NOMBRE: JAUREGUI ZAMORA SHARON MONSERRAT

NSS: 3013 90 0240 1F1990SF

CAMA: 12

FECHA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA: 04/08/2023

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Edad: 33 años Sexo: Mujer Estado civil: casada Originaria y residente de CDMX. Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Licenciatura Religión:
Católica
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Madre con cáncer renal e hipertensión arterial
Padre con cáncer renal y diabetes mellitus tipo 2
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Características de la vivienda: Cuenta con casa propia en donde cohabita con 4 personas, contando con todos los servicios de urbanización
Convivencia con animales: Interrogados y negados
Higiene: baño y cambio de ropa cada diario, aseo de cavidad bucal diario
Alimentación: Regular en cantidad y calidad 3 veces al día. Con toma máxima de 1 litro de agua al día.
Actividad física: Interrogados y negados
COMBE: Interrogados y negados
Inmunizaciones: 3 dosis para SARS COV 2 (ASTRA ZENECA)
Grupo sanguíneo: A+
Viajes recientes: Interrogados y negados
Tatuajes: Interrogados y negados
Perforaciones: Interrogados y negados
Exposición a humo de leña: Interrogados y negados
Exposición a tóxicos: Interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Toxicomanías: Interrogado y negado
Traumatismos: Interrogado y negado
Transfuciones: Interrogado y negado
Trasplantes: Interrogado y negado
Alergias: penicilina y sulfas
Quirúrgicos: Fisura en tibia derecha, cirugía por 2 dedos en gatillo
Cronicodegenerativos: Lupus eritematoso sistémico de 5 años de evolucion. Prediabetes de un mes de evolucion
PADECIMIENTO ACTUAL:
El día 31/07/23 lunes con escozor y ronchas en área abdominal, acudiendo a medico particular el cual administra dexametasona 1.5, hidroxicina I
tab cada 12 horas, presentando mejoría. El dia martes I de agosto, refiere iniciar nuevamente con escozor, acompañado de dolor abdominal tipo
quemante , con una Intensidad 7/10 EVA e inflamación, acudiendo a medico el cual receta pinaverio con dimeticona, presentando vomito posterior
a la administración, en una ocasión. refiere paciente tomar una siesta y al despertar se percata de exantema generalizado, por lo que decide acudir
al servicio de urgencias para su valoración.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA NERVIOSO, DE LOS SENTIDOS Y PSIQUIÁTRICO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA CARDIOVASCULAR: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA RESPIRATORIO: TINTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA HEMATOLINFÁTICO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA DIGESTIVO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA UROGENITAL INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA ENDOCRINO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA TEGUMENTARIO: Eritema acompañado de habones y prurito
EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 106/55 mmHg FC 65lpm FR 16 rpm TEMP 36.5 SAT 91%
A la exploración física se encuentra paciente de edad acorde a la cronológica, activa, reactiva, neurológicamente integra, posición libremente
escogida, simetría facial adecuada, pupilas isocóricas normoreflexicas, narinas permeables, orofaringe sin compromiso, cuello cilíndrico sin
presencia de adenopatías ni datos de ingurgitación yugular, ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e intensidad, sin presencia de soplos,
campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, no estertores ni sibilancias, abdomen blando, depresible,
doloroso a la palpación profunda y superficial en epigastrio y fosa iliaca derecha, de tipo punzante, con intensidad 6/10 en escala de EVA, peristalsis
presente, sin datos de irritación peritoneal, puntos apendiculares negativos, puntos ureterales negativos , giordanos negativos, extremidades
integras y simétricas, sin edema, llenado capilar 2 seg; con presencia de lesiones dérmicas generalizadas, eritematosas, pruriginosas, que
blanquean a la digitopresión.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y PARACLÍNICOS:
31/07/2023 QS: Glucosa 134.5, Ur 42.8, Cr 1.35, Na 135, K 4.39 Gaso: Ph 7.44, PCO2 37, HCO3 25.1, BE 1.1, PO2 51, Rx de tórax: cardiomegalia
grado II, aumento del boton aórtico, aumento de la trama broncovascular
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Lupus eritematoso sistémico exacerbado
PLAN DIAGNÓSTICO-TERAPEUTICO:
Fluidoterapia
Antipalúdico
Glucocorticoide
Mtx/Aza