Envejecimiento y Hospitalización Domiciliaria

Rosângela Minardi Mitre Cotta1,2, José Sette Cotta Filho2,3,

María M. Morales Suárez-Varela2, Agustín Llopis González2,

Enrique Ramon Real4, Jose Antonio Dias Ricós4

Hoy por hoy, vivimos en un período de reordenación de los recursos sanitarios dirigidos a
la población, que tiene como común denominador mejorar la calidad de la atención a los
ciudadanos a la vez que intenta controlar el gasto sanitario 1-3. Así, el siglo XXI empieza con
una inevitable reorganización de los servicios y actividades asistenciales con un cambio
simultáneo en la orientación de la práctica clínica de los profesionales. En ese sentido, los
servicios sanitarios pasan a basar su gestión y planificación en el apoyo y facilitación del
continuo asistencial del paciente y del tratamiento a través de la incorporación de por lo
menos dos puntos esenciales4.

Por un lado, destaca el necesario establecimiento de alianzas estratégicas

(interprofesionales, intraservicios y interinstitucionales) 5-7, que además de constituirse en
requerimiento esencial para la consecución de una sanidad efectiva y de calidad, es de
fundamental importancia para el incremento de la integración entre los niveles asistenciales
(hospital y atención primaria). Por otro lado, se pone en relieve la necesidad del
establecimiento de diseños conjuntos de protocolos o guías de actuación entre los dos
niveles, funcionando como un verdadero sistema de apoyo que aporte información,
formación y consulta al profesional y que contribuya al establecimiento de una cultura de
corresponsabilización en las decisiones sobre el tratamiento del paciente 8-10. Estas medidas
son esencialmente útiles por posibilitar la mejoría de la calidad y efectividad de los
procesos asistenciales implementando los enfoques integrales del paciente, disminuyendo
las posibilidades de errores por cambios inadecuados de tratamientos, y evitando conflictos
interprofesionales o daños por repeticiones innecesarias de pruebas y exploraciones11,12.

Los servicios de salud se enfrentan continuamente a retos que son derivados de varios
factores como el incremento del gasto sanitario y demanda de hospitalización, los cambios
socio-demográficos y en los padrones de morbilidad (determinados por el progresivo
envejecimiento de la población con el consecutivo cambio del tipo de enfermedades que se
hacen más crónicas)13,14.Todos estos fenómenos están estimulando la creciente
incorporación de nuevas formas de atención especializada más allá del esquema tradicional
de hospitalización clásica15,16. Entre éstas, se destacan las unidades de hospitalización
domiciliaria (HD), consideradas como un paso más hacia la atención integral al enfermo en
muchas patologías y en diferentes momentos de la enfermedad17,18.

Básicamente son dos los objetivos principales que se atribuye a la HD. Por un lado, desde
el punto de vista de la efectividad, mejora la atención a los pacientes (se le ha atribuido
ventajas como una mayor satisfacción, participación y responsabilización del paciente y
familiar sobre el tratamiento, humanización de la asistencia y la disminución de algunas
complicaciones y efectos iatrogénicos). Por otro, desde el punto de vista de los costes,
asegura una más eficiente utilización de los recursos (al evitar las estancias hospitalarias
caras y largas y al estimular el compartir de responsabilidades entre profesionales de
diferentes niveles)19-21.

En síntesis, se trata de una alternativa asistencial que apoya la asistencia ambulatoria y

favorece la transferencia del paciente desde el hospital hacia su entorno familiar,
considerado como el mejor lugar terapéutico 22,23. En ese sentido, el análisis de las
características de la población susceptible de recibir atención domiciliaria 9,24, es importante
para poder planificar las actividades sanitarias y plantear programas y criterios de
actuaciones oportunos, así como, detectar las posibilidades de mejora de la continuidad
asistencial en salud24.

Este estudio tiene como objetivo definir y analizar las características de la población diana
de la HD a la vez que se analiza la estructura y competencias del servicio ofrecido, y de
forma complementaria, discutir sobre el papel que juega la HD en la reorganización del
sistema sanitario en cuanto modelo (en potencial) de atención compartida y posible
mecanismo facilitador de la integración entre niveles.

Metodología

El diseño utilizado fue el estudio descriptivo retrospectivo 25. La población de referencia

está constituida por todos los pacientes atendidos en la Unidad de Hospitalización
Domiciliaria del Hospital Universitario Dr. Peset (hospital de referencia para la población
del área de salud nº 9 de la Comunidad Valenciana) 26,27, en el período de abril a diciembre
de 1999, donde se han generado 799 ingresos. Las variables del estudio que se
determinaron están divididas en cuanto al tipo de pacientes atendidos/variables clínicas
(sexo, edad, enfermedad de base y diagnósticos secundarios) y variables relacionadas con la
estructura y competencias del servicio (puerta de entrada en HD, días de estancia, carga de
trabajo y destino del paciente pos alta). Para el análisis de las variables relacionadas con la
edad se analizaron datos de 790 pacientes (un 1,1% de los pacientes no se analiza, ya que el
dato no está claro).Se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas, utilizando
medidas de distribución, media y desviación estándar (DE) en las variables cuantitativas y
frecuencia absoluta y relativa (porcentajes) en las variables cualitativas. Las proporciones
se compararon con la prueba de la X 2, se consideraron significativas las diferencias con un
valor de p < 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS
Versión 8.0.

Resultados

Características de las pacientes/variables clínicas. En cuanto la distribución por sexo, no

se hallaron diferencias estadísticamente significativas, el 50,7% eran mujeres y el 49,3%
eran varones (p = 0,0486). En la tabla 1 se presenta la distribución por grupos de edad y
sexo. La media de edad en mujeres fue de 75 años (DE: 13,4) y en varones de 70 años (DE:
15,3).

La distribución de frecuencias en las patologías de base por grupos patológicos y por

grupos de causas (diagnósticos) se refleja en las tablas 2 y 3.

Los procesos agudos representan un 28,3% del total de diagnósticos, de éstos un 11,9% son
varones y un 16,4% son mujeres, donde la media de edad en mujeres es de 77 años
(DE:14,1) y en varones de 75 años (DE: 12,9) (tabla 3). Los procesos crónicos representan
un 46,9% de los procesos atendidos, donde un 24,5% son varones y un 22,4% son mujeres.
La media de edad en mujeres fue de 76 años (DE:12,8) y en varones de 73 años (DE:10,2).

Un 24.8% de los pacientes se incluyen en la categoría de otros/cuidados paliativos, donde

un 12,9% son varones y un 11,9% son mujeres, la media de edad en mujeres es de 75 años
(DE:14,0) y en varones de 61 años (DE:20,7%).

En la tabla 3, quedan reflejados los grupos de causas patológicas (CIE-9), destacándose

aquellas incluidas en otras/pluripatologías con un 52,1%, cuya media de edad para ambos
los sexos es de 70 años (DE: 16,2).

Del total de pacientes, el 66.6% (526) presentaron un diagnóstico secundario, de éstos el

47,3% son varones y el 52,7% son mujeres, donde la media de edad en mujeres fue de 77
años (DE: 11,2) y en varones de 75 años (DE: 10,6). En la tabla 4 se presentan las
patologías secundarias por grandes grupos de causas (CIE-9).

Variables relacionadas a estructura y competencia del servicio. En cuanto a los días de

estancia en HD, la media de estancia fue de 8 días, donde un 70,3% permaneció ingresado
en HD 8 días o menos y un 29,6% más de 8 días.

En cuanto a carga de trabajo, la media de visitas realizadas por el personal de enfermería

fue de 7.0 visitas para mujeres (DE: 12,8), y 6.0 para varones (DE: 7,1). Por otro lado, la
media de visitas para el personal médico fue de 4.8 visitas para las mujeres (DE: 8,1) y de
4.2 para los varones (DE: 3,9).

La puerta de entrada en HD, se muestra en la figura 1. La principal puerta de entrada fue la

UMCE [53,0% del total y media de edad de (DE: 11,4)].
Para la variable de destino de los pacientes como está reflejado en la figura 2, la mayor
parte de los pacientes, un 62,0%, son remetidos a la atención primaria después de dados el
alta.

Discusión

Nuestro trabajo confirma que en la actualidad, tanto el incremento del gasto sanitario, como
los cambios demográficos28,29 y en los padrones de morbilidad11,16,30, estimulan la difusión
de las alternativas a la atención sanitaria tradicional, y entre ellas se destaca la HD. De los
resultados reseñados en este estudio, se destaca la importancia de la HD en áreas como la
estudiada aquí, donde el envejecimiento es muy importante 30-32, y constituye un factor
sociodemográfico fundamental, influyendo en la locación de los recursos sanitarios y
sociales, ya que diversos estudios han señalado que los individuos ancianos, por su
importante morbilidad es el que utiliza en mayor medida los recursos sanitarios33-35.
El perfil de los pacientes incluidos en nuestro estudio se caracteriza por ser básicamente
ancianos, con media de edad en mujeres de 75 años y en varones de 70 años, con gran
frecuencia de pluripatologías crónicas, subsidiarios de sufrir múltiples agudizaciones, y una
gran parte necesitan de cuidados paliativos. Es decir, son pacientes que se caracterizan por
presentar síndromes geriátricos u otros problemas clínicos, similar a los descritos en otros
estudios4,13,36,37, y que por su complejidad pueden superar las posibilidades de tratamiento a
nivel primario de salud.

La presencia de pluripatología es un hallazgo constante en estudios del ámbito de

programas de HD19,38,39. Los pacientes con tumores y neoplasias y enfermedades del aparato
circulatorio, constituyen en nuestra serie los principales grupos de patologías en HD al
igual que sucede en otras series9,17,40. Hemos hallado en nuestro estudio que un 66,6% de los
pacientes presentan pluripatologías, es decir, además del diagnóstico de base, presentan uno
o más diagnósticos asociados.

En la literatura científica revisada no se han encontrado diferencias significativas entre la

duración de la estancia en hospitalización convencional y hospitalización domiciliaria 21,27,36.
Sin embargo, en nuestro estudio, cuando se asocia al número de visitas realizadas por el
equipo, dado las características y el perfil de morbilidad de los pacientes, puede
interpretarse como un uso eficiente de los recursos disponibles, en función de los estilos de
prácticas propias de la HD. Es decir, la mayor interacción del paciente, familia y
profesionales y la importancia de la educación sanitaria y corresponsabilización en el
tratamiento, hace con que se observe una menor necesidad de cuidados básicos y técnicos
en el domicilio que el esperado, y una mayor necesidad de comunicación25,40.

El análisis de las variables puerta de entrada y destino de los pacientes en HD, muestran
aspectos interesantes en cuanto a la reorganización de la asistencia sanitaria para pacientes
con características demográficas y sanitarias como las descriptas en este estudio.

En cuanto a la puerta de entrada en HD, nos encontramos ante un sistema que se ha

organizado desde el propio hospital, para la derivación de los pacientes al servicio de HD.
Se observa que un 79,0% del total de pacientes proceden de servicios pertenecientes a la
atención hospitalaria. Estos datos indican que la atención primaria tiene una participación
poco significativa en la derivación de los pacientes al servicio de HD.

En relación a la variable de destino de los pacientes tras el alta en HD conviene señalar que
un número significativo de los pacientes son remitidos a la atención primaria (62%). Dada
la gravedad del cuadro clínico de la población diana y considerando que el 13% fallecen
durante el tratamiento en HD, los bajos índices de reingreso hospitalarios, sugieren una
buena calidad de los cuidados e indican que la HD en cuanto alternativa de hospitalización
es un recurso eficaz.
Sin embargo, el análisis conjunto de los resultados acerca de las variables puerta de entrada
y destino de los pacientes, ofrecen resultados aparentemente contradictorios. Es decir, si
por un lado el principal destino de los pacientes tras el alta en HD son los servicios de
atención primaria, por otro, ésta no tiene una participación significativa en la derivación del
paciente al servicio de HD. Parece lógico pensar que hay un problema de comunicación
entre los dos niveles sanitarios, que obviamente proyecta hacia los pacientes y la calidad y
efectividad de la asistencia sanitaria prestada 7,23. Nos encontramos ante un sistema que en
teoría debería ser un sistema coordinado y integrado, en el que la atención primaria debería
ser la puerta de entrada, pero que en la práctica dista mucho de ser alcanzada.

Con esta argumentación, intentamos destacar la importancia de que todos los agentes del
sistema sanitario busquen espacios de convergencia y complementariedad implementando
una atención sanitaria compartida5-7. Es justo ahí que se inscribe la atención domiciliaria y
en especial la HD, en cuanto alternativa asistencial que permite el establecimiento de
puentes y labores compartidos, impulsando la permeabilidad de las barreras físicas entre la
atención primaria y el hospital. Todo esto conduciría al establecimiento de una nueva
filosofía asistencial, basada en una responsabilidad compartida entre las diferentes
instituciones y profesionales del sistema sanitario, teniendo como referencia principal las
necesidades del paciente32,39.

En síntesis, los servicios de atención domiciliaria serían la clave para alcanzar la necesaria
integración operativa entre niveles32,40, resultando en una mayor racionalización de los
costes sanitarios, una utilización más correcta de los servicios hospitalarios y una mejor
preparación conjunta del ingreso y el alta, culminando en una mayor calidad de la
asistencia sanitaria y una mayor satisfacción del usuario. Es decir, se crearían nexos de
unión entre los distintos niveles sanitarios, que de forma progresiva convertirían la
integración y coordinación en una realidad.

Por último, cabe poner de relieve la discusión sobre la competencia de la atención

domiciliaria (atención primaria vs hospital) planteada en diferentes estudios 9,32,34,40. Para
grupos de población adulta o anciana con pluripatologías crónicas o terminales la HD
encuentra todo su significado y ha demostrado ser una herramienta eficiente7,17,18.

No obstante, el desarrollo de la HD no debería llevarse a cabo de forma ajena a la atención

primaria constituyendo una red paralela de servicios. La atención primaria ha de tener una
participación activa en los servicios de atención domiciliaria, compartiendo responsabilidad
y actividades y estableciendo un marco administrativo adecuado para la atención y el
seguimiento del tratamiento de estos pacientes, dado que son pacientes que requieren una
atención continuada, y unos planteamientos de detección y seguimiento sistemáticos en un
proceso de planificación conjunta de cuidados. El éxito o fracaso de la asistencia
domiciliaria para pacientes con perfil como los de nuestro estudio, será determinado en
gran parte por la capacidad de coordinación e integración del equipo de especialistas del
hospital con la atención primaria, haciendo posible una asistencia continua y eficaz.

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