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Versión: 1
FORMATO INSPECCIÓN EQUIPO DE PROTECCION CONTRA CAIDAS EN
ALTURAS Fecha: 12/01/2024
AREA:
RESPONSABLE DEL
EQUIPO:
FECHA O PERIODO:
causa de la decoloración.
1.9 PRESENCIA DE MOHO
1.10 OTROS
2 COSTURAS
2.1 CORTADURAS
2.2 DESHILACHAMIENTO
2.3 HILOS FALTANTES
2.4 QUEMADURAS
2.5 EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS
2.6 OTROS
3 ARGOLLAS EN "D", ANILLOS, HEBILLAS Y REMACHES
3.1 CON DEFORMACIONES O DESGASTE EXCESIVO
3.2 PICADURAS, GRIETAS
3.3 DETERIORO GENERAL
3.4 DEFECTO DE FUNCIONAMIENTO
3.5 CORROSIÓN
3.6 OTROS
4.1 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS
ADAPTADOR DE ANCLAJE
OBSERVACIONES:
Dependencia Área en la que se diligencia el formato
Responsable del
Nombre completo de la persona que realiza el ejercicio de inspección
equipo
Fecha o Periodo: Colocar la fecha de la realización de la inspección
Momento en el que se realiza la inspección del equipo (antes de iniciar el
PRE
trabajo en alturas)
Momento en el que se realiza la inspección del equipo (despues de
POST
realizar el trabajo en alturas)
Marque las casillas con una B si la parte del equipo a utilizar está en
BoR
buen estado ó con una R para rechazo.
Vo.Bo. Coordinador Nombre completo, cédula y firma del coordinador de trabajo seguro en
Certificado Contratista alturas que realiza la revisión del formato