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Microbiología Médica
26 pag.
en inglés
Microbiología
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médica NOVENA EDICIÓN
•
•
PATRICK R. MURRAY
KEN S. ROSENTHAL
Descargado por IRMA YOLANDA GONZALEZ MENDOZA
(irma.gonzalez0655@alumnos.udg.mx)
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MICHAEL A. PFALLER
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Adjunct Professor, Department of Pathology
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University of Maryland School of Medicine
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Baltimore, Maryland
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Ken S. Rosenthal, PhD
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Professor of Immunology
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Augusta University/University of Georgia Medical Partnership
Athens, Georgia; ci
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Emeritus Professor,
Northeastern Ohio Medical University
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Rootstown, Ohio
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Consultant
JMI Laboratories
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This translation of Medical Microbiology, 9th ed, by Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal and Michael A. Pfaller,
was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with Elsevier, Inc.
Esta traducción de Medical Microbiology, 9.ª ed., de Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal y Michael A. Pfaller,
ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier, Inc.
Microbiología médica, 9.ª ed., de Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal y Michael A. Pfaller
© 2021 Elsevier España, S.L.U., 2017, 2013, 2009, 2006, 2002.
a
ISBN: 978-84-9113-808-2
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eISBN: 978-84-1382-032-3
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Todos los derechos reservados.
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Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo
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puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO
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(Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra
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(www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45).
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Advertencia
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Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su única responsabilidad. Facultativos
e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier
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información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que
los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo.
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Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad
alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de
productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones
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Revisión científica:
Dr. Alberto Delgado-Iribarren García-Campos
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resistentes relacionadas, 226
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SECCIÓN 2 23 Neisseria y géneros relacionados, 241
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Principios generales del diagnóstico 24 Haemophilus y bacterias relacionadas, 250
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de laboratorio, 17
25 Enterobacteriaceae, 257
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4 Microscopia y cultivo in vitro, 18
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26 Vibrio y bacterias relacionadas, 271
5 Diagnóstico molecular, 24 ci
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27 Pseudomonas y bacterias relacionadas, 278
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6 Diagnóstico serológico, 30
28 Campylobacter y Helicobacter, 286
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SECCIÓN 3
29 Otros bacilos gramnegativos, 293
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de esporas, 318
8 Respuestas innatas del huésped, 49
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52 Togavirus y flavivirus, 515 68 Patogenia de las parasitosis, 693
ve
53 Bunyaviridae y Arenaviridae, 527 69 Papel de los parásitos en la enfermedad, 697
y
54 Retrovirus, 533 70 Diagnóstico de laboratorio
ón
de las parasitosis, 699
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55 Virus de las hepatitis, 550
ci 71 Fármacos antiparasitarios, 708
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Micología, 571
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74 Nematodos, 750
57 Clasificación, estructura y replicación
de los hongos, 572 75 Trematodos, 768
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Nuestros conocimientos sobre microbiología e inmunología nantes descubrimientos en todas las áreas. Nos hemos servido
están en constante expansión; si además se construye una bue- de nuestra experiencia como autores y docentes para incluir
na base teórica desde el principio, resultará mucho más sencillo en esta obra la información y las explicaciones que creemos
entender los avances en el futuro. más relevantes. Todos los capítulos han sido cuidadosamente
La microbiología médica puede resultar un campo des- actualizados y ampliados para incluir nuevos descubrimientos
concertante para el inexperto. Durante el aprendizaje de la importantes desde el punto de vista médico. En cada uno de ellos
microbiología nos enfrentamos a numerosas preguntas: ¿cómo hemos intentado presentar el material que creemos que puede
consigo memorizar todos los nombres?, ¿qué agentes infeccio- ayudar a que el estudiante aumente su interés y obtenga un
sos producen cada enfermedad?, ¿por qué?, ¿cuándo?, ¿quién conocimiento claro acerca de la importancia de cada micro-
presenta riesgo?, ¿existe tratamiento? Sin embargo, todas estas organismo y las enfermedades que provoca.
dudas pueden englobarse en una pregunta fundamental: ¿qué Con cada edición de Microbiología médica perfeccionamos y
información necesito conocer para diagnosticar y tratar actualizamos nuestra presentación. En esta novena edición se
a un paciente infectado? recogen muchos cambios, tanto en la versión impresa como en
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Es cierto que existen diversas teorías acerca de lo que el estu- la electrónica. El libro comienza con una introducción general
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diante necesita saber y cómo enseñárselo, lo que supuestamente a la microbiología y capítulos sobre el microbioma humano y la
justifica la gran cantidad de libros de microbiología que han epidemiología de las enfermedades infecciosas. El microbioma
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inundado las librerías en los últimos años. Aunque no recla- humano (es decir, la población normal de microorganismos
mamos la posesión del método perfecto para la enseñanza de la que residen en nuestros cuerpos) puede considerarse ya como
y
microbiología médica (algo que en realidad no existe), hemos otro sistema orgánico con un número de células 10 veces supe-
basado las revisiones de esta obra en la experiencia adquirida a rior al de las células humanas. Esta microbiota educa la respuesta
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lo largo de años de enseñanza a estudiantes de medicina, resi- inmunitaria, ayuda a digerir los alimentos y nos protege de
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dentes y médicos que se están especializando en enfermedades otros microorganismos dañinos. Otros capítulos de la sección
ci
infecciosas, así como en el trabajo invertido en las ocho ediciones introductoria presentan las técnicas empleadas por los micro-
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anteriores. biólogos y los inmunólogos, y vienen seguidos de los capítulos
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Hemos intentado presentar con claridad y concisión los con- dedicados al sistema inmunitario funcional. Se destacan los
ceptos básicos de la microbiología médica, de forma que sean de avances recientes en la identificación rápida de los microorga-
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utilidad para diferentes tipos de lectores. El texto está redactado nismos. Se describen las células y los tejidos que componen el
de un modo sencillo, con la esperanza de proporcionar explica- sistema inmunitario, y a continuación se presentan capítulos
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ciones simples de conceptos complejos. En esta edición, nuestro actualizados sobre la inmunidad innata, la inmunidad específica
reto ha sido mejorar aún más el proceso de aprendizaje, y hemos del antígeno, la inmunidad antimicrobiana y las vacunas. Cada
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usado las nuevas tecnologías a través de StudentConsult.com una de las secciones sobre bacterias, virus, hongos y parásitos
(recursos en inglés) para optimizar el acceso al material. En se introduce con los capítulos relevantes de ciencias básicas,
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la edición previa, al inicio de los capítulos sobre microorganis- y a continuación con un capítulo resumen que destaca las
mos se añadieron resúmenes y palabras clave, y en la versión enfermedades microbianas específicas antes de profundizar en
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electrónica en inglés se proporcionaban enlaces a las secciones la descripción de los microorganismos individuales, el «desfile
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Power Point, en inglés, sobre enfermedades infecciosas con un resumen que incluye palabras clave. Al igual que en edi-
que presenta los microorganismos por sistemas de órganos ciones anteriores, se ofrecen numerosos cuadros con resúmenes,
y por patologías, con hipervínculos al capítulo corres- tablas, fotografías clínicas y casos clínicos originales. Los casos
pondiente del libro. Esto facilitará el estudio de la disciplina clínicos han sido incluidos porque creemos que los estudiantes
para quienes tengan un plan de estudio con un abordaje por los encontrarán especialmente interesantes e instructivos, y
sistemas o por patologías. porque son una forma muy eficaz de presentar esta compleja
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Al igual que en las ediciones previas, se han incluido fimás
Encuentra guras materia. Cada capítulo del «desfile de microbios» comienza con
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nuevas y mejoradas para ayudar en el aprendizaje. Los detalles preguntas relevantes para estimular y orientar a los estudiantes
se resumen en forma de tablas, en lugar de intercalarse a lo largo a medida que exploran el capítulo. Por último, los estudiantes
del texto, y se incluyen ilustraciones a todo color para favorecer un pueden acceder a la nueva página web de StudentConsult.
aprendizaje más visual. Los casos clínicos ponen de manifiesto la com (recursos en inglés), que proporciona enlaces a lecturas
necesidad de vincular los conocimientos correspondientes a las cien- adicionales, fotografías clínicas, animaciones y respuestas a las
cias básicas con la práctica clínica. Los aspectos más relevantes se preguntas introductorias y de repaso de cada capítulo. Muchas
destacan en cuadros para ayudar a los estudiantes en su revisión; de las figuras se presentan paso a paso para facilitar el aprendi-
y las preguntas y los casos clínicos abordan aspectos importantes zaje. Una característica muy importante de StudentConsult.com
de cada capítulo. Las secciones correspondientes a bacterias, virus, es el acceso a más de 200 preguntas prácticas de examen
hongos y parásitos comienzan con un capítulo que resume las enfer- que ayudarán a los estudiantes a valorar sus conocimientos
medades microbianas y también proporciona material de repaso. en la materia y a preparar el curso y los exámenes de grado. En
Nuestros conocimientos microbiológicos e inmunológicos resumen, esta edición proporciona un texto comprensible, deta-
están aumentando con rapidez, gracias a los nuevos y fasci- lles, preguntas, ejemplos y una revisión, todo en la misma obra.
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A nuestros futuros colegas: ■ ¿Cuáles son las condiciones o los mecanismos específicos de
replicación del microorganismo?
los estudiantes ■ ¿Cuáles son las características y las consecuencias de la enfer-
medad (disease)?
A primera vista, podría parecer que el éxito en la microbiología ■ ¿Cuál es la epidemiología de la infección?
médica depende de la memorización. Puede pensarse que la ■ ¿Cómo puede prevenirse?
lación de datos, pero en la microbiología y la inmunología existe ■ ¿Qué problemas sociales causa la infección microbiana?
una lógica. Como un detective médico, el primer paso consiste en Contestar a las preguntas de DIVIRDEPTS implica pasar por
conocer al villano. Los microbios establecen sus nichos en nues- diferentes partes del capítulo para obtener la información, lo
tros organismos; algunos son beneficiosos y nos ayudan a digerir que ayuda a aprender la materia.
los alimentos y a educar al sistema inmunitario, mientras que Familiarícese con el texto y con el material que lo acompaña
otros pueden provocar enfermedades. Su capacidad patogénica y de esta forma no solo aprenderá los temas presentados, sino
y las enfermedades que pueden resultar dependen de cómo que además tendrá un libro de repaso para el futuro. Para cada
interaccionen con el huésped y de las respuestas protectoras uno de los microorganismos, aprenda de tres a cinco palabras
inmunitarias e innatas que se produzcan. asociadas con el microbio, las cuales estimularán su memoria
Existen muchas formas de iniciarse en el aprendizaje de (palabras clave, que se indican en el resumen del capítulo),
la microbiología y la inmunología, pero en último término, y organice los conocimientos en un cuadro lógico. Desarrolle
cuanto más interactúe con el material por medio de múltiples asociaciones alternativas. Por ejemplo, este libro presenta
sentidos, más aprenderá y mejorará su capacidad de retentiva. los microorganismos siguiendo una estructura taxonómica sis-
Un método divertido y efectivo de enfocar el aprendizaje es temática (denominada con frecuencia «desfile de microbios»,
a
pensar como un médico y tratar cada microbio y sus que los autores creemos que es la forma más sencilla de explicar
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enfermedades como si se tratase de una infección en los microorganismos). Piense en una propiedad de virulencia
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uno de sus pacientes. Invéntese un paciente para cada determinada (p. ej., producción de toxinas) o en un tipo de enfer-
infección microbiana y compare y contraste a los dife- medad (p. ej., meningitis) y enumere los microorganismos que
rentes pacientes. Realice representaciones y hágase las siete comparten dichas propiedades. Imagine que un enfermo ficticio
y
preguntas básicas cuando se enfrente a este material: ¿quién?, está infectado por un microorganismo específico y elabore un
ón
¿dónde?, ¿cuándo?, ¿por qué?, ¿qué?, ¿cuál? y ¿cómo? Por ejem- caso clínico. Explique el diagnóstico a su enfermo imaginario y
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plo: ¿quién presenta riesgo de sufrir la enfermedad?, ¿dónde también a sus futuros compañeros de profesión. En otras pala-
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causa infecciones este microorganismo (región corporal y bras, no intente simplemente memorizar página tras página
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este microorganismo?, ¿por qué puede causar enfermeda- mente y su comprensión de los datos presentados a lo largo de la
des este microorganismo?, ¿cuáles son las especies y los géneros obra; así será más divertido. Utilice el resumen al inicio de
relevantes desde el punto de vista médico?, ¿qué pruebas diag- cada sección de microorganismos para repasar y ayudar a perfec-
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nósticas deberían realizarse?, ¿cómo se trata esta infección? cionar su «diagnóstico diferencial» y a clasificar los microorganis-
a de
Cada microorganismo encontrado puede examinarse de un mos en «cuadros» lógicos. Ningún libro de esta magnitud tendría
modo sistemático. éxito sin la contribución de numerosos profesionales. Queremos
Utilice el siguiente acrónimo para crear un caso clínico y agradecer la valiosa ayuda profesional y el apoyo proporcionado
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aprender la información esencial sobre cada microorganismo: por el equipo de Elsevier, especialmente Jeremy Bowes, Joanne
DIVIRDEPTS. Scott y Andrew Riley. También queremos dar las gracias a los
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■ ¿Cómo se manifiesta la enfermedad (disease) en el paciente y numerosos estudiantes y a los colegas de profesión que han
cuál es el diagnóstico diferencial? proporcionado consejos y críticas constructivas a lo largo de la
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■ ¿Cómo confirmaría el diagnóstico e identificaría el microor- elaboración de esta novena edición de Microbiología médica.
ganismo causante?
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■ ¿Cuáles son las características de la virulencia del microor- Patrick R. Murray, PhD, F(AAM), F(IDSA)
ganismo? Ken S. Rosenthal, PhD
■ ¿Cuáles son los aspectos útiles y perjudiciales de las respuestas
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los editores y al personal que nos ha
ayudado a desarrollar y elaborar este libro.
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El género Clostridium está compuesto por un conjunto 1. Clostridium perfringens es una causa importante de mione-
grande y heterogéneo de bacilos esporulados anaero- crosis. ¿Qué factores de virulencia son los responsables de
bios. Los patógenos como C. tetani y C. botulinum, los esta enfermedad?
microorganismos responsables del tétanos y el botulis- 2. La intoxicación alimentaria causada por C. perfringens y C. botu-
mo, respectivamente, son bien reconocidos y tienen linum está provocada por la ingesta de toxinas (intoxicación).
significación histórica. La enfermedad causada por Compare las manifestaciones clínicas de estas dos enfermedades.
C. difficile ha evolucionado en los últimos años como 3. ¿Qué enfermedad está causada por C. septicum y qué pobla-
una complicación infecciosa del empleo de los antibió- ción de pacientes es más susceptible?
ticos tanto en el medio hospitalario como en la comu-
nidad. Otras especies de clostridios son patógenos bien Las respuestas a estas preguntas están disponibles en
reconocidos. www.StudentConsult.com.
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Resúmenes Microorganismos clínicamente significativos
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CLOSTRIDIUM DIFFICILE Diagnóstico ■
El tipo A es el responsable de la mayoría
de las infecciones en el ser humano.
y
Palabras clave ■
La enfermedad por C. difficile se confirma
con la detección de la citotoxina o la Enfermedades
ón
Formador de esporas, portador fecal, toxinas
A y B, diarrea asociada a antibióticos, colitis enterotoxina o los genes de la toxina
Las intoxicaciones alimentarias se deben
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■
seudomembranosa. en las heces del paciente.
a productos cárnicos contaminados (cordero,
Biología y virulencia ci Tratamiento, prevención y control aves de corral, salsa de carne) que se mantienen
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■
Debe suspenderse la administración a temperaturas entre 5 y 60 °C, lo que permite
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■ Bacilos aerobios grandes caracterizados que crezca un gran número de microorganismos.
por la formación abundante de esporas, de los antibióticos implicados.
Las infecciones de tejidos blandos se asocian
■
El tratamiento con metronidazol
■
un crecimiento rápido y la producción típicamente a una contaminación por bacterias
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dos toxinas: una enterotoxina que atrae fecales de bacterias colónicas de personas Diagnóstico
a los neutrófilos y estimula la liberación sanas para tratar la enfermedad recurrente.
La recidiva es frecuente, debido a que los
■
■
Se reconocen de forma fiable en las muestras
de citocinas y una citotoxina que aumenta tisulares teñidas con Gram (bacilos grandes
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y ocasionar enfermedad en pacientes Formador de esporas, mionecrosis, sepsis, desbridamiento quirúrgico y un tratamiento
expuestos a estos antibióticos. intoxicación alimentaria. con dosis elevadas de penicilina.
El tratamiento de las intoxicaciones
■
Epidemiología Biología y virulencia
alimentarias es sintomático.
■ Coloniza el intestino de una pequeña ■
Bacilos grampositivos grandes y rara vez se El cuidado adecuado de las heridas y el uso
■
proporción de individuos sanos (<5%). observan esporas.
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racional de la profilaxis antibiótica previenen
■ La exposición a antibióticos se asocia al Morfología
■ de las colonias diferentes
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sobrecrecimiento de C. difficile y la posterior y crecimiento rápido.
Produce muchas toxinas y enzimas que
CLOSTRIDIUM TETANI
enfermedad (infección endógena). ■
(Continúa)
Diagnóstico
■
Las esporas de C. botulinum se encuentran Tratamiento, prevención y control
en el suelo en todo el mundo. ■
El tratamiento incluye la combinación
■ El diagnóstico se basa en la presentación Relativamente pocos casos de botulismo
■
clínica y no en las pruebas de laboratorio. de administración de metronidazol
en Estados Unidos pero es prevalente en
a
■ La microscopia y el cultivo tienen una o penicilina, la antitoxina botulínica trivalente
los países en vías de desarrollo. y ventilación asistida.
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sensibilidad baja y ni la toxina tetánica El botulismo del lactante es la forma
■
La germinación de las esporas en la comida
■
ni los anticuerpos se suelen detectar. más común de todas en Estados Unidos;
ve
se previene al mantener la comida a un
Tratamiento, prevención y control asociado con la ingesta de tierra o alimentos pH ácido, con alto contenido de azúcar
contaminados (sobre todo miel). (p. ej., las conservas de fruta) o mediante
■ El tratamiento requiere una combinación
y
de desbridamiento de la herida, terapia Enfermedades el almacenamiento de los alimentos a 4 °C
antibiótica (penicilina, metronidazol), o menos.
ón
■
El botulismo transmitido por alimentos La toxina es termolábil, por lo que se
inmunización pasiva con globulina antitoxina se caracteriza por visión borrosa, boca
■
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y vacunación con el toxoide tetánico. puede destruir al calentar la comida durante
seca, estreñimiento y dolor abdominal,
ci
■ La prevención consiste en la vacunación, que
con debilidad progresiva de los músculos
10 minutos a 60-100 °C.
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logra demostrar la presencia de esporas en el caso de algunas C. difficile es un bacilo anaerobio de gran tamaño (0,5 a 1,9 por
especies (C. perfringens, C. ramosum), otras especies son aero- 3,0 a 17 µm) que forma libremente esporas in vivo y en cultivo.
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tolerantes y son capaces de crecer en medios de agar expuestos Los microorganismos crecen rápidamente en el cultivo, si bien
a aire (como C. tertium, C. histolyticum) y algunos clostridios
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se tiñen de manera constante como gramnegativos (p. ej., mente cuando se exponen al oxígeno. C. difficile produce una
C. ramosum, C. clostridioforme). No debería sorprender que el uso amplia variedad de ácidos grasos volátiles que le dan ese olor
Pr
a
caracteriza por los espasmos musculares)
diseminación sistémica con mortalidad elevada.
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Gastroenteritis
ve
TABLA 30.2 Clostridios patógenos y enfermedades Intoxicación alimentaria: inicio rápido de espasmos musculares
humanas asociadasa y diarrea acuosa en ausencia de fiebre, náuseas o vómitos;
y
duración corta y resolución espontánea.
Especies Enfermedad humana Frecuencia Enteritis necrosante: destrucción necrosante aguda del yeyuno
ón
Diarrea asociada a antibióticos, colitis Frecuente con dolor abdominal, vómitos, diarrea sanguinolenta y peritonitis.
od ier
C. difficile
seudomembranosa
ci Clostridium tetani
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C. septicum
localizada de infección primaria.
C. botulinum Botulismo Infrecuente Tétanos neonatal: infección neonatal que afecta principalmente
al muñón umbilical; mortalidad muy elevada.
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séptico
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de citotoxicidad (la demostración del filtrado de heces causa
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citotoxicidad de los cultivos celulares que se neutraliza Fig. 30.1 Colitis asociada a antibióticos: corte macroscópico de la luz
del colon. Obsérvense las placas blancas de fibrina, la mucosidad y las
ve
mediante antisueros específicos contra las toxinas de
células inflamatorias que recubren la mucosa intestinal normal roja.
C. difficile). El tratamiento se modificó a vancomicina
oral y el paciente respondió con resolución de la diarrea
y
y del dolor abdominal. Este es un ejemplo de enfermedad
ón
grave por C. difficile después de la exposición a antibióticos
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en un paciente inmunodeprimido, con la presentación
ci
característica de colitis seudomembranosa. Los problemas
diagnósticos con los inmunoanálisis son de sobra
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embargo, ahora se sabe que la virulencia de C. difficile es más dos pocas horas después de recogida la muestra.
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Clostridium perfringens Fig. 30.3 Tinción de Gram de Clostridium perfringens en una mues-
tra de una herida. Obsérvense la forma rectangular de los bacilos, la
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA presencia de muchos bacilos decolorados que parecen gramnegativos
y la ausencia de esporas y células sanguíneas.
C. perfringens es un bacilo grampositivo rectangular de gran
tamaño (0,6 a 2,4 × 1,3 a 19 µm) (fig. 30.3), que rara vez forma
esporas, ya sea en condiciones in vivo o tras su cultivo in vitro,
a
importante característica que diferencia a esta especie de otros
nt
clostridios. Las colonias de C. perfringens son también caracterís-
ticas por su crecimiento y extensión rápidos en los medios de
ve
laboratorio y la producción de β-hemólisis en los medios que
contienen sangre (fig. 30.4). La síntesis de una o más de las
y
«principales toxinas letales» por C. perfringens (toxinas alfa,
ón
beta, épsilon y iota) se utiliza para subdividir a las cepas en cinco
tipos (de A a E).
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PATOGENIA E INMUNIDAD
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ca y disfunción miocárdica (bradicardia, hipotensión). La toxina Fig. 30.4 Crecimiento de Clostridium perfringens en agar sangre de
beta es la responsable de la estasis intestinal, la destrucción de cordero. Obsérvense las colonias planas que crecen de forma extendida
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la mucosa con formación de lesiones necróticas y la evolución y la actividad hemolítica del microorganismo. C. perfringens se puede
a una enteritis necrótica. La toxina épsilon, una protoxina, identificar de manera preliminar por el hallazgo de una zona de hemólisis
id
completa (producida por la toxina θ) y una zona más amplia de hemólisis par-
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calentada a 48,8 °C y servida. Los cultivos de la carne
nt
Fig. 30.5 Celulitis por clostridios. Los clostridios se pueden introducir en
los tejidos durante la cirugía o por una herida traumática. Este paciente demostraron más de 105 colonias de C. perfringens por
ve
había sufrido una fractura abierta de la tibia. Cinco días después de la gramo. El Health Department recomendó que cuando
lesión, la piel se decoloró y se formaron ampollas y necrosis. Había un no sea posible servir la carne de forma inmediata tras
exudado serosanguinolento y gas subcutáneo, pero no había indicios de cocinarla, se debería enfriar con rapidez en hielo y
y
necrosis muscular. El paciente se recuperó sin incidencias. (De Lambert, H.P., posteriormente refrigerarla. Antes de servirla, se debería
ón
Farrar, W.E. [eds.], 1982. Infectious Diseases Illustrated. Gower, London, UK.) haber calentado al menos hasta 74 °C para destruir la
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enterotoxina termolábil.
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Este inicio se ve pronto seguido por una extensa necrosis mus-
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se ve en los tejidos está producido por la actividad metabólica entidad. La enteritis necrótica es más frecuente en Papúa Nueva
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de las bacterias que se dividen rápidamente (de ahí el nombre de Guinea, aunque se describen casos esporádicos en otros países.
gangrena gaseosa). La tinción de Gram del tejido o exudado Esto es consecuencia de los hábitos alimentarios de la población,
tomado de la herida de un paciente con mionecrosis por C. perfrin- en la que la enfermedad puede seguir al consumo de carne de
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gens pone de manifiesto la presencia de un gran número de bacilos cerdo contaminada, poco hecha, acompañada de batata. La
grampositivos rectangulares en ausencia de células inflamatorias batata contiene un inhibidor termorresistente de la tripsina que
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(debido a la lisis causada por las toxinas sintetizadas por los clos- protege a la toxina beta contra su inactivación por la tripsina.
tridios). Las toxinas de los clostridios originan habitualmente Otros factores de riesgo de la enfermedad son la exposición a
id
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hemólisis y hemorragia importantes (v. cuadro 30.1). un gran número de microorganismos y la malnutrición (con
La intoxicación alimentaria por clostridios (caso clíni- pérdida de la actividad proteolítica que inactiva la enterotoxina).
Pr
co 30.2), una intoxicación relativamente frecuente pero que El aislamiento de C. perfringens o de otras especies de clos-
en muchas ocasiones se pasa por alto, se caracteriza por: 1) un tridios de los hemocultivos constituye un motivo de alarma. Sin
período de incubación breve (de 8 a 12 horas); 2) una presenta- embargo, más de la mitad de las cepas carecen de significación
ción clínica que incluye espasmos abdominales y diarrea acuosa, clínica, y representan una bacteriemia transitoria o, con más
pero que no cursa con fiebre, náuseas ni vómitos, y 3) una evo- frecuencia, la contaminación del cultivo por clostridios que colo-
lución clínica de duración menor de 24 horas. La enfermedad es nizan la piel. Los pacientes con una septicemia clínicamente
consecuencia del consumo de productos cárnicos (como ternera, relevante que complica otras infecciones (como mionecrosis,
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se puede detectar después de una incubación de solo unas horas. sin embargo, se desconoce cuál es la significación clínica de la
La implicación de C. perfringens en una intoxicación alimentaria se tetanolisina, ya que el oxígeno y el colesterol sérico la inhiben.
demuestra mediante el aislamiento de más de 105 microorganismos La tetanospasmina se produce durante la fase estacionaria de
por gramo de alimento, o más de 106 bacterias por gramo de heces crecimiento, se libera cuando la célula se lisa y es responsable
recogidas el primer día siguiente al inicio de la enfermedad. Se han de las manifestaciones clínicas del tétanos. La tetanospasmina (una
desarrollado inmunoanálisis para la detección de la enterotoxina en toxina A-B) se sintetiza como un único péptido de 150.000 Da
las muestras fecales. Sin embargo, la intoxicación alimentaria por y se escinde en una subunidad ligera (cadena A) y en una sub-
clostridios es sobre todo un diagnóstico clínico y habitualmente no unidad pesada (cadena B) por una proteasa endógena cuando la
se emplean cultivos ni inmunoanálisis en los laboratorios clínicos célula libera la neurotoxina. Las dos cadenas permanecen unidas
para el diagnóstico de esta infección. por un enlace disulfuro y por fuerzas no covalentes. El dominio
de unión a carbohidratos de la cadena pesada (100.000 Da), la
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL porción carboxilo-terminal, se une a receptores de ácido siálico
específicos (p. ej., polisialogangliósidos) y otras glucoproteínas
Las infecciones de tejidos blandos asociadas a C. perfringens, adyacentes en la superficie de las neuronas motoras. Las molécu-
como la miositis supurativa y la mionecrosis, se deben tratar de las intactas de toxina se internalizan en vesículas endosómicas y se
manera intensiva mediante intervenciones de desbridamiento transportan desde el axón neuronal hacia el soma de la neurona
quirúrgico y altas dosis de penicilina. El tratamiento con motora localizado en la médula espinal. En este compartimento,
oxígeno hiperbárico se ha usado en estas infecciones, aunque sus el endosoma se acidifica y provoca un cambio conformacional
resultados no son concluyentes. A pesar de todos los esfuerzos en el dominio N-terminal de la cadena pesada, su inserción en la
terapéuticos, el pronóstico de los pacientes con estas enfermeda- membrana endosómica y el paso de la cadena ligera de la toxina
des es desfavorable y su mortalidad comprende entre un 40 y un al citoplasma celular. La cadena ligera es una endopeptidasa de
a
100%. Las infecciones de tejidos blandos menos graves y locali- zinc que escinde algunas proteínas clave implicadas en el tráfico
nt
zadas se pueden tratar con éxito mediante el desbridamiento y y la liberación de los neurotransmisores. En concreto, la tetanos-
ve
la administración de penicilina. pasmina inactiva las proteínas que regulan la liberación de
Las intoxicaciones alimentarias por clostridios se tratan con los neurotransmisores inhibidores glicina y ácido gamma-
rehidratación oral y en los casos graves con líquidos y electrólitos aminobutírico (GABA). Ello comporta una actividad sináptica
y
por vía intravenosa. No se recomienda el tratamiento antibiótico, excitadora carente de regulación en las neuronas motoras que
ón
ya que se trata de una enfermedad que se resuelve de forma espon- provoca una parálisis espástica. La unión de la toxina es irre-
od ier
tánea (es decir, la diarrea elimina las bacterias del tubo digestivo y versible, por lo que la recuperación depende de la formación de
ci
la microflora intestinal normal vuelve a establecerse por sí sola). nuevas terminaciones axónicas.
pr v
para el crecimiento bacteriano. Por tanto, el cuidado adecuado de manera transitoria el aparato digestivo de muchos animales,
a de
las heridas y el uso racional de la profilaxis antibiótica pueden ser incluido el ser humano. Las formas vegetativas de C. tetani son
muy importantes en la prevención de la mayoría de las infecciones. muy sensibles a la toxicidad del oxígeno, pero los microorga-
nismos forman esporas con facilidad y pueden sobrevivir en la
ib ad
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Pr op
ENFERMEDADES CLÍNICAS
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Otra forma de enfermedad por C. tetani es el tétanos localizado,
en donde la enfermedad permanece confinada a la musculatura del
y
lugar de la infección primaria. Una variante es el tétanos cefáli-
ón
co, en el que la localización primaria de la infección es la cabeza.
Al contrario de lo que ocurre en los sujetos aquejados de tétanos
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ci
localizado, el pronóstico del tétanos cefálico es muy desfavorable.
El tétanos neonatal (tetanus neonatorum) se asocia de forma
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uc
re lse
Rowland, H.A.K., Welsby P., 1995. Colour Atlas of Infectious Diseases, third
El diagnóstico del tétanos, al igual que sucede con la mayoría ed. Wolfe. London, UK.)
oh ied
a
(lo cual resulta innecesario para la toxina del tétanos). La porción en el estado de Florida. Dado el bajo contenido ácido del zumo
nt
carboxilo-terminal de la cadena pesada de la toxina botulínica se de zanahoria (pH 6), las esporas de C. botulinum pueden
ve
une a receptores específicos de ácido siálico y a glucoproteínas germinar y producir toxina si se deja el zumo contaminado
(distintas de las ocupadas por la tetanospasmina) de la superficie a temperatura ambiente.
de neuronas motoras y estimula la endocitosis de la molécula de la
y
toxina. Asimismo, a diferencia de la tetanospasmina, la neurotoxi-
ón
na de C. botulinum permanece en la zona de unión neuromuscular.
od ier
La acidificación del endosoma estimula la liberación de la cadena botulismo por inhalación supone un destacado motivo de
ci
ligera mediada por la cadena pesada N-terminal. A continuación, la preocupación en la era del bioterrorismo. La toxina del botulis-
pr v
endopeptidasa de la toxina inactiva las proteínas que regulan mo se ha concentrado para su diseminación en forma de par-
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re lse
la liberación de acetilcolina, inhibiendo la neurotransmisión tículas transportadas por el aire como arma biológica. Cuando
en las sinapsis colinérgicas periféricas. Puesto que la excitación del se administra por esta vía, la enfermedad por inhalación se
músculo precisa de la presencia de acetilcolina, la presentación caracteriza por su rápido comienzo y su alta mortalidad.
su E
C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras minado. Los signos iniciales de la enfermedad son visión borrosa
de agua en todo el mundo. En Estados Unidos, las cepas del tipo y pupilas fijas y dilatadas, xerostomía (indicador de los efectos
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Pr op
A se encuentran fundamentalmente en los terrenos neutros o anticolinérgicos de la toxina), estreñimiento y dolor abdominal.
alcalinos del oeste del río Misisipi; las cepas del tipo B se localizan No se observa fiebre. La debilidad bilateral descendente de los mús-
Pr
principalmente en los suelos orgánicos ricos de la región oriental culos periféricos se desarrolla en pacientes con enfermedad pro-
del país, y las cepas del tipo E se detectan solamente en los suelos gresiva (parálisis flácida), y la muerte se suele atribuir a la parálisis
húmedos. A pesar del frecuente aislamiento de C. botulinum a respiratoria. Los pacientes conservan la sensibilidad durante toda
partir de muestras edáficas, la entidad es infrecuente en Estados la enfermedad. A pesar del tratamiento intensivo, la enfermedad
Unidos. En 2017, se notificó un total de 177 casos, inclui- continúa su evolución como consecuencia de la unión irreversible
dos 137 casos de botulismo en lactantes. de la neurotoxina, lo cual inhibe la liberación de los neurotrans-
Se han identificado las cuatro formas siguientes de botulismo: misores excitadores durante un período prolongado de tiempo.
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cada una de las dos alícuotas en los animales. Si el tratamiento
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con la antitoxina confiere protección a los ratones, se confirma
ve
de microorganismos intestinales competidores, el patógeno se la actividad de la toxina. Se deben analizar muestras de los ali-
puede establecer en el aparato digestivo de los lactantes. Esta mentos implicados, así como muestras de heces y del suero del
paciente, con el fin de determinar la actividad de la toxina.
y
entidad afecta de forma característica a los niños menores de
1 año (sobre todo de edades comprendidas entre 1 y 6 meses), y los
ón
síntomas son inespecíficos en su fase inicial (p. ej., estreñimiento, TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
od ier
llanto débil o «fallo de medro»). Se puede desarrollar una enfer-
ci
medad progresiva con parálisis flácida e insuficiencia respiratoria;
Los pacientes con botulismo necesitan las siguientes medidas tera-
péuticas: 1) soporte ventilatorio adecuado; 2) eliminación del
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uc
sin embargo, la mortalidad de los casos demostrados de botulismo
re lse
del lactante) podrían deberse, en realidad, a casos de botulismo. las toxinas A, B y E para inactivar la toxina libre circulante en el
Como su nombre indica, el botulismo de las heridas se desa-
a de
son idénticos a los de la infección transmitida por los alimentos, el los pacientes siguen siendo vulnerables al botulismo.
período de incubación es generalmente más largo (4 días o más), y La enfermedad se previene mediante la destrucción de las
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los síntomas del aparato digestivo son menos notorios. esporas de los alimentos (casi imposible por razones prácticas), al
evitar la germinación de las esporas (al mantener los alimentos
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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Pr op
te la demostración de la actividad de la toxina en los alimentos toxinas del botulismo se inactivan al ser calentadas a una tem-
implicados o en el suero, las heces o los jugos gástricos del paciente. peratura comprendida entre 60 y 100 °C durante 10 minutos).
El botulismo del lactante se confirma mediante la identificación de El botulismo del lactante se ha asociado al consumo de miel
la toxina en las heces o el suero del niño o cultivando el microorga- contaminada por esporas de C. botulinum, por lo que los niños
nismo en las heces. El botulismo de las heridas se confirma detec- menores de 1 año no deberían consumir este producto.
tando la toxina en el suero o la herida del paciente o cultivando el
microorganismo de la herida. Es más probable encontrar actividad Descargado por IRMA YOLANDA GONZALEZ MENDOZA
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con presencia de 1 litro de líquido peritoneal seroso.
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La paciente falleció durante la cirugía, 23 horas después
de la presentación inicial. El estudio histológico del
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útero mostró una extensa inflamación con formación de
abscesos, edema, necrosis y hemorragia. Se encontraron
numerosos bacilos grampositivos en el endometrio y se
y
demostró ADN de C. sordellii en el tejido uterino mediante
ón
la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa
od ier
específica. La endometritis y el síndrome del shock tóxico
ci por C. sordellii son una complicación infrecuente, pero
pr v
Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for
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alrededor del tejido (flechas). Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J, et al. Fatal toxic shock syndrome asso-
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Pr
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mente a infecciones de las heridas traumáticas (p. ej., heridas de Lalli G, Bohnert S, Deinhardt K, et al. The journey of tetanus and botulinum
Descargado por IRMA YOLANDA GONZALEZ MENDOZA
guerra, caídas que causan heridas contaminadas deEncuentra tierra). Este neurotoxins in neurons. Trends Microbiol. 2003;11:431-437.
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microorganismo puede plantear un reto diagnóstico porque pue- Lessa F, Mu Y, Bamberg W, et al. Burden of Clostridium difficile infection in
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aerobias y parece ser gramnegativo. La identificación correcta
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