FECHA:

ENCUESTA
PROGRAMA RECREATIVO LABORAL

1.- DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos:

C.I.Nro.: Edad: Sexo: F( ) M( ) Cargo:

Código Departamento Numero de teléfono:

Estado Civil: Casado ( ) Soltero ( ) Unión Estable de Hecho ( )

¿Padece usted de alguna discapacidad o limitación física? : Si ( ) No ( )

¿Qué tipo de discapacidad o limitación?:

2.- DATOS DE LOS FAMILIARES DECLARADOS EN LA 14-02 DEL IVSS

Nombres y Apellidos: Edad: Parentesco: Sexo: Domicilio:

¿Padece de discapacidad o limitación física algún miembro de su familia arriba registrada?: Si ( ) No ( )

En caso de responder Si, indique el nombre de su familiar y el tipo de discapacidad o limitación física.:

3.- ACTIVIDADES DEPORTIVAS

¿En Cual de las siguientes modalidades deportivas dentro de la empresa desea usted participar?
Marque con X una (2) opciones
Bailoterapia Ping Pong

Bolas Crillas Circuito Deportivo

4.- ACTIVIDADES CULTURALES
De las siguientes actividades culturales dentro de la empresa ¿de cuál le gustaria disfrutar?
Marque con X una (2) opciones
Cine Foro Obra de Teatro

Grupo Musica Tuyera Manualidades

5.- ACTIVIDADES RECREATIVAS
¿En cuál de las siguientes actividades recreativas dentro de la empresa te gustaria participar?
Marque con X una (2) opciones
Bingo Bailable Domino

Kareoke

Yinkana de Preguntas Juego Tradicional (Chapita)

Programa Recreativo Laboral
 Fecha:
ENCUESTA
PROGRAMA RECREATIVO LABORAL
1.- DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS
C.I.Nro. Edad: Sexo F( ) M( ) Cargo:
Código Departamento Nro. Telefono
Estado Civil: Casado ( ) Soltero ( ) Union Estable de Hecho ( )
¿Padece usted de alguna Discpacidad? SI ( ) NO ( )
¿Qué tipo de discapacidad o limitacion ?:
2.- DATOS DE LOS FAMILIARES DECLARADOS EN LA 14-02 DEL IVSS
Nombres y apellidos Edad Parentesco Sexo Domicilio

¿Padece de discapacidad o limitacion fisica algun miembro de su familia arriba registrada: SI ( ) NO ( )

En caso de responder si, indique el nombre de su familiar y el tipo de discapacidad o limitacion fisica:
3. ACTIVIDADES DEPORTIVAS