REPÚBLICA DEL PERÚ

PRESIDENCIA DEL CONSEJO DE MINISTROS

INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

ENCUESTA DEMOGRÁFICA Y DE SALUD FAMILIAR

ENDES - 2022
PRIMER SEMESTRE

CUADERNILLO DE LA TABLET

Conglomerado Vivienda Hogar

Nombre de la Entrevistadora Código

 CONTINUA EN OTRO CUADERNILLO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL JEFE DEL HOGAR

SECCIÓN 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

MUJERES DE 12 A 49 AÑOS DE EDAD, NIÑOS < DE SEIS AÑOS E INFORMANTE DEL CUESTIONARIO DE SALUD
(Registre según el orden del Listado del Hogar. Cuando hay MEF recuerde registrar el N° de Orden y Nombre del esposo/conviviente siempre y cuando
esté listado en el Cuestionario del Hogar)
Seleccion Selecci
Educación Esposo / Compañero
Cobertura de los ada a onada /
N° Orden Nombre Edad Seguros de Salud Sec. 10 o C.
Gra-
Nivel Año (C.I.) Salud N° Orden Nombre
do

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 12 AÑOS RESPONSABLE DEL CUIDADO DE LA SALUD

SEGÚN EL CUADRO DE REPORTE DE LA NIÑA O NIÑO
(Registre según el orden del Listado del Hogar)

N° Orden Nombre Edad N° Orden Nombre Edad

COBERTURA DE LOS SEGUROS DE SALUD EDUCACIÓN - NIVEL RANGO DE AÑO

A ESSALUD / Antes IPSS 0 INICIAL / PRE-ESCOLAR 0
B Fuerzas Armadas o Policiales 1 PRIMARIA 0 ,1, 2, 3, 4, 5, 6
C Seguro Integral de Salud (SIS) 2 SECUNDARIA 1, 2, 3, 4, 5
D Entidad Prestadora de Salud 3 SUPERIOR NO UNIVERSITARIO 1, 2, 3, 4, 5
E Seguro Privado de Salud 4 SUPERIOR UNIVERSITARIO 1, 2, 3, 4, 5
Y NO SABE 5 POSTGRADO 1, 2, 3
Z NO ESTA AFILIADO

2
 CUESTIONARIO INDIVIDUAL

NOMBRE:_

* P 105. 1 1 2
Fecha de Nacimiento INSTRUCCIONES GENERALES 12 DIC
11 NOV
DIA: - EN CADA CASILLA SÓLO DEBE APARECER UN CÓDIGO. 10 OCT
- LAS COLUMNAS 1 Y 4, DEBEN LLENARSE 09 SEP
MES: COMPLETAMENTE. 2 08 AGO
0 07 JUL
AÑO: INFORMACIÓN A SER CODIFICADA EN CADA COLUMNA. 2 06 JUN
2 05 MAY
COL. 1: Nacimientos, Embarazos, Pérdidas y Uso de Anticonceptivos 04 ABR
* P 106. 03 MAR
N NACIMIENTOS 02 FEB
EDAD: E EMBARAZOS 01 ENE
T TERMINACIONES 12 DIC
11 NOV
* P 215. 0 NINGÚN MÉTODO 10 OCT
Primer Nacimiento 1 ESTERILIZACIÓN FEMENINA 09 SEP
2 ESTERILIZACIÓN MASCULINA 2 08 AGO
DIA: 3 PÍLDORAS 0 07 JUL
4 DIU 2 06 JUN
MES: 5 INYECCIONES 1 05 MAY
6 IMPLANTES 04 ABR
AÑO: 7 CONDÓN 03 MAR
8 CONDÓN FEMENINO 02 FEB
9 ESPUMA/JALEA/ÓVULOS (VAGINALES) 01 ENE
* P 231 o 235 o 235B J AMENORREA POR LACTANCIA (MELA) 12 DIC
Primera Perdida K ABSTINENCIA PERIÓDICA 11 NOV
L RETIRO 10 OCT
MES: M ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA 09 SEP
X OTRO: 2 08 AGO
AÑO: (ESPECIFIQUE) 0 07 JUL
2 06 JUN
COL 2: Discontinuidad de Uso de Anticonceptivos 0 05 MAY
* P 509. 04 ABR
Primera Unión 1 QUEDÓ EMBARAZADA MIENTRAS LO USABA 03 MAR
2 DESEABA QUEDAR EMBARAZADA 02 FEB
MES: 3 MARIDO DESAPROBÓ 01 ENE
4 EFECTOS COLATERALES 12 DIC
AÑO: 5 MOTIVOS DE SALUD 11 NOV
6 ACCESO/DISPONIBILIDAD 10 OCT
7 DESEABA MÉTODO MÁS EFECTIVO 09 SEP
* P 512. 8 USO INCONVENIENTE 2 08 AGO
Primera Relación Sexual 9 SEXO POCO FRECUENTE/MARIDO AUSENTE 0 07 JUL
C COSTO 1 06 JUN
EDAD: F FATALISTA 9 05 MAY
A DIFÍCIL QUEDAR EMBARAZADA/MENOPAUSIA 04 ABR
D DISOLUCIÓN MARITAL/SEPARACIÓN 03 MAR
02 FEB
X OTRO: 01 ENE
(ESPECIFIQUE) 12 DIC
Z NO SABE 11 NOV
10 OCT
COL 3: Fuente de Anticoncepción 09 SEP
2 08 AGO
1 HOSPITAL MINSA 0 07 JUL
2 CENTRO DE SALUD MINSA 1 06 JUN
3 PUESTO DE SALUD MINSA 8 05 MAY
4 PROMOTOR DE SALUD MINSA 04 ABR
5 HOSPITAL DE ESSALUD 03 MAR
6 POLICLÍNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD 02 FEB
7 HOSPITAL /OTRO DE LAS FFAA Y PNP 01 ENE
8 HOSPITAL /OTRO DE LA MUNICIPALIDAD 12 DIC
11 NOV
A OTRO GOBIERNO: 10 OCT
(ESPECIFIQUE) 09 SEP
B CLÍNICA PARTICULAR 2 08 AGO
C FARMACIA / BOTICA 0 07 JUL
D CONSULTORIO MÉDICO PARTICULAR 1 06 JUN
E OTRO SECTOR PRIVADO: 7 05 MAY
(ESPECIFIQUE) 04 ABR
F CLÍNICA/POSTA DE ONG 03 MAR
G PROMOTORES DE ONG 02 FEB
H HOSPITAL /OTRO DE LA IGLESIA 01 ENE
I TIENDA / SUPERMERCADO / HOSTAL
J AMIGOS / PARIENTES
K NADIE/SE AUTORECETO
X OTRO:
(ESPECIFIQUE)

COL 4: Matrimonio / Unión

X EN UNIÓN (CASADA O CONVIVIENTE)

0 NO EN UNIÓN
P 238.

PERIODO MESTRUAL

Regla o Regla o
Mestrucación Mestrucación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2
DIAS DEL MES

3
ONARIO INDIVIDUAL

3 4
01 DIC
02 NOV
03 OCT
04 SEP
05 AGO 2
06 JUL 0
07 JUN 2
08 MAY 2
09 ABR
10 MAR
11 FEB
12 ENE
13 DIC
14 NOV
15 OCT
16 SEP
17 AGO 2
18 JUL 0
19 JUN 2
20 MAY 1
21 ABR
22 MAR
23 FEB
24 ENE
25 DIC
26 NOV
27 OCT
28 SEP
29 AGO 2
30 JUL 0
31 JUN 2
32 MAY 0
33 ABR
34 MAR
35 FEB
36 ENE
37 DIC
38 NOV
39 OCT
40 SEP
41 AGO 2
42 JUL 0
43 JUN 1
44 MAY 9
45 ABR
46 MAR
47 FEB
48 ENE
49 DIC
50 NOV
51 OCT
52 SEP
53 AGO 2
54 JUL 0
55 JUN 1
56 MAY 8
57 ABR
58 MAR
59 FEB
60 ENE
61 DIC
62 NOV
63 OCT
64 SEP
65 AGO 2
66 JUL 0
67 JUN 1
68 MAY 7
69 ABR
70 MAR
71 FEB
72 ENE
3
 SECCIÓN 4B: INMUNIZACIÓN Y SALUD

452 VERIFIQUE NÚMERO DE ÚLTIMO NACIDO VIVO PENÚLTIMO NACIDO VIVO ANTEPENÚLTIMO NACIDO VIVO
ORDEN EN 212 NÚMERO DE ORDEN NÚMERO DE ORDEN NÚMERO DE ORDEN

456X CIRCULE “1” SI AL MENOS TIENE UNA SI.............................................................. 1 SI.............................................................. 1 SI.............................................................. 1

DOSIS DE VITAMINA “A”.
CIRCULE “2” SI NO TIENE NINGUNA DOSIS
DE VITAMINA “A”
ENTREVISTADORA
1. COPIE DE LA TARJETA DE
VACUNACIÓN LAS FECHAS PARA CADA
DOSIS DE VITAMINA “A”
2. ANOTE “44” EN LA COLUMNA DÍA, SI
LA TARJETA MUESTRA QUE SE DÍO LA
VITAMINA "A", PERO NO SE ANOTÓ
LA FECHA.
457 ¿(NOMBRE) recibió vacunas que no están
registradas en este carné, incluyendo
vacunas recibidas en Campañas de
Vacunación y/o de Salud?
NO............................................................ 2 NO............................................................ 2 NO............................................................ 2
DOSIS DÍA MES AÑO DOSIS DÍA MES AÑO DOSIS DÍA MES AÑO
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
SI.............................................................. 1 SI.............................................................. 1 SI.............................................................. 1
(INDAGUE POR VACUNAS Y (INDAGUE POR VACUNAS Y (INDAGUE POR VACUNAS Y
ANOTE "66" EN LA COLUMNA ANOTE "66" EN LA COLUMNA ANOTE "66" EN LA COLUMNA
CORRESPONDIENTE A DÍA EN CORRESPONDIENTE A DÍA EN CORRESPONDIENTE A DÍA EN
PGTA. 456 Y/O PGTA. 456X) PGTA. 456 Y/O PGTA. 456X) PGTA. 456 Y/O PGTA. 456X)

MARQUE "SI" SÓLO SI LA ENTREVISTADA (PASE A 464) (PASE A 464) (PASE A 464)
MENCIONA BCG, POLIO, PENTAVALENTE, DPT,
DT, ANTIHEPATITIS, ANTIHAEMOPHILUS, NO............................................................ 2 NO............................................................ 2 NO............................................................ 2
TETRAVALENTE, HEXAVALENTE, ROTAVIRUS, NO SABE................................................. 8 NO SABE................................................. 8 NO SABE................................................. 8
NEUMOCOCO, INFLUENZA,
ANTISARAMPIONOSA, SPR, ANTIAMARÍLICA, (PASE A 464) (PASE A 464) (PASE A 464)
VITAMINA "A".

465EC REGISTRE DEL CARNÉ DE ATENCIÓN DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
INTEGRAL DE LA NIÑA O NIÑO LA FECHA
O FECHAS DE ENTREGA DE LOS 1 1 1
MICRONUTRIENTES (CHISPITA,
ESTRELLITA O NUTROMIX)
2 2 2
.
CIRCULE EL NÚMERO DE ENTREGA A LA 3 3 3
CUAL CORRESPONDE, Y REGISTRE LA
FECHA 4 4 4

SI EL CARNÉ NO REGISTRA FECHA 5 5 5

CIRCULE EL CÓDIGO 7
6 6 6
SI NO MUESTRA CARNÉ DE ATENCION CARNÉ NO REGISTRA FECHA............. 7 CARNÉ NO REGISTRA FECHA............. 7 CARNÉ NO REGISTRA FECHA............. 7
INTEGRAL DEL NIÑO CIRCULE EL CÓDIGO 8 NO MUESTRA CARNÉ........................... 8 NO MUESTRA CARNÉ........................... 8 NO MUESTRA CARNÉ........................... 8

456 ENTREVISTADORA
1 AL FINAL DE LA ENTREVISTA COPIE DEL CARNÉ LAS FECHAS DE VACUNACIÓN PARA CADA VACUNA.
2 ANOTE "44" EN LA COLUMNA "DÍA" SI LA TARJETA MUESTRA QUE SE DIÓ UNA VACUNA, PERO NO SE ANOTÓ LA FECHA.
ÚLTIMO NACIDO VIVO EDAD GESTACIONAL
DÍA MES AÑO
NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

BCG (Recién nacido) BCG ANTIHEPATITIS B HvB (Recién nacido) HVB 0

POLIO P1 P2 P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB) Pe 1 Pe 2 Pe 3

DPT DPT 1 DPT 2 DPT 3

DT DT 1 DT 2

ANTIHEPATITIS B - HVB HvB 1 HvB 2 HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB Hib 1 Hib 2 Hib 3

TETRAVALENTE T

HEXAVALENTE He 1 He 2 He 3

ROTAVIRUS Rot 1 Rot 2

NEUMOCOCO Neu 1 Neu 2 Neu 3

INFLUENZA Inf 1 Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR SPR 1 SPR 2

ANTIAMARÍLICA / AMA AMA

VARICELA VAR

REFUERZOS
DPT 1ero 2do

DT 1ero 2do
POLIO 1ero 2do

4
 PENÚLTIMO NACIDO VIVO EDAD GESTACIONAL

DÍA MES AÑO

NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

BCG (Recién nacido) BCG ANTIHEPATITIS B HvB (Recién nacido) HVB 0

POLIO P1 P2 P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB) Pe 1 Pe 2 Pe 3

DPT DPT 1 DPT 2 DPT 3

DT DT 1 DT 2

ANTIHEPATITIS B - HVB HvB 1 HvB 2 HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB Hib 1 Hib 2 Hib 3

TETRAVALENTE T

HEXAVALENTE He 1 He 2 He 3

ROTAVIRUS Rot 1 Rot 2

NEUMOCOCO Neu 1 Neu 2 Neu 3

INFLUENZA Inf 1 Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR SPR 1 SPR 2

ANTIAMARÍLICA / AMA AMA

VARICELA VAR

DPT 1ero 2do

DT 1ero 2do

POLIO 1ero 2do

ANTEPENÚLTIMO NACIDO VIVO EDAD GESTACIONAL

DÍA MES AÑO

NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

BCG (Recién nacido) BCG ANTIHEPATITIS B HvB (Recién nacido) HVB 0

POLIO P1 P2 P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB) Pe 1 Pe 2 Pe 3

DPT DPT 1 DPT 2 DPT 3

DT DT 1 DT 2

ANTIHEPATITIS B - HVB HvB 1 HvB 2 HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB Hib 1 Hib 2 Hib 3

TETRAVALENTE T

HEXAVALENTE He 1 He 2 He 3

ROTAVIRUS Rot 1 Rot 2

NEUMOCOCO Neu 1 Neu 2 Neu 3

INFLUENZA Inf 1 Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR SPR 1 SPR 2

ANTIAMARÍLICA / AMA AMA

VARICELA VAR

REFUERZOS

DPT 1ero 2do

DT 1ero 2do

POLIO 1ero 2do

5
466E ENTREVISTADORA
1 NÚMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212
2 ANOTE "44" EN LA COLUMNA "DÍA" SI LA TARJETA MUESTRA QUE SE REALIZÓ UN CONTROL, PERO NO SE ANOTÓ LA FECHA.
ÚLTIMO NACIDO VIVO
DÍA MES AÑO
NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO / MENOR DE UN MES
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
C 01 C 02 C 03 C 04

PESO 01 . Kg PESO 02 . Kg PESO 03 . Kg PESO 04 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm

ATENCIONES A PARTIR DEL MES

C1 C2 C3 C4

PESO 1 . Kg PESO 2 . Kg PESO 3 . Kg PESO 4 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C5 C6 C7 C8

PESO 5 . Kg PESO 6 . Kg PESO 7 . Kg PESO 8 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C9 C 10 C 11 C 12

PESO 9 . Kg PESO 10 . Kg PESO 11 . Kg PESO 12 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

PENÚLTIMO NACIDO VIVO

DÍA MES AÑO
NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO / MENOR DE UN MES
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
C 01 C 02 C 03 C 04

PESO 01 . Kg PESO 02 . Kg PESO 03 . Kg PESO 04 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm

ATENCIONES A PARTIR DEL MES

C1 C2 C3 C4

PESO 1 . Kg PESO 2 . Kg PESO 3 . Kg PESO 4 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C5 C6 C7 C8

PESO 5 . Kg PESO 6 . Kg PESO 7 . Kg PESO 8 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C9 C 10 C 11 C 12

PESO 9 . Kg PESO 10 . Kg PESO 11 . Kg PESO 12 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

ANTEPENÚLTIMO NACIDO VIVO

DÍA MES AÑO
NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO / MENOR DE UN MES
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
C 01 C 02 C 03 C 04

PESO 01 . Kg PESO 02 . Kg PESO 03 . Kg PESO 04 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm

ATENCIONES A PARTIR DEL MES

C1 C2 C3 C4

PESO 1 . Kg PESO 2 . Kg PESO 3 . Kg PESO 4 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C5 C6 C7 C8

PESO 5 . Kg PESO 6 . Kg PESO 7 . Kg PESO 8 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C9 C 10 C 11 C 12

PESO 9 . Kg PESO 10 . Kg PESO 11 . Kg PESO 12 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm
6
 CUESTIONARIO INDIVIDUAL

NOMBRE:_

* P 105. 1 1 2
Fecha de Nacimiento INSTRUCCIONES GENERALES 12 DIC
11 NOV
DIA: - EN CADA CASILLA SÓLO DEBE APARECER UN CÓDIGO. 10 OCT
- LAS COLUMNAS 1 Y 4, DEBEN LLENARSE 09 SEP
MES: COMPLETAMENTE. 2 08 AGO
0 07 JUL
AÑO: INFORMACIÓN A SER CODIFICADA EN CADA COLUMNA. 2 06 JUN
2 05 MAY
COL. 1: Nacimientos, Embarazos, Pérdidas y Uso de Anticonceptivos 04 ABR
* P 106. 03 MAR
N NACIMIENTOS 02 FEB
EDAD: E EMBARAZOS 01 ENE
T TERMINACIONES 12 DIC
11 NOV
* P 215. 0 NINGÚN MÉTODO 10 OCT
Primer Nacimiento 1 ESTERILIZACIÓN FEMENINA 09 SEP
2 ESTERILIZACIÓN MASCULINA 2 08 AGO
DIA: 3 PÍLDORAS 0 07 JUL
4 DIU 2 06 JUN
MES: 5 INYECCIONES 1 05 MAY
6 IMPLANTES 04 ABR
AÑO: 7 CONDÓN 03 MAR
8 CONDÓN FEMENINO 02 FEB
9 ESPUMA/JALEA/ÓVULOS (VAGINALES) 01 ENE
* P 231 o 235 o 235B J AMENORREA POR LACTANCIA (MELA) 12 DIC
Primera Perdida K ABSTINENCIA PERIÓDICA 11 NOV
L RETIRO 10 OCT
MES: M ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA 09 SEP
X OTRO: 2 08 AGO
AÑO: (ESPECIFIQUE) 0 07 JUL
2 06 JUN
COL 2: Discontinuidad de Uso de Anticonceptivos 0 05 MAY
* P 509. 04 ABR
Primera Unión 1 QUEDÓ EMBARAZADA MIENTRAS LO USABA 03 MAR
2 DESEABA QUEDAR EMBARAZADA 02 FEB
MES: 3 MARIDO DESAPROBÓ 01 ENE
4 EFECTOS COLATERALES 12 DIC
AÑO: 5 MOTIVOS DE SALUD 11 NOV
6 ACCESO/DISPONIBILIDAD 10 OCT
7 DESEABA MÉTODO MÁS EFECTIVO 09 SEP
* P 512. 8 USO INCONVENIENTE 2 08 AGO
Primera Relación Sexual 9 SEXO POCO FRECUENTE/MARIDO AUSENTE 0 07 JUL
C COSTO 1 06 JUN
EDAD: F FATALISTA 9 05 MAY
A DIFÍCIL QUEDAR EMBARAZADA/MENOPAUSIA 04 ABR
D DISOLUCIÓN MARITAL/SEPARACIÓN 03 MAR
02 FEB
X OTRO: 01 ENE
(ESPECIFIQUE) 12 DIC
Z NO SABE 11 NOV
10 OCT
COL 3: Fuente de Anticoncepción 09 SEP
2 08 AGO
1 HOSPITAL MINSA 0 07 JUL
2 CENTRO DE SALUD MINSA 1 06 JUN
3 PUESTO DE SALUD MINSA 8 05 MAY
4 PROMOTOR DE SALUD MINSA 04 ABR
5 HOSPITAL DE ESSALUD 03 MAR
6 POLICLÍNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD 02 FEB
7 HOSPITAL /OTRO DE LAS FFAA Y PNP 01 ENE
8 HOSPITAL /OTRO DE LA MUNICIPALIDAD 12 DIC
11 NOV
A OTRO GOBIERNO: 10 OCT
(ESPECIFIQUE) 09 SEP
B CLÍNICA PARTICULAR 2 08 AGO
C FARMACIA / BOTICA 0 07 JUL
D CONSULTORIO MÉDICO PARTICULAR 1 06 JUN
E OTRO SECTOR PRIVADO: 7 05 MAY
(ESPECIFIQUE) 04 ABR
F CLÍNICA/POSTA DE ONG 03 MAR
G PROMOTORES DE ONG 02 FEB
H HOSPITAL /OTRO DE LA IGLESIA 01 ENE
I TIENDA / SUPERMERCADO / HOSTAL
J AMIGOS / PARIENTES
K NADIE/SE AUTORECETO
X OTRO:
(ESPECIFIQUE)

COL 4: Matrimonio / Unión

X EN UNIÓN (CASADA O CONVIVIENTE)

0 NO EN UNIÓN
P 238.

PERIODO MESTRUAL

Regla o Regla o
Mestrucación Mestrucación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2
DIAS DEL MES

7
ONARIO INDIVIDUAL

3 4
01 DIC
02 NOV
03 OCT
04 SEP
05 AGO 2
06 JUL 0
07 JUN 2
08 MAY 2
09 ABR
10 MAR
11 FEB
12 ENE
13 DIC
14 NOV
15 OCT
16 SEP
17 AGO 2
18 JUL 0
19 JUN 2
20 MAY 1
21 ABR
22 MAR
23 FEB
24 ENE
25 DIC
26 NOV
27 OCT
28 SEP
29 AGO 2
30 JUL 0
31 JUN 2
32 MAY 0
33 ABR
34 MAR
35 FEB
36 ENE
37 DIC
38 NOV
39 OCT
40 SEP
41 AGO 2
42 JUL 0
43 JUN 1
44 MAY 9
45 ABR
46 MAR
47 FEB
48 ENE
49 DIC
50 NOV
51 OCT
52 SEP
53 AGO 2
54 JUL 0
55 JUN 1
56 MAY 8
57 ABR
58 MAR
59 FEB
60 ENE
61 DIC
62 NOV
63 OCT
64 SEP
65 AGO 2
66 JUL 0
67 JUN 1
68 MAY 7
69 ABR
70 MAR
71 FEB
72 ENE
7
 SECCIÓN 4B: INMUNIZACIÓN Y SALUD

452 VERIFIQUE NÚMERO DE ÚLTIMO NACIDO VIVO PENÚLTIMO NACIDO VIVO ANTEPENÚLTIMO NACIDO VIVO
ORDEN EN 212 NÚMERO DE ORDEN NÚMERO DE ORDEN NÚMERO DE ORDEN

456X CIRCULE “1” SI AL MENOS TIENE UNA SI.............................................................. 1 SI.............................................................. 1 SI.............................................................. 1

DOSIS DE VITAMINA “A”.
CIRCULE “2” SI NO TIENE NINGUNA DOSIS
DE VITAMINA “A”
ENTREVISTADORA
1. COPIE DE LA TARJETA DE
VACUNACIÓN LAS FECHAS PARA CADA
DOSIS DE VITAMINA “A”
2. ANOTE “44” EN LA COLUMNA DÍA, SI
LA TARJETA MUESTRA QUE SE DÍO LA
VITAMINA "A", PERO NO SE ANOTÓ
LA FECHA.
457 ¿(NOMBRE) recibió vacunas que no están
registradas en este carné, incluyendo
vacunas recibidas en Campañas de
Vacunación y/o de Salud?
NO............................................................ 2 NO............................................................ 2 NO............................................................ 2
DOSIS DÍA MES AÑO DOSIS DÍA MES AÑO DOSIS DÍA MES AÑO
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
SI.............................................................. 1 SI.............................................................. 1 SI.............................................................. 1
(INDAGUE POR VACUNAS Y (INDAGUE POR VACUNAS Y (INDAGUE POR VACUNAS Y
ANOTE "66" EN LA COLUMNA ANOTE "66" EN LA COLUMNA ANOTE "66" EN LA COLUMNA
CORRESPONDIENTE A DÍA EN CORRESPONDIENTE A DÍA EN CORRESPONDIENTE A DÍA EN
PGTA. 456 Y/O PGTA. 456X) PGTA. 456 Y/O PGTA. 456X) PGTA. 456 Y/O PGTA. 456X)

MARQUE "SI" SÓLO SI LA ENTREVISTADA (PASE A 464) (PASE A 464) (PASE A 464)
MENCIONA BCG, POLIO, PENTAVALENTE, DPT,
DT, ANTIHEPATITIS, ANTIHAEMOPHILUS, NO............................................................ 2 NO............................................................ 2 NO............................................................ 2
TETRAVALENTE, HEXAVALENTE, ROTAVIRUS, NO SABE................................................. 8 NO SABE................................................. 8 NO SABE................................................. 8
NEUMOCOCO, INFLUENZA,
ANTISARAMPIONOSA, SPR, ANTIAMARÍLICA, (PASE A 464) (PASE A 464) (PASE A 464)
VITAMINA "A".

465EC REGISTRE DEL CARNÉ DE ATENCIÓN DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
INTEGRAL DE LA NIÑA O NIÑO LA FECHA
O FECHAS DE ENTREGA DE LOS 1 1 1
MICRONUTRIENTES (CHISPITA,
ESTRELLITA O NUTROMIX)
2 2 2
.
CIRCULE EL NÚMERO DE ENTREGA A LA 3 3 3
CUAL CORRESPONDE, Y REGISTRE LA
FECHA 4 4 4

SI EL CARNÉ NO REGISTRA FECHA 5 5 5

CIRCULE EL CÓDIGO 7
6 6 6
SI NO MUESTRA CARNÉ DE ATENCION CARNÉ NO REGISTRA FECHA............. 7 CARNÉ NO REGISTRA FECHA............. 7 CARNÉ NO REGISTRA FECHA............. 7
INTEGRAL DEL NIÑO CIRCULE EL CÓDIGO 8 NO MUESTRA CARNÉ........................... 8 NO MUESTRA CARNÉ........................... 8 NO MUESTRA CARNÉ........................... 8

456 ENTREVISTADORA
1 AL FINAL DE LA ENTREVISTA COPIE DEL CARNÉ LAS FECHAS DE VACUNACIÓN PARA CADA VACUNA.
2 ANOTE "44" EN LA COLUMNA "DÍA" SI LA TARJETA MUESTRA QUE SE DIÓ UNA VACUNA, PERO NO SE ANOTÓ LA FECHA.
ÚLTIMO NACIDO VIVO EDAD GESTACIONAL
DÍA MES AÑO
NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

BCG (Recién nacido) BCG ANTIHEPATITIS B HvB (Recién nacido) HVB 0

POLIO P1 P2 P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB) Pe 1 Pe 2 Pe 3

DPT DPT 1 DPT 2 DPT 3

DT DT 1 DT 2

ANTIHEPATITIS B - HVB HvB 1 HvB 2 HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB Hib 1 Hib 2 Hib 3

TETRAVALENTE T

HEXAVALENTE He 1 He 2 He 3

ROTAVIRUS Rot 1 Rot 2

NEUMOCOCO Neu 1 Neu 2 Neu 3

INFLUENZA Inf 1 Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR SPR 1 SPR 2

ANTIAMARÍLICA / AMA AMA

VARICELA VAR

REFUERZOS
DPT 1ero 2do

DT 1ero 2do
POLIO 1ero 2do

8
 PENÚLTIMO NACIDO VIVO EDAD GESTACIONAL

DÍA MES AÑO

NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

BCG (Recién nacido) BCG ANTIHEPATITIS B HvB (Recién nacido) HVB 0

POLIO P1 P2 P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB) Pe 1 Pe 2 Pe 3

DPT DPT 1 DPT 2 DPT 3

DT DT 1 DT 2

ANTIHEPATITIS B - HVB HvB 1 HvB 2 HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB Hib 1 Hib 2 Hib 3

TETRAVALENTE T

HEXAVALENTE He 1 He 2 He 3

ROTAVIRUS Rot 1 Rot 2

NEUMOCOCO Neu 1 Neu 2 Neu 3

INFLUENZA Inf 1 Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR SPR 1 SPR 2

ANTIAMARÍLICA / AMA AMA

VARICELA VAR

DPT 1ero 2do

DT 1ero 2do

POLIO 1ero 2do

ANTEPENÚLTIMO NACIDO VIVO EDAD GESTACIONAL

DÍA MES AÑO

NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

BCG (Recién nacido) BCG ANTIHEPATITIS B HvB (Recién nacido) HVB 0

POLIO P1 P2 P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB) Pe 1 Pe 2 Pe 3

DPT DPT 1 DPT 2 DPT 3

DT DT 1 DT 2

ANTIHEPATITIS B - HVB HvB 1 HvB 2 HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB Hib 1 Hib 2 Hib 3

TETRAVALENTE T

HEXAVALENTE He 1 He 2 He 3

ROTAVIRUS Rot 1 Rot 2

NEUMOCOCO Neu 1 Neu 2 Neu 3

INFLUENZA Inf 1 Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR SPR 1 SPR 2

ANTIAMARÍLICA / AMA AMA

VARICELA VAR

REFUERZOS

DPT 1ero 2do

DT 1ero 2do

POLIO 1ero 2do

9
466E ENTREVISTADORA
1 NÚMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212
2 ANOTE "44" EN LA COLUMNA "DÍA" SI LA TARJETA MUESTRA QUE SE REALIZÓ UN CONTROL, PERO NO SE ANOTÓ LA FECHA.
ÚLTIMO NACIDO VIVO
DÍA MES AÑO
NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO / MENOR DE UN MES
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
C 01 C 02 C 03 C 04

PESO 01 . Kg PESO 02 . Kg PESO 03 . Kg PESO 04 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm

ATENCIONES A PARTIR DEL MES

C1 C2 C3 C4

PESO 1 . Kg PESO 2 . Kg PESO 3 . Kg PESO 4 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C5 C6 C7 C8

PESO 5 . Kg PESO 6 . Kg PESO 7 . Kg PESO 8 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C9 C 10 C 11 C 12

PESO 9 . Kg PESO 10 . Kg PESO 11 . Kg PESO 12 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

PENÚLTIMO NACIDO VIVO

DÍA MES AÑO
NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO / MENOR DE UN MES
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
C 01 C 02 C 03 C 04

PESO 01 . Kg PESO 02 . Kg PESO 03 . Kg PESO 04 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm

ATENCIONES A PARTIR DEL MES

C1 C2 C3 C4

PESO 1 . Kg PESO 2 . Kg PESO 3 . Kg PESO 4 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C5 C6 C7 C8

PESO 5 . Kg PESO 6 . Kg PESO 7 . Kg PESO 8 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C9 C 10 C 11 C 12

PESO 9 . Kg PESO 10 . Kg PESO 11 . Kg PESO 12 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

ANTEPENÚLTIMO NACIDO VIVO

DÍA MES AÑO
NÚMERO DE ORDEN NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO / MENOR DE UN MES
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
C 01 C 02 C 03 C 04

PESO 01 . Kg PESO 02 . Kg PESO 03 . Kg PESO 04 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm

ATENCIONES A PARTIR DEL MES

C1 C2 C3 C4

PESO 1 . Kg PESO 2 . Kg PESO 3 . Kg PESO 4 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C5 C6 C7 C8

PESO 5 . Kg PESO 6 . Kg PESO 7 . Kg PESO 8 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm

C9 C 10 C 11 C 12

PESO 9 . Kg PESO 10 . Kg PESO 11 . Kg PESO 12 . Kg

TALLA . cm TALLA . cm TALLA . cm TALLA . .

cm
10
 OBSERVACIONES DE LA ENTREVISTADORA
(Para ser llenado inmediatamente después de terminada la entrevista)

Existen cuatro casos donde deberá indagar más sobre la edad de los miembros del hogar, debe tener en cuenta las edades límites
en los siguientes casos:
Si una mujer tiene 10, 11 ó 12 años;
Si una mujer tiene 49, 50 ó 51 años;
Si hay un niño de 5 ó 6 años; y
Si una persona tiene 13,14 y 15 años.
En estos casos se debe verificar con algun documento y colocar en observaciones la fecha de nacimiento y tipo de
documento con el cual se verifica.

NOMBRE DE LA ENTREVISTADORA: ___________________________________________________ FECHA: _____________

OBSERVACIONES DE LA SUPERVISORA LOCAL

(Anote o registre todas las preguntas observadas de los tres cuestionarios)

NOMBRE DE LA SUPERVISORA LOCAL: _______________________________________________ FECHA: ______________

11
 TABLA DE CONVERSIÓN EDAD
FECHA DE NACIMIENTO PARA ENCUESTAS EN EL 2022
(Cuando se informa tanto sobre la fecha de nacimiento como sobre la edad)

Año de Nacimiento Año de Nacimiento Año de Nacimiento

No ha Ha No ha Ha No ha Ha
Edad cumplido cumplido Edad cumplido cumplido Edad cumplido cumplido
Actual años en años en Actual años en años en Actual años en años en
2022 2022 2022 2022 2022 2022
No Sabe No Sabe No Sabe
0 > 2021 - 35 > 1986 1987 70 > 1951 1952
1 > 2020 2021 36 > 1985 1986 71 > 1950 1951
2 > 2019 2020 37 > 1984 1985 72 > 1949 1950
3 > 2018 2019 38 > 1983 1984 73 > 1948 1949
4 > 2017 2018 39 > 1982 1983 74 > 1947 1948
5 > 2016 2017 40 > 1981 1982 75 > 1946 1947
6 > 2015 2016 41 > 1980 1981 76 > 1945 1946
7 > 2014 2015 42 > 1979 1980 77 > 1944 1945
8 > 2013 2014 43 > 1978 1979 78 > 1943 1944
9 > 2012 2013 44 > 1977 1978 79 > 1942 1943
10 > 2011 2012 45 > 1976 1977 80 > 1941 1942
11 > 2010 2011 46 > 1975 1976 81 > 1940 1941
12 > 2009 2010 47 > 1974 1975 82 > 1939 1940
13 > 2008 2009 48 > 1973 1974 83 > 1938 1939
14 > 2007 2008 49 > 1972 1973 84 > 1937 1938
15 > 2006 2007 50 > 1971 1972 85 > 1936 1937
16 > 2005 2006 51 > 1970 1971 86 > 1935 1936
17 > 2004 2005 52 > 1969 1970 87 > 1934 1935
18 > 2003 2004 53 > 1968 1969 88 > 1933 1934
19 > 2002 2003 54 > 1967 1968 89 > 1932 1933
20 > 2001 2002 55 > 1966 1967 90 > 1931 1932
21 > 2000 2001 56 > 1965 1966 91 > 1930 1931
22 > 1999 2000 57 > 1964 1965 92 > 1929 1930
23 > 1998 1999 58 > 1963 1964 93 > 1928 1929
24 > 1997 1998 59 > 1962 1963 94 > 1927 1928
25 > 1996 1997 60 > 1961 1962 95 > 1926 1927
26 > 1995 1996 61 > 1960 1961 96 > 1925 1926
27 > 1994 1995 62 > 1959 1960 97 > 1924 1925
28 > 1993 1994 63 > 1958 1959 98 > 1923 1924
29 > 1992 1993 64 > 1957 1958 99 > 1922 1923
30 > 1991 1992 65 > 1956 1957 100 > 1921 1922
31 > 1990 1991 66 > 1955 1956 101 > 1920 1921
32 > 1989 1990 67 > 1954 1955 102 > 1919 1920
33 > 1988 1989 68 > 1953 1954 103 > 1918 1919
34 > 1987 1988 69 > 1952 1953 104 > 1917 1918

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
30 31 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9
9 10 11 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16
16 17 18 19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23
23 24 25 26 27 28 29 27 28 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30

MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

D L M M J V S D L
M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 31 1 2 1 2 3 4 5 6
8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13
15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18 10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20
22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27
29 30 31 26 27 28 29 30 24 25 26 27 28 29 30 28 29 30 31

SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

D LM M J V S D L M M J V S D LM M J V S D L M M J V S
1 2 3 30 31 1 1 2 3 4 5 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12 4 5 6 7 8 9 10
1 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29 27 28 29 30 25 26 27 28 29 30 31

12