Código UTAI-FR-106

FORMATO
Versión: 02
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON GESTANTE
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

OCT LA MERCED 2024

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de gestante 1.5. Tiempo de Gestació 1.6 Edad de la Gestante
Sem: Años:

1.7. Código Comité de Gestión: 1.8. Nombre Comité de Gestión: 1.9. Centro Poblado de Vivienda
2078 CAMETSARI NOMANPI

1.10. Nombre y Apellido de la Gestante 1.11. Número de DNI

1.12. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.13. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA AL HOGAR

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Mes de Embarazo
2.2. Además de la Gestante, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede dejar en blanco o marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Pareja Pareja Pareja Pareja
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la gestante (marca en la visita de acuerdo a lo que corresponda al esquema MINSA)
a. Recibió atención prenatal programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la Vacuna antitetánica en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió el paquete completo de exámenes de laboratorio en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
(04 exámenes auxiliares: Orina, Hemoglobina/hematocrito, Tamizaje VIH y Sífilis, No aplica No aplica No aplica No aplica
en el periodo gestacional) oportuno primer trimestre de gestación

d. Si Has tenido Dosaje de Hemoglobina/Hematocrito, responda ¿Tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No

No aplica No aplica No aplica No aplica
2.4 Consumo de hierro de la Gestante
a. ¿Consumió suplementos con hierro/ácido fólico (Preventivo "P", P I T P I T P I T P I T
o por Tratamiento "T" según prescripción médica) durante la visita? No Consume No Consume No Consume No Consume
(pastillas u otros en diferentes presentaciones recibidas en la IPRESS) No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del
a. Cuidador Principal durante la visita domiciliaria? Si I No Si I No Si I No Si I No

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-107
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

OCT LA MERCED ENERO 2024

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
2078 CAMETSARI NOMANPI

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del
a. Cuidador Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal