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1DATO

NOMBRES APELLIDOS
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
CELULAR
NOMBRE DEL PADRE
EDAD DEL PADRE
NOMBRE DE MADRE
EDAD MADRE
NÚMERO DE HERMANOS
2MOTIVO DE CONSULTA MADRE
MOTIVO DE CONSULTA PADRE

MOTIVO PACIENTE

3HISTORIA DEL PROBLEMA

4 ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES SOCIALES

ANTECEDENTES ACADÉMICOS

5 HISTORIA PERSONAL

6 HISTORIA FAMILIAR

7 REACTIVO APLICAR

8FUNCIONES PSÍQUICAS
9 DIAGNÓSTICO

10 CONCLUSIÓN

11 RECOMENDACIÓN

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