Electrolitos en Pediatria

Manejo hidroelectrolítico.
Termorregulación.
Manejo hidroelectrolítico. Termorregulación . Cuidado de la piel.

Cuidado de la piel.
ATENCIÓN Y CUIDADO
DEL RECIÉN NACIDO
PREMATURO
Pautas y lineamientos prácticos
Atención y cuidado del recién nacido prematuro

ATENCIÓN Y CUIDADO
DEL RECIÉN NACIDO
PREMATURO
Termorregulación.
Cuidado de la piel.
2020
Argentina. Ministerio de Salud de la Nación
Manejo hidroelectrolítico. Termorregulación. Cuidado de la piel.
- 1a ed . - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Ministerio de Salud
de la Nación, 2020.
94 p.; 24 x 17 cm. - (Atención y cuidados del prematuro. Pautas
y lineamientos prácticos)
ISBN 978-950-38-0282-3
1. Neonatología. 2. Medicina Pediátrica. 3. Cuidado de la Piel.

I. Título.
CDD 618.925
ISBN 978-950-38-0282-3
Diseño gráfico
Valeria Godsztein - www.esezeta.com.ar
Impresión
LATINGRÁFICA OFFSET/DIGITAL www.latingrafica.com.ar
Primera edición, junio de 2020

500 ejemplares
Se autoriza la reproducción total o parcial de los textos aquí publicados, siem-

pre y cuando no sean alterados, se asignen los créditos correspondientes y
no sean utilizados con fines comerciales.
Autoridades Nacionales
Presidente de la Nación
Alberto Fernández
Ministro de Salud
Ginés González García
Secretaria de Acceso a la Salud

Carla Vizzotti
Subsecretario de Estrategias Sanitarias

Alejandro Costa
Director Nacional de Abordaje por Curso de Vida

Marcelo Bellone
Directora de Salud Perinatal y Niñez

Gabriela Bauer
Publicación producida en 2019 con el apoyo de UNICEF Argentina
Redacción Comité Editorial de la serie

Lic. Guillermina Chattás. Área de Neonatología. Dirección de Salud Perinatal
Licenciada en Enfermería, y Niñez. Ministerio de Salud de la Nación.
especialista en Dra. Patricia Fernández. Médica Neonatóloga.
Enfermería Neonatal. Lic. Enf. Marcela Arimany. Enfermera Neonatal.
Dra. Cecilia García. Médica Dra. Carolina Asciutto. Médica Neonatóloga.
Neonatóloga. Jefa de Terapia Lic. Enf. Aldana Ávila. Enfermera Neonatal.
Intensiva Neonatal en el Dr. Sergio Balbiano. Médico Neonatólogo.
Sanatorio de la Trinidad, Dra. Celia Lomuto. Médica Neonatóloga.
Palermo. Dr. Ricardo Nieto. Médico Neonatólogo.
Dra. Mara Vaihinger. Revisión editorial.
Lic. Silvia Noemí Herrera.
Revisores de este número
Licenciada en Enfermería,
Supervisora de Enfermería Dra. Diana Fariña. Médica Neonatóloga.
en el Servicio de Neonatología Lic. Ana Quiroga. Licenciada en Enfermería,
del Hospital Italiano especialista en enfermería neonatal.
de Buenos Aires. Dr. Alejandro Dinerstein. Jefe del Servicio de
Neonatología, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.
Dra. Natalia Racioppo.
Edición
Médica Neonatóloga. Hospital
Italiano de Buenos Aires. Lic. María del Carmen Mosteiro. Dirección de Salud
Perinatal y Niñez.
Atención y cuidado del recién nacido prematuro.
Contenido
Prólogo 8
Metodología de elaboración 10
Listado de abreviaturas 12
1. Líquidos, electrolitos y glucosa 14

1.1. Introducción 15
1.2. Fisiopatología 16
1.2.1. Composición del agua corporal fetal 16
1.2.2. Cambios en los líquidos durante el período
de transición. 18
1.3. Sodio 20
1.3.1. Hiponatremia 21
1.3.1.1 Definición 21
1.3.1.2 Fisiopatología y clasificación 21
1.3.1.3 Diagnóstico 22
1.3.1.4 Tratamiento 22
1.3.2. Hipernatremia 25
Termorregulación. Cuidado de la piel.
1.4. Potasio 28
1.4.1. Hipocalemia 28

1.4.2. Hipercalemia 30
4 1.4.2.4 Tratamiento 32
1.5. Glucosa 33
1.5.1. Hipoglucemia 33
1.5.2. Hiperglucemia 33
1.6. Balance hídrico 34
1.6.1. Requerimientos y manejo 35
1.6.2. Cuidados de enfermería 37
1.7. Aporte nutricional 40
1.8. Fósforo. Hipofosfatemia. 41
1.8.1. Definición 41
1.8.2. Fisiopatología 41
1.8.3. Diagnóstico 42
1.8.4. Tratamiento 43
2. Termorregulación en el recién nacido prematuro 46

2.1. Ambiente térmico neutro 48
2.2. Mecanismos de pérdida y ganancia de calor 48
2.2.1. Conducción 48
2.2.2. Convección 49
2.2.3. Evaporación 49
2.2.4. Radiación 50
2.3. Control de la temperatura axilar 51
2.4. Termorregulación en la Sala de Partos 52
2.5. Manejo de las incubadoras 54
Recomendaciones para la elección del modo aire-manual
o el modo piel-servocontrolado 56
2.6. Manejo de la humedad 57
2.6.1. Aspectos prácticos del cuidado del recién nacido
prematuro que requiere humidificación activa 59
Controles de inicio al sistema de humidificación 59
Controles de inicio al recién nacido prematuro 60
5
Controles al sistema de humidificación durante el

tiempo de tratamiento 61
Controles posteriores al uso del sistema
de humidificación 63
3. Características de la piel del recién nacido 66

3.1. Prácticas recomendadas para el niño prematuro
≤ 30 semanas o ≤ 1.500 g 71
3.1.1. Recepción en la UCIN 72
3.1.2. Baño 73
3.1.3. Uso de lubricantes y emolientes 74
3.1.4. Adhesivos 74
3.1.5. Prevención de lesiones por presión 77
3.1.6. Inmadurez neurocutánea 78
Conclusiones 80
Bibliografía sugerida 82
Anexo I 88
Guía de infusión de insulina 89
Indicación 89
Purgado de la vía para la administración de insulina
en infusión continua 90
Protocolo de administración de insulina en infusión
continua, en la UCIN 90
Anexo II 92
Valores de referencia de laboratorio y aportes de sodio 93
Valores de referencia de sodio urinario (mEq/kg/día)

para RNPT, según edad gestacional al nacer y edad posnatal 93
Recomendaciones de aporte de sodio (mEq/kg/día)
para RNPT, según edad gestacional al nacer y edad posnatal 93

Valores de referencia de electrolitos en sangre, para RNPT 94
Valores normales de creatinina sérica (mg/dl) en RNPT
(media y percentilo 95), según edad gestacional
al nacer y edad posnatal 94
6
7
Prólogo
El presente trabajo resume la evidencia científica actual sobre el manejo
hidroelectrolítico, la termorregulación y el cuidado de la piel del recién na-
cido prematuro (RNPT). Recoge la experiencia de los referentes neonatales
de la Dirección de Salud Perinatal y Niñez, quienes participaron motivados
por el propósito de mejorar la supervivencia de estos niños, con la menor
morbilidad posible.
El documento integra una serie, pensada desde la perspectiva de los dere-

chos del recién nacido y su familia. Unifica los criterios de atención mediante
la organización de los procesos, sobre la base de la cultura de seguridad del
paciente.
Las alteraciones hidroelectrolíticas son un problema frecuente en las

unidades neonatales y se encuentran relacionadas con el cuidado de la tem-
peratura, las pérdidas insensibles de agua (PIA) y los aportes nutricionales.
Confiamos en que será de utilidad para los profesionales vinculados al cui-

dado neonatal y también un insumo para el diseño y aplicación de políticas
públicas en la materia.
Agradecemos a los autores y revisores la dedicación y el compromiso

puestos en la tarea.
9
Metodología
de elaboración
Fueron invitados a participar en la elaboración de estas pautas los
referentes neonatales que colaboran con las actividades de Capacitación en
Servicio en diferentes jurisdicciones del país, coordinados desde la Dirección
de Salud Perinatal y Niñez.
Mientras desarrollaban su tarea, ninguno de los autores contó con la

posibilidad de conocer el producto de los demás. Esto transformó el
documento en un “trabajo de editor”.
Dicha tarea de edición ha sido necesaria para evitar repeticiones y para

facilitar el desarrollo lógico y progresivo de los temas. Por tal motivo, no
siempre ha sido posible mantener los textos en la forma y el orden con que
cada uno fue recibido.
Una vez integrado el texto, fue analizado y corregido por un experto externo.
Para el diseño gráfico se contó con la cooperación de UNICEF.
11
Listado de
abreviaturas
ACT Agua corporal total.
ATPasa Adenosina trifosfatasa (o adenosintrifosfatasa).
COPAP Contacto piel-a-piel con el recién nacido.
DAP Ductus arterioso permeable.
DBP Displasia broncopulmonar.
EG Edad gestacional.
EMH Enfermedad de membrana hialina.
FC Frecuencia cardíaca.
HIV Hemorragia intraventricular.
K+ Potasio.
LEC Líquido extracelular.
LIC Líquido intracelular.
LIT Líquido intersticial.
LIV Líquido intravascular.
Na+ Sodio.
NEC Enterocolitis necrotizante.
NP Nutrición parenteral.
MPF Maduración pulmonar fetal.
PHP Plan de hidratación parenteral.
PIA Pérdidas insensibles de agua.
PTEA Pérdidas transepidérmicas de agua.
RCIU Restricción del crecimiento intrauterino.
RN Recién nacido.
RNPT Recién nacido pretérmino.
SIHAD Secreción inadecuada de hormona antidiurética. 13
UCIN Unidad de cuidado intensivo neonatal.
Líquidos, electrolitos
y glucosa
1
1.1. Introducción
Los eventos prenatales pueden tener efectos significativos sobre el
balance posnatal de los líquidos.
›› Los tratamientos maternos o la administración excesiva de líquidos

intravenosos durante el trabajo de parto pueden resultar en hiponatre-
mia neonatal, con expansión del contenido de agua extracelular.
›› La insuficiencia placentaria o el tratamiento materno con diuréticos

pueden comprometer el volumen extracelular fetal, la diuresis y el vo-
lumen de líquido amniótico.
›› La administración prenatal de corticoesteroides para la maduración

pulmonar fetal (MPF) acelera también la maduración de la función re-
nal mejorando la capacidad de regular la contracción del líquido ex-
tracelular (LEC), aumenta también la maduración de la piel que influye
en la pérdida transepidérmica de agua (PTEA).
El momento del clampeo del cordón afecta significativamente

el volumen total de sangre circulante y el volumen extracelular en el
neonato.
›› El clampeo inmediato no permite la transfusión placentaria e influye

negativamente sobre la transición hemodinámica.
›› La recomendación actual es demorar el clampeo por 30-60 seg. (ACOG1,

OMS, ILCOR2) en espera de que se establezcan los primeros esfuerzos
respiratorios y para facilitar la transfusión sanguínea placentaria al
1 ACOG: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of

Obstetricians and Gynecologists).
2 ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation. Comité Internacional de
15
Enlace sobre Resucitación.
niño, que puede significar hasta 25-50 ml/kg y representar un 25-50%

de aumento en el volumen total de sangre.
Después del nacimiento los prematuros, por ser fisiológicamente ines-

tables, dependen de órganos y sistemas inmaduros para compensar los
cambios.
›› Es clave optimizar la nutrición e hidratación, prevenir la deshidratación

y evitar la sobrecarga hídrica asociada al ductus arterioso permeable
(DAP), la enterocolitis necrotizante (NEC) y la displasia broncopulmo-
nar (DBP).
›› Las variaciones bruscas del volumen intravascular (infusiones rápidas

de soluciones hiperosmolares, administración en bolo de expansores
de volumen y otras medicaciones) suponen riesgo de hemorragia in-
traventricular (HIV).
›› Las intervenciones arriba mencionadas tienen impacto a corto y largo

plazo sobre la morbilidad.
1.2. Fisiopatología
1.2.1. Composición del agua corporal fetal
El agua no se distribuye equitativamente en los compartimientos corpora-
les. Se localiza exclusivamente en la masa magra y se distribuye en:
Compartimiento • Potasio (K+)

Intracelular (LIC)
Compartimiento • Intravascular (IV)

Extracelular (LEC) • Intersticial (IT) Sodio (Na+)
16
Fig. 1. Distribución del agua corporal.
Células Líquido
intracelular (LIC)
Agua corporal total (ACT)

Líquido extracelular
Vaso Líquido
(LEC)
sanguíneo intravascular (IV)
o plasma
Espacio
intercelular Líquido
o intersticio intersticial (IT)
Durante las primeras 12 semanas de gestación el agua corporal total (ACT)

representa aproximadamente el 94% del peso corporal; a las 26 semanas
esta proporción se reduce a un 86%; a las 32 semanas es del 80% y alrededor
del 78% al término. Paralelamente, la proporción de LEC se reduce desde un
60% del peso corporal en el segundo trimestre, al 45% al término (ver Fig. 2).
Fig. 2. Cambios en la composición del agua corporal fetal durante la

gestación.
90
% de agua
80
extracelular
intracelular
% de peso corporal como agua
70
60
50
40
30
20
10
0
24 26 32 36 40
Edad gestacional en semanas

17
Los recién nacidos prematuros, en comparación con los niños de término,

tienen una mayor proporción de ACT y un gran volumen extracelular distri-
buido en el intersticio.
La pérdida de LEC, primariamente a expensas de disminución del líquido

intersticial (LIT), causa la disminución del ACT.
En los primeros días y semanas de vida, el contenido de ACT y su distribu-

ción son afectados por la edad gestacional (EG) y posnatal, las condiciones
patológicas, el ambiente (temperatura, humedad) y el tipo de nutrición (ente-
ral, parenteral). Normalmente, un aumento en la integridad de la membrana
capilar favorece la absorción del LIT hacia el compartimento intravascular.
Los niños sanos a término pierden aproximadamente el 10% de su peso de

nacimiento durante los primeros 4 a 7 días de vida, y posteriormente esta-
blecen un patrón estable de ganancia de peso. Debido a que los prematuros
tienen una mayor proporción de ACT y de LEC, ellos pueden perder aproxi-
madamente el 10-15% de su peso de nacimiento durante el mismo período.
Dependiendo del grado de prematurez, de las condiciones patológicas

asociadas y de la estrategia nutricional implementada, no recuperarán su
peso de nacimiento sino hasta luego de transcurridos 10-20 días de vida ex-
trauterina.
Los niños nacidos con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) pre-
sentan una menor pérdida inicial y recuperan su peso de nacimiento más
rápidamente que los neonatos con crecimiento intrauterino normal, ya sean
a término o de pretérmino. Los mecanismos responsables de esta diferencia
no han sido bien estudiados, pero parecen estar asociados a menor diuresis
en los niños con RCIU.
1.2.2. Cambios en los líquidos durante el período

de transición
La adaptación tras el nacimiento puede dividirse en tres fases:
18
Fase I: • Pérdida insensible por piel
Redistribución
• Etapa oligúrica
de los líquidos
• Etapa poliúrica estabilización
5 a 10 días
Se caracteriza por oliguria en las primeras horas de vida, seguida de fase

diurética con pérdida de sodio (Na+) y agua, secundaria a la inmadurez tubu-
lar. Generalmente concluye al alcanzar la máxima pérdida de peso.
El riñón desempeña un papel fundamental en el control fisiológico del ba-

lance hidroelectrolítico. Regula el volumen extracelular y la osmolaridad a
través de una reabsorción selectiva de Na+ y agua, respectivamente.
La inmadurez de la función renal hace a los niños prematuros susceptibles

de pérdidas excesivas de Na+ y bicarbonato de sodio, que se suman a su
incapacidad de dar una rápida respuesta ante el aporte de Na+ o de agua, lo
que da como resultado la expansión del LEC con formación de edema.
Los neonatos prematuros expuestos a corticoides prenatales tienen mayor

capacidad para regular la contracción posnatal de su LEC, al mismo tiempo
que ven favorecida su maduración cutánea.
Las pérdidas insensibles de agua (PIA) se definen como la pér-

dida de agua libre a través de la piel y por las vías respiratorias.
El mantenimiento apropiado del entorno inmediato del

neonato es la mejor medida para contrarrestar el grado ele-
vado de PIA por la piel inmadura. Entre los factores ambien-
tales, la humedad es el que tiene un mayor efecto sobre las
pérdidas transepidérmicas de agua (PTEA).
En los neonatos extremadamente inmaduros, un incremen-
to de la humedad ambiente en la incubadora al 80% dismi-
nuye las PTEA aproximadamente en un 75%.
Las PIA a través de las vías respiratorias dependerán de la

temperatura y de la humedad del gas inspirado, de la fre-
cuencia respiratoria, el volumen corriente y la ventilación del
espacio muerto. En los neonatos con ventilación mecánica
no se producen PIA por las vías respiratorias si la mezcla de
gas del respirador se humidifica a temperatura corporal. 19
Fase II: • Dependiente de los aportes

Intermedia • Dependiente de la situación clínica
7 a 20 días • Aporte parenteral + enteral
En esta fase disminuye la pérdida de agua por piel, diuresis y natriuresis. La

contracción del espacio extracelular de la fase previa ha concluido.
La fase II dura entre 7 y 20 días, y se completa cuando el recién nacido re-

cupera el peso de nacimiento y logra una ganancia ponderal de 20 g/kg/día
(velocidad de crecimiento).
Fase III: • Ganancia de peso

Crecimiento estable • Balance positivo de agua y Na+
• Piel más madura, cornificada
1.3. Sodio
›› El Na+ es el principal catión extracelular. Regula el volumen del LEC.
›› Es fundamental para la determinación de la osmolaridad extracelular

y el mantenimiento del volumen del espacio IV.
›› El equilibrio del agua determina su concentración plasmática.
Es el principal electrolito extracelular participante en el balance líquido

de los espacios intravasculares (IV) e intersticiales (IT). La pérdida de Na+ es
acompañada de pérdida de agua, lo que lleva al recién nacido a un balance

negativo de Na+ durante la fase fisiológica de contracción después del naci-
miento, facilitando así los procesos adaptativos posnatales.
Se recomienda iniciar el mantenimiento de Na+ en la Fase I, teniendo en

cuenta el comienzo de la fase diurética precedida por oliguria. El suplemento
de sodio se comenzará a 1-2 mEq/kg/día, con aumentos de 2-3 mEq/kg/
20 día, a fin de mantener un balance positivo.
Durante los primeros días de vida hay un aporte inadvertido de Na+ a tra-
vés de la NP, los bolos de solución fisiológica y los antibióticos. Después del
cuarto día se debe garantizar un suministro adecuado de Na+ para minimizar
el riesgo de hiponatremia.
El rango normal de Na+ sérico está entre 135 y 145 mEq/l.
La hiponatremia se relaciona generalmente con la administración excesiva

de líquidos, la que lleva a edema y ganancia de peso.
La reabsorción renal de Na+ en los prematuros es dependiente de la ma-

duración. La excreción urinaria de Na+ es inversamente proporcional a la EG
y a la edad posnatal.
La hipernatremia puede ser consecuencia de un aporte inadecuado de lí-

quido y de la elevada pérdida de agua (especialmente PIA).
1.3.1. Hiponatremia
1.3.1.1 Definición
Hiponatremia: Na+ <135 mEq/l

Hiponatremia moderada / grave: Na+ <130 mEq/l
Hiponatremia severa: Na+ <125 mEq/l
1.3.1.2 Fisiopatología y clasificación

LEC bajo LEC normal LEC alto
 agua  agua  agua
 Na+ total Na+ total normal  Na+ total
Pérdidas renales. SIHAD (EMH, HIV, Insuficiencia renal.
Diuresis osmótica. asfixia). Edemas.
Hipoaldosteronismo. Déficit de corticoides. Insuficiencia cardíaca.
Diuréticos. Intoxicación hídrica.
Pérdidas
gastrointestinales.
Tercer espacio.
21
1.3.1.3 Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas dependen de la volemia y del valor de Na+

plasmático. En las hiponatremias severas, el edema cerebral es responsable
de la mayoría de los síntomas:
›› Letargia.
›› Alteración de la conciencia.
›› Convulsiones.
›› Coma.
La alteración del medio interno se confirma por laboratorio. Para evaluar de

manera más integral las alteraciones del sodio se requiere conocer:
›› Sodio plasmático.
›› Urea-creatinina plasmáticas.
›› Sodio urinario.
›› Densidad urinaria.
1.3.1.4 Tratamiento
El tratamiento de la hiponatremia debe estar dirigido a la causa que lo pro-

duce.
LEC bajo LEC normal LEC alto

Restaurar la volemia. Restricción hídrica Diuréticos.

(cálculo del exceso de
agua).
Aporte de Na+ (calcular

déficit de Na+).
22
Déficit de Na+
En situaciones de “verdadera” deficiencia de Na+ se puede estimar el dé-

ficit asumiendo el espacio de distribución del Na+ en un 70% del peso
corporal. La fórmula para calcular el déficit de Na+ es:
Déficit Na+ = 0,7 x Peso x (Na+ deseado - Na+ real)

–el peso en kg y el Na+ en mEq/l–
En la mayoría de las situaciones de hiponatremia por depleción, dos ter-

cios de la reposición se administrarán en las primeras 24 horas y el resto
en las 24 horas siguientes.
Exceso de agua
La hiponatremia se considera dilucional, por lo que es necesario calcular

cuánta agua se debe restringir al aporte hídrico para aumentar la concen-
tración de sodio. La fórmula a utilizar es:
Exceso de agua = 0,6 a 0,9 x Peso x [1 - (Na real / Na deseado)]

–el agua en litros, el peso en kg y el Na+ en mEq/l–
El 0,6 a 0,9 es el espacio de distribución del Na+ que equivale al ACT y es

mayor cuanto menor es la EG.
Hiponatremia severa
(Na+ < 120 mEq/l o Na+ < 125 mEq/l con clínica)
Indicación de corrección rápida
Cálculo de déficit de Na+
ACT x (Na+ deseado - Na+ real)

–el Na+ en mEq/l–
(0,6 a 0,9) x Peso x (125 mEq/l - Na+ real)

–el peso en kg y el Na+ en mEq/l–
El Na+ deseado no debe ser mayor a 125 mEq/l ni el Δ de corrección ma-

yor a 10 mEq, para evitar la sobrecorreción y la mielinolisis pontina.
23
Forma de corrección
La corrección debe efectuarse en un lapso de 4 a 6 horas con solución

de cloruro de sodio (ClNa) al 3%.
Para efectuar esta dilución debemos tener en cuenta que:
ClNa al 3 % equivale a 3 gramos de Na+ en 100 ml de agua.
1 gramo de Na+ = 17 mEq de Na+
3 x 17 = 51 mEq de Na+ en 100 ml = 0,51 mEq/ml de Na+.
En nuestro medio el ClNa se encuentra al 20% = 3,4 mEq/ml de Na+
Ritmo de aumento de la natremia (mEq/l/hora)
Hiponatremia severa asintomática: 0,5 mEq/l/hora

Hiponatremia sintomática: 1 a 2 mEq/l/hora hasta la desaparición de la
clínica
No mayor a 10 mEq/l en 24 horas o Na+ plasmático = 125 mEq/l
Ejemplo:
Peso del paciente: 1 kg Na+ plasmático: 119 mEq/l sin síntomas
0,9 x 1 x (125-119) = 5,4 mEq Na+
Opción 1:
3,4 mEq Na+.......1 ml ClNa 20%
5,4 mEq Na+…... x = 1,6 ml ClNa 20%
0,51 mEq Na+.....1 ml ClNa 3%
5,4 mEq Na+....... x = 10,6 ml ClNa 3%
Solución final 10,6 ml = 1,6 ml ClNa 20% + 9 ml de agua destilada
Opción 2:
15 ml Cl Na 20% + 85 ml agua destilada
0,51 mEq Na+.....1 ml ClNa 3%
5,4 mEqNa+........ x = 10,6 ml ClNa 3%
Se toman 10,6 ml de la solución y se descarta el resto.

Se administra en 4-6 horas.
Controles
Natremia durante y al finalizar la corrección.
Alcanzada una natremia = 125 mEq/l el tratamiento posterior depende
del volumen del LEC.
24
1.3.2. Hipernatremia
1.3.2.1 Definición
Hipernatremia: Na+ >145 mEq/l

Hipernatremia moderada / grave: Na+ >150 mEq/l
Hipernatremia severa: Na+ >155 mEq/l
Exceso de sodio Déficit de agua Déficit de sodio y agua

Exceso de bicarbonato PTEA Pérdidas
de sodio. gastrointestinales.
Solución salina Pérdidas Pérdidas renales

hipertónica. renales. (fase poliúrica de la
necrosis tubular aguda).
PTEA: Pérdida transepidermica de agua.
La principal causa de hipernatremia en el recién nacido prematuro son las

PTEA de agua libre de Na+ a través de la piel desprovista de estrato córneo.
Las manifestaciones clínicas a nivel del sistema nervioso central son se-
cundarias a la deshidratación celular:
›› Fiebre.
›› Irritabilidad.
›› Letargia.
›› Hipertonía.
›› Convulsiones.
›› Coma. 25
La alteración del medio interno se confirma por laboratorio. Para evaluar de

manera más integral la hipernatremia se requiere conocer:
›› Estado ácido base: acidosis metabólica.
›› Sodio plasmático.
›› Urea-creatinina: deshidratación o insuficiencia renal.
›› Sodio urinario.
›› Densidad urinaria
1.3.2.4 Tratamiento
Exceso de Na+ Déficit de agua
Restringir el aporte de Na+. Aportar agua libre.
Cálculo del déficit de agua libre
Déficit de agua libre = ACT x [ (Na+ real / Na+ deseado) - 1 ]

– Na+ en mEq/l–
(Déficit de agua libre = 0,6 a 0,9 x Peso x [ (Na+ real / Na+ deseado) - 1]
– Agua en litros, peso en kg, Na+ en mEq/l–
El Na+ deseado debe ser el necesario para reducir en 10 mEq/l el Na+

real, con límite inferior en 145 mEq/l.
El cálculo se efectúa para las 8 horas siguientes y debe ser revalorado

con natremia.
La natremia no debe disminuir más de 0,5-1 mEq/l/hora o 10 a 12 mEq/l/

día para evitar el edema cerebral.
26
Agua libre = solución no osmóticamente comprometida con el sodio.

Las soluciones de dextrosa son 100% agua libre de Na+. La solución
fisiológica está totalmente comprometida con Na+ (1 litro = 154 mEqNa+).
Ejemplo
1,2 kg Na+ plasmático = 155 mEq/l
Agua libre (ml) = 0,9 x 1,2 kg x [ (155/145) - 1 ] = 0,074 litros x 1000 ml
Resultado déficit de agua libre: 74 ml
Los pasos a seguir son los siguientes:
Efectuar el balance para definir el aporte requerido por el paciente para

las siguientes 24 horas. Supongamos que, según el balance, los requeri-
mientos de líquidos ascienden a 150 ml/kg.
Para calcular la reposición en 8 hs:
Debemos administrar el agua libre 74 ml + 50 ml/kg (el requerimiento de

líquidos para las primeras 8 horas).
74 ml de solución dextrosada (agua libre) + 60 ml de solución fisiológica
(50 ml/kg, los aportes para las siguientes 8 horas).
Si en 100 ml de solución fisiológica hay 15,4 mEq, en 60 ml habrá 9,2 mEq.
Líquidos totales: 74 + 60 = 134 ml - 112 ml/kg
Sodio total 9,2 mEq - 7,7 mEq/kg
No es necesario mezclar solución fisiológica y dextrosa, ya que es po-

sible preparar el plan de hidratación con dextrosa, la cantidad de sodio
calculada y agua libre.
–Este ejemplo es válido para un paciente sin NP.

En caso de tener NP se recomienda no interrumpirla y aportar
solamente el déficit de agua libre.–
Controles
Natremia y balance de ingresos-egresos luego de las 8 horas.
Es importante destacar que los cálculos realizados no son exactos y que

la homeostasis del paciente es dinámica. Por eso debemos controlar el
estado clínico del paciente, el balance y el laboratorio, además de mini-
mizar las PIA. 27
1.4. Potasio
›› Las alteraciones en la homeostasis del potasio (K+) pueden provocar
trastornos graves e, inclusive, fatales.
›› La distribución del K+ es predominantemente intracelular. La rela-

ción entre el K+ intracelular y extracelular mantiene el potencial de
reposo de la membrana.
›› Las variaciones en la concentración extracelular de K+ pueden tener

efectos sobre la función cardíaca y neuromuscular.
›› La alta concentración intracelular de K+ es mantenida por la bomba

Na+ K+ ATPasa.
›› La potasemia depende del K+ corporal total, de su distribución intra y

extracelular y de la excreción renal.
›› La potasemia normal en el RNPT está comprendida entre 4,5 y 6,5 mE-

q/l.
Normalmente, la potasemia aumenta después del nacimiento y disminuye

después del inicio de la diuresis, estabilizándose. El aporte de mantenimien-
to de K+ a 1-3 mEq/kg/día debe comenzar una vez que el niño inicia su fase
diurética o bien cuando comienza con el aporte de aminoácidos. La acidosis
metabólica multifactorial que presentan los prematuros extremos durante
sus primeros días lleva a la recomendación del suplemento de K+ como ace-
tato en vez de cloruro durante esta etapa, a fin de aportar bases.
1.4.1. Hipocalemia
1.4.1.1 Definición
K+ plasmático: <3,5 mEq/l

Hipocalemia leve: K+ plasmático entre 3-3,5 mEq/l
Hipocalemia moderada: K+ plasmático entre 2,5 a 3 mEq/l
Hipocalemia severa: K+ plasmático < 2,5 mEq/l
28
Aumento Pérdidas
Aporte
del pasaje gastro- Pérdidas renales
insuficiente
intracelular intestinales
Oral o Alcalosis. Vómitos. Drogas (diuréticos,
endovenoso. Hiperinsulinismo. Fístulas. aminoglucósidos,
Agonistas ẞ Diarrea. anfotericina).
adrenérgicos. Poliuria, diuresis osmótica.
Acidosis metabólica por
pérdida de bicarbonato de
sodio.
Uropatía obstructiva,
hiperaldosteronismo.
La hipocalemia leve suele ser asintomática. Las formas moderadas y seve-

ras presentan síntomas:
›› Neuromusculares: constipación, íleo.
›› Cardíacos: hiperpolariza las células con trastornos de la conducción

y el ritmo.
Anomalías electrocardiográficas:
›› Disminución de la amplitud de la onda T.

›› Depresión del segmento ST.
›› Aparición de ondas U o prolongación del intervalo QT.
›› Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular.
Laboratorio:
›› Confirmar potasio en plasma.

›› Correlacionar con el pH. Solicitar estado ácido-base (ingreso de H+ a la
célula y salida de K+).
›› Evaluar la función renal: urea-creatinina.
›› Evaluar la glucemia. 29
1.4.1.4 Tratamiento
Hipocalemias leves-moderadas y asintomáticas:
Reposición lenta de K+, preferiblemente por vía oral.

Si no tolera la vía oral, se puede indicar K+ en el plan como Cloruro de K+.
Hipocalemias severas o sintomáticas:
Corrección endovenosa con monitor de frecuencia cardíaca.
Cloruro de K+ diluido en solución fisiológica.

Las concentraciones de Cloruro de K+ no deben superar los 60 mEq/l
cuando se infunde por acceso venoso periférico, ni superar los 120 mEq/l
por acceso venoso central.
La dosis es de 0,5-1 mEq/Kg/dosis, en infusión endovenosa, a un flujo de
0,3-0,5 mEq/kg/hora, en no más de 3 horas.
1.4.2. Hipercalemia
1.4.2.1 Definición
K+ plasmático > 6,5 mEq/l.

Aumento Desplazamiento Disminución

del ingreso transcelular de la excreción

Error en la indicación Acidosis. Insuficiencia renal.
del aporte de K+ en el Hiperosmolaridad. Hipoaldosteronismo.
plan de hidratación. Hipoxia. Acidosis tubular renal.
Aporte oral excesivo. Hipercalemia no Drogas:
Transfusión de oligúrica. espironolactona,
glóbulos rojos. Lisis celular. ß-bloqueantes.
30 Déficit de insulina.
Hipercalemia ficticia: consiste en la salida de K+ celular en el momento de
la venopunción o posterior, sin clínica acompañante.
Hipercalemia no oligúrica: consiste en el aumento de la concentración

plasmática de K+ durante las primeras 24 a 72 horas de vida posnatal en
prematuros extremos. Incluso en ausencia de aporte exógeno de K+, o de
insuficiencia renal.
Mecanismos propuestos:
›› Inmadurez de la respuesta tubular a la aldosterona.
›› Disminución de la actividad Na+ K+ ATPasa de los glóbulos rojos.
›› Hipernatremia e ingreso de Na+ y alteración de la Na+K+ ATPasa con

salida de K+.
Los efectos más importantes de la hipercalemia se manifiestan en el siste-

ma de conducción cardíaco. El aumento del K+ extracelular aproxima el po-
tencial de reposo al umbral, despolarizando así la célula. Los cambios elec-
trocardiográficos se correlacionan con los niveles de K+ plasmático.
Anomalías electrocardiográficas:
›› Aumento simétrico de la amplitud de la onda T.

›› Prolongación del intervalo PR.
›› Ensanchamiento del complejo QRS.
›› Aplanamiento de la onda P.
›› Ausencia de onda P.
›› Complejos QRS anchos y bifásicos.
›› Fibrilación ventricular.
›› Asistolia.
Laboratorio:
›› Confirmar por Ionograma.

›› Correlacionar con el estado ácido-base (pH).
›› Evaluar función renal: urea-creatinina. 31
1.4.2.4 Tratamiento
El tratamiento depende de la severidad de la hipercalemia. Las medidas

iniciales consisten en:
›› suspender el aporte exógeno de K+ oral o endovenoso y las drogas

que producen hipercalemia;
›› si el K+ plasmático es >6,5 mEq/l, realizar electrocardiograma.
Acciones fundamentales del tratamiento:
Medicación Dosis Inicio Mecanismo

de acción de acción
Gluconato 1 a 2 ml/kg endovenoso Inmediato Protección

de Ca 10% lento,en 2-5 min, con control miocárdica
de la FC. de toxicidad
Puede repetirse a los 5-10 min. del K+.
Si FC disminuye > 20-25% de la
basal, disminuir la velocidad de
infusión o suspender.
Bicarbonato 1-2 mEq/kg Inmediato Desplaza

de Na en 10 min. K+ hacia
el espacio
intracelular.
Dextrosa + Insulina 0,05 U/kg + glucosado 15 a 30 min. Desplaza

Insulina 10%: (2 ml/kg) endovenoso en K+ hacia
bolo. Se puede repetir en 20-30 el espacio

min o iniciar infusión continua intracelular.
con insulina 0,1 U/kg/hora y
dextrosa 10%, 2-4 ml/kg/hora,
con control de glucemia.
Furosemida 1-2 mg/kg/dosis IV 15 a 60 min. Aumenta la

c/ 12-24 hs. excreción
1-4 mg/kg/dosis VO renal de K+.
c/ 12-24 hs.
32
1.5. Glucosa
Las alteraciones en la homeostasis de la glucemia representan una altera-
ción entre el aporte / producción y su utilización.
1.5.1. Hipoglucemia
›› Los recién nacidos prematuros o pequeños para la EG corren un alto
riesgo de hipoglucemia transitoria debido a la inmadurez de las rutas
metabólicas, que se ve incrementada por los insuficientes depósitos
de glucógeno y triglicéridos.
›› El valor mínimo de glucemia para estos pacientes es de 47 mg/dl, y es

el umbral de acción para la hipoglucemia.
›› Para la corrección de la hipoglucemia, el flujo continuo de glucosa es

igual de efectivo que la administración en bolo.
›› Todos los médicos responsables del cuidado de los RNPT deben re-
conocer la necesidad urgente de iniciar los aminoácidos intravenosos
dentro de la primera hora de vida.
›› Recomendamos comenzar con aminoácidos 2 a 3 g/kg/día desde el

primer día de vida. Esto se logra disponiendo, en las unidades IIIb, de
Bolsa de nutrición parenteral “0” o “de inicio”.
1.5.2. Hiperglucemia
›› No hay consenso en cuanto al límite de corte para definir la hiperglu-
cemia, pero las recomendaciones actuales toleran valores de gluce-
mia de hasta 150 mg/dl.
›› Con valores mayores a estos, se recomienda el descenso progresivo

del flujo de glucosa hasta un mínimo de 4 mg/kg/minuto y postergar
la infusión de insulina para aquellos casos en los que persista la hiper-
glucemia a pesar de un aporte mínimo de glucosa.
33
›› Se puede controlar la tolerancia a la glucosa mediante mediciones de

glucosuria. La insulina está indicada con valores de glucemia mayores
a 200 mg/dl.
›› Se indican 10 U/kg de insulina corriente en 100 ml de solución fisioló-

gica, para lograr una solución 0,1 U/kg/hora = 1 ml/kg/hora.
›› Se inicia con 0,02 U/kg/hora. (Ver Anexo I: Guía de infusión de insulina).
›› La dosis es titulada para alcanzar una glucemia 100-150 mg/dl.
›› Se controla la glucemia cada 30 minutos, a fin de detectar una posible

hipoglucemia.
›› Se recomienda no aumentar el goteo hasta no haber administrado in-

sulina durante, al menos, 4 horas.
›› Una vez alcanzada la normoglucemia y mientras el recién nacido (RN)

reciba insulina, los controles de glucemia se deben realizar cada 4 horas.
›› Una alternativa es la insulina subcutánea, a razón de 0,01 U/kg.
1.6. Balance hídrico

›› Los requerimientos varían substancialmente de un niño a otro, y aun
en el mismo niño a lo largo del tiempo. La prescripción de líquidos debe
ser individualizada y reevaluada frecuentemente.
›› La pérdida de agua libre puede ser caracterizada como insensible (piel

y tracto respiratorio) o sensible (orina y heces). La diuresis es el compo-
nente más importante de la pérdida sensible.
›› La PTEA en un ambiente no humidificado puede llegar a ser 15 veces

más elevada en el prematuro extremo (< 28 sem.) que en el niño de
término.
›› Entre los factores ambientales, la humedad dentro de la incubadora es

34 el que mayor efecto ejerce sobre la PTEA.
›› En los prematuros extremos, mantener un 85-90% de humedad du-
rante las primeras 72 horas y disminuirla gradualmente a lo largo de la
primera semana disminuye las PTEA en aproximadamente un 75%. No
se recomienda mantener humedad luego de los 7 días.
›› Contrariamente, el uso de fuentes radiantes abiertas (servocuna) lleva

la PTEA al doble o más por lo que, actualmente, constituye un estándar
de cuidado mantener a los prematuros extremos en incubadoras humi-
dificadas.
›› Otros factores incluyen la fototerapia convencional, la actividad del

niño, los flujos de aire, la temperatura ambiental y las interrupciones
en la integridad de la piel y mucosas.
›› La PIA a través del tracto respiratorio dependen, principalmente, de la

temperatura y la humedad de la mezcla del gas inspirado, de los pará-
metros de asistencia ventilatoria y del espacio muerto.
›› Si la mezcla de gases del respirador está correctamente humidificada

y a la temperatura corporal, prácticamente no deberían producirse PIA
en el prematuro a causa de la asistencia respiratoria mecánica.
1.6.1. Requerimientos y manejo

El aporte de líquidos en prematuros de muy bajo peso en el período neo-
natal inmediato tiene los siguientes objetivos:
›› Permitir que ocurra la contracción fisiológica posnatal del LEC.
›› Apuntar a una pérdida gradual de peso corporal posnatal de alrededor

de 10% a 12%.
›› Lograr un balance negativo de líquidos y sodio dentro de los primeros

3 a 5 días de vida.
›› Minimizar las PTEA: microclima de humedad dentro de la incubadora,

sábana plástica, nido y evitar el uso de fuentes de calor radiantes.
Estos objetivos pueden alcanzarse mediante una restricción de líquidos

cautelosa, monitoreando de manera meticulosa y secuencial (a intervalos de 35
6-8-12 horas) el balance de agua y electrolitos (ingresos, egresos, variación

de peso y concentración de electrolitos séricos, especialmente Na+) y extre-
mando los cuidados para neutralizar las PIA. Sobre la base de estos datos se
ajustarán los aportes apropiados.
Ejemplo:
Variación de peso, aportes, PIA estimadas y cálculo de aportes para las
siguientes 24 horas en un prematuro con 1000 g al nacer.
(próximas 24 hs)
Na sérico
estimada
EDAD
(mEq/K)
Líquidos
(mEq/k)
Diuresis
(mEq/l)
Aportes
Potasio
(ml/k)
(ml/k)
Sodio
Peso
PIA*
(g)
Nacimiento 1.000 — — — 50 70# 0 0

24 hs 970 70 20 136 80* 100 1 1
48 hs 950 100 48 140 72 120 1 1
72 hs 930 120 68 143 72 140 2 2
7 días 980 ¥
140 60 137 50 140 ¤
2-4 2-3
#
Fórmula de NPT de inicio: glucosa (4-5 mg/k/min) + aminoácidos (2,5-3 g/k/d) + lípidos
1,5-2 g/k/d (de ser posible).
*Pérdida insensible de agua (PIA) estimada: aporte - diuresis + descenso de peso = 70 -
20 + 30 = 80.
¥
Ganancia de 20 g respecto a las 24 hs previas.
PIA + diuresis+ deposiciones+ ganancia de peso = 50 + 60 + 10 + 20 = 140.
¤
Se recomienda un aumento del aporte de líquidos relacionado estricta-

mente con la variación del peso, la diuresis y las PIA, así como la monitoriza-
ción cuidadosa de los electrolitos, la urea, la creatinina, la glucosa, el hema-
tocrito y el estado ácido-base,
Iniciar suplementos de Na+, K+ y Cl en los primeros 2-4 días de vida.
Los requerimientos hídricos están determinados por factores como la edad

gestacional, el tipo de incubadora y los métodos empleados para reducir al
máximo las PIA.
36
Solo a título de referencia orientadora –y sin olvidar que durante el período
agudo (1 a 15 días) los ingresos y egresos son dinámicos y cambiantes– se
detallan a continuación los requerimientos hídricos de mantenimiento su-
geridos para prematuros, de acuerdo con su peso de nacimiento y días de
vida. Los aportes recomendados se calculan considerando que, durante su
primera semana posnatal, los niños se encuentran en incubadora con ser-
vocontrol de humedad a partir de 85-90% y progresivo descenso en los días
siguientes.
Tabla 1. Requerimiento diario de líquido.
Peso de REQUERIMIENTO LÍQUIDO DIARIO (ml/kg)

nacimiento
(g) Día 1 Día 2 Días 3 a 6 Más de 7 días
< 750 70-80# 80-90 100-140 140-150

750-1000 70-80 90 110-130 140-150
1000-1500 70-80 90 110-130 150
> 1500 70-80 80-90 120-130 150
Este requerimiento, en los prematuros extremos, se calcula teniendo en cuenta una
humedad dentro de la incubadora del 85-90%, neutralizando las PTEA, con humidificación
de los gases inspirados para minimizar las PIA y un balance estricto cada 6 horas.
1.6.2. Cuidados de enfermería

Peso del paciente
Para realizar un adecuado cálculo de las necesidades hidroelectrolíticas
del paciente prematuro, es necesario contemplar la variable peso del pacien-
te. Según el momento y la complejidad del RN, la misma podrá ser estricta-
mente medida, o será estimada por el peso de referencia más cercano y se
lo tomará como peso teórico. El primer peso registrado y “de referencia” es
el de nacimiento, con el que se manejarán los prematuros extremos como
“peso teórico”, hasta que la complejidad le permita volver a ser pesado, si la
incubadora no contara con balanza incorporada.
El momento de pesar al prematuro en una balanza externa es una situa-

ción de alto grado de estrés para el recién nacido. Por tal motivo, es ne-
cesario tomar todos los recaudos necesarios para minimizar los estímulos
nocivos o para prevenir situaciones que atenten contra su seguridad. Se lo 37
deberá movilizar con movimientos suaves, envuelto en su misma sábana

(que luego se descontará del peso), asegurando las fijaciones de TET y los
catéteres para evitar los incidentes de seguridad. Es una práctica que debe
ser ejecutada entre dos operadores, siempre valorando la estabilidad clínica
del paciente y las normas del servicio en relación con el procedimiento.
Es importante saber que esta maniobra puede generar en el bebé una

importante desestabilización, razón por la cual se debe elegir un momento
adecuado para realizarla.
›› Serán pesados a diario aquellos pacientes que se encuentren clínica-

mente estables.
›› Los pacientes no se sacarán de la incubadora para ser pesados mien-

tras se encuentren en humedad. Se los podrá pesar si la incubadora de
humedad cuenta con balanza incorporada, calibrándola previamente.
›› No se recomienda el ingreso de ninguna balanza portátil al interior de

la incubadora de humedad.
›› Luego de haberse suspendido la humedad, se los podrá pesar diaria-

mente, según la estabilidad del paciente.
›› El peso diario debe ser asentado en la hoja de Registros de enfermería.
Balance hídrico
›› El balance hídrico es un cálculo comparativo entre el total del volumen
de líquidos aportado a un paciente y el total que elimina. El balance
puede ser positivo, negativo o neutro y esto podrá estar estipulado en-
tre los objetivos de tratamiento.
›› El balance hídrico debe estar incluido en el Plan de cuidados de cada

paciente. Todos los RN con planes de infusiones por vía endovenosa,
y también aquellos con aporte exclusivamente oral, requieren un con-

trol estricto del balance hídrico.
›› Se puede realizar a intervalos horarios si las necesidades del paciente

así lo requieren. En los menores de 1500 g se debe realizar cada 6 a 8
horas, para poder adecuar los aportes y formalizar las modificaciones
según sus necesidades.
38
›› Los ingresos se cuantifican, fácilmente, cada dos horas.
›› Para cuantificar los egresos en los pacientes que no cuenten con son-
da vesical, se deberá calcular el peso diferencial entre el pañal seco y
el pañal húmedo, calculando que 1 ml de orina es igual a 1 g de peso
del pañal.
›› En este último caso, en que se mide la diuresis por diferencia del peso
de pañal, es necesario tener en cuenta que actualmente los pañales
descartables incluyen geles de absorción, por lo que se deberá incluir
en el pañal un trozo pequeño de algodón, que más tarde se podrá
exprimir a fin de obtener la pequeña cantidad de orina que requiere la
tira reactiva.
›› En el momento de medir la diuresis se debe realizar una medición con

tira reactiva, que podrá ofrecer valores de referencia de pH, densidad,
proteínas, glucosa, cetonas, hemoglobina y mioglobina, bilirrubina,
urobilinógeno o nitritos. Estos valores deberán quedar registrados en
la Hoja de balance.
›› No es recomendable el cambio de pañal a un prematuro cada 2 horas,

ya que esto iría en contra de los cuidados para el neurodesarrollo. In-
tentamos manipular a los recién nacidos lo menos posible y es por eso
que el cambio de pañal está recomendado cada 4 o 6 horas.
›› Al realizar la suma total de los ingresos y restar la suma total de los

egresos, para cerrar el balance, también se deberá realizar el cálculo
de ritmo diurético. El ritmo diurético es la cantidad de diuresis expre-
sada en mililitros en relación con el peso, en un período determinado.
Se calcula de la siguiente manera:
Ritmo diurético = diuresis (en ml) / peso (en kg) / tiempo (en horas)
›› Se espera que el ritmo diurético de un recién nacido esté compren-

dido entre 1 y 3 ml/kg/h y se consideran oligoanuria los valores por
debajo de 0,5 ml/kg/h.
Las causas de oligoanuria pueden ser: deshidratación, hipotensión,

efecto de la medicación (por ejemplo, la Indometacina). En pacientes
sedados y sin sonda vesical, se debe descartar la presencia de globo
vesical. 39
Tabla 2. Lista de ingresos y egresos a cuantificar.
Ingresos Egresos
Plan de hidratación Parenteral (PHP). Diuresis.

NP Catarsis (si se puede cuantificar por
separado).
Infusión continua de medicación Drenajes.
(inotrópicos - sedoanalgesia).
Infusión intermitente (antibióticos, Pérdidas por ostomías.
rescates de sedo analgesia, otros).
Expansiones. Sangrado.
Transfusiones*. Volumen de extracción de sangre**
Aporte enteral.
*Las transfusiones de hemoderivados deben ser cuantificadas pero no deben ser incluidas
en el balance de ingresos/egresos.
**El volumen de sangre extraída para muestras de laboratorio debe ser cuantificado pero no
debe ser incluido en el balance de ingresos/egresos.
1.7. Aporte nutricional

Si bien el presente documento hace foco en el manejo de líquidos y electro-
litos, en el neonato prematuro es imprescindible tener en cuenta que, desde
el inicio, el aporte de líquidos implica también administración de nutrientes.
Cuidados nutricionales en la primera hora de vida:

›› NP glucosa (4-5 mg/kg/min) y proteínas (2-3 g/kg/día).
›› Nutrición enteral trófica.
›› Prevención de la hipoglucemia.
›› Acceso vascular seguro.

40
Las proteínas son el principal componente estructural y funcional de las
células. El objetivo del suministro de proteínas desde el día cero es lograr
una retención de nitrógeno similar a la intrauterina, sin producir alteracio-
nes metabólicas. Los pacientes que reciben únicamente aportes de glucosa
pierden diariamente un 1% o más de sus depósitos proteicos. Si es posible,
se sumará aporte de lípidos (de 1,5 a 2 g/kg/día), también desde el primer
día. El objetivo del aporte de lípidos es prevenir el déficit de ácidos grasos
esenciales, constituir una fuente energética junto a la glucosa y favorecer un
óptimo crecimiento y composición corporal. Asimismo, aumentan el aporte
calórico con poco volumen y osmolaridad.
La recomendación actual es la de iniciar, simultáneamente con la NP y

desde el primer día, el aporte trófico enteral con leche de la propia madre.
En caso de no ser posible, utilizar leche de banco o, como último recurso,
fórmula para prematuros. En los primeros días no se contabilizará este vo-
lumen en el balance hídrico (por su escasa influencia), aunque cumple un
papel fundamental para promover la función trófica del enterocito y para el
estímulo neuroendócrino.
Para disponer de leche humana desde el primer día de vida, es fundamen-

tal fomentar la extracción desde el primer contacto con la madre en la sala
de internación o en la terapia, antes incluso de que ella pueda visitar la uni-
dad de Neonatología.
1.8. Fósforo. Hipofosfatemia.

1.8.1. Definición
Hipofosfatemia: P <4 mg/dl
Hipofosfatemia severa: P <2 mg/dl
1.8.2. Fisiopatología
›› Durante el último trimestre de la gestación, el pasaje transplacentario
y la acreción fetal mineral son particularmente altos. El calcio aportado
es utilizado para la mineralización ósea. El fósforo, por su parte, es des-
tinado principalmente al metabolismo energético, al crecimiento de la 41
masa magra y a la mineralización ósea.
›› Con el uso de la NP con altas concentraciones de aminoácidos desde

el primer día de vida, se ha observado un nuevo trastorno metabólico
que incluye hipofosfatemia, hipocalemia e hipercalcemia.
›› La detección del fósforo dentro de la primera semana de vida es una

práctica incorporada más recientemente, a partir de la verificación de
los efectos de la introducción de la nutrición temprana sobre los elec-
trolitos.
›› El metabolismo del fósforo y su concentración plasmática están in-

fluenciados por el aporte temprano de proteínas y calorías. La NP con
concentración alta de aminoácidos se asocia al denominado Síndrome
de realimentación o Nutrición placentaria incompletamente restaura-
da, que tiene como principal marcador bioquímico una hipofosfatemia
aguda, observada usualmente entre el 3° y 4° día de nutrición. Cuando
se suministra un aporte alto de proteínas, con insuficiente aporte de
electrolitos y minerales, se produce un ingreso de fósforo, potasio y
magnesio al compartimento intracelular mediado por la insulina.
›› Como consecuencia de la hipofosfatemia, aumenta la 1,25 Dihidroxi Vi-

tamina D con hipercalcemia e hipercalciuria, y disminuye la secreción
de paratohormona. El aumento de la calcemia puede ser marcado, ya
que durante las primeras semanas de vida el calcio puede no ser se-
cretado adecuadamente a nivel tubular.
›› Constituye un factor de riesgo para la hiperglucemia, mediante un au-

mento de la resistencia a la insulina y el déficit de producción en las
células beta.
1.8.3. Diagnóstico
Manifestaciones clínicas:
›› La hipofosfatemia es más frecuente en los prematuros con RCIU.
›› Las manifestaciones clínicas de la hipofosfatemia aguda incluyen la

falla miocárdica, la falla respiratoria, la hemólisis y la rabdomiolisis.
42
Laboratorio:
›› Confirmar fósforo plasmático.
›› Evaluar acidosis metabólica.
›› Controlar Ionograma con calcio iónico.
1.8.4. Tratamiento
›› Los altos requerimientos de calcio y fósforo del prematuro son difíciles
de satisfacer por vía parenteral, debido al riesgo de precipitación de
las mezclas.
›› En el prematuro extremo se requiere mayor aporte de fósforo, con re-

lación molar Ca/P inicial de 0,8 y al final de la primera semana de 1.
El uso de glicerofosfato de sodio pentahidratado permite un mayor
aporte de calcio y fósforo. Aporta 2 mMol de sodio por cada mMol de
fósforo.
›› La NP que se prepara en una relación molar Ca/P de 2 podría explicar

el aporte insuficiente de fósforo en los primeros días.
›› Considerar la interacción de aniones y cationes, así como el estado

ácido-base. El cloro total debe ser menor a 6 mEq/kg/día, para no
producir acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato de sodio.
›› Cuando el aporte de sodio supera los 4 mEq/kg/día se debe conside-

rar el uso de acetato, observando el pH.
43
Hipofosfatemia severa
Fósforo sérico: 1,5-1,9 mg/dl.

EV 4 mg/kg en 4-6 hs, repetir hasta fósforo ≥2 mg/dl.
Fósforo sérico: 1-1,4 mg/dl.

EV 8 mg/kg en 4-6 hs, repetir hasta fósforo ≥2 mg/dl.
Fósforo sérico: <1 mg/dl.

EV 10 mg/kg en 4-6 hs. Repetir hasta fósforo ≥2 mg/dl.
Presentación:
Fósforo: 1 mmol =31 mg.
Sal: monosódico/disódico.
Ampolla: 1 ml = 93 mg de fósforo = 3 mmol de P y 4 mEq de Na.
Fósforo: monopotásico / dipotásico.

Ampolla 1ml = 93 mg de fósforo = 3 mmol de P y 4,4 mEq de K.
Concentración máxima:
Vía central 0,12 mmol/ml.
Vía periférica 0,05 mmol/ml.
Velocidad de infusión: 0,06 mmol/Kg/hora.
Solventes compatibles: solución fisiológica, dextrosa al 5%.

Incompatible con Ca.
Precaución: monitoreo cardíaco

Modo de preparación:
Fosfato monodisódico 0,5 ml = 1,5 mmol = 46,5 mg de P elemental.
Solución 1 para vía central:

Se logra con 0,5 ml de fosfato + 12 ml de solución fisiológica.
Solución 2 para vía periférica:

Se logra con 0,5 ml de fosfato + 30 ml de solución fisiológica.
Pasa endovenoso en 6 horas.
44
Ejemplo:
Recién nacido de 1 kg, con vía central. Corrección: 10 mg/kg.
Preparar Solución 1.
De la Solución 1, necesitamos tomar 10 mg de P.
Si 46,5 mg de P están disueltos en 12,5 ml de Solución 1, calculamos el

volumen para 10 mg de P mediante una Regla de 3 simple: (10 mg P x
12,5 ml) / 46,6 mg P = 2,6 ml .
Entonces: de Solución 1, tomar 2,6 ml y administrar en 6 horas por vía

central, a 0,4 ml/hora.
Mantenimiento:
Endovenoso: 15-45 mg/kg/día.
Vía oral: 60-90 mg/kg/día, en dosis divididas.
45
Termorregulación
en el recién nacido
prematuro
2
La influencia de la temperatura ambiental sobre los RNPT constituyó una
de las principales preocupaciones de los pioneros de la Neonatología.
Todos los recién nacidos prematuros tienen riesgo de presentar inestabili-

dad térmica, ya sea por sus características anatomofisiológicas, por la enfer-
medad que cursan o por la combinación de ambos factores.
Tanto la temperatura axilar como la temperatura rectal son

consideradas como temperatura corporal central. Su valor
normal es de 36,5 a 37,5 °C.
La temperatura periférica es aquella tomada en la zona

abdominal, entre el apéndice xifoides y el ombligo o los
flancos. Su valor normal es de 36ºC a 36,5ºC.
El estrés por frío es siempre un factor negativo en la recuperación de la

salud del neonato. Puede dificultar la reanimación cardiopulmonar y la es-
tabilización, favorecer la aparición de hipoglucemia, acidosis metabólica o
hipertensión pulmonar, e interferir en el crecimiento adecuado.
Tanto la hipotermia como la hipertermia pueden aumentar la morbimorta-

lidad.
Los recién nacidos prematuros presentan características que favorecen la

hipotermia:
›› Mayor superficie corporal en relación al peso.
›› Estrato córneo disminuido, que aumenta la permeabilidad y facilita la

difusión del calor y los líquidos.
›› Centro termorregulador inmaduro.
›› Control vasomotor inmaduro.

47
›› Postura en deflexión –relacionada con la edad gestacional– que au-

menta las pérdidas.
›› Ausencia o escasa grasa parda para realizar termogénesis química de

producción de calor.
2.1. Ambiente térmico neutro

Este concepto describe la temperatura ambiental en la que un recién na-
cido usa la menor cantidad de energía, oxígeno y calorías para mantener su
temperatura corporal. Sin embargo, a pesar de su sencilla comprensión, este
concepto implica muchas dificultades en la práctica clínica de enfermería.
2.2. Mecanismos de pérdida

y ganancia de calor
2.2.1. Conducción
›› Es el desplazamiento de calor a través de dos cuerpos en contacto
con diferente temperatura.
›› En el recién nacido, es la pérdida de calor hacia las superficies que

están en contacto directo con su piel.
›› La transferencia de calor se da en dos etapas: del centro del cuerpo a

la piel y de la superficie de la piel al objeto en contacto.
›› La transferencia es mayor cuanto más amplia es la superficie expuesta.
›› Es importante evitar exponer al RN a elementos con menor tempera-

tura que su cuerpo (ej. durante el momento del peso; en este caso se
debe colocar una sábana que lo aísle de la superficie de la balanza).
48
›› El contacto piel-a-piel con la madre (COPAP), es una forma de utilizar
este mecanismo de transferencia de calor para que el bebé mantenga
su temperatura corporal normal.
2.2.2. Convección
›› Es la transferencia de calor entre una superficie sólida y el aire o líqui-
dos. El recién nacido pierde o gana calor hacia el aire que lo rodea o
que respira.
›› Si existe una corriente de aire, se produce una convección forzada y la

transferencia de calor es mayor.
›› Para reducir las pérdidas de calor por convección es importante:
• evitar las corrientes de aire;

• usar adecuadamente la incubadora y la servocuna según la edad
gestacional;
• vestir al recién nacido cuando se encuentra estable;
• usar cobertores plásticos cuando el recién nacido esté normotér-
mico;
• administrar oxígeno calentado al mínimo flujo permitido según el
dispositivo.
2.2.3. Evaporación
›› Es la pérdida de calor por el gasto energético del paso del agua del es-
tado líquido al estado de vapor. En el RN está presente en la vaporiza-
ción de la humedad de la piel o de la mucosa respiratoria al ambiente.
Por cada gramo de agua evaporada se consumen 0,58 calorías.
›› Las pérdidas de calor están relacionadas con factores tales como la

humedad, la superficie expuesta y la velocidad del aire.
›› Para reducir las pérdidas de calor por evaporación es importante con-

siderar que:
49
• Prematuros mayores a 32 semanas: secar rápidamente en la Sala

de Partos.
• Prematuros menores de 32 semanas: recibirlos sin secar (secar
únicamente la cabeza), colocar en bolsa de polietileno y ponerles
gorro.
• Administrar gases calentados y humidificados.
• Uso de microclima o aumento de la humedad ambiente.
• Aumentar la humedad relativa reduce las pérdidas por evapora-
ción. Con una humedad relativa del 100% no existe pérdida de calor
por evaporación.
2.2.4. Radiación
›› Es la propagación de energía a través del espacio vacío, sin requerir
presencia de materia; es decir a distancia y sin contacto directo.
›› El RN perderá calor hacia cualquier objeto más frío que lo rodee y ga-
nará calor de objetos calientes a los que esté expuesto.
›› Un factor determinante para la pérdida de calor por radiación es la

distancia entre el RN y los objetos más fríos. A mayor distancia, menor
pérdida de calor por radiación.
›› Para reducir las pérdidas de calor con el ambiente por radiación es

importante:
• ubicar la unidad del recién nacido lejos de ventanas.

• usar incubadoras de doble pared, que ofrecen un aislamiento adi-
cional.
›› Utilizar un nido que permita al neonato mantener una posición en fle-

xión; por otra parte, las paredes del nido evitan las pérdidas por radia-
ción.
50
Fig. 3. Mecanismos de pérdida de calor en el recién nacido.
Convección
Evaporación
Radiación
Conducción
2.3. Control de la temperatura axilar

Para realizar una correcta medición de la temperatura axilar hay que tomar
las siguientes precauciones:
›› Observar la axila del paciente, la integridad de la piel y la ausencia de

secreciones o unto sebáceo. La piel debe estar seca en la zona axilar
para no alterar el resultado del control.
›› Movilizar suavemente el brazo del paciente.
›› Accionar el termómetro, esperar la señal de encendido y colocar el

termómetro digital. Se desaconseja la utilización de los termómetros
de mercurio por sus riesgos y su grado de contaminación3.
3 La Resolución 75/19 de la Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable prohíbe,

a partir del 1º de enero de 2020, la fabricación, la importación y la exportación de pro-
ductos con mercurio, incluyendo termómetros y tensiómetros (ver Boletín Oficial del
15-02-2019 en https://bit.ly/2ltbxMK). Consultar, además, la normativa local, ya que al-
gunas jurisdicciones de la República Argentina cuentan con legislación específica sobre
eliminación de productos con mercurio. (Por ejemplo, la provincia de Córdoba, con la
51
Ley Provincial Nº 9605, sobre Hospitales Libres de Mercurio, sancionada el 4/3/2009).
›› Esperar la señal de registro.
›› Asentar el dato obtenido en la hoja de control. En caso de encontrarse

el RN en una incubadora o servocuna, se debe consignar la tempera-
tura corporal axilar y la temperatura de aire que necesita en ese mo-
mento para mantener la temperatura corporal. Estos datos son útiles
para evaluar el requerimiento térmico, principalmente si la incubadora
se programa en Modo piel, ya que logra la normotermia del paciente a
partir de la modificación de la temperatura ambiente. Las anotaciones
de ambos datos ofrecen, a lo largo del día, una evaluación de la capa-
cidad del RN para termorregular, según la variación de la temperatura
ofrecida por la incubadora.
2.4. Termorregulación
en la Sala de Partos
Ante el nacimiento de un RNPT, se elevará la temperatura ambiental a
24-26 °C, para que mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37,5 °C.
También se precalentará la cuna radiante para garantizar un ambiente cálido.
De acuerdo con su EG, la recepción en Sala de Partos será diferente con

respecto a la termorregulación.
›› Mayores de 32 semanas: se utilizarán compresas suaves para la re-

cepción, secándolo por absorción, evitando frotar la piel. Se secará la
cabeza, se la cubrirá con un gorro de algodón y luego un gorro plás-

tico. Según el estado clínico del neonato y solo si el recién nacido se
encuentra normotérmico, se lo vestirá con ropa y se lo trasladará a la
UCIN. Si presenta hipotermia, es necesario recuperar la temperatura
antes del traslado.
52
Fig. 4. Dispositivos plásticos en la recepción del recién nacido
prematuro.
›› Menores de 32 semanas: se utilizarán bolsas plásticas para introducir

al recién nacido apenas nace. Se secará la cabeza, se la cubrirá con un
gorro de algodón y luego con un gorro plástico. Las bolsas plásticas
mejoran la temperatura corporal central al ingreso en la UCIN o hasta
dos horas después del nacimiento.
Una vez colocado el RN en la bolsa, se ajusta el cierre tipo “abrojo”

para cerrar la sección inferior. Luego se ajusta la capucha, cuidando no
cubrir las vías respiratorias. El bebé debe mantenerse envuelto hasta
la admisión en la UCIN.
53
Fig. 5. Algoritmo del control de la temperatura en el nacimiento.
Nacimiento
del RNPT
¿Reanimación
cardiopulmonar?
NO SÍ
¿Puede realizar Ubique al RNPT

contacto bajo un calentador
piel a piel? radiante
¿Edad gestacional
NO SÍ menor a
32 semanas?
Secar Secar
Remover Remover
las toallas las toallas NO SÍ
húmedas húmedas
Cubrir con Colocar gorro
Secar No secar al RNPT
toallas secas Ubicar
y tibias al RNPT Remover Colocar en una
en contacto las toallas bolsa plástica
Vestir
y colocar piel a piel húmedas Secar la cabeza
gorro con su Iniciar y colocar
madre maniobras gorro de tela
Cubrir con de RCP y plástico
toallas secas según Iniciar maniobras
y tibias corresponda de RCP según

corresponda
Controle la
temperatura
axilar lo más Estabilizar y trasladar

rápido al RNPT
posible Admitir en la UCIN
Colocar en incubadora
con humedad
Remover la bolsa
plástica y controlar
la temperatura
constantemente
54
2.5. Manejo de las incubadoras
Las incubadoras pueden utilizarse en distintos modos de uso:
›› Modo aire o manual: el profesional de enfermería selecciona la tem-

peratura ambiente de la incubadora y esta permanece estable durante
todos los procesos. Si las puertas se abren, la incubadora aumenta la
potencia del calefactor para mantener la temperatura estable.
›› Modo piel o servo: el profesional de enfermería selecciona la tempe-

ratura que desea que el recién nacido mantenga. El procesador de la
incubadora está conectado a un sensor-paciente, fijado habitualmen-
te en el abdomen del RN. El sensor se coloca en zonas donde no haya
presencia de grasa parda y resulte cómodo para la movilización del
paciente. Si la temperatura del neonato baja, la incubadora aumenta la
potencia del calefactor, hasta que recupere la temperatura, modifican-
do la temperatura ambiente de la incubadora.
Existen numerosos estudios que muestran cuáles son los beneficios y difi-
cultades de cada uno de estos modos:
Modo aire /manual:
›› Mantiene la temperatura ambiental estable, con pocas variaciones.
›› No requiere de sensores para medir la temperatura abdominal.
›› Necesita menos cuidado calificado y menos horas de enfermería.
›› Presenta mayor consumo de oxígeno que en el modo-piel.
›› Se producen múltiples variaciones en la temperatura del neonato.
Modo piel /servo:
›› La temperatura ambiente de la incubadora es muy variable..
›› Se necesitan temperaturas ambientales más altas que en el modo-aire.

55
›› Requiere de enfermería calificada, cuidado del sensor y de la piel cir-

cundante y uso de materiales hidrocoloides y tela adhesiva para su
fijación.
›› El recién nacido pasa un mayor porcentaje del tiempo en ambiente

térmico neutro.
Fig. 6. Protección previa de hidrocoloide para fijar el sensor en el

modo piel, dejando libre sin hidrocoloide la parte metálica del
sensor, la que debe estar en contacto con la piel para obtener el
registro.
Recomendaciones para la elección del modo aire-

manual o el modo piel-servocontrolado
Modo aire / manual:
›› Este modo se usa en el recién nacido prematuro tardío, más estable,

cuando no se requieren ajustes minuciosos.
Modo piel / servocontrol:
›› Es la configuración preferida para los prematuros, ya que ajusta de for-

56 ma automática y constante la producción de calor de la incubadora de
acuerdo con la temperatura de la piel establecida y la temperatura de
la piel medida por el sensor de temperatura de la piel.
›› La interrupción del servocontrol puede considerarse cuando el bebé:
• Pesa ≥1000 gramos.

• Temperatura estable en la incubadora.
• No requiere humedad ambiental.
›› Al pasar de modo servo a modo manual, ajuste la temperatura del aire

al mismo nivel con que fue suministrado durante las 24 horas anterio-
res.
›› Si registró fluctuaciones significativas, considere que aún no está listo

para la transición al modo control manual.
2.6. Manejo de la humedad

›› La tasa de PTEA es una medida objetiva de la integridad del estrato
córneo. Se refiere a la pérdida de agua a través de la piel que, en un
RNPT sin humidificación activa puede llegar a ser de 150 ml/kg/día.
Los prematuros pueden perder hasta el 13% de su peso corporal en
el primer día, con una humedad relativa del 50%, afectándose el ritmo
diurético, el balance de los electrolitos, así como los requerimientos
hídricos y calóricos.
›› La madurez de la función de barrera se manifiesta indirectamente a

través del control de las PTEA y la acidificación del pH de la piel. La
permeabilidad epidérmica es mayor cuanto menor es la edad gesta-
cional.
›› La maduración del estrato córneo se produce entre los 7 y los 10 días

de edad posnatal. Esto implica que las PTEA son mayores durante la
primera semana de vida.
›› Valorar las PTEA no solo tiene impacto sobre el cuidado de la piel, sino
sobre la estabilidad hidroelectrolítica, la regulación de la temperatura
y el mantenimiento del peso corporal. 57
›› La humidificación consiste en aumentar la cantidad de vapor presente

en una corriente gaseosa, con el objetivo de modificar sus condicio-
nes de humedad y temperatura por interacción con una corriente de
agua. Se transfiere agua y energía calorífica de una a otra corriente. La
humedad es la cantidad de vapor de agua que contiene un gas; es un
aislante que actúa disminuyendo las pérdidas de calor corporal por
evaporación. Es medible y puede definirse como absoluta o relativa.
La humidificación activa en una incubadora consiste en administrar hu-

medad con sistemas servocontrolados. Un calefactor calienta el agua del
depósito de la incubadora hasta la ebullición, produciendo vapor. Este va-
por aumenta el nivel de humedad en el interior de la cámara climática de
la incubadora.
Aumentar la humedad relativa en la incubadora hasta valores superiores a

85% disminuye las PTEA en los menores de 32 semanas.
›› El uso de la humedad mantiene la temperatura, ayuda al manejo de

líquidos y electrolitos, disminuye la PIA y mantiene la integridad de
la piel.
›› Existen diversos protocolos de humidificación para disminuir las PTEA.

Todos coinciden en mantener humedades superiores a 85% durante la
primera semana de vida.
La humidificación pasiva consiste en generar humedad mediante el pa-

saje de flujo de aire a través de un calentador humidificador con calenta-
miento del agua. El flujo de aire pasa sobre un depósito de agua y se humi-
difica. Con este método de humidificación no es posible obtener tasas de
humedad altas y constantes, y se producen aerosoles en suspensión que

favorecen el transporte de partículas de polvo y microorganismos al recién
nacido prematuro.
›› El nivel de humedad alcanzado en el interior de la incubadora no es

medible.
›› No se recomienda la utilización de humidificación pasiva en el manejo

de prematuros extremos.
›› Podría utilizarse excepcionalmente, en caso de tener que estabilizar un

58 prematuro extremo hasta su derivación a un centro de mayor complejidad.
Las diferencias sustanciales entre la humidificación pasiva y activa se resu-
men en la siguiente tabla:
Métodos de Humedad Altas Generación Riesgo Tiempo de

humidificación constante tasas de de humedad de permanencia
humedad infección
relativa
Pasiva No es posible. No es Por Sí. Evaluar
posible. calentamiento costo/
del agua. beneficio con
el riesgo de
infección.
Activa Es posible, por Se puede Por ebullición No. Evaluar
el sistema de generar del agua. curva de
control con hasta peso, estado
realimentación. 100% de de la piel y
humedad. electrolitos.
Recomendamos que las unidades de Nivel III cuenten con

incubadoras de humedad activa.
2.6.1. Aspectos prácticos del cuidado del recién

nacido prematuro que requiere humidificación
activa
Controles de inicio al sistema de humidificación
›› Seleccionar el porcentaje de humedad relativa que se desea tener

dentro del habitáculo de la incubadora, establecido de acuerdo a los
días de vida y edad gestacional.
›› Conectar al sistema de humidificación un frasco o bolsa de agua

estéril lo más grande posible a fin de aumentar los intervalos del
recambio periódico. Si es posible, usar un reservorio de 2000 ml de
capacidad.
59
›› Controlar que siempre haya disponibilidad de agua, ya que la incu-

badora posee un sistema de autollenado. En el caso que falte líquido
para general humedad, la incubadora avisará mediante una alarma.
Fig. 7. Incubadora de humedad, con condensación de agua en la

pared.
Controles de inicio al recién nacido prematuro
›› Colocar al recién nacido prematuro en la incubadora con humedad tan

pronto como sea posible después de la admisión a la UCIN. Retirar la
bolsa plástica cuando el RN ya se encuentra dentro de la incubadora
60 con la humedad aumentada. Evitar el uso de servocunas.
›› Desvestir al recién nacido, dejándolo con pañal solamente, para per-
mitir que su piel quede expuesta a la humedad.
En nuestro medio existen algunas prácticas relacionadas con el ma-

nejo estéril del recién nacido prematuro mientras se encuentra con
humidificación (uso de guantes y ropa estériles), si bien no hemos en-
contrado evidencia científica que las sustente y representan solo una
recomendación de expertos de nuestro país.
›› Controlar la temperatura axilar y del ambiente de la incubadora para

detectar un eventual aumento de los requerimientos térmicos. Moni-
torear con frecuencia la temperatura del neonato, especialmente des-
pués del inicio en el tratamiento con humedad: al menos cada hora
hasta que se estabilice, y luego cada 4 horas.
Controles al sistema de humidificación durante el

tiempo de tratamiento
›› Tener disponible una sábana plástica dentro de la incubadora, para

cubrir al recién nacido cada vez que se abran los portillos, a fin de evi-
tar las PIA durante los procedimientos.
›› El ingreso de aire frío no solo aumentará la posibilidad de pérdida de

calor por convección, sino que hará que la incubadora aumente su
potencia para lograr el suministro de calor solicitado.
›› Controlar que la condensación de agua no moje al recién nacido. Si la

incubadora comienza a condensar, es importante controlar la tempe-
ratura ambiental de la UCIN. A mayor diferencia de temperatura entre
el habitáculo de la incubadora y el ambiente, mayor condensación.
›› Controlar, en la pantalla de la incubadora, las tendencias de la hume-

dad en las últimas horas.
›› Abrir las puertas de la incubadora la menor cantidad posible de ve-

ces, durante el menor tiempo posible, a fin de mantener estables la
humedad y la temperatura.
61
Controles al recién nacido prematuro con

humidificación durante el tiempo de tratamiento
›› Utilizar el servocontrol para el monitoreo de la temperatura cuando el

recién nacido prematuro está en humedad ambiental, si las condicio-
nes de la piel lo permiten.
›› Fijar el sensor con protección de hidrocoloide alrededor del sensor de

la incubadora, si las condiciones de la piel lo permiten.
›› Rotar el sensor de la incubadora en forma periódica, utilizando hidro-

coloide para la protección de la piel.
›› Valorar el estado de la piel: fundamentalmente integridad, eritema y

lesiones.
›› Realizar control de peso si el estado clínico del paciente lo permite, o

por medio de la balanza que algunas incubadoras traen incorporada.
›› Controlar natremia y urea en sangre, y recolectar muestras de orina

para evaluar la densidad urinaria y los niveles de sodio y potasio.
›› Realizar el balance estricto de ingresos y egresos.
›› Garantizar una mínima manipulación, y agrupar todos los cuidados y

procedimientos si el paciente lo tolera.
›› Registrar, en la tabla de observaciones, el porcentaje de humedad es-

tablecido y el nivel de humedad real.
›› Garantizar la supervisión periódica de los electrolitos (una vez al día),

especialmente los niveles de Na+ en sangre y, en particular, durante el
destete del nivel de humedad.
›› Vigilar la aparición de signos de sepsis o de hipotermia, e informar de

inmediato a personal médico.
›› Con base en la falta evidencia y la variabilidad en las guías de práctica

clínica, sobre el tiempo de permanencia y descenso de la humedad
relativa, recomendamos lo siguiente:
62
›› Tiempo máximo de permanencia: 7 días.
• <28 semanas: mantener al 85% durante 5 días y comenzar a dismi-

nuir progresivamente la humedad. Día 6: reducir al 75%; después
de 12 horas, al 65%. Día 7: reducir al 55%; después de 12 horas, bajar
al 45% y luego suspender. Tener en cuenta siempre el estado de
hidratación del paciente.
• 28 a 32 semanas: comenzar con 70%. Mantener por 5 días y co-
menzar a disminuir gradualmente, evaluando la tolerancia. El día 6
bajar, a 60%; y el día 7, a 50%. Luego, retirar.
›› Efectuar el registro de los cuidados realizados al recién nacido, con-

signando el porcentaje de humedad, los días que ha permanecido con
humedad en la incubadora y los beneficios que esto ha aportado (tales
como estabilidad térmica e hidroelectrolítica, e impacto sobre el peso
del recién nacido).
Controles posteriores al uso

del sistema de humidificación
›› Una vez finalizado su uso, esterilizar el conector de unión entre el re-

servorio de agua y la cámara climática.
›› Cuando la humedad se retira, se debe realizar el cambio de incuba-

dora, o bien retirar la bandeja de agua para prevenir la proliferación
microbiana.
›› Cambiar la incubadora cada 7 días, por una incubadora limpia.
›› Después de su uso, es importante asegurarse de que la cámara de hu-

medad se encuentre limpia. En algunos modelos de incubadora existe
la posibilidad de vaciar el resto del agua a través de un dispositivo.
63
Fig. 8. Conector entre la cámara climática y el depósito.
Fig. 9. Ingreso del agua al depósito.

64
Para resumir los puntos importantes para un recién nacido prematuro con
humidificación:
Realizar el suministro de agua en condiciones de asepsia.
Desvestir al recién nacido.
No utilizar cobertores plásticos durante la humidificación.
Abrir la incubadora lo menos posible.
Secar la incubadora cuando la condensación moje al recién

nacido o cuando se acumule agua en su interior.
Reesterilizar el conector de unión entre paciente y paciente.
Desagotar el sistema una vez finalizado su uso.
65
Características de la piel
del recién nacido
3
La piel es el órgano de mayor extensión en el RNPT. La relación del peso
respecto de la superficie corporal es unas 7 veces menor en el RN que en el
adulto. (La relación en el adulto es de 37 kg por cada m2 de piel mientras que,
en el prematuro, la proporción ronda los 5 kg de peso por cada m2 de piel).
Este gran órgano sirve como barrera para las infecciones; protege los ór-
ganos internos; contribuye a la regulación de la temperatura (previniendo
la pérdida de calor por evaporación y las PIA); almacena grasa y provee el
estímulo sensorial táctil. Las sensaciones de tacto, presión, temperatura y
dolor son recibidas por millones de terminaciones nerviosas microscópicas,
distribuidas en su superficie.
La piel está constituida por tres capas bien definidas –epidermis, dermis
e hipodermis–, más anexos cutáneos. Cada uno de sus componentes –y en
su conjunto– cumplirán en el neonato las funciones antes enunciadas (ver
Tabla 4).
Tabla 4. Funciones de la piel en el neonato.
Epidermis Barrera epidérmica. Limita la pérdida de calor.

Limita la absorción de sustancias tóxicas.
Limita el ingreso de microorganismos.
Dermis Vasos sanguíneos. Termorregulación.
Glándulas sudoríparas. Sudoración térmica y emocional.
Nervios y terminaciones Tacto y dolor.
sensoriales. Cicatrización de heridas.
Colágeno y elastina. Eliminación de sebo (3° trimestre).
Glándulas sebáceas. Poco desarrolladas.
Glándulas apócrinas.
Hipodermis Amortigua traumatismos.
Depósito de energía.
Mantiene el calor corporal.
Depósito de grasa parda
(termorregulación).
Faneras Uñas. Protección de la extremidad distal de
Pelos. dedos.
Otros. Protección.
67
Síntesis de vitamina D.
›› En el recién nacido a término, la epidermis tiene las características de

la piel adulta, aunque es más delgada y presenta crestas poco profun-
das. El prematuro, al nacer, tiene sus capas dérmicas en pleno desa-
rrollo, el que se acelera luego del nacimiento.
›› A las 2-3 semanas de edad posnatal, excepto por la profundidad de

las crestas dermoepidérmicas, la piel del niño prematuro posee simili-
tud histológica con la de un niño de término, independientemente del
grado de prematurez. El estrato córneo –la capa más superficial de la
epidermis– consiste en un grupo de células muertas unidas por lípidos
intracelulares, y forma la verdadera barrera de protección de la piel. La
epidermis de las 24 semanas tiene 2 o 3 líneas celulares espesas y una
fina capa de estrato córneo. Posteriormente, aumenta progresivamen-
te tanto el número de capas como el espesor, y solo luego de las 34
semanas el estrato córneo está bien desarrollado.
›› La superficie cutánea tiene inicialmente un pH de 6,3 pero se acidifica

rápidamente luego del nacimiento, alcanzando los valores del adul-
to (4,0-5,9). La formación de este “manto ácido” es importante para la
correcta organización de la barrera lipídica del estrato córneo, la regu-
lación de la descamación y, probablemente, para el control de la colo-
nización bacteriana. El uso de jabones y cosméticos puede afectar ad-
versamente el pH cutáneo. El baño corporal aunque solo utilice agua,
aumenta el pH y, si es reiterado, puede afectar la flora bacteriana.
›› El vérnix caseoso es un material propio de la especie humana que cu-

bre al feto durante el tercer trimestre del embarazo. Su composición
consiste en corneocitos fetales hidratados, dentro de una compleja
mezcla hidrofóbica de lípidos sebáceos y epidérmicos. Aproximada-
mente el 80% de su peso es agua. Contiene múltiples moléculas an-

tiinfecciosas y potentes antioxidantes, tales como el alfa tocoferol. El
exceso de vérnix puede removerse, pero su remoción completa con
propósitos “higiénicos” no es recomendable, por la función protectora
antes mencionada.
68
Inmadurez de la permeabilidad de la barrera epidérmica
›› Alta pérdida transepidérmica de agua.

›› Incremento del gasto energético secundario a la pérdida de calor por
evaporación (por cada ml de agua evaporada se consumen 0,58 kcal).
›› Absorción percutánea de químicos.
›› Repercusión sobre otros órganos y sistemas.
Inmadurez de otras barreras cutáneas
›› Susceptibilidad al trauma.
›› Susceptibilidad a microorganismos.
›› Susceptibilidad a la injuria lumínica.
›› Pérdida de calor.
›› Inmadurez neurocutánea.
La dermis representa, proporcionalmente, la mayor parte de la piel y

constituye el verdadero soporte de este órgano. En la dermis se encuentran
también los anexos cutáneos, que son de dos tipos: córneos (pelo y uñas) y
glandulares (glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas). También se en-
cuentran en la dermis los vasos sanguíneos que irrigan la piel y las termina-
ciones nerviosas.
Entre las funciones de la dermis se encuentran:
›› Constitución de la mayor masa de la piel.
›› Elasticidad y resistencia.
›› Protección ante lesiones mecánicas.
›› Retención de agua.
›› Contribución a la termorregulación.
A diferencia de la epidermis, la dermis no se desarrolla completamente

sino hasta después del nacimiento. En la piel de los RNPT, las fibrillas de
conexión entre la epidermis y dermis son menos numerosas y están más es-
paciadas, haciéndola más vulnerable a lesiones –especialmente a causa de
los productos adhesivos (abrasión epidérmica)–.
69
La dermis de un recién nacido pretérmino tiene características muy espe-

ciales, entre ellas:
›› Inestabilidad, producida por la deficiencia de colágeno.
›› Tendencia al edema y a la disminución de la perfusión.
›› Escasa cohesión entre la dermis y la epidermis.
›› Glándulas sudoríparas inmaduras.
›› Inmadurez de la circulación dérmica y el sistema vasomotor.
Guía de cuidados (especialmente importante para

enfermería)
Implementar protocolos de cuidados del neurodesarrollo. Estos se basan

en una filosofía que abarca los conceptos de interacción dinámica entre el
recién nacido, la familia y el ambiente, propia del período neonatal, que pro-
cura optimizar tanto el macroambiente (ruidos, luces) como el microambien-
te (postura, manipulaciones, dolor) en el que se desarrolla el niño y, por su-
puesto, implica a la familia de una manera activa y continuada, para potenciar
su papel de cuidador principal del prematuro.
›› Favorecer el COPAP. Las condiciones clínicas del recién nacido, el

deseo y la seguridad de los padres, son las únicas limitantes en la
duración de cada sesión.
›› Valorar y registrar la condición de la piel del recién nacido.
›› Identificar a los RN que se encuentren en riesgo de presentar altera-

ciones en la integridad de la piel.
›› Reconocer aquellos tratamientos y agentes que pueden alterar la in-

tegridad de la piel.
›› Mantener la adherencia a intervenciones dirigidas a la protección cu-

tánea.
70 ›› Promover el desarrollo normal de la piel.

3.1. Prácticas recomendadas
para el niño prematuro
≤ 30 semanas o ≤ 1500 g
Fig. 10. Bolsa de polietileno preparada para la recepción del RNPT.
Fig. 11. Recepción del RNPT en bolsa de polietileno.
71
Fig. 12. RNPT en incubadora de humedad.
3.1.1. Recepción en la UCIN

Este tópico fue abordado en el volumen sobre Recepción, estabilización,
traslado y admisión en la Unidad Neonatal. Las recomendaciones actuales
incluyen:
›› Utilizar bolsas de polietileno –que cubran el cuerpo y las extremidades

y gorro–, sin realizar secado por arrastre, porque puede lesionar la epi-
dermis. Mantener así al RNPT durante la estabilización, a fin de reducir
las pérdidas por evaporación y prevenir la hipotermia.
›› Trasladar al niño rápidamente desde la servocuna de recepción a in-

cubadoras humidificadas.
›› Retirar la bolsa de polietileno una vez que el niño se encuentre en in-

cubadora con humedad contralada.
72
›› Humedad recomendada: entre 70% y 90% durante los primeros
4-5 días, teniendo en cuenta la edad gestacional del recién nacido de
la siguiente manera: 23-27 semanas, 85-90%; 28-32 semanas, 70-80%.
›› Disminuir progresivamente la humedad, teniendo en cuenta el peso

del RN, la estabilidad de los electrolitos, el estado de la piel y la nece-
sidad de temperatura de la incubadora. A un RNPT con descenso de
peso de más del 10%, presencia de alteraciones en el sodio o potasio,
aspecto inmaduro de la piel y elevados requerimientos térmicos, no se
le debe retirar la humedad.
3.1.2. Baño
›› Existe poca evidencia y hay diversidad de criterios en relación con la
oportunidad, frecuencia, duración y tipo de baño, así como respecto
del uso de agentes limpiadores.
›› Se debe postergar la rutina del baño inicial en la Sala de Partos.
›› No es necesario asear al neonato. Solo se recomienda limpiar las zo-

nas manchadas con sangre o meconio, con gasa humedecida con
agua estéril o solución fisiológica, tibias.
›› El baño tiene como objetivo remover la suciedad y los microorganis-

mos pero, colateralmente, puede dañar la piel del neonato debido a
la fragilidad de su epidermis. Está desaconsejado el uso de agentes
antisépticos para el baño. Solo en situación de profilaxis prequirúrgica
se admite la utilización de solución acuosa de Clorhexidina diluida al
0,25-0,5%. El baño de inmersión (temperatura del agua 40° C) y profun-
didad suficiente para cubrir todo el cuerpo excepto cabeza y cuello,
puede considerarse un método seguro y efectivo con fines higiénicos.
›› Antes de introducirlo en la bañera, desvestir al bebé y realizar conten-

ción con una sábana.
›› Una vez introducido en el agua, retirar lentamente la contención, evi-

tando la extensión de los miembros superiores.
73
›› El baño se realizará dentro de la incubadora, a fin de evitar los cambios

bruscos de temperatura.
›› Esta técnica estará supeditada a la estabilidad clínica y a la suspensión

de los catéteres umbilicales.
›› Si fuera necesaria la utilización de agentes limpiadores, se recomienda

emplear preferentemente las presentaciones líquidas, con pH neutro,
sin aditivos, sin abrasivos, ni fragancias, ni colorantes, ni preservantes.
›› La duración total del baño no debe exceder los 5 minutos y la frecuen-

cia no debe ser mayor que 2 a 3 veces por semana.
›› Después del baño, el neonato será secado inmediatamente con toa-

llas suaves y tibias, sin frotar. Colocar gorro, envolverlo en mantas se-
cas y tibias, y vestirlo una vez comprobada su normotermia.
3.1.3. Uso de lubricantes y emolientes

›› La hidratación cutánea neonatal está disminuida en el RNPT por la ac-
tividad deficitaria de las glándulas sudoríparas y el descenso del agua
extracelular. El grado de hidratación del estrato córneo es directamen-
te proporcional a la habilidad de este tejido para mantener la humedad
y evitar las pérdidas de agua. Los prematuros sufren una descamación
tardía y pronunciada una vez que han desarrollado el estrato córneo.
›› En relación con la aplicación de emolientes, distintas revisiones siste-

matizadas muestran que su uso está desaconsejado.
3.1.4. Adhesivos
La utilización de adhesivos sobre la piel del RN merece una consideración

especial. Su uso interactúa con la barrera epidérmica. La adhesión a la piel
se encuentra ajustada a diferentes variables tales como las características de
la superficie, su relieve, curvaturas, pH, colonización de bacterias, los movi-
mientos del neonato y la humedad del ambiente.
MARSI (del inglés Medical Adhesive-Related Skin Injuries), es una sigla que
74 describe el daño de la piel relacionado con adhesivos de uso sanitario.
Se trata de un evento adverso en el cual se observa eritema u otra manifes-
tación de anormalidad cutánea (incluyendo pero no limitándose a: vesículas,
ampollas, erosión o eritema) que persiste 30 minutos o más después de re-
tirar el adhesivo.
Frecuentemente, ocurren debido a la aplicación inapropiada o al retiro

de los adhesivos, o bien al uso inadecuado de algún dispositivo biomédico.
Comprometen la integridad de la piel, aumentan el riesgo de infecciones y
producen dolor al RN.
Recomendaciones:
›› Tanto la colocación como la remoción de adhesivos debe ser ejecuta-

da con sumo cuidado, teniendo en cuenta los riesgos de complicacio-
nes que supone la injuria producida por un manejo incorrecto.
›› Para evitar las lesiones relacionadas con dispositivos biomédicos

(MARSI), es prioritario seleccionar el adhesivo apropiado. En estos ca-
sos, se debe utilizar una cinta flexible y además valorar si se utilizará
en incubadoras con humedad, ya algunas telas adhesivas no servirían
en este medio.
›› Antes de aplicar un adhesivo, se recomienda preparar la piel en forma

adecuada. Debe estar limpia y seca, se ha de utilizar la menor canti-
dad de cinta hipoalergénica necesaria para lograr el resultado espe-
rado, con previa colocación de una protección de hidrocoloide como
segunda piel. Es importante evitar colocarlas sobre áreas de piel con
lesiones.
›› No se recomienda el uso previo de siliconas en aerosol en menores

de un mes.
›› Evitar el uso de sustancias que aumenten la adhesividad.
›› El uso de cintas adhesivas mediante técnicas apropiadas, implica apli-

carlas sin estirarlas ni tensarlas. Una vez pegada, aplicar suave presión
para activar el adhesivo y lograr contacto completo con el apósito uti-
lizado como segunda piel. Evitar que queden arrugas o rugosidades
que permitan la entrada de humedad y favorezcan el despegado. Los
adhesivos no deben rodear completamente la extremidad. 75
›› Retirar correctamente las cintas adhesivas también evita las lesiones

por MARSI. Primero se debe aflojar el borde, adhiriendo un fragmento
pequeño de cinta adhesiva sobre una esquina del tramo que se desea
retirar, para levantarlo más fácilmente. El extremo elegido para iniciar
el despegado es el que permitirá continuarlo en la dirección del cre-
cimiento del vello. Luego, estabilizar la piel con los dedos en la línea
de desprendimiento, para retirar la cinta lentamente, siempre en forma
paralela a la piel, evitando traccionarla a 90°.
›› Para la remoción no utilizar solventes o removedores; emplear algo-

dón o gasa húmeda y hacerlo con delicadeza, evitando retiros súbitos
que pudieran comprometer la integridad cutánea.
›› De forma criteriosa, demorar la remoción de adhesivos hasta que se

hayan cumplido, por lo menos, las 24 horas posteriores a la coloca-
ción, a fin de que disminuya la adherencia y se puedan evitar así las
lesiones de la capa epidérmica.
›› En los pacientes adultos, cuando el adhesivo se encuentra firmemente

adherido, se recomienda el uso de removedor. Sin embargo, esta prác-
tica no ha sido adecuadamente evaluada en RN y se ha reportado un
caso de lesión y hemorragia en la piel en un RN prematuro. Estos pro-
ductos pueden contener derivados de alcoholes y solventes orgánicos,
derivados de hidrocarburos o destilados de petróleo, y son tóxicos.
›› Existen removedores a base de solventes oleosos, de parafina (aceite

mineral) y algunos basados en cítricos. Dejan residuos aceitosos y no
permiten reemplazar el adhesivo. Los removedores médicos seguros
son los fabricados a base de silicona.
›› La oclusión favorece, por sí misma, el trauma cutáneo y el crecimiento

bacteriano. Por este motivo, la industria farmacéutica ha desarrollado
materiales no oclusivos, permeables a la humedad y los gases.
›› Las láminas transparentes de poliuretano son delgadas y adhesivas. Se

utilizan para fijación de catéteres percutáneos, cánulas nasales, son-
das de alimentación.
›› Los apósitos de hidrocoloides pueden ser utilizados como “segunda

piel” ya que permiten el recambio o la fijación de distintos elementos
76 sin necesidad de removerlos, preservando la integridad de la piel.
También se pueden utilizar para la prevención de lesiones por decúbito
o roce (por ejemplo: el sensor de servocontrol de temperatura, de los
pabellones auriculares, codos, rodillas).
›› La presentación más utilizada en Neonatología es como apósito au-

toadhesivo y moldeable. Son sumergibles, no dañan la piel.
Injurias cutáneas del RNPT
*Esfacelo: lesión producida por la aplicación y remoción reiteradas de

cinta adhesiva.
*Desgarro: lesión sangrante por abrasión de la dermis.
*Dermatitis de contacto: se produce por la presencia de irritantes y se
exacerba con la oclusión.
*Maceración: sobrehidratación cutánea en zonas de intertrigo o secun-
daria a la oclusión.
*Ampollas.
*Sensibilización: provocada por la aplicación reiterada de una fórmula
química que contiene alergenos.
*Foliculitis: lesión vinculada a la oclusión del adhesivo.
*Anetoderma de la prematurez: es la pérdida focal de colágeno o tejido
elástico, que produce un área de piel deprimida y fláccida; se relaciona
con el uso de electrodos y adhesivos para monitoreo cutáneo.
3.1.5. Prevención de lesiones por presión

›› La aparición de úlceras por presión es frecuente en los recién nacidos
prematuros, debido a la gran superficie en relación al peso. Los recién
nacidos que son sedados, los paralizados y aquellos con presión ar-
terial baja o con administración de inotrópicos están en mayor riesgo
de presentarlas, al igual que los neonatos con edemas. Las úlceras
por presión pueden aparecer en las orejas, en el occipucio (si el recién
nacido está en decúbito supino), o en las rodillas (si se encuentra en
decúbito prono).
›› Siempre que sea posible, hay que reposicionar frecuentemente a los

bebés (cada 2 a 4 horas) para prevenir lesiones; y también utilizar su-
perficies de apoyo que alivien la presión (almohadillas de gel, colcho-
nes de aire que redistribuyan la presión o piel médica). 77
3.1.6. Inmadurez neurocutánea

›› La epidermis se relaciona estrechamente con el sistema nervioso
central y comparte un origen común a partir de la capa ectodérmica
embrionaria. Aunque la respuesta táctil está presente en etapas tem-
pranas de la vida fetal, el niño prematuro muestra reacciones motrices
inmaduras frente a la estimulación cutánea.
›› En la etapa inicial de inestabilidad, el contacto epidérmico puede pro-

ducir efectos negativos tales como bradicardia, apnea e hipoxia. La
forma de disminuir los estímulos negativos es tocar a los RN pre térmi-
nos con mucha delicadeza. Requieren de movimientos suaves y segu-
ros, con escasa presión.
›› La posición debe ser confortable y contenida. Muchos estudios mues-

tran cómo el posicionamiento y el uso de nidos mejora el desarrollo
sensoriomotor, favorece la variabilidad y complejidad de los movi-
mientos, y disminuye los movimientos abruptos, las posturas congela-
das y estereotipias.
›› Se ha de procurar la atenuación de los estímulos visuales y auditivos

a fin de reducir al mínimo el impacto negativo que puedan producir
sobre el sistema neurológico del RN.
›› Se recomienda el COPAP, colocando periódicamente al niño sobre el

pecho materno para facilitar el vínculo; favorecer el amamantamiento
y reducir la morbimortalidad al mejorar la termorregulación y disminuir
los riesgos de infecciones intrahospitalarias cruzadas. En los RN críti-
camente comprometidos se deberá consensuar con el equipo cuándo
es el mejor momento para realizarlo.
›› Probablemente los déficits neurológicos observados en algunos ex-

prematuros podrían haberse atenuado mediante la selección de estí-
mulos placenteros sobre aquellos desagradables o dolorosos.
78
79
Conclusiones
La sobrevida y la disminución de las morbilidades asociadas a la prematu-
rez también están estrechamente relacionadas con el manejo de los líquidos
y electrolitos. Interpretar en profundidad las necesidades reales del RN pre-
término y actuar en consecuencia hace la diferencia en los resultados.
Consideramos los siguientes aspectos como esenciales en este capítulo:
›› Entender los procesos fisiológicos por los que atraviesa el RNPT.
›› Disminuir las PIA.
›› Comenzar con aportes parenterales con aminoácidos desde el pri-

mer día.
›› Aporte de electrolitos según requerimiento.
›› Mantener al RN dentro del ambiente térmico neutro.
›› Muchos de los estados patológicos del neonato se asocian a alte-

raciones de los líquidos, los electrolitos y el equilibrio ácido-básico
normal.
›› Mantener la integridad de la piel.
81
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86
87
Anexo I
Guía de infusión de insulina
No se recomienda la utilización de insulina para prevención de la hiper-
glucemia, debido a que aumenta el riesgo de hipoglucemia, aumenta de los
niveles de lactato y la mortalidad, sin observarse un efecto anabólico.
La insulina solo debe ser utilizada en aquellos pacientes en los cuales han
fallado otros métodos de control de la glucosa –como la reducción de las ta-
sas de infusión de glucosa, la eliminación de los medicamentos que predis-
ponen a la hiperglucemia y la corrección de las causas subyacentes, como
la sepsis.
Indicación
Hiperglucemia persistente, a pesar de haber disminuido progresivamente
el flujo de glucosa hasta 4 mg/kg/minuto.
La siguiente forma de preparación del plan de insulina es orientativa. Pue-

den existir otras formas de preparación.
Se agregan 10 U/kg de insulina a 100 ml de solución para lograr 0,1 U/kg/

hora, a un goteo de 1 ml/kg/ hora.
Comenzar con una dosis de 0,02 U/kg/hora
En las primeras horas de infusión, es necesario realizar los controles de

glucemia cada 30 minutos para detectar hipoglucemia. Pero no es conve-
niente aumentar el goteo de insulina hasta no haber administrado al menos
4 horas de insulina, ya que el descenso de la glucemia debe ser paulatino.
Una vez lograda la normoglucemia y mientras reciba insulina se debe con-

trolar la glucemia cada cuatro horas.
89
Purgado de la vía para la administración

de insulina en infusión continua
Existe evidencia disponible acerca de la adsorción de la insulina corrien-
te (regular) a diferentes materiales: plásticos (PVC, polietileno, polipropileno,
EVA), vidrio, etc.
Esto hace necesario del purgado de las tubuladuras (especialmente las

de PVC) cuando se administra en infusión continua; principalmente en los
pacientes neonatales, donde este efecto es mucho más marcado, con con-
secuencias clínicamente significativas.
Se estima que la insulina regular se adsorbe al material plástico entre

20-30%, siendo este efecto muy importante en el PVC y menor para el resto
de los materiales plásticos.
Estudios de estabilidad han demostrado que la dilución de insulina regular

en solución fisiológica (0,1 UI/mL) es estable durante 24 horas a temperatura
ambiente.
Se ha observado que la adsorción de insulina es superior cuanto más dilui-

da es la solución, mayor es la superficie de contacto y menor es la velocidad
de infusión, por lo que en Neonatología se deberán seguir las siguientes re-
comendaciones de purgado antes de la insulinización del paciente:
Protocolo de administración de insulina en

infusión continua, en la UCIN
1. Purgado
1.1 Preparar una dilución de insulina humana regular, cuya concentra-

ción final será de 5 UI/ml. Para ello se colocará en una jeringa de
bomba de infusión 1ml de insulina regular + 19 ml de solución fisioló-

gica.
1.2 Impregnar el T20 y la jeringa de infusión con la solución preparada
durante 20 minutos. Programar la bomba a 60 ml/h, activarla y dejar
que la solución gotee en un envoltorio estéril.
1.3 Transcurridos los 20 minutos, cargar en la jeringa 20 ml de solución
fisiológica y lavar todo el sistema de infusión en forma manual.
90
2. Administración
2.1 Tomar la misma jeringa y preparar la dilución de insulina según la

indicación médica. Programar la bomba.
2.2 Conectar el sistema de infusión en forma aséptica y administrar al
paciente.
Observaciones
De acuerdo a las normas del servicio, el T20 se cambia cada 96 horas y la
jeringa que contiene la solución de insulina se reemplazará cada 12 horas.
Tener en cuenta que, cada vez que se cambie el T20, se deberá purgar la
jeringa según lo detallado precedentemente.
El T20 es de PVC (elevada adsorción).
La Jeringa de infusión Braun® es de polipropileno.
91
Anexo II
Valores de referencia de
laboratorio y aportes de sodio
Valores de referencia de sodio urinario (mEq/kg/día) para RNPT,
según edad gestacional al nacer y edad posnatal
Semana gestacional al nacer Edad posnatal

12-24 horas día 2-3 >día 4
23-29 2,5 8,5 5
26-34 1 3-5 3,5-5
Recomendaciones de aporte de sodio (mEq/kg/día) para RNPT,

según edad gestacional al nacer y edad posnatal
Edad posnatal en días

Semana gestacional al nacer 1-2 3 7 14 30
<28 3 6-12 4-8 3-6 2-4
29-31 2 4-7 2-4 2-4 1-2
32-36 1 3-5 2-3 1-2 1-2
Fuente: Bischoff AR, Tomlinson C, Belik J. Sodium intake requirements for preterm
neonates: review and recommendations. JPGN 2016; 63 (6); 123-129.
93
Valores de referencia de electrolitos en sangre, para RNPT
Electrolito Concentración plasmática

Sodio 135-145 mEq/l
Potasio 3,5-6,5 mEq/l
Cloro 90-115 mEq/l
Calcio 8,0-11,2 mg/dl
Calcio iónico 1,0-1,25 mmol/l
Fósforo 5,5-9,3 mg/dl
Magnesio 1,9-3,6 mg/dl
Valores normales de creatinina sérica (mg/dl) en RNPT (media

y percentilo 95), según edad gestacional al nacer y edad posnatal
Semana gestacional Edad posnatal en días

al nacer
2-3 6-7 10-14 25-29
25-27 0,95 (1,3) 0,87 (1,23) 0,75 (1,10) 0,52 (0,79)
28-29 0,91 (1,26) 0,84 (1,18) 0,69 (1,02) 0,48 (0,73)
30-33 0,81 (1,12) 0,66 (0,95) 0,57 (0,84) 0,44 (0,64)
Adaptado de: Bateman DA, Thomas W, Parravicini E, Polesana E, Locatelli C, Lorenz

JM. Serum creatinine concentration in very-low-birth-weight infants from birth to
34–36 wk postmenstrual age. Pediatric Research 2015; 77 (5): 696-702

94
Termorregulación.
Manejo hidroelectrolítico. Termorregulación . Cuidado de la piel.

Cuidado de la piel.
ATENCIÓN Y CUIDADO
DEL RECIÉN NACIDO
PREMATURO
Atención y cuidado del recién nacido prematuro

Electrolitos en Pediatria

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Manejo hidroelectrolítico.

Manejo hidroelectrolítico. Termorregulación . Cuidado de la piel.

Pautas y lineamientos prácticos

Atención y cuidado del recién nacido prematuro

Pautas y lineamientos prácticos

1. Neonatología. 2. Medicina Pediátrica. 3. Cuidado de la Piel.

Primera edición, junio de 2020

Se autoriza la reproducción total o parcial de los textos aquí publicados, siem-

Secretaria de Acceso a la Salud

Subsecretario de Estrategias Sanitarias

Director Nacional de Abordaje por Curso de Vida

Directora de Salud Perinatal y Niñez

Publicación producida en 2019 con el apoyo de UNICEF Argentina

Redacción Comité Editorial de la serie

1. Líquidos, electrolitos y glucosa 14

1.4.1.2 Fisiopatología y clasificación 29

2. Termorregulación en el recién nacido prematuro 46

Controles al sistema de humidificación durante el

3. Características de la piel del recién nacido 66

Valores de referencia de sodio urinario (mEq/kg/día)

para RNPT, según edad gestacional al nacer y edad posnatal 93

El documento integra una serie, pensada desde la perspectiva de los dere-

Las alteraciones hidroelectrolíticas son un problema frecuente en las

Confiamos en que será de utilidad para los profesionales vinculados al cui-

Agradecemos a los autores y revisores la dedicación y el compromiso

Mientras desarrollaban su tarea, ninguno de los autores contó con la

Dicha tarea de edición ha sido necesaria para evitar repeticiones y para

Para el diseño gráfico se contó con la cooperación de UNICEF.

›› Los tratamientos maternos o la administración excesiva de líquidos

›› La insuficiencia placentaria o el tratamiento materno con diuréticos

›› La administración prenatal de corticoesteroides para la maduración

El momento del clampeo del cordón afecta significativamente

›› El clampeo inmediato no permite la transfusión placentaria e influye

›› La recomendación actual es demorar el clampeo por 30-60 seg. (ACOG1,

1 ACOG: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of

niño, que puede significar hasta 25-50 ml/kg y representar un 25-50%

Después del nacimiento los prematuros, por ser fisiológicamente ines-

›› Es clave optimizar la nutrición e hidratación, prevenir la deshidratación

›› Las variaciones bruscas del volumen intravascular (infusiones rápidas

›› Las intervenciones arriba mencionadas tienen impacto a corto y largo

Compartimiento • Potasio (K+)

Compartimiento • Intravascular (IV)

Agua corporal total (ACT)

Durante las primeras 12 semanas de gestación el agua corporal total (ACT)

Fig. 2. Cambios en la composición del agua corporal fetal durante la

Edad gestacional en semanas

Los recién nacidos prematuros, en comparación con los niños de término,

La pérdida de LEC, primariamente a expensas de disminución del líquido

En los primeros días y semanas de vida, el contenido de ACT y su distribu-

Los niños sanos a término pierden aproximadamente el 10% de su peso de

Dependiendo del grado de prematurez, de las condiciones patológicas

en los niños con RCIU.

1.2.2. Cambios en los líquidos durante el período

Se caracteriza por oliguria en las primeras horas de vida, seguida de fase

El riñón desempeña un papel fundamental en el control fisiológico del ba-

La inmadurez de la función renal hace a los niños prematuros susceptibles

Los neonatos prematuros expuestos a corticoides prenatales tienen mayor

Las pérdidas insensibles de agua (PIA) se definen como la pér-

El mantenimiento apropiado del entorno inmediato del

Las PIA a través de las vías respiratorias dependerán de la

Fase II: • Dependiente de los aportes

En esta fase disminuye la pérdida de agua por piel, diuresis y natriuresis. La

La fase II dura entre 7 y 20 días, y se completa cuando el recién nacido re-