COLOCACIÓN DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN

- Ubíquese en el área de colocación de equipo de protección con su auxiliar observador presente para que le
apoye durante todo el proceso
- Espere a recibir y entender las instrucciones verbales que le dará el observador antes de realizarlas
- Verifique que se encuentre sin artículos personales tales como: relojes, pulseras, anillos, porta credenciales,
monedas, plumas, collares, aretes, llaves, celulares audífonos y bata blanca
- Con cabello estrictamente recogido, hombres y mujeres, barba totalmente rasurada. Uñas recortadas <5 mm,
sin esmalte y sin uñas postizas
- Si hay herida en la piel deben estar cubiertas con banda adhesiva o tela microporosa
- Verifique que cuente con equipo necesario y en buen estado
- Colóquese el pijama quirúrgico desechable
- Colóquese el cubre zapato o bota quirúrgica desechable, verificando que el material antiderrapante quede al
exterior, si requiere un punto de apoyo ubíquelo, tome con ambas manos la bota desechable y cubra
totalmente su calzado. Introduzca el pantalón del pijama Qx desechable, utilizando ambas tiras haga un
nudo y un moño. Repita el mismo procedimiento en la colocación de la siguiente bota
- Realice higiene de manos con agua y jabón, siguiendo la técnica de los 10 pasos. De no ser posible utilice
gel-alcohol siguiendo la técnica de 8 pasos. En esta higiene de manos si debe realizar lavado de muñecas, ya
que aun no cuenta con bata ni guantes.
- A partir de este punto realice todos sus movimientos de una forma lenta y suave por debajo de la altura de
sus hombros
- Colóquese el par de guantes internos de látex, verifique que los puños del guante estén bien extendidos
- Colóquese el N95, de manera que queden cubiertas nariz y boca, y las citas queden separadas en la cabeza.
La tira larga sobre la coronilla y la corta en la nuca. Ajuste el puente metálico sobre la nariz y los pómulos
utilizando dos dedos (índice y medio). Realice la prueba de sellado (inhale y exhale) debe contraerse y
expandirse. Si no ocurre reajuste y verifique que no allá fugas
- Colóquese los goggles, tome el elástico y páselo por la parte posterior de su cabeza, verifique que no
interfiera con la parte de enfrente del respirador. Al colocarlo verifique que no mueva las cintas del
respirador para conservar el sello
- Colocación del gorro (cubrir todo el cabello, orejas y tiras sobrantes de los goggles) ajústelo con un nudo
debajo de la nuca en caso de ser necesario, verifique que las tiras del respirador queden bien cubiertas
- Colóquese la bata, no la sacuda en ningún momento, tome por la parte interna e Introduzca los brazos
lentamente, realice movimientos circulares con los codos flexionados y hacia atrás para llevarla hasta sus
hombros no la amarre aún.
- Verifique que los guantes internos se encuentren por debajo de la bata, asegure que sus manos no salgan por
los puños de la bata
- Colóquese el par de guantes externos , procurando que la manga cubra media palma de la mano
- Realice el amarre de la bata iniciando por el velcro, no baje la cara, evite que el respirador toque la bata.
- Con su mano izq. tome la bata por su lado izq. y llévela por su espalda. Con su mano derecha tome la bata
de su lado derecho y envuélvala en su espalda. Tome la cinta externa y realice un nudo con la otra cinta
externa ubicada de su lado izq. Realice un moño que quede del lado izq. de su cadera
- Verifique la integridad de todo su equipo, si cumple con los pasos anteriores puede ingresar al equipo
clínico.
COLOCACIÓN DE EPP ANTES DE INGRESAR AL cubículo DE AISLAMIENTO

- Retire el par de guantes externos, movimientos suaves y lento

- Recolocación de bata de rehusó asignada por paciente sin quitar la primera bata.
- Colocación de guantes externos
- Realice el amarre de la bata. Con su mano izq. tome la bata por su lado izq. y llévela por su espalda. Con su
mano derecha tome la bata de su lado derecho y envuélvala en su espalda. Tome la cinta externa y realice un
nudo con la otra cinta externa ubicada de su lado izq. Realice un moño que quede del lado izq. de su cadera
- Higiene de guantes con la técnica de gel-alcohol  8 pasos, sin hacer higiene de muñecas
- Posición en T verificar la integridad del EPP, apóyese del auxiliar
- Si cumple con todos los requerimientos, proceda.
RETIRO DE EPP AL SALIR DEL cubículo DE AISLAMIENTO

- Higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos

- Retire los guantes externos de forma segura, movimientos lentos, no toque la bata
- Retire la bata de forma segura, jale los velcros, y la cinta larga del moño de la bata, dedo índice para el nudo
- Realice higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos
- Extienda los brazos frente, dedos índice y pulgar jalar el puño de la manga sin tocar la bata, junte las palmas
de las manos y deslice suavemente hasta ubicar las referencias de los hombros, tome la costura con una
mano y con el otro tome tela para envolver el exterior de la bata incluyendo las mangas, ca que el exterior
quede contenido realice el amarre con la tira interna. Cuelgue la bata con el lado interno hacia usted.
- Higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos
- Colocación de guantes externos  dentro de la misma área
RETIRO DE EPPP A LA SALIDA DEL SERVICIO CLÍNICO

- Ubíquese en el área de retiro de EPP con su auxiliar observador

- Movimientos lentos y suaves por debajo de los hombros
- Higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos
- Retire la bata de forma segura, jale los velcros, y la cinta larga del moño de la bata, dedo índice para el nudo
- Movimientos circulares con los hombros hacia delante, ubique sus manos al centro y empiece a doblar la
bata envolviendo la cara externa trate de sacar su mano con el guante interno puesto dejando el guante
externo dentro de la bata
- continúe envolviendo la bata dejando la parte interna hacia usted y deposite en bote con bolsa roja
- Higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos
- Retiro de gorro y tire en bolsa roja
- Higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos
- Retiro de goggles, por la parte posterior de la cabeza lentamente, que no toquen la cara, desinfecte con
toallitas con peróxido de hidrogeno o solución de hipoclorito al 0.2% y enjuague con agua
- Higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos
- Retiro del respirador N95, sin tocar el frente, tome la tira inferior y juntela con la superior, tómelas y
deslícelas hacia el frente, incline la cabeza un poco y deslice lentamente. Deposítelo en la bolsa roja.
- Higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos
- Retiro de cubre zapatos desechables, desamarre ambas botas, retire la bota con un movimiento suave sin
tocar la suela, deseche en bolsa roja, apoye el pie en zona limpia, repita el proceso.
- Higiene de guantes con gel-alcohol con técnica de 8 pasos
- Retire los guantes internos
- Higiene de manos con agua y jabón técnica de 10 pasos, lavado de muñecas
- Secado de manos con toalla desechable
MANEJO DEL PÁNICO DURANTE UNA PANDEMIA
Homeostasis psicológica

- Adaptación  alostasis =
permite que una persona se puede
confrontar un problema
- Mal adaptación 
psicopatología
- CRISIS: coyuntura de cambios
en una situación organizada pero
inestable, sujeta a una evolución y
cuyos resultados pueden tener un
grado de incertidumbre en cuanto a su
reversibilidad

Miedo o pánico

- Miedo  una de las 5 emociones básicas ante la presencia de un peligro, el miedo busca reorganizar nuestro
ambiente para sobrevivir
- Pánico  miedo inapropiado, excesivo e intenso. El pánico es irracional, desproporcionado y
desorganizado.

Consideraciones del pánico

- Es mal adaptativo
- Generador ansiedad e hipervigilancia
- Resultado de una interpretación y distorsión
- Nos hace creer que “ya se esta adecuando”
- Es contagioso
- Consecuencias peores que el desastre
Tips para afrontar las crisis de pánico durante una pandemia

- Etapa antes (preparación):

o Capacitación en salud mental en todos los niveles
o Acercarse y conocer el comité hospitalario para emergencias y desastres institucional
o Elaborar tarjetas de acción
o Entender que el pánico no se basa en evidencias
o Entrenamiento en estrategias de afrontamiento, autocontrol y manejo de estrés
- Etapa durante(cuando esta ocurriendo):
o Establecer coordinación de servicios de salud mental y apoyo psicosocial
o Mantenerse informado e informar de fuentes oficiales
o Cuidado con la sobreinformación
o Prevención del trastorno por estrés postraumático
o Apoyo telefónico en línea mientras no se recomienden aglomeraciones
- Etapa después (de ocurra):
o Tips para un px en crisis psicológica
 Decir “conserve la calma” puede tener el efecto contrario
 Decir “no es grave” o “no pasa nada”, además despierta enojo y desconfianza
 Diferenciar entre tener miedo y actuar por miedo
 Escuchar con empatía “la actitud dice mas que mil palabras”
 Hay que asegurar que si se actúa correctamente los resultados tienen que ser positivos
Diferenciar entre PAP e intervención en crisis

- Primeros auxilios psicológicos

o Minutos a horas
o En ambientes comunitarios
o Reestablecer el afrontamiento inmediato
o Enlace con recursos de ayuda
- Intervención en crisis
o Semanas a meses
o En clínicas, centros de salud y hospitales
o “elaborar” el trauma
o Establecer apertura y disposición para el futuro
o Hay que admitir que todos tenemos miedo y lo que debemos hacer es enfrentarlo (correctamente)
o Reconocer cuando la ansiedad sea excesiva y no nos permita trabajar
o Contar con procedimientos en caso de contingencia y accidente
o Rotar al personal de las áreas criticas para disminuir contagios
o Coordinar atención de salud mental al personal de salud
o El humor puede ayudar a liberar tensión
o No bajar la guardia
o Reporte estadístico de asesorías psicosociales
o Manejar posvencion en usuarios y personal de salud
o Organizar grupos psicoeducativos
 o Identificar TEPT y Burn Out en personal
o Capacitación en salud mental en todos los niveles del personal
INTRODUCCIÓN A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

- Le necesidad de ventilación mecánica se basa en la ecuación de movimiento

- La ecuación de movimiento representa la cantidad total de presión que debe generarse para superar la
combinación de presión debido a la resistencia y la presión debido a la elastancia
Ecuación de movimiento

- Un aumento de la resistencia, como una exacerbación del asma requerirá un mayor trabajo para superar esta
resistencia
- Una condición como la hipertensión intraabdominal y SDRA daría como resultado un mayor trabajo
requerido para superar la rigidez de la pared torácica o del pulmón, que es un componente de la elastina del
sistema respiratorio.
- El aumento del trabajo puede deberse a problemas de intercambio de gas que no son directamente
relacionado con resistencia y elastancia
- La hipoxemia y la hipercarbia también pueden aumentar el impulso sin mayor trabajo
- Los pacientes con COVID-19 que requieren ventilación mecánica se presentan con hipoxemia profunda
- Los pacientes con respiración espontanean generan presión negativa para realizar este trabajo
- Y el primer tipo de ventilación mecánica ampliamente utilizado para ayudar o hacerse cargo de este trabajo
se baso sobre este concepto de presión negativa.  El pulmón de hierro
- La ventilación mecánica moderna ya no usa presión negativa. En cambio, genera una presión positiva para
superar este trabajo
- La ventilación no invasiva se puede proporcionar a través de una mascara facial
Ventilación no invasiva

- La ventilación no invasiva es una terapia se ha demostrado que reduce significativamente la necesidad de

intubación y mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar y cardiaca
- Pero se ha demostrado altas tasas de fracaso y carece de recomendaciones para pacientes con insuficiencia
hipoxémica sin enfermedad pulmonar o cardiaca crónica. Este es un termino llamado insuficiencia
respiratoria de Novo.
- Y por esa razón no se recomienda como un enfoque para evitar la intubación en pacientes con COVID-19
- La ventilación mecánica invasiva se administra a través de un tubo endotraqueal y aborda la presión
requerida para superar el trabajo mediante la entrega de la presión establecida directamente con el modo
Asistente de control presión o el modo de soporte de presión
- También puede abordar directamente el trabajo de la respiración configurando un flujo y un volumen que se
entregaran con el modo asistente de control volumen
- En este caso la presión total que se genera esta directamente relacionada con la resistencia y la elastancia del
sistema respiratorio
Modos de ventilación mas comunes

- Los modos de ventilación mas comunes tienen criterios para cuando comienzan, que controlan y que
determina el ciclismo o el final del aliento
- El control de asistencia de volumen tiene una frecuencia obligatoria de respiraciones por minuto  eso esta
establecido. El paciente puede desencadenar todas las respiraciones y mas, pero si carecen de impulso
respiratorio, el ventilador proporcionara la frecuencia mínima establecida
- Control de asistencia de presión tiene los mismos criterios para cuando se entrega un aliento
- El soporte de presión, sin embargo, requiere un esfuerzo activo del paciente, ya que no hay una frecuencia
establecida
- Cabe señalar que una fuga alrededor del tubo endotraqueal e incluso las oscilaciones cardiacas pueden
activar un ventilador, dando la impresión de que el paciente esta respirando cuando puede no ser el caso.
Para el control de asistencia de volumen, el elemento que se controla es el flujo.
- Aunque el volumen total esta establecido, es esencialmente el objetivo
- Cuando el volumen objetivo se entrega mediante el flujo que se establece y controla  el aliento ha
terminado. Sin embargo, se puede usar tiempo adicional para prolongar la respiración y proporcionar una
medida de la presión de la meseta.
- El control de asistencia de presión controla la presión en el sistema. Proporciona flujo variable,
esencialmente cualquier flujo se requiere para mantener la presión
- La presión se mantiene durante un tiempo determinado  el tiempo es una configuración y ese es el punto
en el que la respiración se interrumpe
- El soporte de presión también controla la presión y proporciona lo que sea que requiere el flujo para
mantenerlo. Pero los criterios de ciclismo para acabar el aliento se basan en un porcentaje de flujo máximo
- La ventilación mecánica generalmente se divide en dos objetivos:
o Proporcionar asistencia con ventilación minuto para eliminar el CO2
o Proporcionar la FiO2 y mantener el volumen pulmonar al final de la respiración con presión
positiva al final de la espiración, PEEP, para mantener la oxigenación
- Los elementos que se utilizan para ajustar esto, por supuesto, son frecuencia respiratoria y volumen
corriente o si se usa un modo de presión dirigida, usted ajustaría la presión para obtener un volumen
corriente para afectar la ventilación minuto y, por supuesto, PEEP y FiO2 para la oxigenación.
- La secuencia de la respiración en el ventilador mecánicos esta definido por el calendario de flujo
- La fase inspiratoria ocurre durante el flujo positivo, por encima de la línea
- La fase espiratoria ocurre durante el flujo negativo, debajo de la línea. Tenga en cuenta que la palabra
negativa solo representa la posición en la forma de onda  no es una presión negativa activa aplicada. Es
un proceso completamente pasivo
Pantalla del ventilador

- La pantalla del ventilador generalmente muestra dos o tres escaladores que consisten en volumen, flujo y
presión. No siempre están en el mismo orden, así que tu tienes que entender lo que estas viendo, teniendo en
cuenta que el flujo tiene ajustes o medidas, debería decir, que están encima y debajo de la línea
- Por ejemplo: el volumen esta en la parte superior, el flujo esta en el medio, y la presión esta en el fondo
- Los valores medidos generalmente se muestran como números grandes ambos a lados de las pantallas o en
la parte superior. Y la configuración del ventilador normalmente aparece en la parte inferior.
- Los botones de software o botones de hardware en el costado del monitor proporcionan funciones
adicionales y acceso a configuraciones adicionales ya que sea para ese modo especifico o para cambiar a un
nuevo modo, configuraciones de alarma y maniobras. Por supuesto, siempre hay un botón de silenciar
alarma en algún lugar del monitor (parte inferior derecha)
- Muchas mediciones se aplican a toda la ventilación mecánica como presión máxima, presión de meseta,
presión media de las vías respiratorias, volumen corriente, ventilación minuta, etc.
- Probablemente los valores monitoreados mas comunes o importantes seria la presión máxima, la presión de
meseta y ventilación minuto
PSICOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

- Perfusión de ventilación: la ventilación o el suministro de oxigeno y la eliminación de CO2 son adecuados

para las necesidades del cuerpo.
- Muchos pacientes en enfermedades criticas no tienen una adecuada ventilación de perfusión coincidente.
- Una de las causas mas comunes de hipoxemia en pacientes críticos, especialmente aquellos con COVID-19
es shunt “SHUNT” se refiere a que hay partes de los pulmones que no están siendo ventiladas
adecuadamente, aunque la sangre todavía va a esas áreas. El ejemplo clásico es una derivación intracardiaca
 este es un defecto anatómico que conduce a la sangre evitando la oxigenación y ventilación adecuadas.
Lo que ocurre entonces es que la sangre oxigenada pasa a través de los pulmones. Normalmente se mezcla
con la sangre desoxigenada y conduce a la hipoxemia general
- La atelectasia  una parte del pulmón se descomprime y no participa en el intercambio de gases, todavía
esta recibiendo perfusión y eso puede conducir a hipoxemia. Del mismo modo, partes de los pulmones que
están llenas de edema u otros infiltrados tendrá el mismo efecto.
- Cuando observamos los pulmones de un paciente con SDRA vemos mucha heterogeneidad. que varia de
paciente a paciente.
- Otro concepto importante en la fisiología de la hipoxemia  destituciónes atelectasia a gran escala  hay
pacientes que entran, tiene una fuerza inspiratoria negativa están participando en ventilación de presión
negativa que es una forma muy eficiente de ventilación  lo sedaremos, relajaremos, intubaremos,
pongamos en el respirador y lo eliminaran profundamente. Si se aumenta sus pulmones que son pantanosos
y pesados con edema con infiltrados luego se derrumbaran sobre si mismo. También empeora por que el
corazón también comprimirá los pulmones, el contenido abdominal sube y comprime la porción inferior de
los pulmones.
- Vasoconstricción hipoxémica  cuando tienes una unidad pulmonar para que la razón que sea no participe
en un intercambio de gases adecuado, lo que puede ocurrir es que el cuerpo intentara corregir eso
minimizado la perfusión a ese pulmón. Entonces habrá construcción que conducirá a una disminución de la
perfusión de estos pulmones malos. Todos tenemos áreas de ventilación perfusión diariamente, lo cual es
normal, y nuestro cuerpo puede utilizar mecanismos compensatorios para optimizar nuestra combinación
ventilación perfusión. Pero cuando un paciente se enferma críticamente, a veces esos mecanismos están
abrumados y no funcionan.
- Fisiología normal de la eliminación del CO2  El CO2 entra y luego es ventilado, este proceso es muy
eficiente y así, el principal determinante en la eliminación de CO2, es solo la cantidad de gas que se mueve
a través de los pulmones. Cuantificamos esto cuando hablamos de ventilación mecánica como el minuto de
ventilación  Ese es el volumen corriente multiplicado por las respiraciones por minuto.
- Mecánica pulmonar  es muy importante y no solemos pensarlo en casos en los que no estamos hablando
de ventilación mecánica. La parte superior un conjunto normal de pulmones y vías respiratorias, sin
embargo, algunos de los pacientes pueden tener problemas de resistencia. Resistencia  significa
resistencia al flujo, debes tener flujo de aire para tener resistencia y puedes ver, que podría representar a
alguien que tiene asma, seria alguien que tiene un problema de resistencia. Por el contrario, hay pacientes
que tienen problemas de cumplimiento, sus vías aéreas están bien, no tienen problemas con el flujo, pero los
pulmones mismos están rígidos, son edematosos, no se inflan muy fácilmente. Esos son pacientes que tienen
un problema de cumplimiento. También puede ver problemas de cumplimiento en pacientes que tiene una
pared torácica grande, contenido abdominal pesado, hipertensión intraabdominal, cualquier cosa en el
sistema pulmonar que crea esa pesadez en los pulmones o la pared torácica conducirá a un problema de
cumplimiento
- Podemos usar el ventilador para ayudarnos a determinar si un paciente tiene mas problemas de resistencia o
un problema de cumplimiento, o a veces ambos. El ventilador dará mucha información sobre la mecánica
pulmonar.
- Mecánica pulmonar  el primer punto ha tener en cuenta es la presión inspiratoria máxima. La presión
inspiratoria máxima es la presión máxima para cualquier respiración. Por eso se llama el pico. Cuando
hablamos de la presión inspiratoria máxima. Estamos viendo factores que involucran tanto la resistencia
como el cumplimiento por igual. El cumplimiento se mide por la presión de la meseta. La presión de la
meseta se determina haciendo una retención inspiratoria. Detuvimos todo flujo, por lo que no hay resistencia
y lo que queda atrás es una medida del cumplimiento. Al inicio de la respiración tenemos un alveolo arriba
que esta sentado allí sin flujo sentado allí en reposo. La respiración comienza y el air se precipita hacia la
pequeña vía aérea y el alveolo esto lleva a un problema de flujo. Verificamos una presión de meseta
haciendo una retención inspiratoria, todo el flujo se detiene con la retención inspiratoria, podemos medir la
presión dentro del alveolo esta es la presión de la meseta. Luego, con la exhalación, nuevamente tenemos un
factor de flujo. Cuando realizamos una retención inspiratoria y se obtiene una presión meseta la meseta
que sea de 30 o menos, cuanto mas baja, mejor.
- Pensando en el cumplimiento, es importante entender la relación entre presión y volumen, cuando tenemos
un ventilador, podemos establecer una variable de control. Podemos establecer una presión o un volumen.
Pero cualquiera que establezcamos, vamos a recibir el otro como variable condicional. Si establece una
presión, recibirá un volumen en el ventilador y si establece un volumen, recibirá una presión. La relación
entre esos dos es lo que nos referimos como la complianza, el cambio de volumen dividido por el cambio de
presión.
- Si un paciente tiene un mala complianza en sus pulmones, tiene pulmones rígidos que son difíciles de
expandir, se necesitara mucha presión para obtener incluso un pequeño volumen corriente. Comprender este
concepto es muy útil para pensar sobre el ventilador mas tarde
- Captura de aire  el atrapamiento de aire es un problema importante para muchos pacientes en el
ventilador. El concepto detrás del atrapamiento de aire es que cuando un paciente esta exhalando no han
exhalado completamente cuando llega el próximo aliento. Puedes imaginar que con el tiempo esa presión y
un volumen se acumulará dentro del sistema respiratorio y conducirá a una mayor distensión, mayor
presión, y puede tener un compromiso hemodinámico y respiratorio significativo. Tenga en cuenta que la
ilustración que muestro aquí no es ninguna forma de onda que veras en el ventilador. Mas bien solo se
muestra con fines ilustrativos. Para cuantificar el atrapamiento de aire, realizamos una retención espiratoria.
Al igual que realizamos una retención inspiratoria para observar la presión de la meseta realizar una
retención espiratoria nos permite medir las presiones en el sistema cuando el flujo se detiene. Entonces, lo
que podemos hacer es presionar el ventilador, el botón de pausa espiratoria, o el botón de retención
espiratoria, o el botón de retención espiratoria llamado diferentes cosas en diferentes ventilaciones y la
presión que queda atrás nos mostrara el auto PEEP o también conocido como la PEEP intrínseca de nuevo
lo mismo.
- PEEP intrínseca o PEEP automática son sinónimos, se refiere a la presión que queda en el sistema después
de que el paciente esta exhalando “x” cm de agua. Por lo general es preocupante cuando esta presión
comience a superar los 5, y con mayor razón cuando supera los 10.
- Ventilación con presión positiva  los pacientes que entran y son intubados reciben sedantes, bloqueo
neuromuscular y que puede conducir a una perdida de tono adrenérgico, y los pacientes pueden tener
hipotensión de eso solo. La presión positiva también tiene sus propios efectos independientes. Afecta el
ventrículo derecho y el ventrículo izq. de manera ligeramente diferente y entender eso te ayudara a aplicar
estos efectos a la fisiología de su paciente. Primero, considerando el ventrículo derecho, cuando intubas a un
paciente y le aplicas una ventilación de presión positiva y esa presión positiva disminuirá la precarga al
corazón derecho esa presión positiva disminuirá la precarga al corazón derecho. Ese aumento de presión
 disminuye el retorno venoso. Sin embargo, aumentara la carga posterior en el ventrículo derecho y esto a
veces es un concepto un poco complicado de entender. Lo que ocurre es que con ventilación con presión
positiva los alveolos se dilataran, como se muestra en el recuadro aquí esto conduce a un engaste de los
capilares pequeños y eso aumenta la resistencia vascular pulmonar en general incrementando así la
resistencia vascular pulmonar aumenta la carga posterior en el ventrículo derecho. Es por eso que in
paciente que ingresa, con insuficiencia ventricular derecha y se intuban a menudo se deteriora
precipitadamente con esa intubación. Por el contrario, el ventrículo izquierdo tiene algunos efectos
diferentes. Similar al ventrículo derecho, resulta en precarga disminuida cuando el paciente se coloca bajo
ventilación con presión positiva. Sin embargo, también disminuye la carga posterior al ventrículo izq. esta
es una función de la presión transmural. La presión positiva disminuye la presión transmural, ese gradiente
transmural y que conduce a una disminución en la carga posterior  esta es la razón por la cual a veces el
paciente recibe ventilación con presión positiva puede ser ventajoso para alguien que presenta insuficiencia
ventricular izquierda
ASESORAMIENTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES

- La evaluación diaria de pacientes con ventilación mecánica debe seguir un enfoque sistemático. Primero,
verifique que el equipo de seguridad este disponible en la habitación, como un resucitador manual y
succión.
- Escuche y documente los sonidos respiratorios del paciente compruebe el tubo endotraqueal y documente la
posición y compárelo con la evaluación previa.
- Verifique el catéter de succión en la línea si se esta utilizando uno. Si requiere cambiar algo, hágalo. Esto
podría deberse a que esta obstruido o ha cumplido las recomendaciones del fabricante sobre cuando
cambiarlo.
- Si el paciente tiene un intercambiador de calor y humedad, por favor verifique la condición y asegúrese de
que no hay secreciones dentro de ella. Cambiar cuando sea necesario, dependiendo de la política del
hospital, esto puede demorar hasta unos días.
- Asegúrese de que las conexiones estén apretadas y seguras
- Compruebe que la cámara del humidificador, si se usa, se este llenando y que la fuente de agua es suficiente.
Evaluación fisiológica general

- Primero, comience por revisar la gasometría arterial para la oxigenación y los problemas con el CO2.
Realice ajustes al ventilador según corresponda. Si no tiene gases en sangre arterial, usted puede usar un gas
sanguíneo venoso para PH, CO2 y saturación de oxigeno.
- Verifique los parámetros que son mas importantes para el modo que están utilizando para evaluar la
mecánica respiratoria que puede abre cambiado. El control de volumen, sebe verificar su presión máxima y
la presión de meseta ya que la ventilación minuta no habrá cambiado desde la ultima vez que vio al paciente
 Volumen control
 Control de presión: debe verificar el volumen corriente y la ventilación minuto. Ya que las presiones
no habrían cambiado desde la ultima vez que vio al paciente y cualquier cambio en la mecánica del
sistema respiratorio alteraría el volumen corriente y la ventilación minuto
 El soporte de presión tendría las mismas preocupaciones que el control de presión
Verificación y configuración de alarmas

- No todos los ventiladores tienen el mismo conjunto de alarmas disponibles, pero las alarmas mas comunes
son
 frecuencia respiratoria alta
  Alta /baja ventilación minuto
 Volumen corriente alto
 Presión alta en el área pico
 Alarmas de Apnea  cuando esta utilizando un modo espontaneo como presión de soporte de
ventilación
- Los ventiladores también tienen algunas alarmas que no son ajustables, incluyendo desconexión del circuito
u oclusión del circuito
Cambios en el ventilador

- Los cambios en el ventilador a menudo están garantizados por el pH de la sangre y los cambios en el estado
de oxigenación, sin embargo, algunas medidas de seguridad también provocaran el cambio de la
configuración del ventilador, incluso si la presión de la meseta excede niveles tales como 27 cm de agua
- Siempre considere una PEEP mas alta, cuando se usa, sigue siendo apropiado para el paciente. Esto es algo
que debe considerarse todos los días cuando se utilizan PEEP mas altos e intentos destetarlos debería ser
agresivo
- También evalué la interacción del paciente. Si se han estado en un modo de control de asistencia, si ahora
han comenzado a activar el ventilador. Debe evaluar la capacidad de liberación del ventilador
- Se debe permitir que los pacientes realicen esfuerzos espontáneos tempranos en el curso de la ventilación
mecánica
- En términos generales, si el paciente esta estable y/o esta mejorando medicamente. Al paciente se le debe
permitir comenzar esfuerzos espontáneos
- Intentos diarios de evaluar la capacidad del paciente para salir se debe considerar el ventilador.
La evaluación para la liberación del ventilador debe ser diaria

- Criterios para evaluar la liberación del ventilador puede diferir entre instituciones, pero las siguientes son
consideraciones comunes sobre cuando probarlo
o El paciente es estable y/o mejora medicamente
o Los requisitos de FiO son del 50% o menos
o Los requisitos del PEEP son 10 cm de agua o menos
o El paciente puede hacer esfuerzos espontáneos.
- Si cumplen con este criterio, una prueba de 2 minutos de preparación para una prueba de respiración
espontanea se puede realizar
- Una técnica para evaluar la preparación es reducir todos los ajustes de presión, mientras que, en la presión
de soporte de ventilación, a 0. Si están en un modo de control de asistencia, usted puede cambiarlos a
soporte de presión y poner todos los ajustes a 0 por 2 minutos.
Prueba de 2 minutos

- Esta prueba de 2 minutos a menudo se denomina índice de respiración rápida y superficial

- Al final de los 2 minutos, divide la frecuencia por el volumen corriente en litros
o Ej.: si la paciente tenia frecuencia respiratoria de 28 rpm de la prueba y los volúmenes de marea
eran 300 mililitros, dividirías 28 por 0.3 y obtendrás 93
 Si el valor es inferior a 105, esto se considera exitoso como herramienta de detección
y continuaras con la respiración espontanea
Intentos de liberación

- Ensayos de respiración espontanea

 o Existen diferentes técnicas utilizadas para los ensayos de respiración espontanea en diferentes
instituciones
o Pieza en T  Método clásico, es la extracción del ventilador y se suministra oxigeno al tubo
endotraqueal con un adaptador de pieza en T
o 0/0  índice de respiración superficial, que esta quitando todo el ventilador, mientras esta bajo
presión entonces en 0/0. El beneficio es que le permite controlar el volumen corriente,
ventilación minuta y frecuencia respiratoria con el ventilador mientras realiza la prueba
o Soporte de presión  permite una baja cantidad de presión de soporte para aumentar el esfuerzo
inspiratorio que puede ser debido a la presencia del tubo endotraqueal. Todas estas pruebas se
utilizan para predecir el éxito de la extubación del paciente. Deben realizarse durante un mínimo
de 30 minutos y generalmente hasta una hora, pero no deben exceder mas de 2 hrs.
A veces, cuando los pacientes respiran espontáneamente con un ventilador, es aconsejable tomar el control del
paciente.

- Cuando los pacientes tienen altas necesidades de oxigeno, es recomendable reducir su esfuerzo o
simplemente quiételo hasta que mejoren y la demanda de oxigeno disminuya
- Pacientes con impulso inspiratorio excesivo también tienen potencial para inducir una mayor lesión
pulmonar
o Todos los ventiladores modernos pueden medir un valor llamado presión de oclusión, que es
P0.1. es la caída de presión en los primeros 100 milisegundos de la respiración activada y
representa el impulso del paciente
o Un valor P0.1 mayor que 4 es un ejemplo de esfuerzo excesivo
- En casos de pacientes que realizan esfuerzos excesivos con altas demandas de oxigeno, si la sedación no es
suficiente para reducir el impulso a veces pueden requerirse agentes bloqueantes neuromusculares para
ayudar con la protección pulmonar
Ventilación minuta

- La alarma de ventilación minuto es particularmente importante cuando se usan modos de presión dirigida.
Cuando se usa el control de asistencia de presión, esta alarma generalmente significa que la mecánica del
sistema respiratorio ha cambiado y ha afectado la entrega del volumen corriente
- Cuando se usa soporte de presión, esta alarma puede que el impulso del paciente ha cambiado
significativamente con o sin cambio en mecánica del sistema respiratorio
Alarma de presión máxima

- La alarma de presión máxima es particularmente importante en el control de asistencia de volumen. Esta

alarma generalmente significa que la mecánica del sistema respiratorio ha cambiado. Sin embargo, si el
cambio se debe a resistencia o elastancia deberá evaluarse observando la presión máxima y la presión de
meseta
Presión de meseta

- La presión de meseta normalmente no esta en alarma, pero tenga en cuenta que aumenta la presión de la
meseta también aumentara la presión máxima, por lo que se activara la alarma de presión máxima. Cuando
mide la presión de meseta, los cambios en la presión de meseta se deben a cambios en cumplimiento o la
elasticidad del sistema respiratorio.
- Los cambios en la PEEP y/o el volumen corriente alteraran la presión de la meseta
- El valor que se requiere cambiar dependiente de la condición del paciente individual. Entonces, ya sea que
reduzca o no la PEEP o aumente, o disminuya el volumen corriente dependerá de la situación individual del
paciente
Estado cardiovascular del paciente

- Siempre considere el estado cardiovascular del paciente. La presión positiva aplicada al pulmón puede
afectar la perfusión a través de los pulmones
- La presión transpulmonar alta también puede reducir el retorno venoso
- Una evaluación adecuada de la función cardiaca, que incluye cambios en la presión arterial y la frecuencia
cardiaca debe hacerse después de cada ajuste del ventilador.
EXTUBACIÓN
Evaluación diaria: preparación para destetar/liberar

- El objetivo numero uno de la ventilación mecánica es sacar al paciente del ventilador

- La evaluación de la preparación para destetar/liberar debe hacerse diariamente
- El primer paso en la evaluación es asegurarse de que el paciente sea medicamente estable suficiente para
proceder
Detección de preparación para destetar/ liberar

- ¿¿¿¿Se planea un procedimiento quirúrgico que requiera sedación????..

- ¿¿¿Esta el paciente actualmente en dificultad respiratoria???
o SpO2 <90%
o Hipercapnia con pH <7.3
o Presión meseta >30 cm H2O
- Inestabilidad hemodinámica y requerimiento de dosis altas de vasopresores
o Sospecha de isquemia miocárdica
o Estado mental deprimido
o FR <10 rpm
o PEEP >10 cm H2O
o FiO2 >0.5
Evaluación de la respiración en 2 minutos

- Esta prueba de 2 minutos a menudo se denomina índice de respiración superficial rápida

- El soporte se retira del ventilador: cambie a ventilación con soporte de presión (si no esta ya en este modo) y
ajuste la configuración a 0 cm H2O y 0 cm H2O de PEEP
- Al final de los 2 minutos, dividida la frecuencia por el volumen corriente en litros
o Ej.: 18 lpm con volumen corriente 340 ml
 18/0.340 = 53
- Menos de 105 se considera prueba exitosa
o Continuar con un ensayo de respiración espontanea (SBT)
Ensayos de respiración espontanea

- Se utilizan diferentes técnicas de pieza en T: Extracción del ventilador con oxigeno suministrado a ETT
- 0/0 (eliminar todo el soporte del ventilador): mas cercano a la pieza en T, pero permite la monitorización del
volumen corriente, ventilación minuta y frecuencia respiratoria
- Soporte de presión: una cantidad baja de soporte de presión proporcionada para aumentar el esfuerzo inspiratorio
que puede deberse a la presencia del tubo endotraqueal
- Compensación automática del tubo: proporciona soporte inspiratorio proporcional al tamaño del tubo endotraqueal
- CPAP (presión positiva continua en la vía aérea): se considera mantener un nivel mínimo de volumen pulmonar al
final de la expiración

Para pacientes con COVID-19, si desea reflexionar mejor el trabajo post-extubacion de la respiración y minimizar la
posible exposición a aquellos que cuidan al paciente, mantenido al paciente en el ventilador seria una opción mas
razonable que retirar al paciente y el nivel cero de soporte de presión con 0 PEEP seria mas probable que demuestre la
verdadera tolerancia de respiración espontanea. Sin embargo, existen diferencias institucionales en el método
preferido, y debes tener esto en cuenta.

- El momento de la prueba de respiración espontanea es importante, en un estudio reciente que comparo dos
técnicas diferentes de las pruebas de respiración espontanea, fallaron para abordar exclusivamente las verdaderas
diferencias entre técnicas porque usaron dos tiempos muy diferentes uno de los tiempos fue 2 hrs que los datos ya
han sugerido no es necesario y probablemente sea demasiado largo.
- Por lo tanto, una prueba de respiración espontanea debe durar un mínimo de 30 min., y una hora es mas que
suficiente y extenderlo a 120 min es el máximo necesario, eso se recomienda en cualquier política. Sin embargo, no
es necesario
- Nota: cuando mas apoyo se brinde a un paciente durante una prueba de respiración espontanea, es menos probable
que falle, pero también menos representara el trabajo de respiración requerido por el paciente después de la
extubación

Fracaso de un ensayo de respiración espontanea

1. Una frecuencia respiratoria (FR) >35 rpm o un aumento de FR >20% desde el inicio con signos de dificultad
respiratoria
2. Saturación de oxigeno <90%
3. Frecuencia cardiaca (FC) >140 lpm o un aumento de FC > o = 20% desde el inicio con signos de dificultad
respiratoria
4. Presión arterial sistólica > o = 180 o < o = 90 mmHg
5. La presencia de somnolencia, agitación, diaforesis o ansiedad
6. Se requiere un aumento en el soporte de vasopresores o agentes inotrópicos
7. Dolor en el pecho u otro dolor limitante que impida mas continuar

Criterios de extubación

- Paso una prueba de respiración espontanea

- SpO2 >90% o al nivel basal en pacientes con hipoxemia crónica
- Tos suficiente para eliminar las secreciones
- No debe requerir succión mas de cada 2 hrs
- Los pacientes deben rstar hemodinámicamente estables (sin vasopresores o con un mínimo de levophed)
- Un nivel de conciencia suficiente para garantizar la protección de las vías respiratorias
- ¿Esta presente una fuga del manguito?
o Solo considerar en paciente con alto riesgo de edema laríngeo; no debería ser la razón principal para
mantener a un paciente intubado

Equipos cercanos

- Tubos endotraqueales (ETTs) de tamaños apropiados

- Mascara de bolsa con válvula PEEP
- Bougies de vía aérea
- Intercambiadores de tubos
- Tradicional laringoscopio directo o video laringoscopio
- Broncoscopio flexible
- Medicamentos necesarios para inducción
- Catéter de succión

Procedimiento de extubación

- Coloque al paciente en posición vertical y sentado

- Succione el ETT y la cavidad oral. Retire todas las secreciones por encima del manguito ETT con succión subglótica, si
esta disponible o inserte un catéter de pequeño calibre en el costado del ETT para eliminar las secreciones por
encima del manguito ETT
- Retire el ETT del soporte
- Pídale al paciente que respire profundamente y exhale. Durante la exhalación, desinfle el manguito y retire
suavemente el ETT
- Succione la cavidad oral
- Pídale al paciente que respire profundamente y tosa todas las secreciones
- Proporcione oxigeno suplementario a través de una cánula nasal, mascara de oxigeno, etc. Según corresponda

Modificaciones de la extubación en px COVID-19

- Aplicar oxigenoterapia antes de la extracción de ETT

- Coloque una mascara quirúrgica sobre la nariz y la boca del paciente antes de pedirle que tosa
- Asegúrese que todos usen el EPP adecuado

Riesgo de fracaso de extubación

- Neumonía
- Tos débil
- Índice rápido de respiración superficial mayor a 58 rpm x L
- Balance de líquidos positivo en 24 hrs previas a la extubación
- Se ha demostrado que proporcionar terapias como la cánula nasal de alto flujo calentada y la ventilación no invasiva
reducen el fracaso de la extubación
- Con los pacientes con COVID-19 es importante seguir las pautas adecuadas de control de infecciones para prevenir
cualquier propagación de infección de pacientes que aun pueden ser contagiosos si se utilizan estas terapias

Extubación exitosa

- En muchos estudios la extubación “exitosa” se considera si un paciente no requiere una nueva intubación dentro de
las primeras 48 hrs posteriores a la extubación
- Algunos consideran hasta 5-7 días
- La Re-intubación se asocia con peores resultados, por lo que es importante la optimización del paciente y la
evaluación de la preparación previa a la extubación es muy importante