HOSPITAL GENERAL DE ZONA 24

INSURGENTES
INGRESO A MEDICINA INTERNA

NOMBRE: PERALTA RODRIGUEZ GUILLERMO

NSS: 0789 69 1691 1M1969OR
CAMA: 88

FECHA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA: 04/08/2023

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Edad: 54 años Sexo: Hombre Estado civil: casado Originaria y residente de CDMX. Ocupación: Empleado Escolaridad: Media superior
Religión: Católica
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Antecedentes de carga genética de diabetes mellitus e hipertensión arterial por parte de familiar paterna y materna
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Características de la vivienda: Cuenta con casa propia en donde cohabita con 4 personas, contando con todos los servicios de urbanización
Convivencia con animales: Interrogados y negados
Higiene: baño y cambio de ropa cada diario, aseo de cavidad bucal diario
Alimentación: Regular en cantidad y calidad 3 veces al día. Con toma máxima de 1 litro de agua al día.
Actividad física: Interrogados y negados
COMBE: Interrogados y negados
Inmunizaciones: 3 dosis para SARS COV 2 (ASTRA ZENECA)
Grupo sanguíneo: Interrogado y negado
Viajes recientes: Interrogados y negados
Tatuajes: Interrogados y negados
Perforaciones: Interrogados y negados
Exposición a humo de leña: Interrogados y negados
Exposición a tóxicos: Interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Toxicomanías: Alcoholismo desde los 20 años a base de destilados cada fin de semana hasta llegar a la embriaguez, suspendido hace 20 años.
Tabaquismo desde los 20 años a razón de 5 cigarrillos al día, suspendido hace 20 años.
Traumatismos: Interrogado y negado
Transfuciones: Interrogado y negado
Trasplantes: Interrogado y negado
Alergias: Interrogado y negado
Quirúrgicos: Postoperado de colocación de cateter Tenckhoff
Cronicodegenerativos: Diabetes Mellitus tipo 2 de 25 años de evolución, actualmente en tratamiento con insulina Glargina de 30UI/24 hrs por la
noche. Hipertensión arterial sistémica de 7 años de evolución en tratamiento con losartán 50 mg/24 hrs. ERC KDIGO V con TSFR en dialisis
peritoneal.
PADECIMIENTO ACTUAL:
El paciente es ingresado como parte de su seguimiento de diálisis peritoneal en agudo
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA NERVIOSO, DE LOS SENTIDOS Y PSIQUIÁTRICO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA CARDIOVASCULAR: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA RESPIRATORIO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA HEMATOLINFÁTICO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA DIGESTIVO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA UROGENITAL INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA ENDOCRINO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA TEGUMENTARIO: INTERROGADO Y NEGADO
EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 128/84 mmHg FC 65lpm FR 16 rpm TEMP 36.5 SAT 95%
Se encuentra paciente en cama, alerta, orientada en Sus tres esferas, estado neurológico íntegro. palidez de tegumentos, mucosas húmedas.
Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas, normoreflexicas, reflejo fotomotor y consensual presente, diámetro pupilar
2mm, narinas permeables, orofaringe con mucosa húmeda, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables, sin datos de
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ingurgitación yugular. Tórax simétrico con aumento de movimientos de amplexión y amplexación, campos pulmonares bien ventilados, murmullo
vesicular presente, no se auscultan estertores 0 sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos con adecuado tono,
frecuencia e intensidad. Abdomen blando depresible, con presencia de catéter Tenckhoff Sin datos de irritación peritoneal, no doloroso a la
palpación. Extremidades íntegras, simétricas, fuerza muscular 5/5 en escala Daniels en las 4 extremidades, reflejos conservados, llenado capilar 2
seg.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y PARACLÍNICOS:
02/08/2023 QS: Glucosa 138, Ur 208, Cr 12.5, Na 138, K 5.11 Bh: Leucos 6.64, Hb 9.1, Hto 27.4, Plaqs 220
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Hipertensión arterial sistémica
Diabetes mellitus tipo 2
Insuficiencia renal crónica KDIGO IV en tratamiento
PLAN DIAGNÓSTICO-TERAPEUTICO:
Antibioticoterapia
Fluidoterapia
Dirurético de asa
Diálisis peritoneal 1.5%