INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR

"VICENTE LEÓN"
FORMULARIO DE MATRÍCULA

FOLIO N°: MATRÍCULA N°:

FECHA INICIO PERIODO: 11/9/2017 FECHA FIN PERIODO: 4/6/2017

DATOS PARA EL REGISTRO DE MATRÍCULA

CÓDIGO DEL INSTITUTO 2071

TIPO DE FORMACIÓN NIVEL TECNOLOGICO
NOMBRE DE LA CARRERA TECNOLOGÍA EN SEGURIDAD E HIGIENE DEL TRABAJO
PROVINCIA COTOPAXI CANTÓN LATACUNGA

SEGUNDO
Período académico
(NOVIEMBRE 2017 - ABRIL 2018)
Año correspondiente al período académico 2017

1 Tipo de documento de identificación CEDULA [1]*

2 Número de documento de identificación 1600473035
3 Primer Apellido del Estudiante. TAYUPANDA
4 Segundo Apellido del Estudiante CAISAGUANO
5 Primer Nombre del Estudiante JENNY
6 Segundo Nombre del Estudiante AMANDA
7 Sexo del estudiante MUJER
8 Género del estudiante FEMENINO
9 Estado civil SOLTERA
10 Etnia del estudiante MESTIZO
11 Habla idioma ancestral NO
12 Idioma ancestral NO
13 Tipo de sangre ORH+
14 Discapacidad NO
15 Porcentaje de discapacidad NO
16 Número de carnet del CONADIS NO
17 Tipo de discapacidad NO
18 Fecha de nacimiento del estudiante 1990-06-28
19 Edad 27
20 País de nacionalidad ECUADOR [56]*
21 Provincia de nacimiento COTOPAXI [5]*
22 Cantón de nacimiento LATACUNGA [0501]
23 Categoría migratoria NO APLICA [5]
24 País de residencia ECUADOR [56]*
25 Provincia de residencia COTOPAXI [5]*
26 Cantón de residencia LATACUNGA [0501]*
CDLA. NUEVA VIDA CALLE FUJIJAMA Y
27 Dirección de residencia
MANANTIAL
28 Código postal 050103
29 Tipo de colegio FISCOMISIONAL
30 Tipo de bachillerato BGU [3]*
31 Año de graduación 2008
32 Modalidad de la carrera PRESENCIAL [1]*
33 Jornada de la carrera MATUTINA [1]*

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Fecha en la que inició el estudiante la carrera o

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programa
35 Fecha de matrícula 2017-11-09
36 Tipo de matricula ORDINARIA [1]*
37 Nivel Académico que cursa 2do [2]*
Número de semanas de duración del período
38 26
académico
39 Ha repetido al menos una materia NO [2]*
40 Paralelo A [1]*
41 Ha perdido la gratuidad NO [2]*
42 Posee pensión diferenciada NO APLICA [3]*
43 Se encuentra dedicado a: SOLO ESTUDIA
44 Nombre de la empresa donde trabaja NO APLICA
45 Sector económico de la empresa NO APLICA
46 Para que emplea sus ingresos NO APLICA
47 Su familia recibe el bono de desarrollo humano NO[2]*
48 Ha realizado prácticas pre profesionales NO [2]*
49 Horas de prácticas pre profesionales NO APLICA
Código del tipo de institución en el que realiza
50 NO APLICA
prácticas profesionales
Código del sector económico en el que realiza
51 NO APLICA
prácticas profesionales
Código del tipo de beca que recibe el
52 NO APLICA [3]*
estudiante
53 Primera razón de la beca (1ra) NO APLICA
54 Segunda razón de la beca (2da) NO APLICA
55 Tercera razón de la beca (3era) NO APLICA
56 Cuarta razón de la beca (4ta) NO APLICA
57 Quinta razón de la beca (5ta) NO APLICA
58 Sexta razón de la beca (6ta) NO APLICA
59 Valor del monto de la beca NO APLICA
Porcentaje de la beca que cubre el valor del
60 NO APLICA
arancel
Porcentaje de la beca que cubre la
61 NO APLICA
manutención
62 Tipo de financiamiento de la beca NO APLICA
63 Valor del monto de la ayuda económica NO APLICA
64 Valor del monto del crédito educativo. NO APLICA
Ha participado durante el período en un
65 NO [2]*
proyecto se vinculación social
Alcance del proyecto de vinculación con la
66 NO APLICA
sociedad
67 Posee título de educación superior NO
68 Título de educación superior NO
69 Correo electrónico del estudiante jenny90181@hotmail.com
70 Número de teléfono celular válido 0984509400

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71 Número de teléfono convencional válido

72 Nivel de formación de la padre EDUCACION MEDIA [7]*
73 Nivel de formación del madre SECUNDARIA [6]*
74 Ingresos del hogar 500
75 Número de miembros del hogar 2
76 Contacto de emergencia CAISAGUANO RONQUILLO MARTHA CECILIA
77 Parentesco del contacto de emergencia MADRE
78 Número del contacto de emergencia 0998630707
* representa el código que se encuentra en el "Instructivo - reporte matriz de de matriculados"
Subsecretaría de Formación Técnica y Tecnológica - octubre 2017

Firma del estudiante

Fecha de elaboración del formulario de matrícula: 09/11/2017

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