HOSPITAL GENERAL DE ZONA 24

INSURGENTES
INGRESO A MEDICINA INTERNA

NOMBRE: LOPEZ ORTEGA JOSEFINA

NSS: 0156 39 3929 5F1938PE
CAMA: 63

FECHA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA: 04/08/2023

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Edad: 85años Sexo: Mujer Estado civil: casada Originaria y residente de CDMX. Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Primaria Religión:
Católica
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Antecedentes de carga genética de diabetes mellitus e hipertensión arterial por parte de familiar paterna y materna
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Características de la vivienda: Cuenta con casa propia en donde cohabita con 4 personas, contando con todos los servicios de urbanización
Convivencia con animales: Interrogados y negados
Higiene: baño y cambio de ropa cada diario, aseo de cavidad bucal diario
Alimentación: Regular en cantidad y calidad 3 veces al día. Con toma máxima de 1 litro de agua al día.
Actividad física: Interrogados y negados
COMBE: Interrogados y negados
Inmunizaciones: 3 dosis para SARS COV 2 (ASTRA ZENECA)
Grupo sanguíneo: Interrogado y negado
Viajes recientes: Interrogados y negados
Tatuajes: Interrogados y negados
Perforaciones: Interrogados y negados
Exposición a humo de leña: Interrogados y negados
Exposición a tóxicos: Interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Toxicomanías: Interrogado y negado
Traumatismos: Interrogado y negado
Transfuciones: Interrogado y negado
Trasplantes: Interrogado y negado
Alergias: penicilina y sulfas
Quirúrgicos: Amigdalectomía, una cesárea, colecistectomia
Cronicodegenerativos: Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolución, actualmente en tratamiento con dapagliflozina. Hipertensión arterial
sistémica de 6 años de evolución en tratamiento con valsartán/sacubitril. Asma de 26 años de evolución en tratamiento con
budesonida/formoterol, bromuro de ipratropio. Insuficiencia cardiaca en tratamiento con espironolactona y furosemida. Cardiopatía isquémica
de 6 años de evolución con la realización de cateterismo, sin colocación de stent, en tratamiento con clopidogrel y atorvastatina
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente mujer refiere iniciar con su padecimiento actual el dia sábado con la presencia de tos productiva con expectoración verdosa, el dia de
ayer con la presencia de disnea, acudiendo el dia lunes, en donde se tomaron signos vitales y llegó a saturar hasta 80%, por lo que se decidió su
internamiento
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA NERVIOSO, DE LOS SENTIDOS Y PSIQUIÁTRICO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Disnea paroxística nocturna
SISTEMA RESPIRATORIO: Tos con expectoración verdosa
SISTEMA HEMATOLINFÁTICO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA DIGESTIVO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA UROGENITAL INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA ENDOCRINO: INTERROGADO Y NEGADO
SISTEMA TEGUMENTARIO: INTERROGADO Y NEGADO
EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 106/55 mmHg FC 65lpm FR 16 rpm TEMP 36.5 SAT 91%
Se encuentra paciente en cama, alerta, orientada en Sus tres esferas, estado neurológico íntegro. palidez de tegumentos, mucosas húmedas.
Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas, normoreflexicas, reflejo fotomotor y consensual presente, diámetro pupilar
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2mm, narinas permeables, orofaringe con mucosa húmeda, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico sin adenomegalias
palpables, con datos de ingurgitación yugular grado I. Tórax simétrico con aumento de movimientos de amplexión y amplexación, campos
pulmonares hipoventilados, murmullo vesicular presente, se auscultan estertores subcrepitantes, no se integra síndrome pleuropulmonar,
ruidos cardiacos rítmicos con adecuado tono, frecuencia e intensidad. Abdomen blando depresible, Sin datos de irritación peritoneal, no
doloroso a la palpación. Extremidades íntegras, simétricas, fuerza muscular 5/5 en escala Daniels en las 4 extremidades, reflejos conservados,
llenado capilar 2 seg.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y PARACLÍNICOS:
31/07/2023 QS: Glucosa 134.5, Ur 42.8, Cr 1.35, Na 135, K 4.39 Gaso: Ph 7.44, PCO2 37, HCO3 25.1, BE 1.1, PO2 51, Rx de tórax:
cardiomegalia grado II, aumento del boton aórtico, aumento de la trama broncovascular
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Hipertensión arterial sistémica controlada
Diabetes mellitus tipo 2
EPOC exacerbado Anthonisen II
Insuficiencia cardíaca crónica NYHA III
Cardiopatía isquémica crónica
PLAN DIAGNÓSTICO-TERAPEUTICO:
Antibioticoterapia
Fluidoterapia
Broncodilatadores
Esteroides inhalados