Nombre

Genero

Ocupación

Edad

Aspecto físico Observaciones

Vestimenta

Higiene corporal

Posturas

Mirada y expresión facial

Actitudes Si No Observaciones

Preocupación
excesiva

Preocupación
acorde a la
realidad
 Indiferencia

Comportamient Si No Observaciones
o
Seductor

Tímido

Agresivo

Burlón

Desconfiado

Arrogante

Colaborador

Prueba de generación de
palabras

Prueba de secuenciación

Prueba señal de estimulo

Prueba de desempeño continuo

Autosiquica(orientació Si No
n en persona)

Conoce su nombre

Conoce su edad

Conoce las
generalidades de su
historia de vida
Conoce las razones por
las que llego al lugar de
consulta
Conoce su ocupación o
profesión

Su personalidad es
acorde con su historia
de vida

Alopsiquica Si No
(temporo-Espacial)

Sabe en qué
día/mes/año esta

Conoce en qué lugar

se encuentra en ese
momento
Sabe quiénes son las
personas que se
encuentran a su
alrededor
Sabe cómo llegar al
lugar de consulta

Conoce donde queda

su lugar de residencia
Sabe en qué ciudad y
país se encuentra

Si No

Se encuentra
despierto/ alerta
Responde a
estímulos externos
visuales
Responde a
estímulos auditivos
Responde a
estímulos externos
táctiles
Tiene respuestas
conductuales ante la
estimulación
Tiende a quedarse
dormido fácilmente
Se siente como
cuando está a punto
de quedarse dormido
constantemente
Logra ubicarse a
tiempo y lugar
Logra mantener la
concentración
Tiene contacto con el
entorno

Observaciones
Emoción que expresa en el
momento
Situación que desencadeno el
estado de animo
Momento en el que se intensifica
si estado de animo
Pensamientos asociados a su
estado de animo
 SI No
El afecto es
adecuado con
respecto a la
estimulo
desencadenante
Las manifestaciones
afectivas coinciden
con la vivencia del
sujeto
Las manifestaciones
afectivas coinciden
con la situación
ambiental en la que
se encuentra
La expresión afectiva
coincide con el
contenido aleatorio
Tiene cambios
afectivos bruscos y
repetidos
El sujeto se muestra
temeroso o inhibido
El sujeto irrumpe en
llanto de forma
súbita
El sujeto es incapaz
de experimentar
placer en situación
que normalmente
producen placer
Llanto persistente
Exagerado
sentimiento de
bienestar inadecuado
a la situación
Incremento de la
actividad
psicomotora
Sentimientos
inusuales de
autosuficiencia
Sentimientos
desagradables de
peligro o amenaza a
situaciones irreales
Sentimientos
desagradables de
peligro o amenaza a
situaciones reales
Sensación de
indefensión
Incapacidad para
percibir la realidad
de la situación
amenazante
Sentimiento de
miedo, temor y
aprehensión

Si No
Expresa qie ha
sentido que otra
persona quiere
incomodarlo,
molestarlo o están en
su contra
Expresa que tiene
algún poder, don o
habilidad especial
Expresa que siente
que está destinado a
conseguir grandes
metas
Presenta fuga de
ideas
Cambia de oración
sin terminar la
anterior
Lentitud al responder
las preguntas del
evaluador
Interrupción del
discurso antes de
terminar la idea
Discurso impreciso
Discurso superficial
Discurso lleno de
divagaciones,
evasivas y detalles
sin importancia
Logra comunicar lo
que desea
Orden y relación
entre las ideas que
expresa
Discurso entendible
Se presentan
palabras sueltas
Construye oraciones
Repite de manera
monótona palabras
Repite de manera
monótona frases
Expresa que los
demás están
gobernados por
seres, fuerzas u
objetos poderosos
Expresa estar bajo la
influencia de seres,
fuerzas u objetos
poderosos
Expresa que sus
pensamientos son
escuchados por los
demás
Creencia de que es
engañado
Se atribuye
patologías
inexistentes
Expresa tener menos
habilidades y
capacidades que las
que en realidad
posee
Negativismo sobre
su futuro
Se culpa de las
dificultades de nos
demás
Presenta ideas
repentinas
acompañadas de
tomar
Le da
caracterizaciones a
objetos inanimados

Si No
Recuerda su nombre
Recuerda que le
sucedió horas antes
de la entrevista
Recuerda lo que
sucedió minutos
antes de la entrevista
Recuerda que hizo
durante el día
Recuerda el color de
la ropa que lleva
puesta
Recuerda las
actividades que
realizo el día anterior
Reconoce e identifica
los objetos a su
alrededor
Reconoce e identifica
las personas a su
alrededor
Recuerda lo que
reproduce en la
entrevista de manera
inmediata
Recuerda los datos
de su infancia
Recuerda datos
sobre su juventud
Recuerda los datos
de su adultez
Hasta que edad
recuerda

Si No
Evoca información
presentada casi de
inmediato
Tiene un incremento
en capacidad de
memorización
(registrar, retener y
evocar)
Memoriza sin seguir
las reglas
Disminución de la
capacidad para
memorizar
Ausencia total de la
capacidad para
memorizar
Recuerda lo que los
sucesos antes del
trauma
Recuerda sucesos
después del trauma
Recuerda con
claridad el periodo
en el que sucedió el
trauma
Olvido por completo
el peiordo en el que
sucedió el trauma
Olvido de algunos
sucesos ocurridos
en el periodo del
trauma
No recuerda sucesos
por consecuencias
emocionales
Incapacidad para
recordar toda la
historia de vida
Recuerdos falsos
sobre experiencias
pasadas
Afirmacion falsa e
haber experimentado
algo por segunda vez
o repetidas veces
Afirmaion falsa de
haber conocido a
alguien

Si No
Identifica los sonidos
que percibe
Interpreta los
sonidos
Comprende el
significado de las
palabras
Comprende las
oraciones
Comprende palabras
correspondiente a
categorías
Sustitución de
acentos habituales
Dificultad en la
emisión y el
encadenamiento de
los fonemas
Dificultad para
encontrar las
palabras adecuadas
Discurso incoherente
Distorsiones en las
palabras
Inversión y
desplazamientos de
fonemas
Omisión de palabras
inapropiadas
Utilización de
palabras
inapropiadas
Ausencia completa
del habla
Repetición de una o
más palabras
Repetición de la
última palabras
pronunciada
Repetición de una
frase completa
Dificultad para
articular
apropiadamente las
palabras

Ilusiones Si No
¿Estando despierto
ha visto cosas
deformadas?
Alucinaciones
visuales
¿Ha tenido visiones
que usted solo ve?
Alucinaciones
auditivas
¿Ha escuchado
voces que le hablan?
Otras: ¿Ha sentido
olores extraños o
feos que otros no
huelen? ¿Ha sentido
cosas raras en su
cuerpo, como si lo
tocaran o movieran
no habiendo nadie
presente?