LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Definición: Enfermedad autoinmune, crónica y multisistémica de comportamiento clínico heterogéneo, caracterizado por
períodos de remisión y reactivación.
Epidemiología: En México no existen cifras epidemiológicas establecidas, pero según el Registro Mexicano de Lupus se
estima una prevalencia de 20 casos por cada 100,000 habitantes. La guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento
de LES menciona una proporción en mujeres de 9:1, un pico de incidencia en personas de 15 a 40 años y afectación articular
en el 69-95% de los casos.
Fisiopatología: Existen factores predisponentes, entre ellos se encuentran factores genéticos (mutaciones y polimorfismos),
factores ambientales (hormonas, exposición a rayos UV, fármacos, etc) y factores genéticos (sobreexpresión de receptores
BAFF, alteraciones en el complemento, entre otros). Con cualquiera de estos mecanismos, se forma un complejo
péptido-MHC y estimula la activación y expansión clonal de las células T autorreactivas CD4 +. Estas células, a través del
contacto más la liberación de citoquinas (por ejemplo, IL-4, IL-6 e IL-10), hacen que las células B autorreactivas se activen,
proliferan y se diferencien en células productoras de anticuerpos que producen un exceso de anticuerpos contra muchos
antígenos nucleares. Al mismo tiempo, la activación del sistema inmune innato con la liberación de IL-1, TNF-alfa, IFN tipo 1,
BAFF (BLyS) y APRIL promueve la inflamación y la supervivencia de las células B autorreactivas. Por lo tanto, se desarrolla un
perfil inmune específico que se caracteriza por el desarrollo de niveles elevados de ANAs, especialmente a ADN, Sm, RNP,
Ro, La, nucleosomas y otros antígenos nucleares.
Cuadro clínico: El LES presenta una clínica y gravedad muy variables. Se presenta como un cuadro de evolución continua o
en brotes (actividad-remisión). Las manifestaciones más frecuentes son: Síndrome constitucional y fiebre (95%),
musculoesqueléticas (artralgias y mialgias en un 95%), mucocutánea (fotosensibilidad y eritema malar en un 80% y 70%
respectivamente), hematológicas (anemia de enfermedades crónicas y leucopenia en un 70 y 65% respectivamente),
neuropsiquiátricos (trastornos cognitivos 50%), cardiopulmonares (pleuritis, pericarditis, derrames 30-50%), renales (
proteinuria >500 mg/24, cilindros celulares 30-50%) digestivas (inespecíficas y alteración de las PFH en un 30% y 40%
respectivamente), oculares (síndrome de Sjögren).
LES y embarazo: Se considera un embarazo de alto riesgo por la tasa elevada de complicaciones y mortalidad tanto de la
madre como del feto. Entre estas se encuentran la exacerbación del LES, preeclampsia, parto prematuro, restricción del
crecimiento intrauterino o la pérdida del embarazo. Se recomienda que la mujer que desee embarazarse esté en remisión
por al menos 6 meses antes de concebir, con una función renal normal o estable. El lupus fetal puede cursar con lesiones
cutáneas y bloqueo cardiaco congénito (complicación más seria, ocurre en 2% embarazos, mortalidad 15-31%) y se da
especialmente en niños cuyas madres tienen presencia de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La. El seguimiento y monitorización
fetal desde la semana 16 de embarazo puede detectar defectos de la conducción.
Criterios diagnósticos: Para diagnosticar un paciente con LES, según los criterios del ACR (revisión del 1997) es
necesario que el paciente presente de forma simultánea o progresiva cuatro de los once criterios establecidos.
1. Exantema malar
2. Exantema discoide
3. Fotosensibilidad
4. Aftas orales; Úlcera oral o nasofaríngea, generalmente indolora.
5. Artritis no erosiva; Afecta a 2 o más articulaciones periféricas y se caracteriza por dolor con la palpación, edema
o derrame.
6. Pleuritis o pericarditis.
7. Trastorno renal; A. Proteinuria persistente > 0,5 g/día o > 3+ si no se realiza la cuantificación o B. Moldes celulares:
pueden ser eritrocitos, hemoglobina, granular, tubular o mixtos.
8. Trastorno neurológico; Convulsiones o psicosis: sin fármacos causales ni trastornos metabólicos conocidos (p. ej.,
uremia, cetoacidosis, desequilibrio electrolítico).
9. Trastorno hematológico; A. Anemia hemolítica: con reticulocitosis o B. Leucopenia: < 4.000/μl totales en ≥ 2
ocasiones o C. Linfopenia: < 1.500/μl en ≥ 2 ocasiones o D. Trombocitopenia: < 100.000/μl sin fármacos causales
10. Trastorno inmunitario; A. Anti-ADN: anticuerpo frente a ADN natural con valores anómalos o B. Anti-Sm: presencia
de anticuerpos frente al antígeno nuclear Sm o C. Indicios positivos de anticuerpos antifosfolipídicos en: 1) una
concentración sérica anómala de anticuerpos anticardiolipínicos IgG o IgM; 2) un resultado positivo en la prueba de
detección del anticoagulante lúpico con un método estándar, o 3) un falso resultado positivo a la sífilis que se sabe
que es positivo durante al menos 6 meses se confirma mediante la prueba de inmovilización de Treponema pallidum
o la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescente
11. Anticuerpo antinuclear positivo; Un valor anómalo del anticuerpo antinuclear mediante inmunofluorescencia o un
ensayo equivalente en cualquier momento y en ausencia de fármacos
Tratamiento: Se divide en tratamiento de inducción de la remisión y el tratamiento de consolidación y mantenimiento de la
remisión. Para determinar la actividad utilizar SLEDAI. Para guiar el tratamiento en los periodos de actividad utilizar la
clasificación del cuadro por gravedad. Los grupos farmacológicos y fármacos más empleados son: AINE, glucocorticoides
(piedra angular del tratamiento, prednisona y metilprednisolona), antipalúdicos (cloroquina, hidroxicloroquina),
inmunosupresores (ácido micofenólico, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, ciclosporina).
Pronóstico: Puede ser crónicamente activo o tener un curso de enfermedad remitente. Las muertes tempranas se atribuyen
con mayor frecuencia a enfermedades e infecciones activas. Las muertes posteriores generalmente se atribuyen al daño
orgánico acumulativo, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica o las complicaciones relacionadas con el tratamiento.
Supervivencia a los 5 años superior al 90%, y a los 10 años del 85%.