendaciones en los pberes. El ndice de actividad fsica, evaluado tambin por tres encuestas de recordatorio de 24 horas de todas las actividades del da, fue de 1,2 en prepberes y pberes, lo que corresponde a un grado de actividad mnima, segn los estndares de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO). Si bien estos nios ingieren 2.179 caloras, cantidad que no parece tan elevada, su gasto calrico

total, es decir, el gasto basal en reposo multiplicado por el ndice de actividad fsica, es de apenas 1.956 caloras; lo mismo ocurre en los pberes, cuya ingesta es de 2.243 caloras, pero la prdida es de slo 2.150, de modo que hay una retencin de 200 y 100 caloras, respectivamente. Cabe sealar que si se retienen 100 caloras diarias los 365 das del ao, se almacenarn en forma de 5 kilos de grasa, lo que explica el desarrollo de obesidad.

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Tabla I: Caractersticas de la ingesta y del gasto calrico diario de nios que consultan por sobrepeso (2)

La obesidad como enfermedad crnica

Desde 1997 se considera a la obesidad como una enfermedad crnica que, entre otras consecuencias, contribuye al desarrollo del sndrome metablico, como se denomina a una serie de alteraciones que tienen como elemento comn la insulinorresistencia. sta se asocia a un genotipo ahorrador, que, segn el estudio del genoma humano, se molde hace ms de 10 mil aos, es decir, en la poca del paleoltico tardo, cuando las condiciones ambientales de la Tierra determinaban escasez de alimentos, situacin que exiga hacer un esfuerzo extraordinario para conseguirlos; para sobrevivir en tales condiciones, la seleccin natural escogi a los sujetos que tenan un genotipo ahorrador y musculatura suficiente para poder conseguir el alimento. El problema es que dicho genotipo, que es muy eficiente para utilizar la energa de los alimentos y depositar grasas, determin que rganos vidos de glucosa, como hgado, msculo y tejido graso se hicieran resistentes, para privilegiar el flujo de glucosa hacia el cerebro. En el contexto de gran parte de los seres humanos actuales, en cuyo medio abundan los alimentos y existe sedentarismo, esto se traduce en una rpida ganancia de peso. Hay dos consideraciones evolutivas importantes sobre la expresin del fenotipo. Primero, la capacidad de conseguir alimento es un determinante importante en la seleccin del genoma de todo ser vivo; segundo, de la interaccin entre el genoma y el ambiente surge el fenotipo. El pool de genes se molde para funcionar en un ambiente muy diferente al de hoy y, aun cuando ha habido cambios importantes en el genoma, la mayora de los genes son los mismos que portaba el hombre de la Edad de Piedra. La interaccin de este genoma antiguo con un ambiente en el que abundan los alimentos elaborados y reina el sedentarismo causa un trastorno de todos los sistemas homeostticos y se expresa mediante el fenotipo del sndrome metablico. La inactividad fsica es un componente importante de este fenmeno, por eso es tan preocupante el hecho de que la actividad fsica no haya experimentado un cambio concordante con los cambios en la ingesta.

Alteraciones metablicas en nios y adolescentes obesos

En los nios obesos se encuentran alteraciones en el colesterol total, el LDL, la insulina basal y la insulina a las dos horas post ingesta, es decir, tienen un hiperinsulinismo importante, que afecta a 40% de los individuos en condiciones basales y a ms de la mitad cuando se someten a una sobrecarga de glucosa. Esta respuesta no es ms que la necesidad de mantener el control del metabolismo de los lpidos y la glucosa frente a la sobrecarga de alimentos, para la cual el organismo no estaba preparado. La insulinorresistencia afecta a ms de la mitad de los nios que consultan por sobrepeso; afortunadamente no hay diferencias significativas entre pberes y prepberes, porque es difcil hacer intervenciones que discriminen entre uno y otro grupo. Por otro lado, los nios prepberes y pberes que tienen resistencia a la insulina tienen un perfil de colesterol bastante ms aterognico, que se caracteriza por menor sensibilidad a la insulina, niveles menores de colesterol HDL, niveles mayores de triglicridos y mayor ndice aterognico, en comparacin con los otros nios. Lo mismo ocurre con el perfil glucdico: a pesar de que el pncreas de estos nios hace un esfuerzo importante para secretar mayores cantidades de insulina, tanto basal como a las dos horas, no puede mantener un nivel de glicemia basal y a las dos horas similar al de los dems

nios, o sea, de alguna manera estn perdiendo la capacidad de mantener dicho control. Respecto al sndrome metablico, hay varias definiciones; una de las ms conocidas es la del ATP III y sobre la base de dicho criterio hay dos propuestas: la de Cook y la de Ferranti, cuyos parmetros se resumen en la siguiente figura. Basta con 3 de estos criterios para hacer el diagnstico (Fig. 5).

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Figura 5. Diagnstico de sndrome metablico en adolescentes, basado en criterio ATP III (1) Cook (2) Ferranti (3-4) Se analiz la prevalencia de sndrome metablico en los nios que consultaron por sobrepeso y se encontr que con la propuesta de Cook, 26,8% de los nios tenan el sndrome y con la de Ferranti, 45,6%; la diferencia se debe a los puntos de corte que se utilizaron. Por lo tanto, se deber la norma chilena para el diagnstico del sndorme metablico se deber elaborar con mucha cautela, ya que si se utiliza el criterio de Cook, 1 de cada 4 nios que consultan por obesidad requerir un tratamiento integral y si se elige la normativa de Ferranti, 1 de cada 2 nios. El Ministerio de Salud y los grupos que lo asesoran en este tema debern tomar pronto esta decisin.

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Figura 6. Prevalencia de SM en nios y adolescentes que consultan por sobrepeso, segn criterio utilizado para su diagnstico (5) Por otro lado, el sndrome metablico se asocia estrechamente con la sensibilidad a la insulina. En los nios del tercil ms deteriorado de sensibilidad insulnica, la prevalencia de sndrome metablico llega casi a 30%, en comparacin con los nios del tercil ms insulinosensible, en que la prevalencia es casi 3 veces menor; los nios que pertenecen a ese tercil ms alto tienen 3,28 veces mayor riesgo de sufrir este sndrome (Fig. 7).

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Figura 7. Asociacin entre la prevalencia del sndrome metablico y la sensibilidad insulnica basal (QUICKI) en 496 nios y adolescentes con sobrepeso (Rev Med Chile, en prensa) La normativa que el Ministerio de Salud ha escogido para diagnosticar obesidad es el punto de corte del percentil 95 del referente americano: los nios que estn sobre ese valor son obesos. En estos nios, la prevalencia de sndrome metablico es casi 30%; en cambio, la prevalencia no

alcanza a 5% en los nios que estn catalogados slo con riesgo de obesidad. Por lo tanto, este punto de corte permite seleccionar mayor nmero de nios que portan el sndrome. No hay diferencias en cuanto a sexo ni grado de pubertad, lo que permite dirigir intervenciones sin necesidad de discriminar. Entre los factores de riesgo de sndrome metablico, el ms importante es la obesidad abdominal, seguida por la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial. Este hecho es muy importante, ya que resulta relativamente fcil medir el permetro de cintura y tomar la presin arterial, aunque se debe contar con un aparato adecuado y que tenga un manguito adecuado, ya que es el tercer componente ms prevalente del sndrome metablico en estos nios. La intolerancia a la glucosa, es decir, glicemia sobre 100 mg/dl, es relativamente poco prevalente y es dudoso que este parmetro sea sensible para medir el riesgo; es ms, un valor de glicemia sobre 100 mg/dl indica que existe compromiso definitivo de un porcentaje importante de las clulas beta del pncreas, por lo que, ms que un elemento de riesgo, es un elemento de dao. El sndrome metablico tambin est presente en los preescolares. En 60 preescolares de 2 a 6 aos de edad que consultaron por sobrepeso, la prevalencia, utilizando los mismos puntos de corte que en el adolescente, fue de 21,7% segn los criterios de Cook y de 35%, segn los criterios de Ferranti. La presencia del sndrome metablico a tan temprana edad ser un elemento importante a considerar por el Ministerio de Salud, en el momento de elaborar las normas de prevencin y manejo.